1、学习目标学习目标 归纳急性脏器功能衰竭的临床表现及相关实验室检查的临床归纳急性脏器功能衰竭的临床表现及相关实验室检查的临床意义。意义。熟记脏器衰竭病人的护理要点。熟记脏器衰竭病人的护理要点。解释急性左心衰竭、急性呼吸衰竭、多脏器功能衰竭。解释急性左心衰竭、急性呼吸衰竭、多脏器功能衰竭。说出各脏器衰竭的常见病因。说出各脏器衰竭的常见病因。案案 例例 女，女，5858岁。既往心梗、高血压病史。二小时前岁。既往心梗、高血压病史。二小时前喘憋伴不能平卧，咳粉红色泡沫痰。喘憋伴不能平卧，咳粉红色泡沫痰。P148P148次次/分，分，R28R28次次/分，分，BP 160/95mmHgBP 160/95m
2、mHg。神清，口唇发绀，端坐。神清，口唇发绀，端坐位。两肺呼吸音低，满布哮鸣音，两肺底可闻及湿位。两肺呼吸音低，满布哮鸣音，两肺底可闻及湿罗音，心率罗音，心率148148次次/分，可闻及舒张期奔马律。腹软，分，可闻及舒张期奔马律。腹软，肠鸣音正常，双下肢无水肿。心电图示：窦性心动肠鸣音正常，双下肢无水肿。心电图示：窦性心动过速，过速，V1-V3V1-V3呈呈QSQS型。型。1.1.患者喘憋不能平卧的原因是什么？患者喘憋不能平卧的原因是什么？2.2.作为护士应做哪些护理工作？作为护士应做哪些护理工作？第一节第一节 急性左心衰竭的护理急性左心衰竭的护理 急性左心衰竭急性左心衰竭指急性发作或加重的左
3、心功能异常所致指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低，造成心排血量骤降、肺循环压力突然的心肌收缩力降低，造成心排血量骤降、肺循环压力突然升高，引起组织器官灌注不足和肺循环充血的综合征。升高，引起组织器官灌注不足和肺循环充血的综合征。急性右心衰竭急性右心衰竭是某些原因使右心室心肌收缩力急剧下是某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧降低的临床综合征。剧降低的临床综合征。一、病因与诱因一、病因与诱因 病因：病因：急性心肌严重损害急性心肌严重损害 前、后负荷增加前、后负荷增加 心室充盈受限心室充
4、盈受限 恶性心律失常恶性心律失常诱因：诱因：慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重二、病情评估二、病情评估 (一一)临床表现临床表现1.1.急性肺水肿表现急性肺水肿表现 症状：呼吸困难、呼吸急促、咳嗽、咯粉红色泡沫痰。症状：呼吸困难、呼吸急促、咳嗽、咯粉红色泡沫痰。体征：端坐呼吸、双肺满布湿罗音、心率增快、奔马律体征：端坐呼吸、双肺满布湿罗音、心率增快、奔马律2.2.心排出量降低的表现心排出量降低的表现 症状：大汗、皮肤湿冷、面色灰白、烦燥不安、少尿症状：大汗、皮肤湿冷、面色灰白、烦燥不安、少尿 体征：早期血压升高，随病情的加重血压可降低。体征：早期血压升高，随病情的加重血压可降低。（二）辅助检查（
5、二）辅助检查 1.X1.X线线 2.2.超声心动图超声心动图 3.3.动脉血气分析动脉血气分析 4.4.心衰标志物心衰标志物 B B型尿钠肽（型尿钠肽（BNPBNP）是诊断和鉴）是诊断和鉴别诊断的客观指标。别诊断的客观指标。5.5.血流动力学监测血流动力学监测三、治疗与护理三、治疗与护理（一）治疗（一）治疗1.1.减少回心血量减少回心血量 2.2.吸氧吸氧 早用，维持早用，维持SaO295%SaO295%。3.3.出入量管理出入量管理 严格限制饮水量和静脉输液量。严格限制饮水量和静脉输液量。4.4.利尿剂利尿剂 速尿首选。速尿首选。5.5.吗啡吗啡 治疗急性肺水肿的有效药物，注意呼吸抑制作用。
