1、老年人营养问题的评老年人营养问题的评估与处理估与处理基本情况基本情况n患者张某，男，患者张某，男，8585岁，军队离休干部，于岁，军队离休干部，于2018-02-2018-02-10,16:3910,16:39入院。入院。n主诉：反复咳嗽、咳痰主诉：反复咳嗽、咳痰1 1月余，发热月余，发热1 1天天2老年人营养问题的评估与处理现病史现病史n患者于患者于1 1月前（月前（20172017年年1212月下旬）受凉出现流涕，咳嗽、月下旬）受凉出现流涕，咳嗽、咳痰，四肢乏力，咳嗽伴咳黄色痰。行胸部咳痰，四肢乏力，咳嗽伴咳黄色痰。行胸部CTCT检查提检查提示：支气管炎伴感染，部分病灶陈旧示：支气管炎伴感
2、染，部分病灶陈旧 。血常规未见异。血常规未见异常。给予静滴常。给予静滴 可乐必妥可乐必妥 500mg500mg，静滴，静滴，1/1/日抗感染治日抗感染治疗。疗。n患者抗感染治疗一周后（患者抗感染治疗一周后（20182018年年1 1月月1313日）开始出现腹日）开始出现腹泻，为稀便数次，量不多，有解不干净感，无腹痛、泻，为稀便数次，量不多，有解不干净感，无腹痛、腹胀、发热。考虑患者感染后给予静脉抗菌治疗后肠腹胀、发热。考虑患者感染后给予静脉抗菌治疗后肠道菌群失调可能。给予金双歧道菌群失调可能。给予金双歧+思密达思密达+消化酶治疗后消化酶治疗后症状有所好转出院。但患者出院后间断出现腹泻症状，症状
3、有所好转出院。但患者出院后间断出现腹泻症状，解黄色稀便，约解黄色稀便，约4-54-5次次/日，量不多，持续至今。日，量不多，持续至今。3老年人营养问题的评估与处理现病史及既往史现病史及既往史n于于20182018年年2 2月月1010日，患者无明显诱因出现发热，最高体日，患者无明显诱因出现发热，最高体温温38.538.5，门诊急查血常规：白细胞计，门诊急查血常规：白细胞计21.8821.88*109/L109/L、中性粒细胞比率、中性粒细胞比率81.9%81.9%、中性粒细、中性粒细胞绝对值胞绝对值17.9217.92*109/L109/L。n患病以来精神欠佳，乏力，食欲差，睡眠差，体重下患病
4、以来精神欠佳，乏力，食欲差，睡眠差，体重下降，近降，近1 1月体重下降约月体重下降约5 5，大便稀，排尿正常。，大便稀，排尿正常。20082008年诊断年诊断“帕金森病帕金森病”、前列腺增生病史前列腺增生病史5 5年年4老年人营养问题的评估与处理体格检查体格检查n入院后查体：体温：入院后查体：体温：36.936.9，脉搏：，脉搏：78 78 次次/分，呼吸：分，呼吸：2020次次/分，血压：分，血压：132/64mmHg132/64mmHg，身高：，身高：170cm170cm，体重：，体重：50kg50kg，BMI:17.3BMI:17.3n口唇干燥，轻度脱水，皮温适中，神志清楚口唇干燥，轻度
5、脱水，皮温适中，神志清楚n双肺呼吸音清，双下肺可闻及明显湿啰音及哮鸣音双肺呼吸音清，双下肺可闻及明显湿啰音及哮鸣音n心前区无隆起，心尖无抬举样搏动，心律整齐，心率心前区无隆起，心尖无抬举样搏动，心律整齐，心率7878次次/分分n腹部查体无异常腹部查体无异常5老年人营养问题的评估与处理辅助检查辅助检查床旁胸片：床旁胸片：1 1、双肺纹理稍多、模糊，左上肺及右中下肺野条片模糊影及条、双肺纹理稍多、模糊，左上肺及右中下肺野条片模糊影及条 索影，考虑索影，考虑炎性炎性改变及部分陈旧病灶可能；改变及部分陈旧病灶可能；2 2、主动脉弓壁钙化；、主动脉弓壁钙化；心电图（心电图（-）急查血常规：急查血常规：白
6、细胞计数白细胞计数17.0817.08*109/L109/L、红细胞计数、红细胞计数 3.943.94*1012/L1012/L、血红蛋白浓度血红蛋白浓度113g/L113g/L、中性粒细胞比率中性粒细胞比率91.3%91.3%、淋巴细、淋巴细 胞比率胞比率4.4%4.4%、淋巴细胞绝对值、淋巴细胞绝对值0.750.75*109/L109/L。生化全套：生化全套：钾钾3.03mmol/L3.03mmol/L、钠、钠131.10mmol/L131.10mmol/L、钙、钙1.84mmol/L1.84mmol/L、磷、磷 0.27mmol/L0.27mmol/L、总蛋白总蛋白46.60g/L46.
