1、一例大面积脑梗塞患者的一例大面积脑梗塞患者的康复护理康复护理xxxxxxxxxxxxxxx01030204前言病例介绍护理评估护理问题与措施05总结 前前 言言GORDON模式模式 Gordon Gordon模式个案管理是指运用模式个案管理是指运用Gordon“Gordon“功能性健功能性健康形态康形态（functional health patternsfunctional health patterns）”评估模式对特定的个案进评估模式对特定的个案进行探讨、分析并总结报告。行探讨、分析并总结报告。Gordon Gordon的十一项功能性健康型态是护理评估的一种结构，的十一项功能性健康型态是
2、护理评估的一种结构，它形成了对患者基本资料收集的标准形式。运用功能性健康型它形成了对患者基本资料收集的标准形式。运用功能性健康型态的评估方法可以直接找到患者的护理问题，分清患者的护理态的评估方法可以直接找到患者的护理问题，分清患者的护理需要。需要。大面积脑梗塞是由于脑部的大动脉出现了闭塞，特别是大脑中动大面积脑梗塞是由于脑部的大动脉出现了闭塞，特别是大脑中动脉闭塞导致的一侧大脑半球大面积缺血坏死，对人们的日常活动能力脉闭塞导致的一侧大脑半球大面积缺血坏死，对人们的日常活动能力造成了严重的影响造成了严重的影响11，幸存者，幸存者 75%75%以上留有不同程度的后遗症，包以上留有不同程度的后遗症，
3、包括肢体、语言、认知等方面的障碍，严重影响了患者的日常生活活动括肢体、语言、认知等方面的障碍，严重影响了患者的日常生活活动(Ac-tivities of Daily Living(Ac-tivities of Daily Living，ADL)ADL)能力。能力。因此，开展康复护理是亟需而必要的因此，开展康复护理是亟需而必要的,可可提高患者日常生活活动能提高患者日常生活活动能力，帮助他们回归家庭及社会具有重要意义。力，帮助他们回归家庭及社会具有重要意义。前前 言言 病例介绍病例介绍 姓名：陆姓名：陆*床号：床号：5757床床性别：女性别：女年龄：年龄：7979岁岁 住院号：住院号：018546
4、018546过敏史：无过敏史：无主诉：因主诉：因“右侧肢体乏力、言语不清右侧肢体乏力、言语不清2525天天”9 9月月2222日入院日入院诊断：诊断：1 1、左侧额、颞、顶、岛叶、左侧额、颞、顶、岛叶脑梗塞脑梗塞；2 2、2 2型糖尿病；型糖尿病；3 3、高血压病、高血压病2 2级级 高危高危 ；4 4、高血压性心脏病、高血压性心脏病 阵发性快速型房颤阵发性快速型房颤 心功能心功能级；级；5 5、肾功能不全；、肾功能不全；6 6、胆囊结石；、胆囊结石；7 7、高脂血症、高脂血症 病例介绍病例介绍 现现 病病 史史 患者于患者于20172017年年8 8月月2929日日晚间突发晚间突发出现右侧肢
5、体乏力、言语不出现右侧肢体乏力、言语不清，伴小便失禁，即到江门市清，伴小便失禁，即到江门市某医院某医院就医，急诊头颅就医，急诊头颅CTCT示：示：左侧额颞顶叶及岛叶大面积脑梗塞，建议头颅左侧额颞顶叶及岛叶大面积脑梗塞，建议头颅MRIMRI检查。拟检查。拟“1“1、急性脑梗塞（左侧额、颞、顶、岛叶）；、急性脑梗塞（左侧额、颞、顶、岛叶）；2 2、2 2型糖尿病；型糖尿病；3 3、高血压病、高血压病2 2级级 高危高危 ；予改善循环、抗凝、降脂、营养神经、；予改善循环、抗凝、降脂、营养神经、降糖、降压等治疗。今为进一步康复治疗，转本院住院治疗。降糖、降压等治疗。今为进一步康复治疗，转本院住院治疗。
