1、龙殿法 副主任医师小儿急性粟粒性肺结核第第九九章章 第第3 3节节 (3 3)急性粟粒性肺结核(acute miliary tuberculosis ofthe lungs),或称急性血行播散性肺结核,是结核分枝杆菌经血行播散而引起的肺结核,常是原发综合征发展的后果,主要见于小儿时期,尤其是婴幼儿。年龄小,患麻疹、百日咳或营养不良时,机体免疫力低下,特别是 HV感染,易诱发本病。婴幼儿和儿童常并发结核性脑膜炎。p儿科学急性粟粒性肺结核 急性粟粒性肺结核(acute miliary tuberculosis ofthe lungs),或称急性血行播散性肺结核,是结核分枝杆菌经血行播散而引起的肺结
2、核,常是原发综合征发展的后果,主要见于小儿时期,尤其是婴幼儿。年龄小,患麻疹、百日咳或营养不良时,机体免疫力低下,特别是 HV感染,易诱发本病。婴幼儿和儿童常并发结核性脑膜炎。p儿科学急性粟粒性肺结核【病理】多在原发感染后 36个月以内发生。由于婴幼儿免疫功能低下,机体处于高度敏感状态,感染结核分枝杆菌后,易形成结核分枝杆菌血症。当原发病灶或淋巴结干酪样坏死发生破溃时,则大量细菌由此侵入血液,引起急性全身粟粒性结核病,可累及肺、脑膜、脑、肝、脾、肾、心、肾上腺、肠、腹膜、肠系膜淋巴结等。p儿科学急性粟粒性肺结核【病理】播散到上述脏器中的结核分枝杆菌在间质组织中形成细小结节。在肺中的结核结节分布
3、于上肺部多于下肺部,为灰白色半透明或淡黄色不透明的结节,如针尖或粟粒一般,约12mm 大小。显微镜检查示结核结节由类上皮细胞、淋巴细胞和朗格汉斯细胞加上中心干酪样坏死性病灶组成。p儿科学急性粟粒性肺结核【病理】播散到上述脏器中的结核分枝杆菌在间质组织中形成细小结节。在肺中的结核结节分布于上肺部多于下肺部,为灰白色半透明或淡黄色不透明的结节,如针尖或粟粒一般,约12mm 大小。显微镜检查示结核结节由类上皮细胞、淋巴细胞和朗格汉斯细胞加上中心干酪样坏死性病灶组成。p儿科学急性粟粒性肺结核【病理】播散到上述脏器中的结核分枝杆菌在间质组织中形成细小结节。在肺中的结核结节分布于上肺部多于下肺部,为灰白色
4、半透明或淡黄色不透明的结节,如针尖或粟粒一般,约12mm 大小。显微镜检查示结核结节由类上皮细胞、淋巴细胞和朗格汉斯细胞加上中心干酪样坏死性病灶组成。p儿科学急性粟粒性肺结核【临床表现】起病多急骤,婴幼儿多突然高热(3940),呈稽留热或弛张热,部分患者体温可不太高,呈规则或不规则发热,常持续数周或数月,多伴有寒战、盜汗、食欲缺乏、咳嗽、面色苍白、气促和发绀等。肺部可闻及细湿啰音而被误诊为肺炎。50%以上的患儿在起病时就出现脑膜炎征象,部分患儿伴有肝脾以及浅表淋巴结肿大等。p儿科学急性粟粒性肺结核【临床表现】6个月以下婴儿粟粒性结核的特点为发病急、症状重而不典型,累及器官多,特别是伴发结核性脑
5、膜炎者居多,病程进展快,病死率高。全身性粟粒性结核患者的眼底检查可发现脉络膜结核结节,后者分布于视网膜中心动脉分支周围。p儿科学急性粟粒性肺结核【诊断与鉴别诊断】诊断主要根据结核接触史、临床表现、肝脾大及结核菌素试验阳性,可疑者应进行病原学检查与胸部影像学检查。胸部X线摄片常对诊断起决定性作用,早期因粟粒阴影细小而不易查出。p儿科学急性粟粒性肺结核【诊断与鉴别诊断】诊断主要根据结核接触史、临床表现、肝脾大及结核菌素试验阳性,可疑者应进行病原学检查与胸部影像学检查。胸部X线摄片常对诊断起决定性作用,早期因粟粒阴影细小而不易查出。p儿科学急性粟粒性肺结核【诊断与鉴别诊断】肺部 CT扫描可见肺影显示
6、大小、密度、分布一致的粟粒影,部分病灶有融合。临床上应与肺炎、伤寒、脓毒症、朗格汉斯组织细胞增生症、肺含铁血黄素沉着症及特发性肺间质疾病等相鉴别。p儿科学急性粟粒性肺结核【治疗】一般支持疗法见原发性肺结核。早期抗结核治疗尤为重要,1.抗结核药物 目前主张将抗结核治疗的全疗程分为两个阶段进行,即强化抗结核治疗阶段及维持治疗阶段,此方案可提高疗效。前者于治疗开始时即给予强有力的四联杀菌药物,如INH、REP、PZA及 SM。开始治疗越早,杀灭细菌的效果越好,以后产生耐药菌的机会越小,此法对原发耐药患者亦有效。2.糖皮质激素 有严重中毒症状及呼吸困难者,在应用足量抗结核药物的同时,可用泼尼松 12m
7、g/(kgd),疗程 12 个月。p儿科学急性粟粒性肺结核【预后】病情多急重,但若能早期诊断和彻底治疗仍可治愈。如延误诊断和治疗,则可导致死亡。p儿科学急性粟粒性肺结核【治疗】1.一般治疗 注意营养,选用富含蛋白质和维生素的食物。有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。居住环境应阳光充足,空气流通。避免传染麻疹、百日咳等疾病。一般原发型结核病可在门诊治疗,但要填报疫情,治疗过程中应定期复查随诊。2.抗结核药物:治疗目的是:杀灭病灶中的结核分枝杆菌;2)防止血行播散。治疗原则为早期治疗;)适宜剂量;联合用药;)规律用药;坚持全程;分段治疗。p儿科学急性粟粒性肺结核(1)目前常用的抗结核药物可分