7、60g/L、白蛋白、白蛋白26.40g/L26.40g/L、前、前 白蛋白白蛋白 47.7mg/L47.7mg/L、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶249.60IU/L249.60IU/L、总胆固醇、总胆固醇 2.14mmol/L2.14mmol/L、超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白96.93mg/96.93mg/LL、B B型钠尿肽型钠尿肽 228.980pg/ml228.980pg/ml、降钙素原、降钙素原0.20ng/nl0.20ng/nl6老年人营养问题的评估与处理营养风险评估营养风险评估nNRSNRS总评分：总评分：3 3分分nMNAMNA评分：评分：14.514.5nBMI:17.3BMI:1
8、7.37老年人营养问题的评估与处理入院诊断入院诊断n肺部感染肺部感染n重度低蛋白能量营养不良重度低蛋白能量营养不良n腹泻腹泻n低蛋白血症低蛋白血症n帕金森综合征帕金森综合征n前列腺增生前列腺增生8老年人营养问题的评估与处理治疗经过治疗经过2.2.1 10 0 积积极极痰痰培培养、养、尿尿培培养养等等查查找找感感染染源源 美美平平 2.2.0 0g g 静静滴滴 1 1/8 8h h抗抗感感染、染、纠纠正正电电解解质质 紊紊乱、乱、止止咳咳化化痰、痰、扩扩容。容。2.2.1 12 2 -2.2.1 16 6 腹腹泻，泻，解解黄黄色色稀稀水水样，样，最最多多约约2 20 0余余次次/日。日。白白蛋
9、蛋白白2 26.6.3 30 0g g/L L、前前白白蛋蛋白白4 47.7.7 70 0m mg g/L L 多多次次复复查查大大便便常常规、规、培培养养阴阴性。性。9老年人营养问题的评估与处理治疗经过治疗经过调整肠道菌群紊乱（金双歧调整肠道菌群紊乱（金双歧+美常安）、美常安）、促进胃粘膜修复（谷氨酰胺颗粒）促进胃粘膜修复（谷氨酰胺颗粒）纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症 （输注白蛋白）（输注白蛋白）营养支持营养支持：肠内肠内营养：安素营养：安素+小百肽小百肽 肠外肠外营养：卡文营养：卡文10老年人营养问题的评估与处理治疗效果治疗效果11老年人营养问题的评估与处理治疗效果治疗效果12老年人营养问题
10、的评估与处理老年人营养问题的评估与处理老年人营养问题的评估与处理 干四病区干四病区 肖丕娟肖丕娟 13老年人营养问题的评估与处理主要内容主要内容老年人各项生理变化及正常的营养需求老年人各项生理变化及正常的营养需求 老年人常见的营养问题老年人常见的营养问题老年人营养问题的评估老年人营养问题的评估老年人营养问题的处理老年人营养问题的处理14老年人营养问题的评估与处理一、老年人各项生理变化一、老年人各项生理变化(一一)感觉器官的改变：感觉器官的改变：视力减退视力减退食欲刺激下降食欲刺激下降水晶体增厚等致视腺不良，摄食减少水晶体增厚等致视腺不良，摄食减少味觉组织改变味觉组织改变鼻腔气味接受器萎缩致嗅觉
11、敏感度减退鼻腔气味接受器萎缩致嗅觉敏感度减退15老年人营养问题的评估与处理（二）二）消消化化道道及及消消化化液液分分泌泌的的改改变：变：n牙牙齿齿松松动动或或脱脱落落n唾唾液液分分泌泌减减少少n胃胃酸酸内内在在因因子子和和胃胃蛋蛋白白酶酶减减少少贫贫血血n胰胰脏脏消消化化及及酶酶类类分分泌泌减减少少n肠肠蠕蠕动动减减慢，慢，小小肠肠吸吸收收减减少，少，肠肠黏黏膜膜萎萎缩缩便便秘秘 一、老年人各项生理变化一、老年人各项生理变化16老年人营养问题的评估与处理一、老年人各项生理变化一、老年人各项生理变化（三）免疫功能的改变（三）免疫功能的改变：免疫系统随年龄增长而老化，伴随免疫功能的降低，免疫系统随
