1、 心力衰竭（Heart Failure） 福建医科大学附属第一医院心内科 苏津自 个人简介 主任医师，教授，医学博士，硕士生导师 中华高血压杂志常务编委兼编辑部副主任 中国高血压联盟理事 卫生计生委脑卒中筛查与防治中青年专家委员会委员 中国医药教育协会专家委员会高血压专业委员会常委 福建省中西医结合学会高血压专业委员会副主任委员 福建省心电生理与起搏分会常务委员 福建医学会心血管病分会 福建省心血管病介入质控中心委员 福建省慢病管理高血压中心副主任 福建省心血管病高峰论坛执行主席 擅长于冠心病、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌 病的化学消融术等介入诊疗技术 A DREAM FOR MEDICAL
2、 STUDENTS You are not only going to be a doctor, but a medical scientist as well! Be more ambitious! 定 义 各种原因致心肌损害心脏收缩各种原因致心肌损害心脏收缩/舒张功能舒张功能 减退，心排血量减少组织、器官缺血减退，心排血量减少组织、器官缺血+体体/ 肺循环淤血产生症状肺循环淤血产生症状 Heart failure=Congestive heart failure= Cardiac dysfunction 中国心血管病报告2012 流行病学：我国心力衰竭现患不容乐观流行病学：我国心力衰竭现患
3、不容乐观 北京301医院对1993-2007年因 CHF住院的6949例患者进行病因 分析，依次为CAD、高血压、心 脏瓣膜病和糖尿病。 我国42家不同医院10714例心衰 住院病例回顾性调查，主要死亡 原因为左心功能衰竭59%，心律 失常13%，猝死13%。 中国35-74岁的人群中，现患 有400万患者 慢性心衰发病率为0.9% CHF患者住院30d死亡率5.4% 病 因 基本病因：基本病因： 原发性心肌损害心肌缺血、心肌疾病、心肌代原发性心肌损害心肌缺血、心肌疾病、心肌代 谢障碍谢障碍 心脏负荷过重前负荷或后负荷过重心脏负荷过重前负荷或后负荷过重 诱因：诱因：感染、心律失常、血容量增加、
4、劳累或情感染、心律失常、血容量增加、劳累或情 绪激动、治疗不当、原有心脏疾病加重绪激动、治疗不当、原有心脏疾病加重 病理生理 -A difficult and important point 代偿机制代偿机制Frank-Starling机制、心肌肥厚、神经体机制、心肌肥厚、神经体 液因素（交感神经系统、液因素（交感神经系统、RAS） 体液因子改变体液因子改变ANP、Vasopressin、Bradykinin 舒张功能不全舒张功能不全(Diastolic Dysfunction) 心肌损害和心肌重塑心肌损害和心肌重塑(Remodeling) CHF与骨骼肌异常 CHF时全身血流动力学紊乱与运动
5、耐量下 降之间相关性很差，而骨骼肌CHF病理生 理状态下发生的在功能、结构和代谢上的 异常才是其真正原因 其典型表现心衰的恶液质所出现的骨骼肌 萎缩 骨骼肌异常的表现 结构：骨骼肌数量减少 功能：收缩力下降 骨骼肌疲劳 代谢：能量代谢相关酶活性下降，能量产生减 少，线粒体容积分数明显降低，单位毛 细血管密度下降 长时间卧床的危害性 CHF与运动系统 运动与心衰运动与心衰 ：一方面，由于心输出量的下：一方面，由于心输出量的下 降，全身各系统与器官血液供应减少，功降，全身各系统与器官血液供应减少，功 能衰退。运动系统表现为骨骼肌萎缩，运能衰退。运动系统表现为骨骼肌萎缩，运 动能力下降；另一方面，运
6、动加重心脏负动能力下降；另一方面，运动加重心脏负 荷，使心功能恶化荷，使心功能恶化 分 类(Classification) 按解剖分：按解剖分：左心衰左心衰( left ventricular failure)、右右 心衰心衰( right ventricular failure)和和全心衰全心衰( both side failure) 按病程分：按病程分：急性急性(acute)、慢性慢性(chronic) 按功能分：按功能分：收缩性收缩性(systolic)、舒张性舒张性(diastolic) 分 期 Progress of heart failure Stage A: RF only St
