1、薛佳童马晓童续媛哲邱悦薛兰杨眉u 1998年12月，一位13岁男孩因左眼受伤，视物不清，来某医院就诊。经检查确诊为眼内压增高，并收入院进行治疗。治疗方案：限水摄入，甘露醇静脉滴注。治疗约15天，病人视物清楚，眼内压基本恢复正常，但病人自述腰部疼痛，基本无尿。经B超检查确诊为急性肾功能衰竭。转入肾内科抢救，经连续10天血液透析，病人病情无明显，最后死亡。治疗方案是否可行 肾功能衰竭及抢救 教训u眼内压:指眼球内的眼内液的压力，由房水正常循环维持。房水由睫状体上皮细胞分泌及血管渗出而产生，经后房-瞳孔-前房角-排出进入血液，这样眼内压可得到调节。u眼内压升高的原因:a 房水生成增加b 房水流通受阻
2、u20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。u由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出,使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。u甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对患有糖尿病的患者仍可应用。u1.脱水作用 甘露醇静脉注射后
3、能升高血浆渗透压，使细胞内液及组织间液向血浆转移而产生脱水，可降低颅内压和眼内压。给药30min起效，23h达高峰，可维持6h左右。u2、利尿作用 静注甘露醇后，血浆渗透压升高，血容量增加，血液黏滞度降低，通过稀释血液而增加循环血容量及肾脏小球滤过率。加之肾脏小球滤过后不易被重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支的重新收减少，促进水的排出而利尿。另外，可间接抑制Na+、-K+、-2Cl-同时转运系统，抑制髓袢升支对Nacl的重新收，降低髓质高渗区的渗透压而利尿，当尿液流经集合管时，水的重新收明显减少，使尿量明显增多。一般在1020min起效，23h达高峰，可维持68h。u2、利尿作用 静注甘露醇后，
4、血浆渗透压升高，血容量增加，血液黏滞度降低，通过稀释血液而增加循环血容量及肾脏小球滤过率。加之肾脏小球滤过后不易被重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支的重新收减少，促进水的排出而利尿。另外，可间接抑制Na+、-K+、-2Cl-同时转运系统，抑制髓袢升支对Nacl的重新收，降低髓质高渗区的渗透压而利尿，当尿液流经集合管时，水的重新收明显减少，使尿量明显增多。一般在1020min起效，23h达高峰，可维持68h。u3、增加肾脏血流量 甘露醇能扩张肾脏血管，增加肾脏血流量，这也有利于降低髓质高渗区的渗透压而利尿。此作用可能与甘露醇促进PGI2分泌和减少肾脏素分泌有关。u甘露醇注射液所致的不良反应中，肾损
5、甘露醇注射液所致的不良反应中，肾损害最为常见。甘露醇致肾损害与使用剂害最为常见。甘露醇致肾损害与使用剂量呈正相关，随着用量的增加，甘露醇量呈正相关，随着用量的增加，甘露醇在体内积蓄在体内积蓄.长期大剂量的使用可引起渗透性肾病，临床上出现少尿、无尿、血尿、蛋白尿及血尿素氮、肌酐升高等肾脏损害，甚至发生急性肾衰。u除与剂量相关外，甘露醇所致的肾损害尚与除与剂量相关外，甘露醇所致的肾损害尚与患者的年龄、基础疾病、肾功能状况以及合患者的年龄、基础疾病、肾功能状况以及合并用药等因素有关。并用药等因素有关。如脑血管病患者在使用甘露醇治疗时，由于其高血压及全身动脉硬化的病理基础，本身已有潜在的肾功能损害，更
6、易导致肾功能衰竭。老年人肾脏萎缩，肾血管硬化，肾功能处于退行性变阶段，肾脏功能降低；小儿肾脏发育欠成熟，肾贮备能力较低,最易发展成肾功能衰竭。u长期或大量应用甘露醇可致水电解质平衡紊乱、肉长期或大量应用甘露醇可致水电解质平衡紊乱、肉眼血尿、急性肾功能衰竭。分析致急性肾功能衰竭眼血尿、急性肾功能衰竭。分析致急性肾功能衰竭的机制为：的机制为：大量利尿带走体内大量电解质，引起低钠、低钾血症，血容量相对不足，肾血流量减少，肾小管缺血；大量的甘露醇由肾脏排出，长期使用堆积于肾小管中，堵塞管腔，并形成结晶损害肾小管；有作者认为甘露醇具有潜在的肾毒性，可引起实验动物的渗透性肾病。甘露醇对肾血管具有双重影响，