6、患者右侧肢体乏力，言语不清，卧床，不能行走，生活不能自患者右侧肢体乏力，言语不清，卧床，不能行走，生活不能自理，留置胃管、尿管通畅，尿色稍浑浊。睡眠欠佳，日夜颠倒，理，留置胃管、尿管通畅，尿色稍浑浊。睡眠欠佳，日夜颠倒，晚间摸索、自言自语，左侧肢体肌力晚间摸索、自言自语，左侧肢体肌力级，右上肢肌力级，右上肢肌力0 0级，级，右下肢肌力右下肢肌力级。级。既往史既往史有有“高血压高血压”病史病史5 5年、年、“糖尿病糖尿病”病史病史7 7年，血糖最高年，血糖最高13mmol/L13mmol/L，未规律服药治疗。，未规律服药治疗。相关实验室检查相关实验室检查 项目项目日期日期WBCWBC10109
7、9g/g/L LRBCRBC10109 9g/g/L LK Kmmol/lmmol/lGlu Glu 空空腹腹mmol/lmmol/lTGTGmmol/mmol/l l尿常规尿常规 LEU LEUCells/Cells/ululWBCWBC镜镜检检/HP/HP中段尿培养中段尿培养2017-92017-9-23239.5 9.5 3.323.323.683.688.348.342.82.8 500 500+2012017-9-307-9-304.54.58.28.2500500+2017-10-2017-10-02026.76.7250250肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌2012017 7-10-
8、1610-165.45.45005000 02017-10-2017-10-30305.95.980800 0病例资料病例资料现病史（入院体查）现病史（入院体查）神清，神清，T36.6T36.6，P P7272次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP168/BP168/8686mmHgmmHg。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰啰音。心率音。心率7272次次/分，律齐，未闻及病理性杂音。分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，肠鸣音腹部平软，肠鸣音4-54-5次次/分，分，E4V4M6，双侧瞳孔等圆等大直径，双侧瞳孔等圆等大直径3mm3mm，对光反
9、射灵敏，对光反射灵敏，左侧肢体肌力左侧肢体肌力级，右上肢肌力级，右上肢肌力0 0级，右下肢肌力级，右下肢肌力级级影像学检查影像学检查 头颅头颅CTCT1 1、左侧额颞顶叶及左侧丘脑脑梗塞、左侧额颞顶叶及左侧丘脑脑梗塞2 2、脑白质变性、脑白质变性3 3、脑萎缩、脑萎缩 心心电图电图1.1.左心室肥厚左心室肥厚2.2.心肌劳损心肌劳损 脑电脑电图图中度异常脑电图中度异常脑电图经颅多普勒经颅多普勒脑动脉硬化脑动脉硬化BDABDA9月29日9月27日9月30日10月12日患者言语不清，日夜颠倒，晚间摸索、自语，予 富 马 酸 喹 硫 平 片0.025改善睡眠。夹尿管q2h锻炼膀胱括约肌，明天拔尿管拔
10、胃管后，能够经口进食糊状物，患者睡眠反复，日夜颠倒不能自解小便，予留置尿管导尿处理，尿常规示：LEU(白细胞)500Cells/ul，W B C 镜 检(白 细 胞 镜检)+/HP尿 常 规 示：L E U(白 细胞)125Cells/ul，WBC镜检(白细胞镜检)1+/HP，间诉全身关节轻微疼痛，留置尿管通畅，尿色浑浊C CC10月16日出现头晕，呕吐胃内容物，测血压186/76mmHg，予苯海拉明、卡托普利片治疗后症状缓解，BP155/74mmHg，复查尿常规示：WBC镜检(白细胞镜检)0/HP病情进展情况病情进展情况治疗用药治疗用药铝镁匹林美托洛尔控释片拉西地平片厄贝沙坦胶囊阿托伐他汀胶