6、治疗急性肺水肿的有效药物，注意呼吸抑制作用。6.6.支气管解痉剂支气管解痉剂 不可用于伴快速型心律失常的急性心衰。不可用于伴快速型心律失常的急性心衰。7.7.血管扩张剂血管扩张剂 收缩压收缩压90mmHg90mmHg时禁止使用。时禁止使用。8.8.正性肌力药物正性肌力药物 适用于急性心衰同时伴低血压、或应用扩适用于急性心衰同时伴低血压、或应用扩血管药物效果不佳时。急性心梗所致的心衰不宜使用洋地血管药物效果不佳时。急性心梗所致的心衰不宜使用洋地黄，在电解质失衡时谨慎使用洋地黄类药物。黄，在电解质失衡时谨慎使用洋地黄类药物。（二）护理措施（二）护理措施1.1.病情观察病情观察 生命体征、症状程度等
7、。生命体征、症状程度等。2.2.体位体位 取坐位，双腿下垂，注意防护。取坐位，双腿下垂，注意防护。3.3.镇静镇静4.4.吸氧吸氧 注意保持鼻导管的通畅，做好鼻腔护理。注意保持鼻导管的通畅，做好鼻腔护理。5.5.药物应用护理药物应用护理 出入量、利尿剂、洋地黄、血管活性药出入量、利尿剂、洋地黄、血管活性药6.6.防大便干燥防大便干燥7.7.皮肤、口腔护理皮肤、口腔护理8.8.心理护理心理护理案案 例例 男，男，5050岁。发作性喘憋岁。发作性喘憋3 3天，加重天，加重6 6小时。既往哮喘、高小时。既往哮喘、高血压病史。查体：血压病史。查体：T36.8T36.8，P136P136次次/分，分，B
8、P145/95mmHgBP145/95mmHg，R35R35次次/分。神清，多汗，端坐位，口唇发绀，三凹征明显，分。神清，多汗，端坐位，口唇发绀，三凹征明显，两肺呼吸音低，满布哮鸣音，心率两肺呼吸音低，满布哮鸣音，心率136136次次/分，律齐。辅助检分，律齐。辅助检查：脉搏氧饱和度（查：脉搏氧饱和度（SPO2SPO2）76%76%（鼻导管吸氧（鼻导管吸氧4L/4L/分），血气分），血气分析分析PH7.501PH7.501，PaO247.8mmHg,PaCO235mmHg,PaO247.8mmHg,PaCO235mmHg,指尖血糖指尖血糖12.4mmol/L,12.4mmol/L,心电图示：窦
9、性心动过速，心电图示：窦性心动过速，V3-V6TV3-V6T波倒置。波倒置。1.1.该患者的初步诊断是什么？该患者的初步诊断是什么？2.2.应采取哪些护理措施？应采取哪些护理措施？第二节第二节 急性呼吸衰竭护理急性呼吸衰竭护理 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，因呼吸是指原呼吸功能正常，因呼吸系统或其它疾病，在短时间内引起严重的气体交系统或其它疾病，在短时间内引起严重的气体交换障碍，产生低氧血症或合并二氧化碳潴留，而换障碍，产生低氧血症或合并二氧化碳潴留，而产生的一系列临床综合征。产生的一系列临床综合征。型呼衰指型呼衰指PaO2PaO2低于低于60mmHg60mmHg，PaCO2Pa
10、CO2正常或降低正常或降低 型呼衰指型呼衰指PaO2PaO2低于低于60mmHg60mmHg，PaCO2PaCO2大于大于50mmHg50mmHg一、病因一、病因1.1.呼吸道疾病呼吸道疾病 2.2.肺实质病变肺实质病变 3.3.肺血管疾病肺血管疾病 4.4.胸壁、胸膜的病变胸壁、胸膜的病变 5.5.神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病 二、病情评估二、病情评估 (一一)临床表现临床表现1.1.呼吸系统表现呼吸系统表现 呼吸困难、急促，三凹征等。呼吸困难、急促，三凹征等。2.2.其它系统表现其它系统表现 皮肤、神经、循环、消化系统。皮肤、神经、循环、消化系统。（二）辅助检查（二）辅助检查1.1.血
