1、肾脏病总论 Introduction to Nephrology 教学目的与要求教学目的与要求 掌握肾脏的主要生理功能掌握肾脏的主要生理功能 掌握肾脏疾病常用的检查方法，诊断和防掌握肾脏疾病常用的检查方法，诊断和防 治原则治原则 掌握肾脏疾病的主要症状，临床综合征掌握肾脏疾病的主要症状，临床综合征 了解肾脏疾病的研究进展了解肾脏疾病的研究进展 Introduction to Nephrology 肾脏病学的历史肾脏病学的历史 肾脏的生理功能肾脏的生理功能 肾脏疾病常用的检查方法肾脏疾病常用的检查方法 肾脏疾病的常见综合征肾脏疾病的常见综合征 肾脏疾病的防治肾脏疾病的防治 肾脏疾病的研究进展肾脏
2、疾病的研究进展 小结小结 History of Nephrology 1300 B.C.: 在庙宇遗址发现肾形图案在庙宇遗址发现肾形图案 460-475 B.C: Hippocrates提出尿对患者至提出尿对患者至 关重要关重要 30-200 A.D.: 尿液是肾脏生成的尿液是肾脏生成的 19世纪中叶世纪中叶: 显微镜观察哺乳动物肾脏显微镜观察哺乳动物肾脏 20世纪初世纪初: Volhard等提出肾小球肾炎的概等提出肾小球肾炎的概 念并认为该病是导致慢性肾衰的主要原因念并认为该病是导致慢性肾衰的主要原因 20世纪世纪50年代年代: 成立肾脏内科并迅猛发展成立肾脏内科并迅猛发展 Question
3、s（提问）（提问） 一患者平素体健，服生蛇胆（退火）后出一患者平素体健，服生蛇胆（退火）后出 现恶心、呕吐，尿量进行性减少直至无尿，现恶心、呕吐，尿量进行性减少直至无尿， 入院查全身浮肿，肾功能严重异常（血尿入院查全身浮肿，肾功能严重异常（血尿 素氮素氮38mmol/L，肌酐，肌酐1402mol/L) 成人每日由肾小球滤过的原尿有成人每日由肾小球滤过的原尿有180L左右，左右， 但终尿仅但终尿仅1.5L左右左右 一患者因严重贫血由门诊收入血液科住院，一患者因严重贫血由门诊收入血液科住院， 入院后检查除外血液病，却发现肾功能严入院后检查除外血液病，却发现肾功能严 重异常重异常 Normal fu
4、nction of the kidneys Glomerular filtration（肾小球滤过）（肾小球滤过） Reabsorbtion of renal tubules（肾小管重吸（肾小管重吸 收）收） Endocrine function of the kidneys（肾的内（肾的内 分泌功能：血管活性肽如肾素、血管紧张分泌功能：血管活性肽如肾素、血管紧张 素与非血管活性激素如促红细胞生成素、素与非血管活性激素如促红细胞生成素、 1, 25(OH)2 D3） Assessment of renal diseases Duration of renal diseases（病程）（病程）
5、Urine tests（尿液检查）（尿液检查） Glomerular filtration rate test（肾小球滤过率（肾小球滤过率 测定）测定） Renal imaging（肾脏的影像学检查）（肾脏的影像学检查） Renal biopsy（肾活检）（肾活检） Urine tests Proteinuria（蛋白尿）（蛋白尿） Hematuria（血尿）（血尿） Cylinduria（管型尿）（管型尿） Leukocyturia（白细胞尿）（白细胞尿） Crystalluria（结晶尿）（结晶尿） Hematuria 非肾小球来源红细胞非肾小球来源红细胞 肾小球来源红细胞肾小球来源红细胞
6、 Leukocyturia 尿中性粒细胞 Cylinduria 细颗粒管型 红细胞管型 Crystalluria 尿酸结晶 胱氨酸结晶 Glomerular filtration rate test Renal imaging Ultrasonography（超声显像）（超声显像） Intravenous pyelography（静脉肾盂造影）（静脉肾盂造影） Computerized tomography(CT) Nuclear magnetic resonance imaging(MRI) Renal angiography（肾血管造影）（肾血管造影） Radioisotope scann
7、ing（放射性核素检查）（放射性核素检查） Renal imaging MR angiography CT Renal biopsy Renal biopsy specimen Renal biopsy specimen Common syndrome of renal diseases Nephrotic syndrome（肾病综合征）（肾病综合征） Nephritic syndrome（肾炎综合征）（肾炎综合征） Urinalysis abnormalities with absence of symptom（无症（无症 状尿检异常）状尿检异常） Acute renal failure（A