12、年龄增长而老化，伴随免疫功能的降低，老年人易患感染性疾病。免疫功能与机体营养状况密老年人易患感染性疾病。免疫功能与机体营养状况密不可分，营养是保护免疫功能的物质基础不可分，营养是保护免疫功能的物质基础。17老年人营养问题的评估与处理（四）四）代代谢谢的的改改变：变：n基基础础代代谢谢率率（B BM MR R）下下降降n葡葡萄萄糖糖耐耐量量减减低，低，糖糖类类及及食食物物摄摄取取受受限限n胆胆固固醇醇的的稳稳定定度度及及吸吸收收减减低低n胆胆固固醇醇及及甘甘油油酯酯含含量量上上升升一、老年人各项生理变化一、老年人各项生理变化18老年人营养问题的评估与处理一、老年人各项生理变化一、老年人各项生理变
13、化（五）其他（五）其他：1、疾病、疾病 老年人患多种慢性疾病，如心血管疾病、老年人患多种慢性疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、痛风、慢性肾脏病。肿瘤、糖尿病、痛风、慢性肾脏病。2、饮食单调、饮食单调 3、饮酒、饮酒19老年人营养问题的评估与处理二、老年人正常的营养需求二、老年人正常的营养需求我国老年人每日营养摄取量（单位：大卡/天）热量需求：热量需求：20老年人营养问题的评估与处理n蛋白质需求：蛋白质需求：1.0-1.2g/(kg.d)1.0-1.2g/(kg.d)n脂肪需求：总需求量脂肪需求：总需求量20-3020-30n碳水化合物需求：总需求量碳水化合物需求：总需求量5050以上以上n维生
14、素和矿物质需求：深色蔬菜、水果、海带及乳豆维生素和矿物质需求：深色蔬菜、水果、海带及乳豆制品、维生素或矿物质补充剂（钙、铁、钠）。制品、维生素或矿物质补充剂（钙、铁、钠）。二、老年人正常的营养需求二、老年人正常的营养需求21老年人营养问题的评估与处理二、二、老年人正常的营养需求老年人正常的营养需求 22老年人营养问题的评估与处理 中国老人的膳食结构特点：中国老人的膳食结构特点：以高脂肪、高热量食物为主；以高脂肪、高热量食物为主；摄入蔬菜、水果较少；摄入蔬菜、水果较少；摄入精米精面较多摄入精米精面较多 三、老年人常见的营养问题三、老年人常见的营养问题23老年人营养问题的评估与处理三、三、老年人常
15、见的营养问题老年人常见的营养问题 营养问题营养问题营养不足营养不足营养过剩营养过剩功能下降功能下降摄入过少摄入过少食欲差食欲差体质廋体质廋体重下级体重下级机体能量需机体能量需求失衡求失衡摄入过多摄入过多疾病疾病机体能量需机体能量需求失衡求失衡疾病疾病24老年人营养问题的评估与处理四、老年人营养的评估四、老年人营养的评估评估方法：评估方法：定量评估（实验室数据）定量评估（实验室数据）定性评估定性评估评估工具评估工具：营养风险筛查表营养风险筛查表(NRS)微型营养评估表微型营养评估表(MNA)体质指数法体质指数法(BMI)25老年人营养问题的评估与处理 评估工具评估工具营养风险筛查表营养风险筛查表
16、Nutritional Risk Nutritional Risk Screening(2002)Screening(2002)NRS2002 NRS2002 微型营养评估表微型营养评估表Mini Nutritional Mini Nutritional Assessment,Assessment,MNA MNA 26老年人营养问题的评估与处理营养风险筛查（营养风险筛查（NRS2002NRS2002）0 0分分正常营养状态正常营养状态 轻度轻度（1 1分）分）3 3个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或食物摄或食物摄入为正常需要量的入为正常需要量的50507575中度中度（2 2分）分）2 2
