1、龙殿法 副主任医师结核病概述第第九九章章 第第3 3节节 （1 1）结核病(tuberculosis,TB)是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累,但以肺结核最常见。原发性肺结核(primary pulmonary tuberculosis)是原发性结核病中最常见者,为结核分枝杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型。结核性脑膜炎(tubereulous meningitis)是小儿结核病中最严重的类型。近年来,结核病的发病率有上升趋势。耐多药结核分枝杆菌菌株(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)的产生已成为防治结
2、核病的严重问题,且儿童耐药结核病多为初始耐药,由耐药结核病患者直接传播而来,治疗效果差,耐药结核病及其流行在很大程度上增加了控制结核病的难度。p儿科学结核病概述【病因】结核分枝杆菌属于分枝杆菌属,具抗酸性,为需氧菌,革兰氏染色阳性,抗酸染色呈红色。分裂繁殖缓慢,在固体培养基上需 46周才出现菌落。结核分枝杆菌可分为4型:人型、牛型、鸟型和鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型,其中人型是人类结核病的主要病原体。p儿科学结核病概述【流行病学】1.传染源 开放性肺结核(open pulmonary tuberculosis)患者是主要的传染源,正规化疗 24周后,随着痰菌排量减少而传染性降低。p儿科学
3、结核病概述【流行病学】2.传播途径 呼吸道为主要传染途径,小儿吸入带结核分枝杆菌的飞沫或尘埃后即可引起感染,形成肺部原发病灶。少数经消化道传染者,产生咽部或肠道原发病灶:经皮肤或胎盘传染者少见。3.易感人群 人群普遍易感。生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后、HIV 感染等是人群结核病高发的原因。p儿科学结核病概述 儿童发病与否主要取决于以下因素。(1)结核分枝杆菌的毒力及数量。(2)机体抵抗力的强弱:患麻疹、百日咳及白血病、淋巴瘤或艾滋病等小儿免疫功能受抑制和接受免疫抑制剂治疗者尤其易发结核病。(3)遗传因素:与本病的发生有一定关系。单卵双胎儿结核病的一致性明显高于双卵双胎儿;黄种人(
4、主要为菲律宾)发病率最高,白种人最低:身材瘦长者较矮胖者易感。另外,经研究发现组织相容性抗原(HLA)与结核病密切相关,特别是有,A-BW35抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高7倍。p儿科学结核病概述p儿科学结核病概述【发病机制】小儿初次接触结核分枝杆菌后是否发展为结核病,主要与机体的免疫力、细菌的毒力和数量有关,尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核分枝杆菌后,在产生免疫力的同时,也产生变态反应,均为致敏T细胞介导,是同一细胞免疫过程的两种不同表现。p儿科学结核病概述【发病机制】1.细胞介导的免疫反应 巨细胞吞和消化结核分枝杆菌,并将特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞(CD4*细胞),巨细胞
5、(主要为树突状细胞)分泌-12,诱导 CD4*细胞向 Th1 细胞极化,分泌和释放 IFN-Y。IFN-y增强细胞毒性T淋巴细胞(CTL、CD8*细胞)和自然杀伤(NK)细胞的活性。上述细胞免疫反应可最终消灭结核分枝杆菌,但亦可导致宿主细胞和组织破坏。当细胞免疫反应不足以杀灭结核分枝杆菌时,结核分枝杆菌可通过巨细胞经淋巴管扩散到淋巴结。p儿科学结核病概述 2.迟发型变态反应，是宿主对结核分枝杆菌及其产物的超常免疫反应,亦由T细胞介导,以巨嚟细胞为效应细胞。由于迟发型变态反应的直接和间接作用,引起细胞坏死及干酪样改变,甚至形成空洞。感染结核分枝杆菌后机体可获得免疫力,90%可终生不发病:5%因免
6、疫力低下当即发病,即为原发性肺结核。另5%仅于日后机体免疫力降低时才发病,称为继发性肺结核,是成人肺结核的主要类型。初染结核分枝杆菌,除潜匿于胸部淋巴结外,亦可随感染初期菌血症转到其他脏器,并长期潜伏成为肺外结核(extrapulmonary tuberculosis)发病的来源。p儿科学结核病概述 2.迟发型变态反应，是宿主对结核分枝杆菌及其产物的超常免疫反应,亦由T细胞介导,以巨嚟细胞为效应细胞。由于迟发型变态反应的直接和间接作用,引起细胞坏死及干酪样改变,甚至形成空洞。感染结核分枝杆菌后机体可获得免疫力,90%可终生不发病:5%因免疫力低下当即发病,即为原发性肺结核。另5%仅于日后机体免
7、疫力降低时才发病,称为继发性肺结核,是成人肺结核的主要类型。初染结核分枝杆菌,除潜匿于胸部淋巴结外,亦可随感染初期菌血症转到其他脏器,并长期潜伏成为肺外结核(extrapulmonary tuberculosis)发病的来源。p儿科学结核病概述【诊断】力求早期诊断。包括发现病灶,确定其性质、范围和是否排菌,并确定其活动性,以作为预防和治疗的根据。1.病史(1)中毒症状:有无长期低热、轻咳、盜汗、乏力、食欲减退、消瘦等。(2)结核病接触史:具有与活动性结核病患者共同生活或学习的密切接触史。应特别注意家庭病史,肯定的开放性结核病接触史对诊断有重要意义,年龄4mm 的肺门纵隔淋巴结。淋巴结的钙化显示
