1、家庭病床预约上门服务实施方案为贯彻落实*文件精神，进一步提高家庭医生签约服务质量，提高群众获得感和满意度，现就开展家庭医生预约上门服务试点制定本实施方案。一、目标任务2021年，在全区面上推动实施家庭医生预约上门服务，优先覆盖失能老人、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群；积极探索在预约上门服务方式、服务内容、考核激励等方面实现突破。到2022年，建立较为健全的家庭医生预约上门服务制度和规范，家庭医生服务团队提供预约上门服务的能力显著提升，较好的满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生服务需求。二、基本原则（一）坚持以人为本。牢固树立以人民健康为中心的发展理念，紧扣人民群众个性化、多元化的健康服务需求，
2、将家庭医生签约服务的工作重心更多落实在增进人民群众的健康福祉上。（二）坚持稳中求进。立足当前基础和工作条件，做细做实家庭医生预约上门服务项目，不断提升服务质量和效果。（三）坚持改革创新。发挥医疗卫生资源整合效应，凝聚共识，协同发力，进一步完善基层运行机制，调动医务人员积极性，增强对签约居民的吸引力，为家庭医生签约服务及上门服务提供有效的激励措施和政策保障。 三、主要内容（一）服务主体。提供预约上门服务的家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生，以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。提供上门服务的相关医疗卫生技术人员应取得合法执业证书，有一定的临床工作经历和独立执业能力，经过专项培训并评
3、估合格。（二）服务对象。家庭医生预约上门服务主要面向辖区内常住人口，与家庭医生签有服务协议，且行动不便（失能、半失能）、不能自行前往医疗卫生机构就医的特定人群。其他居民如有上门服务需要，须征得基层医疗卫生机构同意，协商确定服务内容和付费方式。（三）服务内容。对于诊断明确、病情稳定、治疗方案明确、适合在家庭或养老机构条件下检查治疗护理，或长期卧床、行动不便等情形可提供预约上门服务，但不包括急症、危重病人抢救等复杂情况。服务内容主要有：一是健康管理，包括健康教育和健康指导，体检、随访等；二是家庭医疗，包括检查诊断、换药、中医药及康复治疗等适宜项目；三 是居家护理，包括口腔护理、压力性损伤护理等易于
4、操作的护理，根据家庭医生服务能力，适当拓展上门服务内容。（四）规范上门服务流程。签约居民或其家属（监护人）向签约的家庭医生或基层医疗卫生机构提出申请，家庭医生再对患者的健康状况和家居（或养老机构入住）条件进行基本信息采集，建立病历。家庭医生需要与签约对象或其家属（监护人）进行充分沟通，签订上门医疗服务知情同意书和服务协议，告知患者病情、评估结果、医护措施、医疗风险并预约服务时间。上门服务，至少2名人员或以团队形式开展。（五）上门服务行为规范。家庭医生预约上门服务应统一着装，主动出示证件，文明礼貌服务，严格掌握家庭诊疗、护理的方式方法，严格遵守技术操作规范，注意医疗安全和防范事故发生, 如有难以
5、处理或病情变化事项，及时转至医院诊治。家庭医生要及时完成家庭病床服务记录并保存好病历资料。医疗废物应由医护人员统一回收，并按要求做相应的处置。（六）配备上门服务基本设施。提供上门服务需要配备相应的便携式医疗器械。（七）上门服务规章制度。建立健全相关规章制度，主要包括：上门服务和家庭病床工作制度、 服务差错及事故防范制度、服务质量管理制度、突发事件处理应急预案、监督考核奖惩等制度。四、保障措施（一）强化质量安全。要加强对家庭医生团队人员的业务培训和质量安全意识教育，提升医疗护理能力和技术水平，吸引上级医院优质资源下沉，提供上门服务技术支撑。要建立家庭医生 预约上门服务转诊绿色通道，及时处理上门服
