1、总 论 第一章 导 言 中医内科学是运用中医学理论阐述内科所属 病证的病因病机及其证治规律，并采用中药 治疗为主的一门临床学科。它以脏腑、经络、 气血津液等病理生理学说为指导，系统地反 映了中医辨证论治的特点，因而是中医学学 科的主干课程，也是临床其它各科的基础， 是必须学好的一门临床专业课。 第一节 中医内科学术理论的起 源与发展 中医内科学的形成和发展，经历了漫长的过程。早在殷商的甲骨文中，已有关于疾病方面的记载，开始认识“疾首”、 “疾腹”、“疾言”、“疟疾”、“蛊”等内科疾病，并采用按摩和药物等治疗方法，而作为治疗疾病方法之一的“汤 液”，传说由商代的伊尹创制。西周时期则有“食医”、“
2、疾医”、“疡医”、“兽医”的分科，其中疾医可谓最早的 内科医师。春秋战国时期，出现了脉法、五十二病方、治百病方、足臂十一脉灸经、阴阳十一脉灸 经等医学著作。始于战国而成书于西汉的黄帝内经是一部划时代的医学巨著，全面地总结了秦汉以前的医学成就， 其最显著的特点是体现了整体观念和辨证论治，对内科疾病分别从脏腑、经络、气血津液等生理系统，风、寒、暑、湿、 燥、火等病因，以及疾病的临床表现特点来加以认识，为后世内科疾病的分类与命名打下了基础。东汉张仲景总结前人 的经验，并结合自己的临床体会，著成伤寒杂病论，以六经论伤寒，以脏腑论杂病，提出了包括理、法、方、药比 较系统的辨证论治的理论体系，创造性地发展
3、了内经的医学理论，使内经辨证论治的思维方法与临床实践密切 结合起来。伤寒杂病论已经散失，曾经王叔和整理，到宋代成为现存的伤寒论和金匮要略两书。前者以六 经辨证来概括、辨识外感时病，对外感病证的发生、发展、预后、治疗作了精辟的论述；后者以脏腑病机来概括、辨识 内伤杂病，对50多种杂病的病因、病机、证候、治法作了论述。张仲景首创“六经辨证”辨治外感疾病，“脏腑经络辨 证”辨治内伤杂病的方法，辨证论治体系的确立为中医内科学的发展奠定了基础。晋代王叔和著脉经十卷，使脉学 理论与方法系统化，并将相似的脉象进行排列比较，以便掌握，对内科的诊断起了很大的作用。葛洪著肘后方，记 载了许多简便有效的方药，如用海
4、藻、昆布治疗瘿病，用槟榔驱寸白虫，用青蒿治疗疟疾，该书对肺痨、天花、麻风等 病亦有较深认识。隋代巢元方编著的诸病源候论是一部世人公认的最早的中医病因病理学专著，其中记载内科疾病 一千余种，且对其病因病机多有阐述，形成了病源学说。如明确提出“寸白虫”的感染途径是饮食不当，瘿病的发生与 水土和情志有关，指出各种淋证的病因是“由肾虚而膀胱热故也”等。唐代的千金要方和外台秘要是两部大型 临床医学全书，所载内科病证的治疗方法更是丰富多彩。如千金要方肯定了神农本草经用常山、蜀漆治疗疟疾， 继金匮要略之后提出用苦参治疗痢疾、用谷皮煎汤煮粥治疗脚气病等，而温脾汤、苇茎汤、犀角散则是治疗内科疾 病常用的名方良剂
5、。宋代的太平圣惠方、圣济总录是国家颁行的大型方书，收载了大量的内科方药。陈无择的 三因极一病证方论对病因学说有所发展，在病因上首分内因、外因、不内外因三类。金元时期，是中医学术发展史 上成绩卓著，影响深远的一个时代，其中最突出的医学家代表是刘完素、张从正、李东垣、朱丹溪，被后世称为“金元 四大家”。刘完素倡火热而主寒凉；张从正治病力主攻邪，善用汗、吐、下三法；李东垣论内伤而重脾胃，首创脾胃内 伤学说；朱丹溪创“阳常有余，阴常不足”之说，而主养阴。他们在医学理论的某个领域都有独到的阐发和精深的认识， 创制了诸多行之有效的方剂，为中医内科学提供了丰富的理论和实践经验。至此，中医内科学体系已初步形成