11、气分析血气分析 PaO2PaO2、PaCO2PaCO2、SPO2SPO2、血、血PHPH值值2.2.影像学检查影像学检查 三、治疗与护理三、治疗与护理（一）治疗（一）治疗1.1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 2.2.氧疗（氧疗（1 1）型呼衰：短时间内吸入型呼衰：短时间内吸入FiO2FiO2为为50%50%60%60%或更或更高浓度的氧。一般将高浓度的氧。一般将FiO2FiO2在在50%50%以上定义为高浓度吸氧。以上定义为高浓度吸氧。FiO2FiO2（%）=21+4=21+4吸氧流量（吸氧流量（L/minL/min）。（）。（2 2）型呼衰：型呼衰：持续低流量吸氧，持续低流量吸氧，FiO2F
12、iO235%35%。3.3.机械通气机械通气 4.4.病因及对症治疗病因及对症治疗 根据呼吸衰竭的病因，进行有针对性的根据呼吸衰竭的病因，进行有针对性的病因治疗是最终纠正呼衰的根本措施。病因治疗是最终纠正呼衰的根本措施。（二）护理措施（二）护理措施1.1.病情观察病情观察 2.2.仪器监测仪器监测3.3.氧疗护理氧疗护理 4.4.机械通气的护理机械通气的护理 5.5.其它治疗原发疾病的护理其它治疗原发疾病的护理案案 例例 女，女，6161岁。进食差、恶心、呕吐、腹泻岁。进食差、恶心、呕吐、腹泻5 5天，无尿天，无尿1 1天，意识障碍天，意识障碍2 2小时。小时。120120接诊后测血糖接诊后测
13、血糖2.7mmol/L2.7mmol/L，给予补糖后意识清醒转入我院。糖，给予补糖后意识清醒转入我院。糖尿病史十余年。查体：尿病史十余年。查体：P76P76次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP120/80mmHgBP120/80mmHg。肥胖，两。肥胖，两肺呼吸音清，心率肺呼吸音清，心率7676次次/分，未闻及杂音。腹略膨隆，无压痛，双下肢分，未闻及杂音。腹略膨隆，无压痛，双下肢水肿。辅助检查：白细胞水肿。辅助检查：白细胞2727109/L,109/L,血小板血小板6969109/L109/L；肝功转氨酶轻；肝功转氨酶轻度升高；尿素氮度升高；尿素氮18.4mmol/L18.4mmol/
14、L，肌酐，肌酐632umol/L632umol/L；尿常规示尿蛋白（；尿常规示尿蛋白（），白细胞），白细胞8 810/HP10/HP；肾脏彩超：双肾增大。；肾脏彩超：双肾增大。1.该患者的初步诊断是什么？该患者的初步诊断是什么？2.应采取哪些护理措施？应采取哪些护理措施？第三节第三节 急性肾功衰竭急性肾功衰竭 急性肾衰竭急性肾衰竭是由不同病因引起，短时间内是由不同病因引起，短时间内出现肾小球滤过率急剧下降，临床上出现水出现肾小球滤过率急剧下降，临床上出现水盐代谢紊乱、酸碱失衡、代谢产物潴留的综盐代谢紊乱、酸碱失衡、代谢产物潴留的综合征。合征。一、病因一、病因1.1.肾前性急性肾衰竭肾前性急性肾
15、衰竭 包括血容量减少、有效动脉血容包括血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。量减少和肾内血流动力学改变等。2.2.肾性急性肾衰竭肾性急性肾衰竭 有肾实质损伤，常见的是肾缺血或有肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞，也包括肾小球疾病肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞，也包括肾小球疾病、血管病和小管间质病导致的急衰竭。、血管病和小管间质病导致的急衰竭。3.3.肾后性急性肾衰竭肾后性急性肾衰竭 为急性尿路梗阻所致，梗阻发生为急性尿路梗阻所致，梗阻发生部位可为尿道至肾盂部位可为尿道至肾盂二、病情评估二、病情评估 (一一)临床表现临床表现1.1.少尿期少尿期 多为多为1 1