17、个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或前一周或前一周食物摄入为正常需要量的食物摄入为正常需要量的25255050 或或BMIBMI18.5-20.518.5-20.5伴有一般情况差伴有一般情况差重度重度（3 3分）分）1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%（3 3个月个月内体重下降内体重下降1515）或）或BMI BMI 18.5 18.5 并伴有一般情况差或并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正常需者前一周食物摄入为正常需要量的要量的0 02525 疾病严重疾病严重程度程度营养需要量增加营养需要量增加没有：没有：0 0分分正常营养量正常营养量轻度：轻度：1 1分分营养量轻度提高：髋关节营
18、养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者糖尿病、一般肿瘤患者中度：中度：2 2分分营养量中度增加：腹部大营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤重度：重度：3 3分分营养量明显增加：颅脑损营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、伤、骨髓移植、APACHEAPACHE1010分的分的ICUICU患者患者27老年人营养问题的评估与处理营养营养支持的适应证支持的适应证NRSNRS总评分总评分33，有营养风险，需营养支持。（，有营养风险，需营养支持。（A A）N
19、RSNRS总评分总评分3 3，单纯的糖、电解质输液治疗。单纯的糖、电解质输液治疗。无须给予营养支持无须给予营养支持（A A）营养支持营养支持非急诊处理措施非急诊处理措施，应该在，应该在生命体征稳定生命体征稳定后才后才按适应证按适应证“指南指南”和操作和操作“规范规范”进行。（进行。（A A）NRS 2002NRS 2002评分评分3 3分，应定期（分，应定期（1 1次次/周）再评估，了解周）再评估，了解其其NRSNRS评分的变化趋势，以确定营养治疗的必要性。评分的变化趋势，以确定营养治疗的必要性。指南指南建议建议28老年人营养问题的评估与处理微型营养评估微型营养评估-MNA-MNA29老年人营
20、养问题的评估与处理30老年人营养问题的评估与处理31老年人营养问题的评估与处理32老年人营养问题的评估与处理33老年人营养问题的评估与处理34老年人营养问题的评估与处理微型营养评估微型营养评估-MNA-MNAMNA筛查得分处理：筛查得分处理：17分营养不良，需要咨询营养师，制定营养护理计划17-23.5分营养不良危险状态，需要改变日常营养不良习惯，加强营养24分营养良好，可定期再次评估营养状况35老年人营养问题的评估与处理营养筛查评估工具营养筛查评估工具-BMI-BMIn体质指数法体质指数法（Body Mass Index,BMI)最方便最方便BMI=体重(kg)/身高2(cm)16.0重度营
21、养不良17.5中度营养不良18.5体重过低（营养不良）18.5-22.99正常23.0-24.99超重25.0肥胖36老年人营养问题的评估与处理体质指数转盘体质指数转盘37老年人营养问题的评估与处理评估方法评估方法内容：内容：病史和体格检查、疾病状况评定、精神和身体病史和体格检查、疾病状况评定、精神和身体功能评价、实验室检查、液体平衡测定、人体组成功能评价、实验室检查、液体平衡测定、人体组成分析。分析。38老年人营养问题的评估与处理评估方法评估方法n身体检查：身体检查：身高、体重、手臂直径、皮肤脂肪厚度，皮肤弹身高、体重、手臂直径、皮肤脂肪厚度，皮肤弹性与甲床，肌力，握力，腓肠肌肌围，眼睑，腹
22、部评性与甲床，肌力，握力，腓肠肌肌围，眼睑，腹部评估了解腹胀、排泄情况，视听觉活动能力评估了解饮估了解腹胀、排泄情况，视听觉活动能力评估了解饮食需协助程度，既往消化营养病史。食需协助程度，既往消化营养病史。39老年人营养问题的评估与处理n身体检查：身体检查：三头肌皮褶厚度（三头肌皮褶厚度（TSF):间接判断体内脂肪储配量。间接判断体内脂肪储配量。正常男性正常男性11.3-13.7mm,女性女性14.9-18.1mm。上臂肌围（上臂肌围（AMC)：判断全是骨骼肌群量。：判断全是骨骼肌群量。AMC=上臂中点周径上臂中点周径-3.14xTSF,正常男性正常男性22.8-27.8cm,女性女性20.9