8、RF，急性肾衰竭），急性肾衰竭）and rapid progressive renal failure（RPRF，急进性肾衰竭），急进性肾衰竭） syndrome Chronic renal failure（CRF，慢性肾衰竭），慢性肾衰竭）syndrome Diagnosis of renal diseases 病因诊断：原发性？继发性？原发性肾脏病包病因诊断：原发性？继发性？原发性肾脏病包 括免疫反应介导的肾炎、泌尿系统感染性疾病、括免疫反应介导的肾炎、泌尿系统感染性疾病、 肾血管疾病、肾结石、肾肿瘤及先天性肾病等；肾血管疾病、肾结石、肾肿瘤及先天性肾病等； 继发性肾脏病可继发于肿瘤、代谢
9、、自身免疫继发性肾脏病可继发于肿瘤、代谢、自身免疫 等疾病，也可见于各种药物、毒物等对肾脏造等疾病，也可见于各种药物、毒物等对肾脏造 成的损害成的损害 病理诊断：病理诊断： 功能诊断：功能诊断：CKD分为分为5期、期、AKI分为分为3期期 并发症诊断：并发症诊断： Treatment of renal diseases 一般治疗：避免劳累、去除感染等病因、避免接触肾毒性一般治疗：避免劳累、去除感染等病因、避免接触肾毒性 药物或毒物，采取健康的生活方式（如戒烟、限酒、适当药物或毒物，采取健康的生活方式（如戒烟、限酒、适当 运动和控制情绪等）以及合理的饮食等运动和控制情绪等）以及合理的饮食等 针对
10、免疫发病机制的治疗：激素与免疫抑制剂（新型免疫针对免疫发病机制的治疗：激素与免疫抑制剂（新型免疫 抑制剂如他克莫司、霉酚酸酯的使用，应用血浆置换治疗抑制剂如他克莫司、霉酚酸酯的使用，应用血浆置换治疗 重症免疫性肾病如狼疮性肾炎与系统性血管炎肾损害）重症免疫性肾病如狼疮性肾炎与系统性血管炎肾损害） 针对非免疫发病机制的治疗：高血压（针对非免疫发病机制的治疗：高血压（ACEI/ARB）、高）、高 血脂、高血糖、高尿酸等血脂、高血糖、高尿酸等 合并症及并发症的治疗：合并症及并发症的治疗： 肾脏替代治疗：透析与肾移植（肾脏替代治疗：透析与肾移植（ESRD的一体化治疗）的一体化治疗） 中西医结合治疗：中
11、西医结合治疗： Delaying progression of renal diseases Blood pressure control（控制血压，血管紧（控制血压，血管紧 张素转化酶抑制剂张素转化酶抑制剂ACEI/血管紧张素受体拮血管紧张素受体拮 抗剂抗剂ARB） Glucose control（控制血糖，胰岛素）（控制血糖，胰岛素） Hyperlipidemia management（降血脂，他（降血脂，他 汀类）汀类） Anticoagulant therapy （抗凝，肝素）（抗凝，肝素） Management of uremic syndrome Fluid and electro
12、lyte balance（水与电解质平衡）（水与电解质平衡） Acid-base homeostasis（酸碱平衡）（酸碱平衡） Calcium/phosphate metabolism（钙（钙/磷代谢）：磷代谢）：1, 25(OH)2 Vitmain D3（活性维生素（活性维生素D3） Anemia（贫血）：（贫血）：Erythropoietin（促红细胞生（促红细胞生 成素）成素） Nutrition（营养疗法）：低蛋白饮食开同（营养疗法）：低蛋白饮食开同 Renal replacement therapy Hemodialysis（血液透析）（血液透析） Peritoneal dialy
13、sis（腹膜透析腹膜透析） Renal transplantation（肾移植）（肾移植） 血液透析系统的组成部分血液透析系统的组成部分 新近植入的腹膜透析管新近植入的腹膜透析管 Chinese medicine therapy 雷公藤：免疫抑制剂，治疗多种肾炎雷公藤：免疫抑制剂，治疗多种肾炎 大黄：延缓慢性肾衰进展大黄：延缓慢性肾衰进展 冬虫夏草：促进急性肾衰恢复冬虫夏草：促进急性肾衰恢复 中药是一把双刃剑：中草药肾病中药是一把双刃剑：中草药肾病(Chinese herb nephropathy,CHN)，防己（马兜铃，防己（马兜铃 酸）、木通等中药的肾毒性已被确认酸）、木通等中药的肾毒性已
14、被确认 Frontier in Nephropathy(1) 诊断：分子病理技术的引入为揭示肾脏病的临床诊断：分子病理技术的引入为揭示肾脏病的临床 亚型、发生机制提供了有效方法；亚型、发生机制提供了有效方法；MRI、CT等影等影 像学诊断技术进展提高了肾脏病相关血管与囊性像学诊断技术进展提高了肾脏病相关血管与囊性 病变的诊断水平；急性肾损伤生物标志物为病变的诊断水平；急性肾损伤生物标志物为AKI 早期诊断提供依据早期诊断提供依据 治疗：抗治疗：抗CD20单克隆抗体、补体抑制剂等新型免单克隆抗体、补体抑制剂等新型免 疫抑制剂提高了难治性肾病的疗效；微型化血透疫抑制剂提高了难治性肾病的疗效；微型化