7、age B: Structurral change Stage C: symptomic StageD: End-stage 心衰发生发展的各阶段心衰发生发展的各阶段 阶段阶段 定义定义 患病人群患病人群 A（前心衰阶段） 患者为心衰高危人群，尚无心脏 结构或功能异常，也无心衰症状 和（或）体征 高血压、冠心病、糖尿病患者； 肥胖、代谢综合征患者；有应用 心脏毒性药物的病史、酗酒史、 风湿热史或心肌病家族史等 B（前临床心衰阶段） 患者从无心衰症状和（或）体征， 但已发展成结构性心脏疾病 左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜 病、以往有心肌梗死史的患者等 C（临床心衰阶段） 患者已有基础的结构性心脏疾
8、病， 以往或日前有心衰症状和（或） 体征 有结构性心脏疾病伴气短、乏力、 运动耐量下降者等 D（难治性终末期心 衰阶段） 患者有进行性结构性心脏疾病， 虽积极的内科治疗，休息时仍有 症状，且需要特殊干预 因心衰需反复住院，且不能安全 出院者；需长期静脉用药者；等 待心脏移植者；应用心脏机械辅 助装置者 心衰心衰NYHANYHA心功能分级心功能分级 分级分级 症状症状 I 活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸 II 活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、 疲乏或心悸 III 活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起明显 的气促、疲乏或心悸 IV 休息时也有
9、症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动 均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为 IVa级，不能下床并需静脉给药支持者为IVb级 心功能分级（NYHA） 级：无症状级：无症状(Asymptomic) 级：体力活动轻度受限级：体力活动轻度受限(slight activity limiting) 级：体力活动明显受限级：体力活动明显受限(severe activity limiting) 级：休息时仍有症状级：休息时仍有症状(symptom at resting) 慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure)Chronic Heart Failure)：
10、 左心衰左心衰(Left ventricular failure)(Left ventricular failure) 临床表现临床表现(Clinical Findings)： 症状症状(Symptoms): 肺淤血表现肺淤血表现 呼吸困难呼吸困难(Dyspnea)：劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难(Exertional Dyspnea)、端坐呼吸、端坐呼吸(Orthopnea)、夜间阵发性呼吸、夜间阵发性呼吸 困难困难(Paroxymal nocturnal Dyspnea 、急性肺水肿、急性肺水肿 (Acute Pulmonary Edema) 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 心排出量不足
11、表现心排出量不足表现 乏力、疲倦、头昏、心慌乏力、疲倦、头昏、心慌 少尿少尿 慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure)： 左心衰 体征体征(Signs) 肺部湿罗音肺部湿罗音(Rales) 心脏体征：心脏扩大心脏体征：心脏扩大(Cardiac Enlargement)？ P2亢进、舒张期奔马律亢进、舒张期奔马律(S3 Gallop rhythm) 慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure)Chronic Heart Failure)： 右心衰右心衰(Right ventricular failure)(Right ventricular fail