11、囊脑蛋白水解物茴拉西坦片二甲双胍格列齐特缓释片碳酸氢钠阿普唑仑富马酸喹硫平 改善改善 认知认知调整调整 睡眠睡眠健康观念/健康管理形态自觉健康状况：一般 既往病史：高血压，冠心病；糖尿病家族史：无 过敏史：无 吸烟：无 饮酒：无药物依赖：无 环境危险因素：否认 遵从医护计划健康指导：遵从 寻求促进健康行为：有对疾病的认识：无GORDONGORDON评估模式评估模式功 能 性 健 康 型 态 评 估功 能 性 健 康 型 态 评 估活动/运动型态ADL评分：5分，重度依赖 辅助工具：轮椅活动耐力：不足睡眠/休息形态午睡：有（约一小时）睡眠时间：睡眠时间：约约3-4小时，晚间摸索、自言自语小时，晚
12、间摸索、自言自语休息后是否精力充沛：无辅助睡眠：无认知感知型态疼痛：右肩关节活动时轻微疼痛视力：正常 听力：正常 味觉：正常记忆力：减退 注意力：减退语言能力：答问切题，说简短句说简短句定向力：对人物能正确辨别，时间和地点不能正确辨别GORDONGORDON评估模式评估模式营养/代谢型态膳食种类：低盐低脂饮食饮食习惯：以粤菜为主 食欲：良好进食方式：鼻饲饮水：饮水试验V级近6个月体重变化：无咀嚼困难：有 吞咽困难：有排泄型态排便：1次/天；颜色：黄色排尿：失禁，使用尿管，尿常规示尿白细胞3+，白细胞计数500个/ul性状：有白色沉淀物，量约1500/天功 能 性 健 康 型 态 评 估GORD
13、ONGORDON评估模式评估模式自我概念型态对自我的看法：无法表达 情绪：乐观角色/关系型态社会交往情况：时有亲戚、朋友探望角色适应：一般经济状况：家庭经济状况良好，海南退休医保性/生殖型态性生活：无婚育史：已婚，丧偶，育有一子两女压力/应对形态对疾病和住院反映：适应过去一年内的重要的生活事件：无支持系统：请兼职陪护，家属每日探视，送餐家庭应对：能满足，儿女孝顺价值/信念型态宗教信仰：无GORDONGORDON评估模式评估模式功 能 性 健 康 型 态 评 估护理评估及工具护理评估及工具左侧肢体肌力左侧肢体肌力级，右上肢肌力级，右上肢肌力0 0级，右下肢肌力级，右下肢肌力级级洼田饮水试验洼田饮
14、水试验V级，级，反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试3030秒内秒内2 2次，喉上下移动次，喉上下移动 1414分为肯定焦虑）分为肯定焦虑）30项老年抑郁量表评分项老年抑郁量表评分7分（无抑郁）分（无抑郁）老年综合征评估老年综合征评估SPICESSPICES表现表现S S睡眠障碍睡眠障碍晚间摸索、自言自语，睡眠时间约晚间摸索、自言自语，睡眠时间约3-43-4小时小时P P进食问题进食问题留置胃管，洼田饮水试验留置胃管，洼田饮水试验V V级级I I尿便问题尿便问题失禁，使用尿管失禁，使用尿管C C意意 识识清醒清醒E E跌倒迹跌倒迹象象Morse70Morse70分高度风险分高度风险:超过一个医学诊
15、断超过一个医学诊断1515分有静脉输液分有静脉输液=20=20分分 失调或不平衡失调或不平衡=20=20分忘记自己的限制分忘记自己的限制1515分分S S皮肤问题皮肤问题BradenBraden评分评分1515分轻度危险分轻度危险4050607080901001101201301401501601701809月月23日日9月月24日日9月月25日日9月月26日日9月月27日日9月月28日日1月月10日日4月月10日日10月月10日日10月月17日日10月月23日日10月月30日日6月月11日日11月月13日日11月月20日日11月月27日日12月月1日日12月月8日日收缩压舒张压血压监测表血压