8、率也高于X线。p儿科学结核病概述p儿科学结核病概述 5.其他辅助检查(1)纤维支气管镜检查:有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。(2)周围淋巴结穿刺液涂片检查:可发现特异性结核改变,如结核结节或干酪样坏死,有助于结核病的诊断和鉴别诊断。(3)肺穿刺活体组织检查或胸腔镜取肺活体组织检查:病理和病原学检查,对特殊疑难病例确诊有帮助。p儿科学结核病概述【治疗】1.一般治疗 注意营养,选用富含蛋白质和维生素的食物。有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。居住环境应阳光充足,空气流通。避免传染麻疹、百日咳等疾病。一般原发型结核病可在门诊治疗,但要填报疫情,治疗过程中应定期复查随诊。2.抗结核
9、药物:治疗目的是:杀灭病灶中的结核分枝杆菌;2)防止血行播散。治疗原则为早期治疗;)适宜剂量;联合用药;)规律用药;坚持全程;分段治疗。p儿科学结核病概述(1)目前常用的抗结核药物可分为两类。1)杀菌药物:全杀菌药,如异烟肼(isoniazid,INH)和利福平(rifampin,RFP);半杀菌药,如链霉素(streptomycin,SM)和吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)。p儿科学结核病概述 2)抑菌药物:常用者有乙胺丁醇(ethambutol,EMB)及乙硫异烟胺(ethionamide,ETH)。p儿科学结核病概述(2)针对耐药菌株的抗结核药物如下。在一线口服抗结核药物的基
10、础上,增加了A组氟喹诺酮类药物如莫西沙星(MG)高剂量左氧氟沙星(Lx)加替沙星(GTFX);增加了B组卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)卷曲霉素(Cm)链霉素(S);C组口服抑菌二线抗结核药物如乙硫异烟胺(Et)、丙硫异烟胺(Pto)环丝氨酸(Cs),并将利奈唑胺和氯法齐明归人C组。D组药物为可添加药物:D1组(吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼),D2组(新药:贝达喹啉和德拉马尼,儿童不推荐使用)和 D3组(对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸和氨硫脲)。p儿科学结核病概述(4)抗结核治疗方案 1)标准疗法:一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核。每天服用INH、RFP和
11、/或 EMB,疗程912 个月。2)两阶段疗法:用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。强化治疗阶段:联用 34种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌、生长繁殖活跃的细菌,代谢低下的细菌,防止或减少耐药菌株的产生,为化疗的关键阶段。在长程化疗时,此阶段一般需 34个月;短程化疗时此阶段一般为2个月。巩固治疗阶段:联用2种抗结核药物,目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效,防止复发。在长程化疗时,此阶段可长达 1218 个月;短程化疗时,此阶段一般为4个月。p儿科学结核病概述(4)抗结核治疗方案 3)短程疗法:为结核病现代疗法的重大进展,直接监督下服药与短程化疗(Directy Obs
12、ervedTreatment,Short-course,DOTS)是 WHO 提出的治愈结核病患者的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外的结核分枝杆菌,使痰菌早期转阴并持久阴性,且病变吸收消散快,远期复发少。可选用以下几种 69个月短程化疗方案:2 HRZ/4 HR(数字为月数以下同);)2SHRZ/4 HR;2EHRZ/4 HR。若无 PZA,则将疗程延长至9个月。(5)儿童耐药结核病的治疗:儿童耐药结核病治疗原则与成人相同,但长时间应用二线抗结核药物治疗的经验有限,应充分评估每种结核药物的风险及获益,谨慎制定治疗方案。p儿科学结核病概述【预防】1.控制传
13、染源 结核分枝杆菌涂片阳性患者是小儿结核病的主要传染源,早期发现及合理治疗结核分枝杆菌涂片阳性患者,是预防小儿结核病的根本措施。p儿科学结核病概述【预防】2.普及卡介苗接种 卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种。p儿科学结核病概述【预防】下列情况禁止接种卡介苗:先天性胸腺发育不全症或重症联合免疫缺陷病患者、HIV 患者;急性传染病恢复期;注射局部有湿疹或患全身性皮肤病;)结核菌素试验阳性。p儿科学结核病概述 3.预防性抗结核治疗(1)目的:预防儿童活动性肺结核;)预防肺外结核病发生;预防青春期结核病复燃。(2)适应证:密切接触家庭内开放性肺结核者:23岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者;结核菌素试验新近由阴性转为阳性者;结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者;结核菌素试验阳性,新患麻疹或百日咳小儿:结核菌素试验持续阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。p儿科学结核病概述(3)方法:INH 每天 10mgkg(300mg/d),疗程69个月;或INH 每天 10mgkg(300mg/d),联合RFP每天10mgkg(300mg/d),疗程3个月。p儿科学结核病概述龙殿法 副主任医师结核病概述第第九九章章 第第3 3节节 （1 1）