6、。 明清以来，中医内科学日益充实、发展，如明代薛己所著内科摘要，是首先 用内科命名的医书。王纶著明医杂著，提出“外感法仲景，内伤法东垣，热 病用元素，杂病用丹溪”，是对当时内科学术思想的一个很好总结。王肯堂的 证治准绳、张介宾的景岳全书、秦景明的症因脉治等著作，对内科 的许多病证都有深刻的认识，尤其是景岳全书，更有自己的独特见解，如提 出“阳非有余，真阴不足”、阴阳互补学说等，对内科的辨证论治做出了重要贡 献。清代对丛书的编著，更是琳琅满目，以内科为主体的书籍，有古今图书集 成 医部全录、医宗金鉴、张氏医通、沈氏尊生书等。此外，简 洁实用的证治汇补、医学心悟、类证治裁、医林改错、血证 论等，对
7、中医内科学的发展起了很大作用。如王清任著的医林改错，论述 了血瘀证和其它有关杂证，创用血府逐瘀汤、补阳还五汤等补气活血的方剂，这 些理论和方药，至今仍有很大的实用价值。温病学说的形成和发展是中医内科学 的一个巨大成就。继明代吴又可温疫论提出戾气致病的病因学说之后，清代 叶天士著温热论，创立了温病卫气营血的辨证纲领；薛雪的湿热条辨专 论湿热之邪所致温病；吴鞠通的温病条辨，提出温病的三焦辨证，充实了内 科热病体系；王孟英的霍乱论，对霍乱病的认识卓有新见。温病学家的理论 和实践，标志着温病学已具备完整的理论体系，使温病学在中医内科范围内，形 成了一个与伤寒不同的又一个外感热病体系。 新中国成立后，在
8、党和政府的重视和关怀下，中医内科学的发展进入了一个崭新 的历史时期。国家组织了中医理论整理研究工作，对历代古典医籍和内科文献进 行了搜集、整理、研究，出版了大批有价值的医学典籍。同时，注重总结古今中 医内科学的理论和实践，编写出版了实用中医内科学等一批中医内科学专著。 诸多中医名家著书立说，如秦伯未的谦斋医学讲稿，蒲辅周的蒲辅周医案 和蒲辅周医话，任应秋的任应秋论医集等，都颇有见解，有力地促进了 中医内科学术理论的继承和发展。在保持中医特色、发挥中医优势这一思想的指 导下，积极开展中医内科学科的研究工作。临床研究以现代难治病为重点，通过 对胸痹、心痛、疟疾、肾病、肝病、脾胃病、肿瘤等疾病的研究
9、，深化了病因病 机认识，在诊断、辨证规范化和防治方法等方面也有较大的发展，提高了临床疗 效；对中医内科急症如高热、中风、厥脱、血证、急腹痛等疾病的研究，在治疗 方法和剂型改革方面成绩显著，肯定了通里攻下、活血化瘀、清热解毒、扶正祛 邪等治疗方法对急症救治的疗效，研制出一批高效、速效、低毒、安全的急救中 成药。近来，运用现代科学理论和技术对中医内科学理论的研究，已从细胞水平 向更微观的分子水平和宏观的系统论、控制论两个方向发展，如对肾本质、脾胃、 气血阴阳及证的研究等，都取得了一定的进展，为实现中医现代化做了有益的探 索。 综上所述，中医内科学随着历史进程和医学 实践的发展而逐步形成和完善。 第
10、一节 痹证 8 第一节第一节 痹痹 证证 第一节 痹证 9 学习提纲学习提纲 第一节 痹证 10 痹病的定义是什么痹病的定义是什么? ? 痹病的证候特征有哪些痹病的证候特征有哪些? ? 痹病的病因主要是什么痹病的病因主要是什么? ? 病机特点是什么病机特点是什么? ?痹病的辨证要点有哪些痹病的辨证要点有哪些? ? 痹病的治疗大法是什么痹病的治疗大法是什么? ?临证配伍要注意哪些临证配伍要注意哪些 内容内容? ? 痹病分哪几个常见证型痹病分哪几个常见证型? ?各个证型的辨证要点、各个证型的辨证要点、 治法、代表方是什么治法、代表方是什么? ? 痹病的预防调摄要注意什么痹病的预防调摄要注意什么?