15、血透 和腹透装置、佩戴式人工肾已从梦想成为现实和腹透装置、佩戴式人工肾已从梦想成为现实 Frontier in Nephropathy(2) Attaining immunologic tolerance in the clinic（免（免 疫耐受）：移植与自身免疫疫耐受）：移植与自身免疫 Xenotransplantation（异种移植）：出现新病毒（异种移植）：出现新病毒 与伦理学问题与伦理学问题 Tissue engineering and regeneration（组织工程和（组织工程和 再生）：原位肾再生再生）：原位肾再生 Stem cells in renal biology an
16、d medicine（干细胞（干细胞 在肾脏生物学和医学中的应用）在肾脏生物学和医学中的应用） Genomics and proteomics in Nephrology（肾脏基（肾脏基 因组学和蛋白组学）：为肾脏病诊断提供新思路因组学和蛋白组学）：为肾脏病诊断提供新思路 异种移植的伦理学问题异种移植的伦理学问题 (Ethical issues) 动物权利动物权利(Animal rights) 宗教态度宗教态度(Religious attitude) 对死亡权利的影响对死亡权利的影响(Impact on the right to die) 基因工程技术基因工程技术(Need for addit
17、ional genetic engineering) 谁先做谁先做(Decision on who goes first) Summary 肾脏的主要功能是排泄与内分泌，维持机体内环境的稳定肾脏的主要功能是排泄与内分泌，维持机体内环境的稳定 肾脏病是严重危害人类健康的常见病肾脏病是严重危害人类健康的常见病 肾活检是肾脏病诊断的基石肾活检是肾脏病诊断的基石 激素与免疫抑制剂是肾脏病治疗的利器激素与免疫抑制剂是肾脏病治疗的利器 透析疗法是终末期肾衰患者的出路透析疗法是终末期肾衰患者的出路 肾移植使终末期肾衰患者获得新生肾移植使终末期肾衰患者获得新生 肾脏病基础研究的突破将惠及众多肾病患者肾脏病基础
18、研究的突破将惠及众多肾病患者 USMLE STEP1 What 3 layers form the glomerular fi ltration barrier? What are the 4 endocrine functions of the kidney? What does renin do? What does the thick ascending loop of Henle actively reabsorb? 肾小球疾病概述 Introduction to Glomerular Disease 关天俊关天俊(Guan Tianjun) Division of Nephrolog
19、y, Zhongshan Hospital, Xiamen University School of Medicine Feb 15, 2016 教学目的与要求教学目的与要求 掌握肾小球疾病的临床分型 熟悉肾小球疾病的病理分型 熟悉肾小球疾病的免疫病理学发病机制 熟悉肾小球疾病的临床表现 了解肾小球疾病的炎症损伤机制 Introduction to Glomerular Disease 肾小球疾病的定义肾小球疾病的定义 原发性肾小球肾炎的分类原发性肾小球肾炎的分类 原发性肾小球肾炎的发病机制原发性肾小球肾炎的发病机制 原发性肾小球肾炎的临床表现原发性肾小球肾炎的临床表现 小结小结 Defini
20、tion of Glomerular Disease 病变主要累及双肾肾小球的疾病，分三类：病变主要累及双肾肾小球的疾病，分三类： Primary（原发性）：（原发性）：restricted in clinical manifestations to the kidney（Glomerulonephritis, GN） Secondary（继发性）：（继发性）：part of a multisystem disease（糖尿病肾病、狼疮性肾炎）（糖尿病肾病、狼疮性肾炎） Hereditary（遗传性）：（遗传性）：ADPKD Clinical classification of primary
21、 GN Acute glomerulonephritis（急性肾小球肾炎）（急性肾小球肾炎） Rapid progressive glomerulonephritis（急进性肾小球肾炎）（急进性肾小球肾炎） Chronic glomerulonephritis（慢性肾小球肾炎）（慢性肾小球肾炎） Asymptomatic hematuria and/or proteinuria（无症状性血（无症状性血 尿或尿或/和蛋白尿，又称隐匿性肾小球肾炎和蛋白尿，又称隐匿性肾小球肾炎Latent glomerulonephritis） Nephrotic syndrome（肾病综合征）（肾病综合征） 肾小