12、ure) 临床表现：体循环淤血临床表现：体循环淤血(Systemic Congestion)所致所致 症状：消化道及肝淤血所致腹胀、食欲症状：消化道及肝淤血所致腹胀、食欲 不振、恶心、呕吐不振、恶心、呕吐 体征：水肿、颈静脉怒张、肝大、腹水、体征：水肿、颈静脉怒张、肝大、腹水、 右心大，三尖瓣返流右心大，三尖瓣返流 慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure)： 全心衰(Both-sides failure) 可同时有程度不同的肺循环和体循环淤 血的症状和体征 实验室检查 X线：心影改变和肺淤血表现 超声心动图：准确评估心脏的结构和功能 放射性核素检查：放射性核素心血池显像 有创
13、血流动力学检查: PCWP/CVP测定 BNP或NT-ProBNP检测 诊 断 基础心脏病证据基础心脏病证据 肺循环和肺循环和/或体循环淤血的症状和体征或体循环淤血的症状和体征 心脏功能异常的证据心脏功能异常的证据 鉴别诊断 支气管哮喘支气管哮喘 心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化腹水伴下肢水肿肝硬化腹水伴下肢水肿 治治 疗疗 目的目的 提高运动耐量，改善生活质量；提高运动耐量，改善生活质量； 防止心肌损害加重；防止心肌损害加重； 降低死亡率降低死亡率 治疗方法：治疗方法： 病因治疗：病因治疗：控制基础心脏病、消除诱因控制基础心脏病、消除诱因 减轻心脏负荷：减轻心脏负荷：适当
14、休息、控制钠盐摄入、利尿、扩适当休息、控制钠盐摄入、利尿、扩 张血管张血管 增加心排出量增加心排出量：洋地黄、非洋地黄（肾上腺能受体兴：洋地黄、非洋地黄（肾上腺能受体兴 奋剂，磷酸二酯酶抑制剂）奋剂，磷酸二酯酶抑制剂） 改善心肌重塑及远期预后改善心肌重塑及远期预后 RAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI、ARB 受体阻滞剂受体阻滞剂 醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂 慢性慢性HF-REF（NYHA II-IV级）级）药物及非药物治疗流药物及非药物治疗流 程程 有充血症状/体征 无充血症状/体征 利尿剂 +ACEI/ARB+BB ACEI/ARB +BB NYHA仍II-IV级，LVEF35% 加用醛固酮受体拮
15、抗剂 仍为NYHA II-IV级， LVEF35%，窦性 心律且心率70次 /min 仍为NYHA II-IV级， LVEF45% 加伊伐布雷定 加地高辛 经优化药物治疗3-6个月 NYHA仍III-IVa级， LVEF35% 仍为NYHA II级 窦性心律，LBBB 且QRS120msb 窦性心律，非LBBB 且QRS150msc EF30% 窦性心律，LBBB 且QRS130msd 建议CRT/CRT-D 终末期考虑左室辅助装置和/或心脏移植 ICD一级预防a LVEF35% ICD一级预防 a 神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI+BB：黄金搭档 相比2007版
16、指南ACEI+BB的使用要在利尿剂消除体液潴留后，新指南指出 ACEI+BB可以与利尿剂同时应用。 产生相加或协同的有益效应，是死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发 挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。 ACEI+醛固酮拮抗剂 进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，A级），且较安全。在ACEI+BB 的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为金三角，应称为慢性HF-REF 的基本治疗方案。 ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有争论。 ARB+BB/醛固酮拮抗剂 不能耐受ACEI者，ARB可代替应用。作用类似“黄金搭档”、“金三角”。 药物的禁忌症 洋地黄：洋地黄中