16、监测表468101214169月月23日日9月月24日日9月月25日日9月月26日日9月月27日日9月月28日日1月月10日日4月月10日日10月月10日日10月月17日日10月月23日日10月月30日日11月月5日日11月月11日日11月月18日日11月月25日日12月月2日日早餐前午餐前晚餐前血糖监测表血糖监测表护理诊断护理诊断躯体移动障碍：躯体移动障碍：与脑梗塞右侧肢体偏瘫有关与脑梗塞右侧肢体偏瘫有关认知障碍：认知障碍：与大脑皮层功能区受损有关与大脑皮层功能区受损有关有误吸的危险：有误吸的危险：尿路尿路感染：感染：与脑梗塞引起的吞咽损伤有关与脑梗塞引起的吞咽损伤有关与与摄入水量不足及摄入
17、水量不足及留置导尿管有关留置导尿管有关睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱：与疾病影响造成入睡困难或规律改变与疾病影响造成入睡困难或规律改变有关有关有跌倒的危险：有跌倒的危险：与认知障碍及肌力下降有关与认知障碍及肌力下降有关1234561.1.躯体移动障碍：躯体移动障碍：与脑梗塞右侧肢体偏瘫有关与脑梗塞右侧肢体偏瘫有关评估评估依据依据 护理护理目标目标日期日期护理措施护理措施效果评效果评价价右上肢肌右上肢肌力力0 0级，右级，右下肢肌力下肢肌力级级躯体活动躯体活动能力逐步能力逐步改善，在改善，在帮助下起帮助下起床活动床活动23/923/9康复护理康复护理-肢体肢体功能训练功能训练1 1、按摩右下肢体肌肉
18、，指导陪护患者良肢按摩右下肢体肌肉，指导陪护患者良肢位的摆放方法，正确的躯体移动方法。位的摆放方法，正确的躯体移动方法。2 2、指导病人、指导病人“十指交叉握手十指交叉握手”的自我辅助的自我辅助运动及运动及“桥式运动桥式运动”训练每天训练每天4 4次，每次次，每次1010分钟。分钟。1.1.入院第入院第7 7天患天患者及陪护掌握者及陪护掌握了了“十指交叉十指交叉握手握手”、“拱拱桥训练桥训练”2.2.入院入院15d15d掌握掌握了体位转移技了体位转移技巧，一人协助巧，一人协助能床旁坐轮椅能床旁坐轮椅上。上。3.3.入院入院4545天，天，右上肢肌力右上肢肌力0 0级，级，右下肢肌力右下肢肌力
19、2 2级，级，双侧肌张力正双侧肌张力正常。常。25/925/91 1、每天下午参加科室组织的集体活动，坐、每天下午参加科室组织的集体活动，坐轮椅进行轮椅进行“坐式八段锦坐式八段锦”训练。训练。430430分钟分钟/次，每周次，每周4-54-5次。床边行右侧肢体的被动运次。床边行右侧肢体的被动运动锻炼动锻炼,bidbid，3030分钟分钟/次次2 2、与康复师共同制定患者的康复训练计划、与康复师共同制定患者的康复训练计划、运动处方。运动处方。康复活动训练时间安排表康复活动训练时间安排表 时间时间康复活动项目康复活动项目08:30-10:0008:30-10:00康复室功能训练，偏瘫肢体关节松动训
20、练康复室功能训练，偏瘫肢体关节松动训练10:00-11:3010:00-11:30科室认知功能训练，记忆卡片认知、数字认知、梯形认知题训科室认知功能训练，记忆卡片认知、数字认知、梯形认知题训练练 11:30-12:3011:30-12:30自行进食午餐自行进食午餐12:30-14:3012:30-14:30午休及下午茶午休及下午茶14:30-15:3014:30-15:30科室坐式科室坐式“八段锦八段锦”健康操训练健康操训练 15:30-17:0015:30-17:00康复室功能训练，偏瘫肢体关节松动训练康复室功能训练，偏瘫肢体关节松动训练 17:00-17:5017:00-17:50自行进食