22、球疾病病理分类的基本概念肾小球疾病病理分类的基本概念 WHO于于1982年公布的肾小球疾病病理分类方案至年公布的肾小球疾病病理分类方案至 今仍在世界范围内广泛采用今仍在世界范围内广泛采用 弥漫性分布弥漫性分布(diffuse)：50以上的肾小球受累以上的肾小球受累 局灶性分布局灶性分布(focal)：病变累及部分肾小球（：病变累及部分肾小球（50 ） 全球分布（全球分布（global)：病变大于一个肾小球切面的：病变大于一个肾小球切面的 50 节段性分布节段性分布(segmental)：病变小于一个肾小球切：病变小于一个肾小球切 面的面的50 系膜增生：肾小球每一系膜区系膜细胞系膜增生：肾小球
23、每一系膜区系膜细胞3个个 细胞增多：每一肾小球中的细胞数细胞增多：每一肾小球中的细胞数100个个 Pathological classification of primary GN(WHO,1995) Minimal glomerular abnormalities（轻微性（轻微性 肾小球病变）肾小球病变） Focal segmental lesions（局灶性节段性病（局灶性节段性病 变）变） Diffuse glomerulonephritis（弥漫性肾小球（弥漫性肾小球 肾炎）：膜性、增生性、硬化性肾炎）：膜性、增生性、硬化性 Unclassified glomerulonephriti
24、s（未分类的（未分类的 肾小球肾炎）肾小球肾炎） Diffuse glomerulonephritis Membranous nephropathy（膜性肾病）（膜性肾病） Proliferative glomerulonephritis（增生性肾（增生性肾 炎）炎） Sclerosing glomerulonephritis（硬化性肾小（硬化性肾小 球肾炎）球肾炎） Proliferative glomerulonephritis Mesangial proliferative glomerulonephritis（系膜（系膜 增生性肾小球肾炎）增生性肾小球肾炎） Endocapillary
25、 proliferative glomerulonephritis （毛细血管内增生性肾小球肾炎）（毛细血管内增生性肾小球肾炎） Mesangiocapillary proliferative glomerulonephritis（系膜毛细血管性肾小球肾炎）（系膜毛细血管性肾小球肾炎） Crescentic and necrotizing glomerulonephritis （新月体和坏死性肾小球肾炎）（新月体和坏死性肾小球肾炎） 正常肾小球（肾小球轻微病变）正常肾小球（肾小球轻微病变） 节段硬化（局灶节段性肾小球肾炎）节段硬化（局灶节段性肾小球肾炎） 弥漫系膜增生（弥漫系膜增生（IgA肾病
26、）肾病） 弥漫内皮增生（链球菌感染后肾炎）弥漫内皮增生（链球菌感染后肾炎） 节段坏死（血管炎肾损害）节段坏死（血管炎肾损害） 新月体形成（抗新月体形成（抗GBM肾炎）肾炎） Relationship between clinical and pathological classification 同一病理类型可呈多种不同的临床表现同一病理类型可呈多种不同的临床表现 相同的临床表现可来自不同的病理类型相同的临床表现可来自不同的病理类型 肾活检是确定肾小球疾病病理类型的必需肾活检是确定肾小球疾病病理类型的必需 手段手段 正确的病理诊断必须与临床密切结合正确的病理诊断必须与临床密切结合 (clini
27、cal-pathological conference, CPC) Pathogenesis of primary GN Immunological reaction（免疫反应）（免疫反应） Inflammatory reaction（炎症反应）（炎症反应） Nonimmune mechanism（非免疫机制非免疫机制） Immunological reaction Humoral immunity（体液免疫）（体液免疫） （1）循环免疫复合物）循环免疫复合物(circulating immune complex, CIC)沉积：一般认为肾小球系膜区和（或）内皮沉积：一般认为肾小球系膜区和（或