6、务中发生的突发情况，确保服务安全；各医疗卫生机构应该为上门服务的医务人员提供人身、医责险等保障。 （二）加强监督管理。结合实情制定本地区家庭医生预约上门服务清单，加强对相关基层医疗卫生机构及家庭医生的资格审核、身份确认。加强提供上门服务医务人员的理论和操作实训。开展家庭医生预约上门服务的基层医疗卫生机构要制定具体的管理办法、岗位责任制度，以及科学合理的绩效考核方法，调动家庭医生的积极性。（三）做好舆论引导。要加强宣传教育，充分利用各种信息媒介，引导群众对预约上门服务正确认识和合理定位，增强家庭医生团队人员的职业荣誉感，促进家庭医生签约服务工作有序开展，营造全社会尊重、信任、理解和支持家庭医生签
7、约及上门服务的良好氛围。附件：1. 市家庭医生预约上门服务综合评估表（失能界定及评定标准）2. 家庭医生预约上门服务项目3. 家庭病床服务规范4.家庭病床建床同意知情书5.家庭病床服务协议书6.家庭病床病历书写规范7. 家庭病床病历首页8.家庭病床撤床记录附件1市家庭医生预约上门服务综合评估表（失能界定及评定标准）家庭医生预约上门服务主要对辖区内常住、与家庭医生签订服务协 议、且行动不便（失能、半失能）、不能自行前往医疗卫生机构就医的特 定人群。上门服务综合评估是提供上门服务前的必设程序，对符合相关评估条件方可提供上门服务。一、日常生活活动能力是指个人为了满足日常生活需要每天进行必要活动的能力
8、。狭义上 讲，是指人们为了维持生存及适应生存环境而进行的最基本的、具有共同性的基本活动的能力，包括衣、食、住、行、个人卫生等。广义上讲，是指个人在家庭、工作机构及社区内管理自己的能力，如活动、交流、执行 社会任务的能力。主要内容包括：（一）运动1.功能性移动：从一体位/位置转移到另一体位/位置。床上运动和转移、轮椅上运动和转移、借助或不借助辅助工具的室外行走等。2.社区性移动（community mobility）：指在社区内能安全的上下楼 梯、上下马路、行走，能应用公共/私人交通工具（公共汽车、出租车、自行车）。（二）自理包括进食、穿衣、如厕、洗澡、修饰（梳头、刮脸、化妆、修剪指甲等）。（三
9、）交流利用设备接受/传递信息（打电话、书写、使用电脑、计算器和录音机）、识别环境标记（厕所、门牌、信号灯等）。（四）家务劳动包括上街购物、备餐、清洗衣服、理财、照料小孩等。二、失能是指由各种先天和/或后天因素导致躯体的、精神的疾病，使人体在解剖结构、生理功能、心理状态异常引起机体长期、持续或永久性的功能障碍，造成日常生活活动能力的丧失。三、失能的评定方法及标准Barthel指数（Barthel Index, BI）是应用最为广泛、公认的日常生 活能力评定指标。根据进食、穿衣、转移、个人卫生、大小便控制、行走、上下楼梯等10项日常活动的完成情况评分，根据是否需要帮助及帮助的程度分为0、5、10、
10、15四级，总分100分。得分越高日常生活活动能力越强。60分以上虽有部分失能，但具备基本的日常生活活动能 力；6040分为半失能，需要部分帮助；4020分为大部分失能，需要大部分帮助；20分以下为完全失能，丧失日常生活活动能力。四、Barthel指数评分项目及评分标准（一）进食0分：较大和完全依赖5分：部分帮助（夹菜、盛饭）10分：全面自理（把食物放到手能够着的地方，能摄食食物、能吃。即使有洒漏食物自己能收拾）（二）洗澡0分：依赖方式与浴池种类 5分：自理（能洗身、洗头及洗后处理） （三）修饰0分：依赖5分：自理，独立洗脸、梳头、刷牙（打开牙膏盖、 涂上牙膏刷牙）、剃须（与剃刀种类无关，如使用
11、 电动剃须刀应会用插头）（四）穿衣（服装经过改造只要能完成不影响得分）0分：依赖5分：需帮助一半10分：独立（包括穿鞋，系、开纽扣、拉链）（五）大便控制0分：昏迷或失禁5分：偶尔失禁（每周1次）10分：能控制（六）小便控制0分：失禁或昏迷或需由他人导尿5分：偶尔失禁（每24Hr1次）导尿患者应划为尿失禁。如需帮助能自行导尿，视为能控制。10分：能控制（七）用厕（与厕所种类无关）0分：依赖5分：部分帮助10分：自理（穿脱裤子、便后清洁）（八）转移（床-椅）0分：完全依赖别人5分：能坐，但需较多（2人）的帮助10分：需少量（1人）帮助才能完成或监督15分：独立完成全过程（包括从床上坐起，刹住轮椅，