17、毒、过敏、传导阻滞、预激综 合征 ACEI/ARB：血压过低、过敏、严重咳嗽 受体阻滞剂：水钠潴留、传导阻滞、严重心动 过缓 舒张期心衰的治疗：舒张期心衰的治疗：利尿剂、利尿剂、 受体阻滞剂、受体阻滞剂、 CCB、ACEI/ARB、维持窦性心律、静脉扩张剂、维持窦性心律、静脉扩张剂 顽固性心衰和终末期心衰顽固性心衰和终末期心衰：努力治疗病因，确实：努力治疗病因，确实 无效而有条件者可行心脏移植无效而有条件者可行心脏移植 康复煅练对CHF患者骨骼肌的影响 康复煅练能改善左室功能严重受损患者的运动 耐量 机制：运动对静息时的血流动力学影响甚小 最大运动量时心输出量增加 骨骼肌血流量增加 骨骼肌异常
18、明显改善 康复运动对心衰的意义 改善运动耐量 改善生活质量 提高心肺功能 急性心力衰竭 （Acute heart failure) 概念：急性心脏解剖和功能异常，导致概念：急性心脏解剖和功能异常，导致 心排出量急剧下降和静脉压突然升高而心排出量急剧下降和静脉压突然升高而 产生的紧急临床情况产生的紧急临床情况 急性左心衰急性左心衰 病因：病因： 冠心病急性心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔冠心病急性心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔 感染性心内膜炎：瓣膜穿孔、腱索断裂感染性心内膜炎：瓣膜穿孔、腱索断裂 其他：高血压危象、心脏病合并快速心律失常、输液过快、其他：高血压危象、心脏病合并快速心律失常、输液
19、过快、 重症心肌炎重症心肌炎 临床表现 突发严重呼吸困难突发严重呼吸困难 交感神经极度兴奋交感神经极度兴奋 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 血压下降、休克血压下降、休克 肺部满布湿罗和哮鸣音肺部满布湿罗和哮鸣音 S1低钝、心动过速、低钝、心动过速、S3奔马律奔马律 诊 断 基础心脏疾病典型临床表现基础心脏疾病典型临床表现 与支气管哮喘鉴别与支气管哮喘鉴别 治 疗 强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 吸氧、镇静、氨茶碱吸氧、镇静、氨茶碱 头高脚低减少回心血量头高脚低减少回心血量 去除病因去除病因 心律失常心律失常 Cardiac Arrhythmia 福建医科大学附属第一医院心福建医科大学附属第一医
20、院心 内科内科 郑郑 勇勇 目的要求目的要求 一、一、掌握常见心律失常（过早搏动、阵掌握常见心律失常（过早搏动、阵 发性室上性心动过速、预激综合症、发性室上性心动过速、预激综合症、 心房扑动和颤动、病态窦房结综合征、心房扑动和颤动、病态窦房结综合征、 室性心动过速、房室传导阻滞）的病室性心动过速、房室传导阻滞）的病 因，心电图变化，诊断与治疗方法。因，心电图变化，诊断与治疗方法。 二、熟悉心律失常的分类和发病机理。二、熟悉心律失常的分类和发病机理。 三、熟悉抗心律失常药物分类。三、熟悉抗心律失常药物分类。 第一节第一节 概述概述 心脏传导系统解剖心脏传导系统解剖 : 由正常心电冲动形成与传导的
21、特殊心由正常心电冲动形成与传导的特殊心 肌组成肌组成 包括窦房结、结间束、房室结、希氏包括窦房结、结间束、房室结、希氏 束、左右束支和普肯耶纤维网束、左右束支和普肯耶纤维网 窦房结窦房结: 正常窦性心律的起搏点正常窦性心律的起搏点 上腔静脉入口与右心房后壁交界处上腔静脉入口与右心房后壁交界处 长长1020mm,宽宽23mm 由起搏细胞（由起搏细胞（P细胞）移行细胞（细胞）移行细胞（T细细 胞）组成胞）组成 由窦房结动脉供血，由窦房结动脉供血，60起源于右冠起源于右冠 状动脉，状动脉，40起源于左冠状动脉起源于左冠状动脉 心脏传导系统神经支配心脏传导系统神经支配 迷走神经：抑制窦房结的自律性与传
22、迷走神经：抑制窦房结的自律性与传 导性，延长窦房结与周围组织的不应导性，延长窦房结与周围组织的不应 期期,减慢房室结的传导并延长其不应期减慢房室结的传导并延长其不应期 心率减慢，传导减慢心率减慢，传导减慢 交感神经：作用与迷走神经相反交感神经：作用与迷走神经相反心心 率增快，传导加速率增快，传导加速 一、定义一、定义 指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传 导速度与激动次序的异常。按其发生原理，导速度与激动次序的异常。按其发生原理， 区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大 类。类。 诱因与病因诱因与病因 1.生理因素：紧张生理