28、）内皮 下免疫复合物常源自下免疫复合物常源自CIC的发病机制的发病机制 （2）原位免疫复合物）原位免疫复合物(in situs immune complex, in situs IC)形成：一般认为形成：一般认为GBM上皮细胞侧免疫复上皮细胞侧免疫复 合物主要源自原位免疫复合物的发病机制合物主要源自原位免疫复合物的发病机制 Cellular immunity（细胞免疫）（细胞免疫） Inflammatory reaction Inflammatory cell（炎症细胞）：单核（炎症细胞）：单核-巨巨 噬细胞、中性粒细胞、噬酸性细胞及血小噬细胞、中性粒细胞、噬酸性细胞及血小 板等板等 Medi
29、ators of inflammation（炎症介质）：（炎症介质）： 补体、细胞因子、活性氧等补体、细胞因子、活性氧等 肾小球肾炎的发病机制肾小球肾炎的发病机制 Clinical manifestation of primary GN Proteinuria（蛋白尿）（蛋白尿） Hematuria（血尿血尿） Edema（水肿）（水肿） Hypertention（高血压）（高血压） Renal failure（肾功能衰竭）（肾功能衰竭） Proteinuria 定义：尿蛋白定义：尿蛋白150mg/d或尿蛋白或尿蛋白/肌酐肌酐 200mg/g或尿蛋白定性阳性，称为或尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿蛋
30、白尿 肾小球滤过膜由内皮细胞、基底膜和脏层肾小球滤过膜由内皮细胞、基底膜和脏层 上皮细胞构成上皮细胞构成 滤过膜屏障包括分子屏障和电荷屏障滤过膜屏障包括分子屏障和电荷屏障 蛋白尿分为蛋白尿分为生理性、生理性、肾小球性、肾小管性肾小球性、肾小管性 和和溢出性溢出性 Hematuria 定义：离心后尿沉渣镜检红细胞定义：离心后尿沉渣镜检红细胞3个个/HP称称 为血为血尿，尿，1L尿含尿含1ml血即呈现肉眼血尿血即呈现肉眼血尿 肾小球肾炎引起的血尿多为全程、无痛肾小球肾炎引起的血尿多为全程、无痛 血尿可为单纯血尿，也可伴蛋白尿与管型血尿可为单纯血尿，也可伴蛋白尿与管型 尿尿 常用相位差显微镜区分血尿
31、来源：变形红常用相位差显微镜区分血尿来源：变形红 细胞尿为肾小球源性细胞尿为肾小球源性 肾小球源性血尿产生的原因为通过肾小球肾小球源性血尿产生的原因为通过肾小球 滤过膜时的挤压和肾小管渗透压变化等滤过膜时的挤压和肾小管渗透压变化等 Edema 肾病性水肿：低蛋白血症肾病性水肿：低蛋白血症 肾炎性水肿：球肾炎性水肿：球-管失衡管失衡 Hypertation 容量依赖性高血压：水钠潴留（占多数）容量依赖性高血压：水钠潴留（占多数） 肾素依赖性高血压：肾实质缺血肾素依赖性高血压：肾实质缺血 混合性（高容量高肾素）混合性（高容量高肾素） 肾内降压物质（激肽及前列腺素等）分泌肾内降压物质（激肽及前列腺素
32、等）分泌 减少减少 Renal failure Acute renal injury: 各种原因引起的含氮代各种原因引起的含氮代 谢废物排出急剧减少，迅速出现氮质血症、谢废物排出急剧减少，迅速出现氮质血症、 内环境紊乱及全身各系统功能变化，血肌内环境紊乱及全身各系统功能变化，血肌 酐在酐在48h内升高内升高26.4 mol/L或比基础值升或比基础值升 高高50或尿量或尿量持续超过持续超过6h。 AKI分为起始、维持（少尿）和恢复分为起始、维持（少尿）和恢复3期期 Chronic renal failure: 新近应用肾小球滤过新近应用肾小球滤过 率（肌酐清除率）将慢性肾脏病率（肌酐清除率）将慢
33、性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)分为分为5期期 Summary 肾小球疾病的病因有原发性、继发性与遗传性三肾小球疾病的病因有原发性、继发性与遗传性三 类类 临床临床-病理讨论会（病理讨论会（CPC）是确定原发性肾小球肾）是确定原发性肾小球肾 炎诊断的重要环节炎诊断的重要环节 原发性肾小球肾炎的发病机制主要是免疫与炎症原发性肾小球肾炎的发病机制主要是免疫与炎症 损伤损伤 蛋白尿、血尿、浮肿、高血压与肾功能衰竭是原蛋白尿、血尿、浮肿、高血压与肾功能衰竭是原 发性肾小球肾炎的五大临床表现发性肾小球肾炎的五大临床表现 USMLE Step2 Wang XX, male
34、,16 years old Main Complains: Transient edema of both legs, edema of both eyelids for 1month Urine PRO3.0g/L, BLD: 80cells/ul; 24h-UP 5.74g; Serum Alb: 27g/L, Cr 62umol/L, CHO 7.77mmol/L; ANA(-). Denied history of tuberculosis or viral hepatitis, diabetes mellitus, hypertension, endemic disease etc.