11、? 类风湿性关节炎的治疗有何主要进展类风湿性关节炎的治疗有何主要进展? ? 第一节 痹证 11 概概 念念 第一节 痹证 12 定义定义 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络， 影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉 等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节 屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种 疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍 于脏。于脏。 第一节 痹证 13 源流源流 中医文献中有关痹证的论述
12、相当丰富。中医文献中有关痹证的论述相当丰富。 内经内经不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以不仅提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以 及转归、预后等均作了较详细的论述。及转归、预后等均作了较详细的论述。 如如素问素问 痹论痹论指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其 风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。” 素问四时刺逆从论素问四时刺逆从论云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热 痹”。痹”。 因感邪季节、患病部位及临床症状的不同，因感邪季节、患病部
13、位及临床症状的不同，内经内经又有五痹之又有五痹之 分。分。素问素问 痹论痹论日：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋日：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋 痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮 痹。”痹。” 素问素问 痹论痹论还以整体观阐述了痹与五脏的关系：“五脏皆有还以整体观阐述了痹与五脏的关系：“五脏皆有 合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内 舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不己，复感于邪，舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹
14、不己，复感于邪， 内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于 邪，内舍于肺”。并在预后方面指出：“其人脏者死，其留连筋邪，内舍于肺”。并在预后方面指出：“其人脏者死，其留连筋 骨者痛久，其留连皮肤者易已。”骨者痛久，其留连皮肤者易已。” 第一节 痹证 14 历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名，历代医家还根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名， 在治法方药上亦渐趋丰富。在治法方药上亦渐趋丰富。 张仲景张仲景金匮要略金匮要略有湿痹、血痹、历节之名，其中历节有湿痹、血痹、历节之名，其中历节 病的特点是遍历关节疼痛，所
15、创桂枝芍药知母汤、乌头汤病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤 等方，至今仍为临床常用。等方，至今仍为临床常用。 巢元方巢元方诸病源候论诸病源候论又称为“历节风”；又称为“历节风”； 王焘王焘外台秘要外台秘要述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称述其症状痛如虎咬，昼轻夜重，而称 “白虎病”；“白虎病”； 严用和严用和济生方济生方则称“白虎历节”；则称“白虎历节”； 朱丹溪朱丹溪格致余论格致余论又称“痛风”；又称“痛风”； 王肯堂王肯堂证治准绳证治准绳对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手 指关节肿大者称为“鼓槌风”；指关节肿大者称为“鼓槌风”； 李中梓李中梓医宗
16、必读医宗必读 痹痹阐明“治风先治血，血行风自灭”阐明“治风先治血，血行风自灭” 的治则；的治则； 叶天士对痹久不愈，邪人于络，用活血化瘀法治疗，并重叶天士对痹久不愈，邪人于络，用活血化瘀法治疗，并重 用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。用虫类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。 第一节 痹证 15 范围范围 本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、 骨与关节等疾病相关，常见疾病如风湿性关骨与关节等疾病相关，常见疾病如风湿性关 节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌 纤维炎、强直性脊柱炎、痛风等，它如增生纤维炎、强直
17、性脊柱炎、痛风等，它如增生 性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可性骨关节炎等出现痹证的临床表现时，均可 参考本节内容辨证论治。参考本节内容辨证论治。 第一节 痹证 16 病因病机病因病机 第一节 痹证 17 痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环 境及饮食等有密切关系。境及饮食等有密切关系。 正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受 外邪是痹证发生的外在条件。外邪是痹证发生的外在条件。 邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢 体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。体筋骨、肌肉、关节，甚
18、则影响脏腑。 第一节 痹证 18 病因病因 1外因外因 (1)感受风寒湿邪感受风寒湿邪 久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴久居潮湿之地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴 雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络，雨浇淋、水中作业或汗出入水等，外邪注于肌腠经络， 滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。 由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、着由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、着 痹之别。痹之别。 若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳若素体阳气偏盛，内有蓄热，复感风寒湿邪，可从阳 化热；或风寒湿痹经久不愈
19、，亦可蕴而化热。化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热。 (2)感受风湿热邪感受风湿热邪 久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于 经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热 痹。痹。 第一节 痹证 19 2内因内因 (1)劳逸不当劳逸不当 劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或激 烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外烈活动后体力下降，防御机能降低，汗出肌疏，外 邪乘袭。邪乘袭。 (2)久病体虚久病体虚 老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；
20、或病后、产老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；或病后、产 后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。如后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。如济生济生 方方 痹痹所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿所云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿 气而成痹也。”气而成痹也。” 此外此外 恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿恣食甘肥厚腻或酒热海腥发物，导致脾运失健，湿 热痰浊内生；或跌仆外伤，及肢体筋脉，气血经脉热痰浊内生；或跌仆外伤，及肢体筋脉，气血经脉 痹阻，亦与痹证发生有关。痹阻，亦与痹证发生有关。 第一节 痹证 20 病机病机 风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞
21、留肢体筋脉、关 节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病 机。机。 患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚， 易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌 肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肉、骨节，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、 肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。 外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热 转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，转化。素
22、体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪， 易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自 内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿 痹。痹。 第一节 痹证 21 痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中 起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延 不愈，影响气血津液运行输布。不愈，影响气血津液运行输布。 血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血，血滞而为瘀，津停而为痰，酿成痰浊瘀血， 痰浊瘀血阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节痰浊瘀血阻痹经络，可
23、出现皮肤瘀斑、关节 周围结节、屈伸不利等症；痰浊瘀血与外邪周围结节、屈伸不利等症；痰浊瘀血与外邪 相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀、相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀、 僵硬、变形。痹证日久，影响脏腑功能，津僵硬、变形。痹证日久，影响脏腑功能，津 液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体 肿胀。肿胀。 痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为 痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀 水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵， 顽固不愈。顽固不
24、愈。 第一节 痹证 22 病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日病初邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节，日 久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼； 痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应 的脏腑病变，其中以心痹较为多见。的脏腑病变，其中以心痹较为多见。 素问素问 痹论痹论：“心痹者，脉不通，烦则心：“心痹者，脉不通，烦则心 下鼓，暴上气而喘。”临床常见心烦、惊悸，下鼓，暴上气而喘。”临床常见心烦、惊悸， 动则喘促，甚则下肢水肿，不能平卧等症状。动则喘促，甚则下肢水肿，不能平卧等症状。 第一节 痹证 23 诊查要点诊查要点 第一节 痹证
25、 24 诊断依据诊断依据 1临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不 利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、 强硬、变形。强硬、变形。 2发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气 候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证 的生和加重可与饮食不当有关。的生和加重可与饮食不当有关。 3本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发 病与疾病的类型有一定的关系。病与疾病的类型有一定的关系。 第一节 痹证 25 病证鉴别病证鉴别 痹证与
26、痿证的鉴别痹证与痿证的鉴别 痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹证是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络， 痹阻筋脉关节而致。痹阻筋脉关节而致。 鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼鉴别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼 痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状； 其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运 动，痹证是因痛而影响活动；动，痹证是因痛而影响活动； 再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证 则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久 废而
27、不用导致肌肉萎缩。废而不用导致肌肉萎缩。 第一节 痹证 26 相关检查相关检查 病变相关部位的骨关节病变相关部位的骨关节x线和线和cT等影像学检查常有等影像学检查常有 助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损 伤程度。伤程度。 实验室检查如抗溶血性链球菌“实验室检查如抗溶血性链球菌“0”、红细胞沉降率、红细胞沉降率、 C一反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿一反应蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿 因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以 及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴及关节镜等
28、检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴 别诊断。别诊断。 心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查 可提示痹证是否内舍人心。可提示痹证是否内舍人心。 第一节 痹证 27 辨证论治辨证论治 第一节 痹证 28 辨证要点辨证要点 痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，二是要痹证的辨证，一是要辨邪气的偏盛，二是要 辨别虚实。辨别虚实。 临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛临床痹痛游走不定者为行痹，属风邪盛；痛 势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属势较甚，痛有定处，遇寒加重者为痛痹，属 寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹，寒邪盛；关节酸痛、重着、漫肿者为着痹
29、， 属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛属湿邪盛；关节肿胀，肌肤掀红，灼热疼痛 为热痹，属热邪盛。为热痹，属热邪盛。 关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者 为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫 暗或瘀斑等为瘀。一般说来，痹证新发，风、暗或瘀斑等为瘀。一般说来，痹证新发，风、 寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗寒、湿、热之邪明显者为实；痹证日久，耗 伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚；病程缠伤气血，损及脏腑，肝肾不足为虚；病程缠 绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之 虚实夹杂
30、证。虚实夹杂证。 第一节 痹证 29 治疗原则治疗原则 痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓 “治风先治血，血行风自灭”；“治风先治血，血行风自灭”； 治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴 凝散”；凝散”； 治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿， 气足无顽麻”。气足无顽麻”。 久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血 是常用之法。是常用之法。 第一节 痹证 30 证治分类证治分类 1风暴湿痹风暴湿痹 (1)行痹行痹 主证：主证：肢体关节、肌肉