8、为两类。1)杀菌药物:全杀菌药,如异烟肼(isoniazid,INH)和利福平(rifampin,RFP);半杀菌药,如链霉素(streptomycin,SM)和吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)。p儿科学急性粟粒性肺结核 2)抑菌药物:常用者有乙胺丁醇(ethambutol,EMB)及乙硫异烟胺(ethionamide,ETH)。p儿科学急性粟粒性肺结核(2)针对耐药菌株的抗结核药物如下。在一线口服抗结核药物的基础上,增加了A组氟喹诺酮类药物如莫西沙星(MG)高剂量左氧氟沙星(Lx)加替沙星(GTFX);增加了B组卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)卷曲霉素(Cm)链霉素(S);C组
9、口服抑菌二线抗结核药物如乙硫异烟胺(Et)、丙硫异烟胺(Pto)环丝氨酸(Cs),并将利奈唑胺和氯法齐明归人C组。D组药物为可添加药物:D1组(吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼),D2组(新药:贝达喹啉和德拉马尼,儿童不推荐使用)和 D3组(对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸和氨硫脲)。p儿科学急性粟粒性肺结核(4)抗结核治疗方案 1)标准疗法:一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核。每天服用INH、RFP和/或 EMB,疗程912 个月。2)两阶段疗法:用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。强化治疗阶段:联用 34种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌、生
10、长繁殖活跃的细菌,代谢低下的细菌,防止或减少耐药菌株的产生,为化疗的关键阶段。在长程化疗时,此阶段一般需 34个月;短程化疗时此阶段一般为2个月。巩固治疗阶段:联用2种抗结核药物,目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效,防止复发。在长程化疗时,此阶段可长达 1218 个月;短程化疗时,此阶段一般为4个月。p儿科学急性粟粒性肺结核(4)抗结核治疗方案 3)短程疗法:为结核病现代疗法的重大进展,直接监督下服药与短程化疗(Directy ObservedTreatment,Short-course,DOTS)是 WHO 提出的治愈结核病患者的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度
11、的细胞内、外的结核分枝杆菌,使痰菌早期转阴并持久阴性,且病变吸收消散快,远期复发少。可选用以下几种 69个月短程化疗方案:2 HRZ/4 HR(数字为月数以下同);)2SHRZ/4 HR;2EHRZ/4 HR。若无 PZA,则将疗程延长至9个月。(5)儿童耐药结核病的治疗:儿童耐药结核病治疗原则与成人相同,但长时间应用二线抗结核药物治疗的经验有限,应充分评估每种结核药物的风险及获益,谨慎制定治疗方案。p儿科学急性粟粒性肺结核【预防】1.控制传染源 结核分枝杆菌涂片阳性患者是小儿结核病的主要传染源,早期发现及合理治疗结核分枝杆菌涂片阳性患者,是预防小儿结核病的根本措施。p儿科学急性粟粒性肺结核【
12、预防】2.普及卡介苗接种 卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种。p儿科学急性粟粒性肺结核【预防】下列情况禁止接种卡介苗:先天性胸腺发育不全症或重症联合免疫缺陷病患者、HIV 患者;急性传染病恢复期;注射局部有湿疹或患全身性皮肤病;)结核菌素试验阳性。p儿科学急性粟粒性肺结核 3.预防性抗结核治疗(1)目的:预防儿童活动性肺结核;)预防肺外结核病发生;预防青春期结核病复燃。(2)适应证:密切接触家庭内开放性肺结核者:23岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者;结核菌素试验新近由阴性转为阳性者;结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者;结核菌素试验阳性,新患麻疹或百日咳小儿:结核菌素试验持续阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。p儿科学急性粟粒性肺结核(3)方法:INH 每天 10mgkg(300mg/d),疗程69个月;或INH 每天 10mgkg(300mg/d),联合RFP每天10mgkg(300mg/d),疗程3个月。p儿科学急性粟粒性肺结核龙殿法 副主任医师小儿急性粟粒性肺结核第第九九章章 第第3 3节节 (3 3)