16、2 2周，平均周，平均1010天。尿量常少于天。尿量常少于400ml/d400ml/d。各系统损伤的临床表现。各系统损伤的临床表现。2.2.多尿期多尿期 多为多为1 13 3周。每日尿量达周。每日尿量达300030005000ml5000ml以上，但以上，但肌酐、尿素氮仍进一步增高，甚至出现其他脏器功能衰竭肌酐、尿素氮仍进一步增高，甚至出现其他脏器功能衰竭的并发症。的并发症。3.3.恢复期恢复期 时间多在时间多在3 3个月至个月至1 1年，少尿期越长，肾功能恢复年，少尿期越长，肾功能恢复的时间也越长。大多数病人肾功可恢复正常，少数病人可的时间也越长。大多数病人肾功可恢复正常，少数病人可留有不同
17、程度的肾功损害留有不同程度的肾功损害(二二)辅助检查辅助检查1.1.血生化检查血生化检查 血尿素氮、血肌酐进行性升高，血清钾浓度常大血尿素氮、血肌酐进行性升高，血清钾浓度常大于于5.5mmol/L5.5mmol/L，还可有低钠、低钙、高磷血症；血，还可有低钠、低钙、高磷血症；血PHPH值常低于值常低于7.357.35。2.2.尿液检查尿液检查 尿比重降低；尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上尿比重降低；尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞；尿蛋白常在皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞；尿蛋白常在；尿渗透压低于；尿渗透压低于350mOsm/L350mOsm/L；3.
18、3.影像学检查影像学检查 4.4.肾活检肾活检三、治疗与护理三、治疗与护理（一）治疗（一）治疗1.1.积极处理原发病积极处理原发病 2.2.维持体液平衡维持体液平衡 每天进液量可按前一日尿量加每天进液量可按前一日尿量加500ml500ml计算计算3.3.高钾血症的处理高钾血症的处理 高钾是少尿期主要的死亡原因，血钾超高钾是少尿期主要的死亡原因，血钾超过过6.5mmol/L,6.5mmol/L,应立即处理：应立即处理：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml稀释后稀释后缓慢静注；缓慢静注；5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100100200ml200ml静滴；静滴；50%50%葡萄糖葡萄糖50ml
19、50ml加胰岛素加胰岛素10u10u静注；血液透析。静注；血液透析。4.4.代谢性酸中毒代谢性酸中毒5.5.控制感染控制感染6.6.透析疗法透析疗法 是抢救急性肾衰的最有效的措施。是抢救急性肾衰的最有效的措施。案案 例例 女，女，4646岁。以乳癌化疗后岁。以乳癌化疗后1 1月余，纳差月余，纳差1010余天，加重伴呕余天，加重伴呕吐吐2 2天入院。化疗前查天入院。化疗前查HBcAb(+)HBcAb(+)，肝功、肾功正常。查体：，肝功、肾功正常。查体：T37.5,P92T37.5,P92次次/分分,R20,R20次次/分分,BP90/60mmHg,BP90/60mmHg。慢病容，皮肤、。慢病容，
20、皮肤、巩膜轻度黄染，两肺呼吸音清，心律齐，腹软，中上腹压痛，巩膜轻度黄染，两肺呼吸音清，心律齐，腹软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾不大，无叩击痛，移动性浊音阴性。无反跳痛，肝脾不大，无叩击痛，移动性浊音阴性。B B超示脂超示脂肪肝、胆囊炎。入院后腹胀、恶心、呕吐，黄染加重，三天肪肝、胆囊炎。入院后腹胀、恶心、呕吐，黄染加重，三天后出现扑翼样震颤（后出现扑翼样震颤（+），呕吐咖啡色物，病情持续恶化，最），呕吐咖啡色物，病情持续恶化，最终抢救无效死亡。终抢救无效死亡。1.该患者的初步诊断是什么？该患者的初步诊断是什么？2.应采取哪些护理措施？应采取哪些护理措施？第四节第四节 急性肝衰竭急性肝衰竭 急