23、因素：紧张,焦虑焦虑 或饮用浓茶，咖啡，酒精性饮料或饮用浓茶，咖啡，酒精性饮料 夜间睡眠状态，迷走神经高张力状态夜间睡眠状态，迷走神经高张力状态 2.心脏疾病心脏疾病 3.心外疾病心外疾病-甲亢，贫血，慢阻肺，急性脑血管意外，甲亢，贫血，慢阻肺，急性脑血管意外， 电解质紊乱，酸碱平衡失调，化学毒物，电解质紊乱，酸碱平衡失调，化学毒物， 农药或动植物毒素中毒，电（雷）击伤农药或动植物毒素中毒，电（雷）击伤 医源性因素医源性因素抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物的致心律失常作用 4.遗传因素遗传因素 二、心律失常发生机制及其分类二、心律失常发生机制及其分类 机制：机制： （一一）冲动形成
24、冲动形成 的异常：的异常： （1）自主神经系统兴奋性改变或其内在病变导致自主神经系统兴奋性改变或其内在病变导致 不适当的冲动发放不适当的冲动发放。 （2）原来无自律性的心肌细胞在病理状态下出现原来无自律性的心肌细胞在病理状态下出现 异常的自律性异常的自律性。 （3）触发活动。）触发活动。 （二）冲动传导异常：（二）冲动传导异常： （1）折环：是所有快速性心律失常中最常见的发生机制折环：是所有快速性心律失常中最常见的发生机制。 产生折返的基本条件：产生折返的基本条件： 心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相互连相互连 结形成一个闭合环；结形成一个
25、闭合环； 其中一条通道发生单向传导阻滞；其中一条通道发生单向传导阻滞； 另一条通道传导缓慢另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间使原先发生阻滞的通道有足够时间 恢复兴奋性；恢复兴奋性； 原先阻滞的通道再次激动原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动从而完成一次折返激动。 （2）传导阻滞传导阻滞。 （3）传导途径异常。）传导途径异常。 最常见的室上速：最常见的室上速：AVRT和和AVNRT 分类：分类： （一一）冲动形成的异常：冲动形成的异常： （1）窦房结心律失常：窦房结心律失常： 窦性心动过速；窦性心动过速； 窦性心动过缓；窦性心动过缓； 窦性心律不齐；窦性心律不齐； 窦性停
26、搏窦性停搏。 （）异位心律：异位心律： 被动性异位心律：被动性异位心律： 逸搏逸搏（房性房性、房室交界区性房室交界区性、室性室性）； 逸搏心律逸搏心律（房性房性、房室交界区性房室交界区性、室性室性）。 主动性异位心律：主动性异位心律： 期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；期前收缩（房性、房室交界区性、室性）； 阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）； 心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。 （二）冲动传导异常：（二）冲动传导异常： （）生理性：干扰及房室分离生理性：干扰及房室分离。 （）病理性：病理性：
27、 窦房传导阻滞；窦房传导阻滞； 房内传导阻滞；房内传导阻滞； 房室传导阻滞；房室传导阻滞； 室内传导阻滞室内传导阻滞（左左、右束支及左束支分支传导阻滞右束支及左束支分支传导阻滞）。 （）房室间传导途径异常：预激综合征。（）房室间传导途径异常：预激综合征。 心律失常的诊断心律失常的诊断 （）病史：病史： 心律失常的存在及其类型心律失常的存在及其类型 心律失常的诱发因素心律失常的诱发因素 心律失常发作的频繁程度心律失常发作的频繁程度、起止方式起止方式 心律失常对患者造成的影响心律失常对患者造成的影响 心律失常对药物和非药物方法的反应心律失常对药物和非药物方法的反应 （）体格检查体格检查 心率及心律