35、 What is your diagnosis? Why? What is your next treatment? 遗传性肾脏疾病 Hereditary Kidney Diseases 关天俊关天俊(Guan Tianjun) Division of Nephrology, Zhongshan Hospital, Xiamen University School of Medicine Feb 15, 2016 教学目的与要求教学目的与要求 了解了解常染色体显性多囊肾病的定义、发病常染色体显性多囊肾病的定义、发病 机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗机制、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 原则
36、原则 了解了解Alport综合征综合征的定义、发病机制、临床的定义、发病机制、临床 表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则 概述概述 遗传性肾脏疾病是指明确与遗传缺陷有关并主要遗传性肾脏疾病是指明确与遗传缺陷有关并主要 累及肾脏的一类疾病累及肾脏的一类疾病 其发病率从高到低排列为遗传性肾囊肿疾病、遗其发病率从高到低排列为遗传性肾囊肿疾病、遗 传性肾小球疾病和遗传性肾小管疾病传性肾小球疾病和遗传性肾小管疾病 遗传性肾囊肿疾病主要包括遗传性肾囊肿疾病主要包括常染色体显性多囊肾常染色体显性多囊肾 病病和常染色体隐性多囊肾病和常染色体隐性多囊肾病 遗传性肾小球疾病主要包括遗传性肾
37、小球疾病主要包括Alport综合征综合征、薄基、薄基 底膜肾病和底膜肾病和Fabry病病 遗传性肾小管疾病主要包括肾性尿崩症、肾小管遗传性肾小管疾病主要包括肾性尿崩症、肾小管 酸中毒和胱氨酸尿症酸中毒和胱氨酸尿症 常染色体显性多囊肾病常染色体显性多囊肾病 (autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD ) 概述概述 ADPKD是一种常见的遗传性肾病，发病率约是一种常见的遗传性肾病，发病率约 1/10001/400 主要表现为双侧肾脏出现大小不一的囊肿，囊肿主要表现为双侧肾脏出现大小不一的囊肿，囊肿 进行性增大，最终破坏肾脏结构和功能，导
38、致终进行性增大，最终破坏肾脏结构和功能，导致终 末期肾衰竭（占末期肾衰竭（占510% ） 目前已经明确引起多囊肾病的突变基因主要有目前已经明确引起多囊肾病的突变基因主要有 PKD1 和和PKD2 两种，其中两种，其中PKD1 突变致病占突变致病占85% 发病机制：“二次打击”学说发病机制：“二次打击”学说 该病也是一种系统性疾病，可引起心瓣膜病，脑该病也是一种系统性疾病，可引起心瓣膜病，脑 动脉瘤，肝、胰及脾等器官囊肿动脉瘤，肝、胰及脾等器官囊肿 临床表现之肾脏表现临床表现之肾脏表现 肾囊肿：肾囊肿：ADPKD 患者的很多症状都与肾囊肿的患者的很多症状都与肾囊肿的 发展密切相关发展密切相关 疼
39、痛：背部或肋腹部疼痛是成人疼痛：背部或肋腹部疼痛是成人 ADPKD 患者最患者最 常见的症状常见的症状 出血：出血：90% 以上的患者有囊内出血或肉眼血尿以上的患者有囊内出血或肉眼血尿 高血压：是高血压：是 ADPKD 最常见的早期表现之一最常见的早期表现之一 肾功能损害：早期肾功能损害常表现为肾脏浓缩肾功能损害：早期肾功能损害常表现为肾脏浓缩 功能下降，一旦肾功能开始下降，从肾功能受损功能下降，一旦肾功能开始下降，从肾功能受损 发展到发展到 ESRD 时间约为时间约为 10 年年 其他：其他：20ADPKD 患者合并肾结石，泌尿道和患者合并肾结石，泌尿道和 囊肿感染是常见并发症，逆行感染为主