23、-25.5cm。评估方法评估方法 40老年人营养问题的评估与处理n血浆白蛋白（血浆白蛋白（ALB,g/l)-ALB,g/l)-反映蛋白质营养状况反映蛋白质营养状况 正常范围：正常范围：35-55g/l35-55g/l 30-35g/l 30-35g/l轻度营养不良轻度营养不良 20-30g/l20-30g/l中度营养不良中度营养不良 20g/l20g/l重度营养不良重度营养不良评估方法评估方法 实验室指标实验室指标41老年人营养问题的评估与处理n铁转运蛋白（铁转运蛋白（TFP,g/l)g/l)-评价蛋白质营养不良敏感指标。评价蛋白质营养不良敏感指标。u 正常正常17-2.5g/l17-2.5g
24、/lu 1.5-1.0 1.5-1.0中度营养不良中度营养不良u 1.0重度营养不良重度营养不良评估方法评估方法 实验室指标实验室指标42老年人营养问题的评估与处理评估方法评估方法 实验室指标实验室指标n总淋巴细胞数（总淋巴细胞数（TLC)TLC)TLC=TLC=白细胞计数白细胞计数x x淋巴细胞百分率淋巴细胞百分率2.5-3.0 x102.5-3.0 x109 9/l /l 营养正常营养正常1.5-1.8x101.5-1.8x109 9/l /l 轻度营养不良轻度营养不良0.9-1.5x100.9-1.5x109 9/l /l 中度营养不良中度营养不良0.9x100.9x109 9/l /l
25、 重度营养不良重度营养不良43老年人营养问题的评估与处理评估方法评估方法 实验室指标实验室指标n胆固醇：胆固醇：140-250 gm/dl140-250 gm/dl、6060岁增加岁增加30-40gm/dl30-40gm/dln叶酸：每日需求叶酸：每日需求200g/dl200g/dln血球容积（血球容积（HCTHCT）：男性）：男性40-54gm/dl40-54gm/dl、女性、女性37-47 37-47 gm/dlgm/dln血红素：男性血红素：男性14-17 gm/dl14-17 gm/dl、女性、女性12-16 gm/dl12-16 gm/dl44老年人营养问题的评估与处理营养状况评价营
26、养状况评价45老年人营养问题的评估与处理四、老年人营养问题的处理四、老年人营养问题的处理 46老年人营养问题的评估与处理营养支持二大问题n要要不不要要给？给？n时时机机n怎怎么么给？给？n方方式：式：肠肠内，内，肠肠外外n给给什什么，么，给给多多少少47老年人营养问题的评估与处理营养支持二大问题n要要不不要要给？给？n时时机机n怎怎么么给？给？n方方式：式：肠肠内，内，肠肠外外n给给什什么，么，给给多多少少48老年人营养问题的评估与处理n血流动力学稳定血流动力学稳定n水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正n高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制高血糖、高血
27、脂和高氮质血症基本控制n无严重出血倾向无严重出血倾向49老年人营养问题的评估与处理营养治疗的时机选择营养治疗的时机选择n指南共识强调：指南共识强调：在考虑营养支持时机时一定要在考虑营养支持时机时一定要根据临床具体情况而定。根据临床具体情况而定。在严重应激初期，机在严重应激初期，机体内环境不稳定，水、电解质、酸碱失衡、循体内环境不稳定，水、电解质、酸碱失衡、循环与呼吸功能障碍未得到初步控制时，不论什环与呼吸功能障碍未得到初步控制时，不论什么形式的营养支持均难以奏效，反而会加重上么形式的营养支持均难以奏效，反而会加重上述紊乱，增加死亡率。述紊乱，增加死亡率。（A A）临床肠外与肠内营养临床肠外与肠