28、心率及心律 心音强度及心音分裂心音强度及心音分裂 颈静脉搏动颈静脉搏动 颈动脉窦按摩：颈动脉窦按摩： 窦性心动过速对颈动脉窦按摩的反应是心率逐渐减慢窦性心动过速对颈动脉窦按摩的反应是心率逐渐减慢， 停止按摩后回复至原来水平停止按摩后回复至原来水平。 房室结折返性心动过速或房室结参与的房室折返性心动房室结折返性心动过速或房室结参与的房室折返性心动 过速的反应是心动过速突然终止或无变化过速的反应是心动过速突然终止或无变化。 心房颤动与心房扑动的反应是心室率减慢，随后恢复原心房颤动与心房扑动的反应是心室率减慢，随后恢复原 来心率，但心房扑动与颤动依然存在。来心率，但心房扑动与颤动依然存在。 （）心电
29、图检查心电图检查 是诊断心律失常最重要的一项非侵入性检查技术是诊断心律失常最重要的一项非侵入性检查技术。 至少应记录导联心电图至少应记录导联心电图。 （）长时间心电图记录长时间心电图记录 动态心电图动态心电图（Holter ECG monitoring ） 事件记录器事件记录器（Event recorder ） （）（）运动试验：运动试验： 患者在运动时出现心悸等症状，可作运动试验协助诊断患者在运动时出现心悸等症状，可作运动试验协助诊断 （）食管心电图食管心电图 判断室上性心动过速的发生机制判断室上性心动过速的发生机制 有助于病态窦房结综合征的诊断有助于病态窦房结综合征的诊断 能清晰地识别心房
30、与心室电活动能清晰地识别心房与心室电活动，便于确定房室分离便于确定房室分离 有助于不典型的预激综合症的诊断有助于不典型的预激综合症的诊断 有助于评价抗心律失常药物疗效有助于评价抗心律失常药物疗效 可终止某些类型室上性折返性心动过速可终止某些类型室上性折返性心动过速 （7）临床心电生理检查：临床心电生理检查： 接受电生理检查的三个主要原因：接受电生理检查的三个主要原因： 诊断性应用诊断性应用 治疗性应用治疗性应用 判断预后判断预后 （8）植入式循环心电记录仪植入式循环心电记录仪（implantable loop records)： （ 9）三维心脏电生理标测与导航系统：心脏电解剖三维心脏电生理标
31、测与导航系统：心脏电解剖 标测系统标测系统（Carto),接触标测系统接触标测系统（Ensite Navx)以以 及非接触标测系统及非接触标测系统（Ensite Array) 心电生理检查的主要适应症心电生理检查的主要适应症 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 窦房结恢复时间窦房结恢复时间（Sinus node recovery time , SNRT ）： 正常时正常时SNRT不应超过不应超过2000ms。 校正的窦房结恢复时间校正的窦房结恢复时间（Corrected SNRT，CSNRT）： 正常时正常时CSNRT不超过不超过525ms。 窦房传导时间窦房传导时间（Sinoatrial co
32、nduction time，SACT）： 正常时正常时SACT不超过不超过147ms。 房室与室内传导阻滞房室与室内传导阻滞 心动过速心动过速 室上性或室性心动过速反复发作伴有明显症状室上性或室性心动过速反复发作伴有明显症状，药药 物治疗效果欠佳者物治疗效果欠佳者 发作不频繁难以作详尽的诊断性或治疗性检测者发作不频繁难以作详尽的诊断性或治疗性检测者 鉴别室上性心动过速伴有室内差异性传导或室性心鉴别室上性心动过速伴有室内差异性传导或室性心 动过速有困难者动过速有困难者 进行系列的心电生理药理学试验以确定抗心律失进行系列的心电生理药理学试验以确定抗心律失 常药物疗效常药物疗效 评价各种非药物治疗方
33、法的效果评价各种非药物治疗方法的效果 心内膜标测确定心动过速的起源部位心内膜标测确定心动过速的起源部位，并同时进行导并同时进行导 管消融治疗管消融治疗 不明原因晕厥不明原因晕厥 引起晕厥的三种常见的心律失常是：引起晕厥的三种常见的心律失常是： 病态窦房结综合症病态窦房结综合症 房室传导阻滞房室传导阻滞 心动过速心动过速 三、窦性心律失常三、窦性心律失常 （一一）窦性心动过速：窦性心动过速：Sinus tachycardia 心电图检查：心电图检查： （1）成人窦性心律的频率成人窦性心律的频率100次次/分钟分钟,大多在大多在100180 次次/分钟分钟。 （2）发作常逐渐开始并逐渐终止发作常逐