40、要途径囊肿感染是常见并发症，逆行感染为主要途径 临床表现之肾外表现临床表现之肾外表现 ADPKD 还可累及消化、心血管、中枢神经还可累及消化、心血管、中枢神经 以及生殖系统等，可分为囊性和非囊性两以及生殖系统等，可分为囊性和非囊性两 类类 囊性病变是指囊肿累及肝、胰、脾、卵巢、囊性病变是指囊肿累及肝、胰、脾、卵巢、 蛛网膜及松果体等器官，其中以肝囊肿发蛛网膜及松果体等器官，其中以肝囊肿发 生率最高生率最高 非囊性病变包括心脏瓣膜异常、结肠憩室、非囊性病变包括心脏瓣膜异常、结肠憩室、 颅内动脉瘤等。其中颅内动脉瘤危害最大，颅内动脉瘤等。其中颅内动脉瘤危害最大， 是导致患者早期死亡的主要病因是导致
41、患者早期死亡的主要病因 诊断诊断 家族遗传史，特点是代代发病，男女发病率相等，父母一家族遗传史，特点是代代发病，男女发病率相等，父母一 方患病，子代发病率为方患病，子代发病率为50%。但仅约。但仅约60%患者有明确家族患者有明确家族 史史 临床诊断标准：包括主要标准（肾脏多发囊肿及家族史）临床诊断标准：包括主要标准（肾脏多发囊肿及家族史） 和次要标准（多囊肝、肾衰竭、腹壁疝、心脏瓣膜病、胰和次要标准（多囊肝、肾衰竭、腹壁疝、心脏瓣膜病、胰 腺囊肿、脑动脉瘤、精囊腺囊肿、眼睑下垂）腺囊肿、脑动脉瘤、精囊腺囊肿、眼睑下垂） 影像学检查：超声检查最常用，影像学检查：超声检查最常用，1994年年Rav
42、ine诊断标准的诊断标准的 敏感性与特异性均较高敏感性与特异性均较高 分子遗传学诊断：目前多用于囊肿前和产前诊断，以及无分子遗传学诊断：目前多用于囊肿前和产前诊断，以及无 家族遗传史而与其他囊肿性疾病鉴别困难者。以变性高效家族遗传史而与其他囊肿性疾病鉴别困难者。以变性高效 液相色谱分析检测基因突变最常见液相色谱分析检测基因突变最常见 鉴别诊断鉴别诊断 常染色体隐性多囊肾病：起病早，合并先常染色体隐性多囊肾病：起病早，合并先 天性肝纤维化，导致门静脉高压等天性肝纤维化，导致门静脉高压等 多囊性肾发育不良：婴儿最常见的肾囊肿多囊性肾发育不良：婴儿最常见的肾囊肿 性疾病，多为单侧病变性疾病，多为单侧
43、病变 单纯性肾囊肿：发病率随年龄上升，无家单纯性肾囊肿：发病率随年龄上升，无家 族史，肾脏体积正常，一般无症状族史，肾脏体积正常，一般无症状 获得性肾囊肿：见于肾衰竭长期透析患者，获得性肾囊肿：见于肾衰竭长期透析患者， 透析龄超过透析龄超过10年者发生率年者发生率90%，无家族史，无家族史， 囊肿恶变率较高囊肿恶变率较高 治疗治疗 一般治疗：限制含咖啡因饮料，高血压时一般治疗：限制含咖啡因饮料，高血压时 限盐，避免应用肾毒性药物，当囊肿较大限盐，避免应用肾毒性药物，当囊肿较大 时，应避免剧烈体力活动和腹部受创时，应避免剧烈体力活动和腹部受创 控制并发症控制并发症 ：疼痛：疼痛 、出血、出血 、