7、小剂量使肾血管扩张，而大剂量可引起肾血管收缩、肾小管缺血。u预防肾脏损害的关键是要遵守边脱边补的原则，脱出多少水，补充多少。临床案例中有注射MANNITOL后ARF的5例病人（均为青年患者），其中4例是因为在大剂量脱水的情况下，液体补充不足，1例是长时间应用（大一个多月），没有监测RF。而我大剂量应用MANNITOL 250X34/天，同时注意补充液体的病人没有出现RF的变化。u甘露醇应用时间不宜过长，应根据患者情况及时停药。在我们这里，曾经出现过因为甘露醇应用时间过长而使肾小管变性及堵塞，最后死于肾功能衰竭的病例。总结发现，绝大多数病人虽然入院前肾功能正常，但是静脉注射甘露醇57天后可出现肾
8、脏损害。综上分析，此治疗方案不合理u静注时间过长1.不应限水摄入u急性功能肾衰竭u慢性功能肾衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭定义：定义：急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）是一个综合征。是由各）是一个综合征。是由各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时或数周种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时或数周）迅速减退，其血肌酐平均每日增加）迅速减退，其血肌酐平均每日增加44.2umol/L，肾小球滤过率下降至正常值的，肾小球滤过率下降至正常值的50%以下，常伴少尿或无尿，但在非少尿型者，以下，常伴少尿或无尿，但在非少尿型者，则无少尿表现。并引起水、电解质，酸硷平衡失则无少尿表现。并引起水、电解质，酸
9、硷平衡失调及急性尿毒症症状。调及急性尿毒症症状。内皮细胞内皮细胞血流血流正常正常内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集广义的广义的ARF也称急性肾衰综合征也称急性肾衰综合征分三类：分三类：肾前性肾前性ARF 肾实质性肾实质性ARF（肾性（肾性ARF）肾后性肾后性ARF(一一)肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)肾小球损伤肾
10、小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害u肾后性肾后性ARF是由泌尿道的急性阻是由泌尿道的急性阻塞所致。塞所致。如如尿路梗阻尿路梗阻双侧输尿管梗阻双侧输尿管梗阻u肾前性肾前性u肾肾 性性u肾后性肾后性低血容量低血容量有效血浆容量减少有效血浆容量减少 心排血量减少心排血量减少肾血管阻塞肾血管阻塞肾血管动力学自身调节紊乱肾血管动力学自身调节紊乱肾小管疾患（肾小管疾患（急性肾小管坏死急性肾小管坏死）
11、肾小球疾患肾小球疾患肾间质疾患肾间质疾患肾血管疾患肾血管疾患急性尿路梗阻急性尿路梗阻急性肾功能衰竭（狭义）急性肾功能衰竭（狭义）-急性肾小管坏死急性肾小管坏死 (Acute tubular necrosis,ATN)引发原因：外源性毒素，内源性毒素引发原因：外源性毒素，内源性毒素 药物中毒药物中毒重金属中毒重金属中毒有机溶剂中毒有机溶剂中毒生物毒素中毒生物毒素中毒微生物感染微生物感染如如抗生素抗生素、造影剂造影剂、化疗药及免、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘大量甘露醇露醇、甘油注射甘油注射、海洛因等、海洛因等锑
12、、铋、钡、镉锑、铋、钡、镉 、铜、金、铅、铜、金、铅、锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒如乙二醇、四氯化碳、甲苯、如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等苯、酚等如蛇毒、蝎毒、如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒生鱼胆毒、毒、毒菇、黑蜘蛛毒等菇、黑蜘蛛毒等如细菌、霉菌、病毒感染如细菌、霉菌、病毒感染外源性毒素外源性毒素色毒素色毒素血型不和的输血血型不和的输血各种原因的急性溶血致大各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞小管量血红蛋白堵塞小管外伤、挤压伤、烧伤、肌外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞小管蛋白堵塞小管尿酸和磷尿酸和磷 肿瘤放疗或化疗后产生肿瘤放疗