34、渐开始并逐渐终止。 （3）刺激迷走神经可使其心率减慢。）刺激迷走神经可使其心率减慢。 窦速 Sinus tachycardia 临床意义临床意义 （1）可见于健康人可见于健康人。 （2）病理状态下如发热病理状态下如发热、甲亢甲亢、贫血贫血、 休克休克、心衰等心衰等。 （3）药物影响：肾上腺素、阿托品。）药物影响：肾上腺素、阿托品。 治疗治疗 （1）生理性因素引起的不必治疗生理性因素引起的不必治疗。 （2）去除诱因和病因去除诱因和病因。 （3）必要时用）必要时用受体阻滞剂，是药物治疗的首选，受体阻滞剂，是药物治疗的首选， 不能用该药时可选用维拉帕米或地尔硫卓。不能用该药时可选用维拉帕米或地尔硫卓
35、。 （二）窦性心动过缓：（二）窦性心动过缓：Sinus bradycardia 心电图检查：心电图检查： 成人窦性心律的频率成人窦性心律的频率60次次/分，通常分，通常 在在4060次次/分。分。 胸痛发作时窦缓 临床意义临床意义 （1）见于健康人见于健康人、运动员及重体力劳动者运动员及重体力劳动者、睡眠状态睡眠状态。 （2）病理状态：颅内疾患病理状态：颅内疾患、甲减甲减、黄疸黄疸、窦房结病变等窦房结病变等。 （3）药物作用：拟胆碱药、）药物作用：拟胆碱药、-受体阻滞剂、胺碘酮、受体阻滞剂、胺碘酮、 普罗帕酮、钙通道阻滞剂、洋地黄等。普罗帕酮、钙通道阻滞剂、洋地黄等。 治疗治疗 （1）无症状无
36、需治疗无症状无需治疗。 （2）有心排血量不足表现时可用：有心排血量不足表现时可用： 阿托品阿托品、654-2、 或异丙肾上腺素或异丙肾上腺素。 （3）症状严重时，考虑心脏起搏治疗。）症状严重时，考虑心脏起搏治疗。 （三）窦性停搏（三）窦性停搏 心电图检查心电图检查 在较正常在较正常PP间期显著延长的间期内无间期显著延长的间期内无P波波 发生，或发生，或P波与波与QRS波群均不出现，长的波群均不出现，长的 PP间期限与基本的窦性间期限与基本的窦性PP间期无倍数关间期无倍数关 系。系。 临床意义临床意义 （1）见于迷走张力增高或颈动脉窦过敏见于迷走张力增高或颈动脉窦过敏。 （2）病态窦房结综合征病
37、态窦房结综合征、急性心梗急性心梗、脑血管意外脑血管意外。 （3）药物作用：如洋地黄药物作用：如洋地黄、奎尼丁奎尼丁、钾盐等钾盐等。 治疗治疗 参照窦状心动过缓参照窦状心动过缓。 （四）窦房传导阻滞（四）窦房传导阻滞 心电图检查：心电图检查： （1）I度和度和度窦房传导阻滞心电图无法诊断度窦房传导阻滞心电图无法诊断。 （2）度度型窦房阻滞时型窦房阻滞时，PP间期进行性缩短间期进行性缩短、直至出直至出 现一次长现一次长PP间期间期，长长PP间期间期2倍基本倍基本PP间期间期。 （3）度度型窦房传导阻滞时型窦房传导阻滞时，长长PP间期为基本间期为基本PP间期间期 的整倍数的整倍数。 治疗：参照病窦综
38、合症。治疗：参照病窦综合症。 （五五）病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sick sinus syndrome ） 是由窦房结病变导致功能减退是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综产生多种心律失常的综 合表现合表现。 病因：病因： （1）常见病因是特发性退行性硬化常见病因是特发性退行性硬化。 （2）第二位病因是冠心病第二位病因是冠心病。 （3）炎症：如心肌炎等炎症：如心肌炎等。 （4）心肌病心肌病。 （5）心脏手术后或创伤。）心脏手术后或创伤。 临床表现临床表现 （1）心心、脑脏器等供血不足的症状脑脏器等供血不足的症状。如头晕如头晕、乏乏 力力、胸闷胸闷、心悸心悸。 （2）严重病例出
39、现黑朦严重病例出现黑朦、晕厥晕厥，甚至猝死甚至猝死。 （3）可使心衰或心绞痛加重。）可使心衰或心绞痛加重。 心电图检查心电图检查 （1）持续而显著的窦性心动过缓持续而显著的窦性心动过缓。 （2）窦性停搏与窦房传导阻滞窦性停搏与窦房传导阻滞。 （3）逸搏或逸搏心律逸搏或逸搏心律。 （4）心动过缓、心动过速综合症。）心动过缓、心动过速综合症。 诊断诊断 （1）阿托品试验：注射阿托品后阿托品试验：注射阿托品后HR2000ms、 CSNRT525ms、SACT147ms。 （4）固有心率实测值低于正常值固有心率实测值低于正常值。 固有心率正常值固有心率正常值118.1 （0.57年龄）年龄） 治疗治疗