31、疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及 肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发肢体多个关节，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发 热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓。 证机概要：证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。 治法：治法：祛风通络，散寒除湿。祛风通络，散寒除湿。 代表方代表方：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作：防风汤加减。本方有发散风寒、祛湿通络作 用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛。 第一节 痹证 31 常用药常用药 防风、麻黄、桂枝、
32、葛根祛风散寒，解肌通防风、麻黄、桂枝、葛根祛风散寒，解肌通 络止痛；当归养血活血通络；茯苓、生姜、络止痛；当归养血活血通络；茯苓、生姜、 大枣、甘草健脾渗湿，调和营卫。大枣、甘草健脾渗湿，调和营卫。 加减加减 腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关，加杜仲、腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关，加杜仲、 桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等补肾壮骨；桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等补肾壮骨； 若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者， 宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。 第一节 痹证 32 (2)痛痹痛痹 主证：主证：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固
33、定，遇寒肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒 则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或则痛甚，得热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或 有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。 证机概要：证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。 治法：散寒通络，祛风除湿。治法：散寒通络，祛风除湿。 代表方：代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适 用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。 第一节 痹证 33 常用药常用药 制川乌、麻黄温经散寒，通络镇痛；芍药、制川乌、麻黄温经
34、散寒，通络镇痛；芍药、 甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血 通痹。通痹。 加减加减 若寒湿甚者，制川乌可改用生川若寒湿甚者，制川乌可改用生川I乌或生草乌；乌或生草乌； 关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、 细辛、桂枝、干姜、全当归，温经散寒，通细辛、桂枝、干姜、全当归，温经散寒，通 脉止痛。脉止痛。 第一节 痹证 34 (3)着痹着痹 主证：主证：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛， 肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁。 舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓
35、。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。 证机概要：证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻 气血。气血。 治法：治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡 仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作仁汤加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作 用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重 着。着。 第一节 痹证 35 常用药常用药 薏苡仁、苍术、甘草益气健脾除湿；羌活、独活、薏苡仁、苍术、甘草益气健脾除湿；羌活、独活、 防风祛风除湿；麻黄、桂枝、制川乌温经散寒，祛防风祛风除湿；麻黄、桂枝、制川乌温经散寒，祛 湿止痛；当归、川湿止
36、痛；当归、川I芎养血活血通脉。芎养血活血通脉。 加减加减 若关节肿胀甚者，加草薜、木通以利水通络；若肌若关节肿胀甚者，加草薜、木通以利水通络；若肌 肤麻木不仁，加海桐皮、稀莶草以祛风通络；若小肤麻木不仁，加海桐皮、稀莶草以祛风通络；若小 便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；便不利，浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿； 若痰湿盛者，加半夏、南星。若痰湿盛者，加半夏、南星。 久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为久痹风、寒、湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为 治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风 胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感
37、受外邪偏盛胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛 情况随证加减。情况随证加减。 第一节 痹证 36 2风湿热痹风湿热痹 主证：主证：游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节， 活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒， 可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、 口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或 黄腻，脉滑数或浮数。黄腻，脉滑数或浮数。 证机概要：证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。风湿热邪壅滞经脉，气血闭
38、阻不通。 治法：治法：清热通络，祛风除湿。清热通络，祛风除湿。 代表方：代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。前方以清 热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后 方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹，方重在清热利湿，宣痹通络，适用于风湿热痹， 关节疼痛明显者。关节疼痛明显者。 第一节 痹证 37 常用药常用药 生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴；桂枝疏风解生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴；桂枝疏风解 肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕 砂清利湿热，通络宣痹。砂清利湿
39、热，通络宣痹。 加减加减 若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清 热凉血，活血化瘀；热凉血，活血化瘀； 若发热、恶风、咽痛者，加荆芥、薄荷、牛蒡子、若发热、恶风、咽痛者，加荆芥、薄荷、牛蒡子、 桔梗疏风清热，解毒利咽；桔梗疏风清热，解毒利咽； 若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生 地以清热滋阴生津。地以清热滋阴生津。 如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿， 触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，