21、性肝衰竭急性肝衰竭（AHFAHF）是由多种原因引起的）是由多种原因引起的大量肝细胞坏死及严重的肝脏功能障碍，在大量肝细胞坏死及严重的肝脏功能障碍，在短期内进展为肝性脑病的综合征。短期内进展为肝性脑病的综合征。一、病因一、病因1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎 最主要原因最主要原因2.2.药物和工业毒物药物和工业毒物 如利福平、异烟肼、四环如利福平、异烟肼、四环素、铅、酒精、硝基苯等。素、铅、酒精、硝基苯等。3.3.代谢病代谢病 如肝豆状核变性。如肝豆状核变性。4.4.严重的缺血、缺氧严重的缺血、缺氧 二、病情评估二、病情评估 (一一)临床表现临床表现1.1.全身症状全身症状 原有基础疾病表现；原有基
22、础疾病表现；全身无力、食欲差、恶全身无力、食欲差、恶心呕吐、腹胀。心呕吐、腹胀。2.2.肝脏损害症状肝脏损害症状 黄疸；凝血功能障碍引起的广泛出血；黄疸；凝血功能障碍引起的广泛出血；肝性脑病肝性脑病3.3.脑水肿脑水肿 4.4.肝肾综合征肝肾综合征5.5.其它症状其它症状 如腹水、呼吸衰竭、心力衰竭、感染等。如腹水、呼吸衰竭、心力衰竭、感染等。（二）辅助检查（二）辅助检查1.1.肝炎病毒检查肝炎病毒检查2.2.肝功能检查肝功能检查3.3.血生化血生化 电解质紊乱；低血糖；血胆固醇降低。电解质紊乱；低血糖；血胆固醇降低。4.4.血气分析血气分析 5.5.凝血指标凝血指标 凝血酶原时间延长，凝血酶
23、原活动度降低，血凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度降低，血纤维蛋白原减少。纤维蛋白原减少。三、治疗与护理三、治疗与护理（一）治疗（一）治疗1.1.病因治疗病因治疗2.2.纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 给予高糖、低脂、适量蛋白质，富含维生给予高糖、低脂、适量蛋白质，富含维生素饮食，维持水、电解质及酸碱平衡。素饮食，维持水、电解质及酸碱平衡。3.3.阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生阻止肝细胞坏死，促进肝细胞再生4.4.肝性脑病的处理肝性脑病的处理 减少肠道有毒物质的产生，降低血氨。减少肠道有毒物质的产生，降低血氨。5.5.脑水肿的处理脑水肿的处理 可给予甘露醇或速尿交替应用。可给予甘露醇或速尿交替应用。6
24、.6.预防感染预防感染7.7.透析疗法透析疗法案案 例例 男，男，4646岁。发热、咽痛岁。发热、咽痛3 3天，烦躁不安伴谵语天，烦躁不安伴谵语1010小小时。查体：时。查体：T38.9,BP90/60mmHg,P141T38.9,BP90/60mmHg,P141次次/分，分，R37R37次次/分。分。神志淡漠，呼吸促，口唇紫绀，咽部充血，球结膜水肿。神志淡漠，呼吸促，口唇紫绀，咽部充血，球结膜水肿。两肺湿罗音，心律齐。辅助检查：血白细胞两肺湿罗音，心律齐。辅助检查：血白细胞2121109/L,109/L,中性粒细胞中性粒细胞84%84%，血气分析：，血气分析：pH7.48,PaCO227mm