28、内营养50老年人营养问题的评估与处理营养支持二大问题n要要不不要要给？给？n时时机机n怎怎么么给？给？n方方式：式：肠肠内，内，肠肠外外n给给什什么，么，给给多多少少51老年人营养问题的评估与处理营养支持的途径营养支持的途径按营养物的给予途径分为按营养物的给予途径分为n胃肠内营养（即完全肠内营养或肠内营养，胃肠内营养（即完全肠内营养或肠内营养，Enteral NutritionEnteral Nutrition，ENEN）、）、n胃肠外营养（即完全肠外营养或肠外营养，胃肠外营养（即完全肠外营养或肠外营养，Parenteral NutritionParenteral Nutrition，PNPN
29、）52老年人营养问题的评估与处理指南建议指南建议只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用应积极采用肠内营养支持肠内营养支持。（B B级）级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，考任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，考虑肠外营养，或虑肠外营养，或联合应用肠内营养联合应用肠内营养（PNPN，PNPNENEN）。）。（C C级）级）一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（肠内营养或口服饮食过渡。（D D级）级）53老年人营养问题的评估与处理指南建议指南建议重症病人在条件允许时应尽早
30、开始重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养肠内营养（B B级）级）对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜症病人，宜选择经空肠营养选择经空肠营养。（。（B B级）级）重症病人在接受重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到取半卧位，最好达到30304545。（D D级）级）经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（量。（D D级）级）54老年人营养问题的评估与处理指南建议指南建议慢性阻塞性肺疾病合并呼衰慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营病人应尽早给予营养
31、支持，并养支持，并首选肠内营养。首选肠内营养。（B B级）级）心血管疾病患者心血管疾病患者，不常规推荐使用肠外营养不常规推荐使用肠外营养（D D级）级）。需要营养支持的患者，若肠道有功。需要营养支持的患者，若肠道有功能，则能，则优先使用肠内营养优先使用肠内营养（D D级）级）。极化液极化液可可用于有心功能不全及接受体外循环手术的患者用于有心功能不全及接受体外循环手术的患者（D D级）级）。55老年人营养问题的评估与处理能量能量/蛋白质摄取不足的病人蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能胃肠道功能有有无无肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养长期长期：胃造口胃造口 空肠造口空肠造口短期：鼻胃管短期：鼻胃管 鼻
32、肠管鼻肠管胃肠功能胃肠功能正常整蛋白营养整蛋白营养要素膳要素膳受损正常饮食正常饮食不耐受不耐受 不足不足PNPN补充补充正常饮食正常饮食整蛋白型营养整蛋白型营养短期短期长期或限水长期或限水周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉胃肠功能恢复胃肠功能恢复有有无无临床营养支持路途的选择临床营养支持路途的选择肠外营养和肠内营养不是相互竞争，而是互为补充肠外营养和肠内营养不是相互竞争，而是互为补充56老年人营养问题的评估与处理营养支持二大问题营养支持二大问题n要要不不要要给？给？n时时机机n怎怎么么给？给？n方方式：式：肠肠内，内，肠肠外外n给给什什么，么，给给多多少少57老年人营养问题的评估与处理肠内营养制