40、入夜 尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒， 凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。 第一节 痹证 38 3痰瘀痹阻证痰瘀痹阻证 主证：主证：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关 节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着， 或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色 黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑， 舌苔白腻，脉弦涩。
41、舌苔白腻，脉弦涩。 证机概要：证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。 治法：治法：化痰行瘀，蠲痹通络。化痰行瘀，蠲痹通络。 代表方：代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络双合汤加减。本方有活血化瘀、祛痰通络 作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。 第一节 痹证 39 常用药常用药 桃仁、红花、当归、川桃仁、红花、当归、川I芎、白芍活血化瘀，通络止芎、白芍活血化瘀，通络止 痛；茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁健脾痛；茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁健脾 化痰。化痰。 加减加减 痰浊滞留，皮下有结节者，加胆
42、南星、天竺黄；痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄； 瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不瘀血明显，关节疼痛、肿大、强直、畸形，活动不 利，舌质紫暗，脉涩，可加莪术、三七、地鳖虫；利，舌质紫暗，脉涩，可加莪术、三七、地鳖虫； 痰瘀交结，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、痰瘀交结，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、 蜈蚣、地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、蜈蚣、地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、 丹皮。丹皮。 第一节 痹证 40 4肝肾两虚证肝肾两虚证 主证：主证：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉 瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精
43、，瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精， 或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄 白或少津，脉沉细弱或细数。白或少津，脉沉细弱或细数。 证机概要：证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。 治法：治法：培补肝肾，舒筋止痛。培补肝肾，舒筋止痛。 代表方：代表方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝。补血荣筋丸加减。本方有滋补肝。 肾，祛风湿，舒筋通络止痛作用，用于久痹肾，祛风湿，舒筋通络止痛作用，用于久痹 之肝肾不足，筋脉失养证。之肝肾不足，筋脉失养证。 第一节 痹证 41 常用药常用药 熟地黄、肉苁蓉、五味子滋阴补肾，养血暖肝；鹿茸、
44、菟丝熟地黄、肉苁蓉、五味子滋阴补肾，养血暖肝；鹿茸、菟丝 子、牛膝、杜仲补肝肾，壮筋骨；桑寄生、天麻、木瓜祛风子、牛膝、杜仲补肝肾，壮筋骨；桑寄生、天麻、木瓜祛风 湿，舒筋通络止痛。湿，舒筋通络止痛。 加减加减 肾气虚，腰膝酸软，乏力较著，加鹿角霜、续断、狗脊；阳肾气虚，腰膝酸软，乏力较著，加鹿角霜、续断、狗脊；阳 虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天，或虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天，或 合用阳和汤加减；合用阳和汤加减； 肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟板、熟肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟板、熟 地、女贞子，或合用河车大造丸加减。地
45、、女贞子，或合用河车大造丸加减。 各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损， 见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软， 头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除湿， 蠲痹和络。蠲痹和络。 痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做成膏剂、丸剂、痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做成膏剂、丸剂、 散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除内服药散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除内服药 物治疗
46、外，可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、光线物治疗外，可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、光线 疗法、体育疗法等也有较好疗效。疗法、体育疗法等也有较好疗效。 第一节 痹证 42 单方验方单方验方 第一节 痹证 43 预防调护预防调护 第一节 痹证 44 本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防 风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。特别是居住寒风、防寒、防潮，避免居暑湿之地。特别是居住寒 冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿 邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时
47、，切勿当风贪凉， 乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换，垫褥、被子应勤乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换，垫褥、被子应勤 洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和干燥。平时应洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和干燥。平时应 注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于 提高机体对病邪的抵御能力。提高机体对病邪的抵御能力。 痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏， 病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆， 以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的以免发生骨折。长期卧床者，
48、既要保持病人肢体的 功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位， 防止褥疮发生。久病患者，往往情绪低落，容易产防止褥疮发生。久病患者，往往情绪低落，容易产 生焦虑心理和消化机能低下，因此，保持病人乐观生焦虑心理和消化机能低下，因此，保持病人乐观 心境和摄入富于营养、易于消化的饮食，有利于疾心境和摄入富于营养、易于消化的饮食，有利于疾 病的康复。病的康复。 第一节 痹证 45 临床禁忌临床禁忌 第一节 痹证 46 转归预后转归预后 第一节 痹证 47 本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、 治疗是否及时以及病后
49、颐养等因素密切相关。治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。 一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪 轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。 若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或 失治、误治等，往往可使病邪深人，由肌肤失治、误治等，往往可使病邪深人，由肌肤 而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵 难愈，预后较差。难愈，预后较差。 第一节 痹证 48 结结 语语 第一节 痹证 49 痹证是临床常见的病证，其发生与体质因素、气候条件、生痹证是临床常见的病证，其发生与体质因素、气候条件、生 活环境有密切关系。活环境有密切关