12、抬起脚踏板）（九）平地行走（在病房及周围，不包括走远路）0分：不能走5分：使用轮椅上行走45M10分：较少（1人）帮助/监督下行走45M15分：独立步行（45-50m）,与是否用支具或拐杖无关，不包括带轮的助行器，无须监护（十）上下楼0分：不能5分：需帮助（体力或监督）10分：独立上下一层楼，可握扶手和拐杖附件2家庭医生预约上门服务项目项目序号项目名称备注说明一般项目1家庭巡诊基本病情采集，病情记录。2健康教育和指导在家庭巡诊中提供3血压、体温、心率测量家庭巡诊中提供普通项目4葡萄糖测定5压力性损伤的护理6糖尿病远程管理7导尿8皮肤护理9口腔护理10会阴湿敷11会阴护理12冷、热湿敷13一般物
13、理降温14特殊物理降温使用专门降温设备15雾化吸入16中医体质辨识由中医执业（助理）医师、或经过培训的全科医师执行17辨证施膳指导18中医耳穴埋籽19中药贴敷疗法20中药熏洗治疗21穴位按压22推拿附件3家庭病床服务规范一、定义家庭病床服务是指对需要连续治疗，又需依靠医护人员上门服务的患者，在其家中设立病床，由指定医护人员定期查床、治疗、护理，并在特定病历上记录服务过程的一种基层医疗服务形式。家庭病床服务对象是居住在辖区内提出建床需求，且符合家庭病床收治范围的签约患者。二、服务原则（一）根据建床标准及评估规定，对有建床需求的签约居民，建立家庭病床。收治对象应是诊断明确、病情稳定、行动不便、适合
14、在家庭条件 下进行检查、治疗和护理的患者。（二）严格执行区卫生健康部门有关家庭病床的规章制度、诊疗护 理规范，确保医疗安全。（三）遵守医保、物价主管部门的有关规定。三、服务机构与人员（一）医疗机构基本要求：1.家庭病床由社区卫生服务中心、乡镇卫生院设置。2.鼓励养老机构内设家庭医生工作室与设置病床的医疗机构合作，为入住机构的人员开展家庭病床服务，服务过程中可按规定收取诊疗费，不收取家庭病床巡诊费。3.上述医疗卫生机构中未设置病床的，在开展家庭病床服务前须经辖市（区）卫生健康部门培训合格后，方可开展。（二）从事家庭病床工作的医生、护士应具有合法的执业证书，具有 临床工作经历，能独立工作，培训合格
15、，能胜任家庭病床工作。（三）医疗卫生机构建床数量应与其配备的医师、护士数和管理、 服务能力相适应，以保证家庭病床服务质量。四、服务项目服务项目应为适宜在家中开展的诊疗服务，其提供的服务应以安全有效为准则。应是在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。以上服务项目具体见附件1。五、常用器材（一）开展家庭病床服务应装备有适应工作需要的小型、便于携带的诊断、检查、治疗的器材和必要的通讯设备。家庭病床服务应配置出诊包、急救箱（含常用急救药品）。出诊包主要包括听诊器、血压计、体温表、 手电筒、压舌板、换药器材及
16、与所开展服务项目相关的器材等。（二）各种器材应保证处于良好状态。六、服务规范（一）建床1.患者（或其监护人）提出建床申请，医疗机构根据建床条件和患者情况，并确定是否建床。确定予以建床的，应指定责任医生、护士。2.责任医师、护士详细告知患者（或家属）建床手续、服务内容、 患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和可能发生意外情况等注意事项，给予家庭病床建床告知书。责任医师或护士指导患者（或家属） 按规定办理建床手续，签订家庭病床服务协议书。3.责任医师首次访视应详细询问建床患者病情，进行生命体征和其 他检查，作出诊断，并对建床患者制订治疗计划，完整填写相关信息，规范书写家庭病床病历。其中，提供相