33、剂的分类肠内营养制剂的分类肠内营养制剂成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录】，【国家基本药物目录】，2002年版。年版。58老年人营养问题的评估与处理肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类特殊EN 类型模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块【国家基本药物目录】，【国家基本药物目录】，2002年版。年版。59老年人营养问题的评估与处理氨基酸型肠内营养制剂的特点氨基酸型肠内营养制剂的特点n低脂的粉剂；低脂的粉剂；n较少影响胰腺外分泌系统；较少影响胰腺外分泌系统；n较少刺激消化液分泌；较少刺激消
34、化液分泌；n无渣；无渣；n不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。60老年人营养问题的评估与处理短肽型肠内营养制剂的特点短肽型肠内营养制剂的特点n有混悬剂和粉剂；有混悬剂和粉剂；n所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；刷状缘的肽酶水解后进入血液；n容易被机体利用；容易被机体利用；n具有低渣；具有低渣；n仅需少量消化液和排粪便量少的特点。仅需少量消化液和排粪便量少的特点。61老年人营养问题的评估与处理疾病适用型整蛋白肠内营养制剂疾病适用型整蛋白肠内营养制剂n糖尿病型、糖尿
35、病型、n肿瘤适用型、肿瘤适用型、n高蛋白型、高蛋白型、n免疫增强型、免疫增强型、n肺病型肺病型n肾病用复方肾病用复方-酮酸类似物等。酮酸类似物等。63老年人营养问题的评估与处理肠外营养成分的组成及使用肠外营养成分的组成及使用64老年人营养问题的评估与处理脂肪乳的发展脂肪乳的发展传统脂肪乳剂传统脂肪乳剂减少减少 PUFA含含量的脂肪乳剂量的脂肪乳剂含有特殊类型含有特殊类型FA及调节及调节 6/3 比值的脂肪乳剂比值的脂肪乳剂n LCT(大豆油大豆油)Intralipidn LCT (大豆油大豆油/红花油红花油)英脱利匹特英脱利匹特n MCT/LCT（力能）（力能）n结构脂肪乳结构脂肪乳(MCT/
36、LCT)（力文）（力文）Structolipidn 橄榄油橄榄油(OO)n FO(鱼油鱼油)尤文尤文n SO/MCT/OO/FO 平衡脂肪乳平衡脂肪乳 SMOFlipidPUFA=PUFA=多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸;FA=fatty acids;FA=fatty acidsLCT=LCT=长链甘油三酯长链甘油三酯;MCT=;MCT=中链甘油三酯中链甘油三酯;FO=;FO=鱼油；鱼油；SOSO大豆油；大豆油；OO=OO=橄榄油橄榄油第一代第一代第二代第二代第三代第三代65老年人营养问题的评估与处理氨基酸制剂氨基酸制剂n平平衡衡氨氨基基酸酸n乐乐凡凡命：命：8.8.5 5（氮氮量量1 14 4
37、g g/L L），1 11.1.4 4（氮氮量量1 18 8g g/L L）n专专用用氨氨基基酸酸n肝肝用：用：安安平平1 10 0（氮氮量量1 15.5.3 3/L L），肝肝安安（氮氮量量1 12.2.2 2g g/L L）n肾肾用用氨氨基基酸：酸：必必需需氨氨基基酸酸66老年人营养问题的评估与处理 应用氨基酸应注意的问题应用氨基酸应注意的问题n平衡型氨基酸是最常用的种类，特种氨基酸仅平衡型氨基酸是最常用的种类，特种氨基酸仅在肝肾功能不全时选用在肝肾功能不全时选用n单瓶输注过快可发生不良反应单瓶输注过快可发生不良反应n氨基酸不是单纯的氨基酸不是单纯的“营养品营养品”n少数病人可能出现寒战高