44、高血压（首选、高血压（首选 ACEI与与ARB） 、感染、感染 肾外症状的处理：多囊肝与颅内动脉瘤肾外症状的处理：多囊肝与颅内动脉瘤 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 ：血透、腹透及肾移植：血透、腹透及肾移植 Alport综合征综合征 (Alport Syndrome，AS ) 概述概述 AS是一种主要表现为血尿、肾功能进行性 减退、感音神经性耳聋和眼部异常的遗传 性肾小球疾病 主要由于编码肾小球基底膜IV型胶原的基 因发生突变所致 基因突变的发生率约为1/10000-1/5000 遗传方式及发病机制遗传方式及发病机制 该病存在三种遗传方式：X 连锁显性遗传（约 80%）、常染色体 AS有三种遗传方式
45、： X 连锁显性遗传（X-linked dominant，XL）、常染色体隐性遗传(autosomal recessive，AR)和常染色体显性遗传(autosomal dominant， AD)，其中X 连锁显性遗传最常见，约 占80%-85%，因COL4A5基因突变或COL4A5和 COL4A6两个基因突变所致；AR占14%-15%，因 COL4A3或COL4A4基因突变所致；AD非常罕见 肾脏病理肾脏病理 肾活检组织光镜改变没有特征性 电镜可观察到AS特异性的病理改变：GBM 不规则增厚、变薄或厚薄相间，以及致密 层分裂 肾组织中IV型胶原 3链、 4链和 5链染 色缺失或不完全表达为A
46、S特征性表现 临床表现之肾脏表现临床表现之肾脏表现 血尿是最常见的临床表现，几乎存在于所有患者。血尿是最常见的临床表现，几乎存在于所有患者。 出生后即可出现，呈间歇性或持续性，发作性肉出生后即可出现，呈间歇性或持续性，发作性肉 眼血尿亦不少见，常与上呼吸道感染有关眼血尿亦不少见，常与上呼吸道感染有关 在疾病早期常无蛋白尿或仅少量，但随疾病进展在疾病早期常无蛋白尿或仅少量，但随疾病进展 逐渐增多，少数出现大量蛋白尿逐渐增多，少数出现大量蛋白尿 XL男性患者预后极差，几乎全部发展至男性患者预后极差，几乎全部发展至ESRD， 而女性常无肾衰竭或出现较晚；而女性常无肾衰竭或出现较晚；AR患者于青春期患
47、者于青春期 出现肾衰竭，出现肾衰竭，30岁前几乎所有患者均出现肾衰竭；岁前几乎所有患者均出现肾衰竭； AD患者临床表现较轻患者临床表现较轻 临床表现之肾外表现临床表现之肾外表现 感音神经性耳聋感音神经性耳聋 是是AS最常见的肾外表现。最常见的肾外表现。 主要为进行性，两侧不完全对称，初为高主要为进行性，两侧不完全对称，初为高 频区听力下降，累及频率范围多在频区听力下降，累及频率范围多在2000- 8000Hz之间之间 15%-30%的患者可出现眼部损害，前锥形的患者可出现眼部损害，前锥形 晶状体被认为是特征性改变。患者可表现晶状体被认为是特征性改变。患者可表现 为进行性近视，甚至导致前极性白内
48、障或为进行性近视，甚至导致前极性白内障或 前囊自发穿孔前囊自发穿孔 诊断（诊断（1） AS的诊断须结合家族史、临床表现、皮肤和（或）的诊断须结合家族史、临床表现、皮肤和（或） 肾活检、组织免疫荧光和电镜检查综合分析肾活检、组织免疫荧光和电镜检查综合分析 若诊断若诊断 Alport 综合征家系，直系家庭成员需符合综合征家系，直系家庭成员需符合 四条标准（并不是同一人必须具备所有四条标四条标准（并不是同一人必须具备所有四条标 准）；当判断准）；当判断 Alport 综合征家系中家庭成员是否综合征家系中家庭成员是否 受累，如果该个体符合相应遗传型，且符合受累，如果该个体符合相应遗传型，且符合10条条 标准的一条，可作拟诊，符合两条便可诊断；对标准的一条，可作拟诊，符合两条便可诊断；对 于无家族史的患者的诊断，至少应符合于无家族史的患者的诊断，至少应符合10条标准条标