17、关康复理疗等服务的，须做好详细记录，并及时做好疗效评估。所有诊疗服务项目须由患者或其监护人签字确认。4.患者居住房间应安静明亮，通风良好。房间、桌面、病床、床单 被褥和患者衣服应清洁。为避免感染，需进行输液、换药等治疗的患者家 庭环境应具备相应卫生条件。5.家庭病床建床时间一般每次不超过2个月，确因病情需要须继续医疗护理的，应先办理撤床手续，结清费用，再按规定重新办理申请手续。（二）查房1.责任医师应根据病情制定查床计划，一般每周查床1次。病情较稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者可两周查床1次。患者病情需要或出现病情变化可增加查床次数。必要时请上级医师查床。2.定期查床时应作必要的体检和适宜
18、的辅助检查，并作出诊断和处理。向患者或家属交待注意事项，进行健康指导。3.在病情变化或诊疗改变时且责任医师处理不了的情况下，需进行二级查床。上级医师应对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见。（三）护理1.责任护士根据医嘱执行相应治疗计划。2.责任护士执行医嘱时，应严格遵守各项护理常规和操作规范，严格执行查对制度，严格遵循无菌操作原则，避免交叉感染和差错发生。3.责任护士应指导家属进行相关生活护理和心理护理。如防褥疮、 翻身和口腔护理、并发症预防等。4.责任护士应完整书写相关护理记录。（四）撤床1.建床患者符合下列情况之一的应办理撤床：一经治疗疾病得到治愈；一经治疗病情得到稳定或好转；一
19、病情变化，受家庭病床服务条件限制，继续治疗需转诊至医疗 机构内或上级医院进一步诊治；一患者由于各种原因自行要求停止治疗或撤床；一患者死亡。责任医师应开具家庭病床撤床证，指导患者（或家属）按规定办 理撤床手续，并书写撤床记录。2.建床患者（或监护人）要求停止治疗或撤床，责任医师应将该 情况记录在撤床记录中，经患者（或监护人）签字后办理撤床手续。3.撤床后，家庭病床病历由医疗机构一并保存，并按病历存档 要求进行存档保管。七、医疗安全（一）生活不能自理的患者，在医护人员开展服务时应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同在场。（二）医护人员发现建床患者病情加重，应告知患者（或监护人）及时转院。
20、如拒绝转院，责任医师应在病历上记录并要求患者（或监护人）签字。（三）家庭病床服务过程中产生的医疗废物应由医护人员统一回收，并带回医疗机构，按医疗卫生机构医疗废物管理办法及基层医疗机构医院感染管理基本要求处置。八、其他要求（一）医疗机构应加强家庭病床管理，制定家庭病床各项管理制度和操作规程，并严格执行；应建立家庭病床质量监控评估机制，对家庭病床服务质量、服务对象的满意度等定期评估；应向社区居民公示家庭病床服务联系电话。（二）医疗机构应明确家庭病床管理部门，负责家庭病床联系、服务质量监控和服务信息收集反馈等管理工作。应建立家庭病床服务信息管理制度，对建床、撤床情况进行登记和统计。 附件4家庭病床建
21、床同意知情书患者及家属：您好，欢迎选择 提供家庭病床服务。现将有关事项告知如下：一、建床对象1.长期保留气管套管、胃管、胆道等外引流管、造痿管、尿管等患者；2.患中、重度以上失禁性皮炎或压疮的患者；3.全身瘫痪、偏瘫、截瘫或植物状态的患者；4.患恶性肿瘤呈恶病质状态的患者。二、建床手续1.患者或家属提出建床申请；2.对申请设置家庭病床的患者，基层医疗机构应进行综合评估，确定 是否可以设置家庭病床；3.经评估，可家庭病床的，基层医疗机构应告知患者或家属，家庭病 床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项。患者或家属在知情、了解有关情况后，愿意接受家庭病床服务的，双方签订家庭病床服务协