38、热少数病人可能出现寒战高热67老年人营养问题的评估与处理住院病人是维生素缺乏的高危人群住院病人是维生素缺乏的高危人群n体内维生素的储备不足体内维生素的储备不足n疾病对维生素代谢的影响疾病对维生素代谢的影响n由于疾病、药物、手术干预等造成需要量的增加由于疾病、药物、手术干预等造成需要量的增加n缺乏维生素，轻则造成组织、器官功能的损害，缺乏维生素，轻则造成组织、器官功能的损害，重则危及生命重则危及生命68老年人营养问题的评估与处理应激明显增加水溶性维生素需要量应激明显增加水溶性维生素需要量n术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量n高分解代谢
39、状态增加维生素需要量高分解代谢状态增加维生素需要量n细菌生长繁殖消耗机体大量维生素细菌生长繁殖消耗机体大量维生素 n组织修复需要足够量的维生素组织修复需要足够量的维生素n大量补液、排尿增加、消化液丢失大量补液、排尿增加、消化液丢失(如胃肠减压、呕吐、如胃肠减压、呕吐、腹泻、消化道瘘腹泻、消化道瘘)使水溶性维生素大量丢失使水溶性维生素大量丢失69老年人营养问题的评估与处理谷氨酰胺谷氨酰胺是是胃肠道细胞以及免疫细胞胃肠道细胞以及免疫细胞的主要的主要能源物质能源物质维护肠屏障，减少肠通透性，维护肠屏障，减少肠通透性，维持肠道的生理功能维持肠道的生理功能促进氮平衡与蛋白质合成。促进氮平衡与蛋白质合成。
40、70老年人营养问题的评估与处理应应药理剂量的谷药理剂量的谷氨酰胺氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率性并发症的发生率71老年人营养问题的评估与处理提倡应用三腔袋提倡应用三腔袋-即开、即混、即用即开、即混、即用葡萄糖溶液氨基酸溶液脂肪乳72老年人营养问题的评估与处理卡文（三腔袋）卡文（三腔袋）-即开、即混、即用即开、即混、即用n标准化的肠外营养配方，可满足标准化的肠外营养配方，可满足80%80%患者的需患者的需要，目前为长链脂肪乳。要，目前为长链脂肪乳。n无需配置，数秒即可混合无需配置，
41、数秒即可混合n减少营养液被污染的几率减少营养液被污染的几率n与单瓶输注相比维持更好的氮平衡与单瓶输注相比维持更好的氮平衡n室温下保存室温下保存2424个月个月n无需冷藏运输无需冷藏运输73老年人营养问题的评估与处理营养代谢的基础知识营养代谢的基础知识 机体能量消耗的估算机体能量消耗的估算男性男性BEEBEEW WH HA A女性女性BEEBEEW WH HA AW WH HA A74老年人营养问题的评估与处理营养代谢的基础知识营养代谢的基础知识 能量需求能量需求 能量需求能量需求（Kcal/kg.dKcal/kg.d）：）：能量需要能量需要=BEE=BEE*活动系数活动系数*体温系数体温系数*
42、应激系数应激系数活动系数：卧床活动系数：卧床1.21.2，下床少量活动，下床少量活动1.251.25，正常活动，正常活动 1.31.3体温系数：体温系数：3838为为1.101.10，3939为为1.201.20，4040为为1.301.30 41 41为为1.41.4应激系数：中等程度饥饿应激系数：中等程度饥饿0.85-1.000.85-1.00，术后（无并发症），术后（无并发症）1.0-1.051.0-1.05，腹膜炎腹膜炎1.05-1.251.05-1.25，长骨骨折，长骨骨折1.15-1.301.15-1.30，严重感染，严重感染 1.30-1.551.30-1.55。75老年人营养问题的评估与处理营养代谢的基础知识营养代谢的基础知识 能量需求能量需求 能量需求（能量需求（/kg.d/kg.d）n休息状态休息状态 25-30Kcal25-30Kcaln轻体力活动轻体力活动 30-35Kcal30-35Kcaln中体力活动中体力活动 35-40Kcal35-40Kcaln重体力活动重体力活动 40Kcal40Kcaln重症病人能量需求重症病人能量需求 25-45Kcal25-45Kcaln体重体重 按照理想体重和实际体重的均值计算按照理想体重和实际体重的均值计算76老年人营养问题的评估与处理77老年人营养问题的评估与处理