13、或化疗后产生,梗阻并损伤肾小管梗阻并损伤肾小管内源性毒素内源性毒素 ATN按临床表现分为非少尿型，高分按临床表现分为非少尿型，高分解代谢型和少尿型。解代谢型和少尿型。1、非少尿型、非少尿型ATN 肾功能进行性下降而不伴少尿（每日肾功能进行性下降而不伴少尿（每日尿量超过尿量超过1000ml），其临床表现，生化），其临床表现，生化指标改变较少，并发症及死亡率较低。指标改变较少，并发症及死亡率较低。2、高分解代谢型、高分解代谢型ATN指血尿素氮每天上升指血尿素氮每天上升10.7mmol/L，血，血 肌酐每天上升肌酐每天上升176umol/L。高分解型主要死因：高血钾、重症代高分解型主要死因：高血钾、
14、重症代谢性酸中毒。常伴神经系统及其它中毒症谢性酸中毒。常伴神经系统及其它中毒症状。易伴多脏器功能障碍综合征（状。易伴多脏器功能障碍综合征（MODS）。）。少尿型急性肾衰竭指一类由多种原因引起的肾功能损害而导致血中尿素氮、肌酐升高及水电解质紊乱的急性尿毒症综合征 少尿型急性肾衰的临床表现有：突然发生少尿，每日尿量少于400毫升，并伴有恶心呕吐、嗜睡、水肿、血压升高及血尿、蛋白尿等，常伴有心衰、休克等严重并发症。u少尿期u多尿期u恢复期少尿期少尿期“量出为入量出为入”每日液体入量每日液体入量 =前一日尿量前一日尿量 +大便、呕吐、大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量引流液量、伤口渗出量+500ml50
15、0ml 发热者发热者体温每升高体温每升高1 1。C C，增加入水量，增加入水量0.1ml/kg/h0.1ml/kg/h严密检测严密检测 体重、血钠和中心静脉压体重、血钠和中心静脉压 血钾、心律和心电图血钾、心律和心电图严格控制严格控制 钾入量钾入量积极控制积极控制 感染感染避免输注避免输注 库存血库存血积极纠正积极纠正 酸中毒、高血钾酸中毒、高血钾多尿期多尿期防止脱水和电解质紊乱防止脱水和电解质紊乱逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生和再生逐渐减少透析次数至停透逐渐减少透析次数至停透恢复期恢复期无需特殊治疗无需特殊治疗避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物复查肾
16、功能（复查肾功能（1-2月）月）受损的肾细胞完全恢复结构和功能约受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年需半年到一年 透析治疗透析治疗 单纯性单纯性ARF首选间歇性血透，复杂性首选间歇性血透，复杂性ARF首选是连续性肾脏替代治疗（首选是连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT的优点是血流动力稳定，可连续清的优点是血流动力稳定，可连续清除致病介性和内源性毒物，去除大量液体和除致病介性和内源性毒物，去除大量液体和持续的营养治疗。持续的营养治疗。透析指征透析指征少尿或无尿少尿或无尿2 2天天尿毒症症状明显尿毒症症状明显CcrCcr较正常下降超过较正常下降超过50%50%，或在原肾功不全基础上有下
17、降超过或在原肾功不全基础上有下降超过15%15%，或或Scr442umol/LScr442umol/L、BUN21mmol/LBUN21mmol/L血钾血钾 6.5mmol/L6.5mmol/L代谢性酸中毒、代谢性酸中毒、COCO2 2CPCP 13mmol/L13mmol/L有肺水肿、脑水肿等先兆有肺水肿、脑水肿等先兆透析方式透析方式血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析单纯超滤和单纯超滤和/或序贯超滤或序贯超滤CAVH、CAVHD血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换吸附式血液透析吸附式血液透析热卡需要量热卡需要量=基础代谢率基础代谢率*1.251.25*应变因素应变因素（据病情（据病情0.82.0)
18、碳水化合物碳水化合物 100g/100g/日日脂肪脂肪 占总热卡的占总热卡的 30%40%富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透者另补充者另补充0.5g/kg/d，腹透者，腹透者1.0g/kg/d静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力增加抗感染能力 我们在用药前要熟读其药理、药效、副作用及毒性，严格按照要求用药，避免出现用药过量或时间过长而引发的药物积累中毒现象，对于有毒性或副作用的药物要按时检查病人的各项相关指标，以便随时对不正常现象做出应对措施。Thank You!