21、晚餐自行进食晚餐 18:00-18:3018:00-18:30餐后休息餐后休息 肢体功能康复训练肢体功能康复训练与康复师共同制订康复计划与康复师共同制订康复计划偏瘫肢体关节松动训练偏瘫肢体关节松动训练 使用滑轮车进行自我辅助运动使用滑轮车进行自我辅助运动室友共同进行室友共同进行“BobathBobath握手操握手操”评估依评估依据据护理目护理目标标日期日期护理措施护理措施效果评价效果评价MMSEMMSE评分评分11 11分分(定向力定向力2 2分分+记忆力记忆力2 2分分+注意力和注意力和计算力计算力0 0分分+回忆能力回忆能力0 0分分+语言能语言能力力7 7分分)学历：学历：文盲文盲中度认
22、知障中度认知障碍碍患者认知能患者认知能力有所提高力有所提高23/923/9康复护理康复护理-认知认知功能训练功能训练 1 1、运用沟通技巧，纠正患者的不良、运用沟通技巧，纠正患者的不良认知和行为，帮助患者逐渐培养合理认知和行为，帮助患者逐渐培养合理信念，积极参加康复训练。信念，积极参加康复训练。662 2、鼓励家属、陪护多与患者沟通，、鼓励家属、陪护多与患者沟通，平常多给患者计算力及回忆的图片平常多给患者计算力及回忆的图片相相片片，对患者的进步给予表扬和鼓励。，对患者的进步给予表扬和鼓励。30/10MMSE30/10MMSE评分评分1414分分(定向力定向力4 4分分+记忆力记忆力2 2分分+
23、注意力和计算注意力和计算力力0 0分分+回忆回忆能力能力1 1分分+语言语言能力能力7 7分分)29/929/91 1、安排患者进行团体的认知训练，、安排患者进行团体的认知训练，提高积极性。提高积极性。2 2次次/周周 30min30min/次次2 2、使用数字认知板对病人进行数字、使用数字认知板对病人进行数字、物品物品的认知的认知(科室自己制造的）掌握科室自己制造的）掌握病人完成一次挂钥匙的时间，向难度病人完成一次挂钥匙的时间，向难度大的项目进行训练。大的项目进行训练。3 3、使用数学乘法口算题练习，加强、使用数学乘法口算题练习，加强记忆力的训练。记忆力的训练。2 2、认知障碍：、认知障碍：
24、与大脑皮层功能区受损有关与大脑皮层功能区受损有关 认知功能康复训练认知功能康复训练 数字挂钩数字挂钩 找物品连连碰找物品连连碰九九九九乘法口乘法口诀表诀表练习，加强记忆力练习，加强记忆力个体认知功能训练个体认知功能训练 团体认知功能训练团体认知功能训练 认知功能康复训练认知功能康复训练护理评估量表护理评估量表评估依据评估依据 护理目标护理目标日期日期护理措施护理措施效果评价效果评价1.1.改良洼田饮改良洼田饮水试验水试验V V级级2.2.反复唾液反复唾液吞咽测试吞咽测试3030秒内秒内55次，次，喉上下移动喉上下移动cmcm。吞。吞糊试验中稠通糊试验中稠通过，一口量入过，一口量入为为5ml5m
25、l。3.3.有误吸的危险：有误吸的危险：与脑梗塞引起的吞咽损伤有关与脑梗塞引起的吞咽损伤有关评估依评估依据据 护理目标护理目标日期日期护理措施护理措施效果评价效果评价1 1、反复、反复唾液吞咽唾液吞咽测试测试3030秒秒内内3 3次次2 2、喉上、喉上下移动下移动cmcm。吞。吞糊试验中糊试验中稠通过稠通过1 1、患者无、患者无误吸发生误吸发生2 2、患者及、患者及家属掌握家属掌握吞咽功能吞咽功能训练的方训练的方法法30/930/91.1.需进食糊状的食物，指导家属及需进食糊状的食物，指导家属及护工患者吞咽障碍的代偿性进食：护工患者吞咽障碍的代偿性进食：喂食时要保持周围环境安静，抬高喂食时要保