22、议书；4.患者或家属提供有效的通讯联络方式，确定联系人，保证联系畅通；5.与责任医师约定第一次上门服务时间。三、服务内容1.医生查床服务：一般每周查床1次,可根据病情调整查床次数。2.护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。3.告知服务：及时告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗 风险、疾病诊断与治疗措施、相关费用情况以及建床、撤床手续。发现患者病情变化时，交待病情，及时转诊。四、您和家人的义务1.提供的患者资料情况属实，通讯方式确保准确畅通；2.患者病情有变化需及时与责任医师联系，或立即送医疗机构救治；3.配合责任医师、护士对患者的治疗；4.按收费标准支付费用，收费标准按物价部
23、门相关规定执行；5.按要求办理建床、撤床手续；6.病情不适宜在家治疗时应遵照责任医生要求及时转诊。附件5家庭病床服务协议书患者（监护人代）同意接受医疗机构提供家庭病床服务。患者（监护人代）已了解家庭医师讲解的疾病情况。患者（监护人代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。患者（监护人代）已了解因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在的潜在风险。患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。患者（监护人代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。（注：当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签）患者签名：（或
24、）患者家属签名：与患者关系：身份证：本协议一式两份年 月 日附件6家庭病床病历书写规范一、基本要求参照卫生部病历书写基本规范（卫医政发201011号）第一章。家庭病床病历内容包括建床录、医嘱单、病程记录、撒床记录、 辅助检查报告单和家庭病床服务协议书。二、建床记录内容1.主观资料：包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史；2.客观资料:包括体格检查和辅助检查结果；3.诊断：指建床诊断；4.治疗计划：包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育等。5.病程记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性记录，包括病情 变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查床意见、釆取诊疗 措施及效果、医嘱更改及理
25、由、向患者及家属告知的重要事项和健康教育等。6.责任医师应在建床、查床后24小时内完成病历书写。7.各项检查、化验报告单要及时粘贴。8.撤床记录包括诊断、治疗过程、转归和撤床医嘱。附件7家庭病床病历首页患者姓名： 性别： 年龄： 婚姻：职业： 民族： 籍贯：工作单位： 家庭住址：联系人姓名： 与患者关系： 联系方式：建床日期：主诉：现病史：既往史、个人史、家族史：体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况、皮肤淋巴结、头颈部、胸部、腹部、四肢脊柱、神经系统等; 既往辅助检查：建床诊断：治疗计划： 责任医师签名： 年 月 日附件8家庭病床撤床记录姓名： 性别： 年龄： 建床日期： 撤床日期：建床诊断： 建床天数： 撤床诊断：查床次数：小结：（发病情况、治疗经过、撤床时情况、撤床医嘱、带回药物等）转归：治愈口 好转口 稳定口 转院口 病家要求 撤床口 死亡口责任医师签名：年 月 日 21