25、Hg,PaO257mmHgpH7.48,PaCO227mmHg,PaO257mmHg。心电图示窦性心动过。心电图示窦性心动过速，多导联速，多导联T T波压低。波压低。1.该患者的初步诊断是什么？该患者的初步诊断是什么？2.应采取哪些护理措施？应采取哪些护理措施？第五节第五节 多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征 多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征（MODSMODS）是指机体）是指机体遭受严重感染、创伤、休克或大手术后，出现遭受严重感染、创伤、休克或大手术后，出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的多与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的多个器官的功能障碍的综合征。个器官的功能障碍的
26、综合征。一、病因一、病因1.1.严重感染严重感染 感染是感染是MODSMODS的主要病因。的主要病因。2.2.休克休克 创伤后的失血性或感染性休克。创伤后的失血性或感染性休克。3.3.心脏骤停心脏骤停 引起脏器缺血、缺氧，而复苏引起脏器缺血、缺氧，而复苏后又可引起后又可引起“再灌注再灌注”损伤，极易发生损伤，极易发生MODSMODS4.4.组织损伤组织损伤 二、病情评估二、病情评估1.1.SIRS SIRS的诊断标准的诊断标准 具备以下两项或两项以上即可诊断具备以下两项或两项以上即可诊断SIRSSIRS：体温体温3838或或3636；心率心率9090次次/分；分；呼吸呼吸2020次次/分或分或
27、PaCO2PaCO24.3KPa4.3KPa；血象：白细胞血象：白细胞1212109/L109/L或或4 4109/L109/L，或不成熟白细，或不成熟白细胞胞10%10%。2 2.器官功能障碍的诊断标准器官功能障碍的诊断标准(略略)三、治疗与护理三、治疗与护理（一）治疗（一）治疗1.1.积极治疗原发病积极治疗原发病 治疗原发病，避免和消除各种诱发因素，是治疗的关治疗原发病，避免和消除各种诱发因素，是治疗的关键。键。2.2.早期复苏早期复苏 尽可能早的复苏，避免缺血时间太长出现不可逆损伤，有条尽可能早的复苏，避免缺血时间太长出现不可逆损伤，有条件的情况下，可在血流动力学的监测下进行复苏，通常以
28、中心静脉压（件的情况下，可在血流动力学的监测下进行复苏，通常以中心静脉压（CVPCVP）不超过）不超过18cm18cm水柱为宜。水柱为宜。3.3.清除炎症介质清除炎症介质4.4.预防感染预防感染 减少侵入性诊疗操作；加强病房管理；改善病人的免减少侵入性诊疗操作；加强病房管理；改善病人的免疫功能；合理使用抗生素；外科处理，早期清创是关键措施；选疫功能；合理使用抗生素；外科处理，早期清创是关键措施；选择性消化道去污染。择性消化道去污染。5.5.尽早进行胃肠道进食尽早进行胃肠道进食6.6.中医中药中医中药 7.7.脏器的功能支持脏器的功能支持 （二）护理措施（二）护理措施1.1.严密观察病情严密观察
29、病情 生命体征、心电图、漂浮导管等生命体征、心电图、漂浮导管等2.2.一般护理一般护理 既往史、用药史及诊疗效果，意识状态、休息、既往史、用药史及诊疗效果，意识状态、休息、睡眠、饮食、大小便以及感染、创伤、脱水等情况，对病人睡眠、饮食、大小便以及感染、创伤、脱水等情况，对病人做出全面的评估做出全面的评估3.3.心理护理心理护理 4.4.衰竭脏器的护理衰竭脏器的护理 小结小结 脏器衰竭病人的护理，最重要的是严密观察病脏器衰竭病人的护理，最重要的是严密观察病情，观察病人的生命体征，观察各监护设备的指情，观察病人的生命体征，观察各监护设备的指标变化，通过观察到的信息来判断脏器功能的状标变化，通过观察到的信息来判断脏器功能的状态，了解治疗与护理的效果，指导下一步的治疗态，了解治疗与护理的效果，指导下一步的治疗与护理。与护理。