40、 （1）无症状者无症状者，不必治疗不必治疗，应随访观察应随访观察。 （2）病因治疗病因治疗。如冠心病如冠心病、心肌炎的治疗心肌炎的治疗。 （3）停用一切减慢心率的药物停用一切减慢心率的药物。 （4）药物治疗药物治疗 ：可用阿托品或异丙肾上腺素：可用阿托品或异丙肾上腺素。 （5）有症状：病窦综合症患者有症状：病窦综合症患者，尤其出现黑朦尤其出现黑朦、晕厥者晕厥者 应接受起搏器治疗应接受起搏器治疗。 （6）有慢快综合症者，应用起搏器治疗后，合用抗心律）有慢快综合症者，应用起搏器治疗后，合用抗心律 失常药物治疗。失常药物治疗。 四、房性心律失常四、房性心律失常 （一一）房性期前收缩：房性期前收缩：A
41、trial premature beats 病因：病因： （1）可见于正常人可见于正常人。 （2）精神紧张精神紧张、劳累劳累、烟烟、酒酒、茶茶、咖啡过量咖啡过量。 （3）心肌病、心肌炎、甲亢心、冠心、先心、二尖瓣病变等。）心肌病、心肌炎、甲亢心、冠心、先心、二尖瓣病变等。 Atrial Bigeminy Atrial Premature Beat (APB) 心电图检查：心电图检查： （1）提前出现提前出现P波波，形态与窦形态与窦P不同不同。 （2）P-R间期间期0.12秒秒。 （3）P可重叠在前一窦性搏动的可重叠在前一窦性搏动的T波上波上。 （4）发生很早的发生很早的P可出现差异性传导或不能
42、下传可出现差异性传导或不能下传。 （5）代偿间歇不完全。）代偿间歇不完全。 治疗治疗 （1）通常无需治疗通常无需治疗。 （2）去除诱因去除诱因，治疗原发病治疗原发病。 （3）适当应用镇静剂适当应用镇静剂。 （4）受体阻滞剂受体阻滞剂，适用于交感神经兴奋或有冠心病者适用于交感神经兴奋或有冠心病者。 （5）胺碘酮：对多数房性期前收缩有效胺碘酮：对多数房性期前收缩有效。 （6）洋地黄：适用于心衰伴房早者洋地黄：适用于心衰伴房早者。 （7）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂 :静脉注射对多源房性早搏有效。静脉注射对多源房性早搏有效。 （二）房性心动过速（二）房性心动过速 根据发生机制与心电图表现的不同，可分根
43、据发生机制与心电图表现的不同，可分 为自律性房性心动过速，折返性房性心动为自律性房性心动过速，折返性房性心动 过速，与紊乱性房性心动过速。过速，与紊乱性房性心动过速。 1 自律性房性心动过速自律性房性心动过速 Automatic atrial tachycardia 病因：病因： （1）肺心病肺心病、心肌病心肌病、冠心病冠心病、及代谢障碍及代谢障碍 （2）洋地黄过量。）洋地黄过量。 局灶性房性心动过速 体表心电图中可以清晰辨 认P波，PR间期也正常。 92 房速时12导联心电图 P波清晰可辨 PR 间期正常 93 心电图检查心电图检查 （1）心房率：心房率：150200次次/分分。 （2）P波
44、形态与窦波形态与窦P不同不同。 （3）大多伴房室传导阻滞大多伴房室传导阻滞。 （4）P波之间的等电位线存在波之间的等电位线存在。 （5）开始时心率渐加速开始时心率渐加速。 （6）刺激迷走神经不能终止心动过速。）刺激迷走神经不能终止心动过速。 治疗治疗 （1）洋地黄引起者：洋地黄引起者： 停用洋地黄停用洋地黄。根据血钾补充氯化钾根据血钾补充氯化钾。 可用可用受体阻滞剂受体阻滞剂、苯妥英钠苯妥英钠、利多卡因利多卡因。 （2）非洋地黄引起者：非洋地黄引起者： 应用洋地黄应用洋地黄、 受体阻滞剂受体阻滞剂、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂。 也可用普罗帕酮也可用普罗帕酮、胺碘酮等胺碘酮等。 药物治疗无效时，考
45、虑作射频消融治疗。药物治疗无效时，考虑作射频消融治疗。 2 折返性房性心动过速：较少见。折返性房性心动过速：较少见。 3 紊乱性房性心动过速：紊乱性房性心动过速： Chaotic atrial tachycardia 常常是房颤的先导，来自三个或三个以上兴奋灶常常是房颤的先导，来自三个或三个以上兴奋灶 的异心房电活动引起不规则的心房激动。的异心房电活动引起不规则的心房激动。 病因：病因： （1）肺心肺心、呼吸衰竭呼吸衰竭。 （2）心力衰竭心力衰竭。 （3）药物中毒：洋地黄、氨茶碱等。）药物中毒：洋地黄、氨茶碱等。 心电图检查心电图检查 （1）通常有通常有3种或以上形态各异的种或以上形态各异的P波波，P-R间间 期各不相同期各不相同。 （2）心房率：心房率：100-130次次/分分。 （3）大多）大多P波能下传心室，部分波能下传心室，部分P波受阻，心波受阻，心 室室 率不规则。率不规