26、持周围环境安静，抬高床头床头3030，站在患者左侧，低头法，站在患者左侧，低头法进食、加强口腔清洁度观察；改用进食、加强口腔清洁度观察；改用5ml5ml容量勺子进食，指导患者有效容量勺子进食，指导患者有效咳嗽的方法。观察患者吞咽、进食咳嗽的方法。观察患者吞咽、进食情况。情况。2 2、患者需进食糊状的食物，指导家、患者需进食糊状的食物，指导家属购买凝固粉，床头悬挂标示牌属购买凝固粉，床头悬挂标示牌3 3、针对咽期的吞咽问题，给予的空、针对咽期的吞咽问题，给予的空吞咽及发音训练吞咽及发音训练(a(a、o o、e e、u)u)；每；每天天3 3次，每次次，每次10min10min。拔除胃管，拔除胃管
27、，进食中稠糊进食中稠糊状食物，一状食物，一口量入为口量入为5ml5ml，无呛咳。护无呛咳。护工掌握喂食工掌握喂食技巧。技巧。14/1014/10言语较言语较前清晰，说前清晰，说话大家能听话大家能听清楚意思。清楚意思。14/1014/10吞糊试吞糊试验稀稠通过，验稀稠通过，一口量入为一口量入为8ml8ml。进食烂。进食烂饭时无呛咳。饭时无呛咳。3.3.有误吸的危险：有误吸的危险：与脑梗塞引起的吞咽损伤有关与脑梗塞引起的吞咽损伤有关 吞咽训练吞咽训练 指导护工凝固粉的使用方法指导护工凝固粉的使用方法 吞咽功能康复吞咽功能康复30/9-14/10 30/9-14/10 中稠流质中稠流质100ml10
28、0ml水水+1+1勺半凝勺半凝固粉固粉15/1015/10至今至今稀稠流质稀稠流质100ml100ml水水+1+1勺凝固勺凝固粉粉 )评估依据评估依据护理目护理目标标日期日期护理措施护理措施效果评效果评介介留置尿管，留置尿管，1.1.尿常规示：尿常规示：LEU(LEU(白细白细胞胞)500Cell)500Cells/uls/ul，WBCWBC镜检镜检(白细白细胞镜胞镜检检)+/H)+/HP P2.2.尿色浑浊，尿色浑浊，有沉淀物有沉淀物感染控制感染控制23/923/91.1.制定饮食计划（见下表），保证制定饮食计划（见下表），保证每天摄水量在每天摄水量在2000ml2000ml以上。以上。55
29、2.2.指导陪护做好全身及会阴部清洁指导陪护做好全身及会阴部清洁卫生，大小便后及时清洁。卫生，大小便后及时清洁。3.3.指导穿透气棉质的裤子，勤换洗。指导穿透气棉质的裤子，勤换洗。27/927/9夹尿管夹尿管q2hq2h锻炼膀胱括约肌，锻炼膀胱括约肌，病人有尿意。病人有尿意。9 9月月2828日日 拔拔除尿管后，除尿管后，能够自解小能够自解小便。便。12/1012/10尿常规尿常规检查检查WBCWBC镜镜检检1+/HP1+/HP14/1014/10拔除尿拔除尿管，尿色清管，尿色清16/1016/10尿常规尿常规检查检查WBCWBC镜镜检检0/HP0/HP1 1、不能自解小便，下腹部膨隆，予、不
30、能自解小便，下腹部膨隆，予留置尿管导尿处理，保证每天留置尿管导尿处理，保证每天摄入摄入水量充足，水量充足，观察尿量的变化观察尿量的变化2 2、协助做好日常生活护理，保持、协助做好日常生活护理，保持会阴部清洁，指导盘底肌肉训练方会阴部清洁，指导盘底肌肉训练方法法30/930/94 4、尿路、尿路感染：感染：与与摄入量不足及摄入量不足及留置导尿管有关留置导尿管有关总量1550ml/天2100ml/天2700ml/天 日期时间23/9-29/930/9-13/1014/10至今07:0007:00100ml100ml（水）（水）200ml200ml（水）（水）200ml200ml（水）（水）08:0
31、008:00200ml200ml（流质）（流质）300ml300ml（粥）（粥）500ml500ml（粥）（粥）08:3008:30100ml100ml（水）（水）150ml150ml（水）（水）150ml150ml（水）（水）10:0010:00150ml150ml（汤）（汤）250ml250ml（汤）（汤）250ml250ml（汤）（汤）12:0012:00200ml200ml（流质）（流质）300ml300ml（糊餐）（糊餐）400ml400ml（糊餐）（糊餐）12:3012:30100ml100ml（水）（水）50ml50ml（水）（水）150ml150ml（水）（水）15:0015:
32、00200ml200ml（果汁）（果汁）200ml200ml（果汁）（果汁）300ml300ml（果汁）（果汁）18:0018:00200ml200ml（流质）（流质）300ml300ml（糊餐）（糊餐）400ml400ml（糊餐）（糊餐）18:3018:30100ml100ml（汤）（汤）100ml100ml（汤）（汤）150ml150ml（汤）（汤）21:3021:30200ml200ml（流质）（流质）300ml300ml（牛奶）（牛奶）300ml300ml（牛奶）（牛奶）注：生理需要量2000-2500ml 23/9-29/9输液入量：1000ml，30/9-13/10输液入量:500
33、ml23/9-28/9吞咽功能5级，29/9-13/10吞咽功能4级，14/10吞咽功能3级每天尿量1500-2000ml饮食计划表饮食计划表评估依据评估依据护理目标护理目标 日期日期护理措施护理措施效 果 评效 果 评价价间断入睡，摸间断入睡，摸索，间自言自索，间自言自语，睡眠时间语，睡眠时间约约3-43-4小时。小时。日夜颠倒日夜颠倒患者睡眠规患者睡眠规律，夜间睡律，夜间睡眠时间眠时间6-76-7小时小时23/923/91 1、安排有助于睡眠和、安排有助于睡眠和休息的环境，保持环休息的环境，保持环境安静。境安静。2 2、日间安排适量活动、日间安排适量活动量；睡前减少活动量。量；睡前减少活动
34、量。3 3、给予舒适的体位。、给予舒适的体位。2/102/10患者开患者开始睡眠规律始睡眠规律建立，睡眠建立，睡眠时间时间7-87-8小小时，每天晚时，每天晚上约上约1010点入点入睡，早上睡，早上5 5点多醒来。点多醒来。25/925/94.4.遵医嘱晚上遵医嘱晚上9 9点予助点予助眠药口服，观察每天眠药口服，观察每天用药效果，开始入睡用药效果，开始入睡时间及醒来时间。时间及醒来时间。5.5.睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱：与疾病影响造成入睡困难或规律改变有关与疾病影响造成入睡困难或规律改变有关评估依据评估依据护理目标护理目标日期日期护理措施护理措施效果评效果评价价MorseMorse评分评分7
35、070分分患者住院患者住院期间未发期间未发生跌倒生跌倒23/923/91.1.向患者向患者/家属家属/陪护介绍病陪护介绍病室环境及安全设施。室环境及安全设施。2.2.教育患者教育患者/家属家属/陪护预陪护预防跌倒的方法及注意事项。防跌倒的方法及注意事项。3.3.患者晚上到处摸索，卧患者晚上到处摸索，卧床时上床栏，加强巡视。床时上床栏，加强巡视。4.4.患者下床前，确认已穿患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床边着防滑的鞋子，并于床边悬摆双脚至少悬摆双脚至少2min2min。5.5.调整睡床高低适当，从调整睡床高低适当，从床垫面至地板高度床垫面至地板高度4548cm4548cm。住院期间住院期
36、间患者未发患者未发生跌倒，生跌倒，护工也掌护工也掌握照看技握照看技巧巧6.6.有跌倒的危险：有跌倒的危险：与认知障碍及肌力下降有关与认知障碍及肌力下降有关 躯体躯体移动障碍移动障碍认知障碍认知障碍不断进行肢体康复锻炼不断进行肢体康复锻炼 部分解决部分解决 继续进行记忆力与计继续进行记忆力与计算力的认知训练算力的认知训练 有误吸有误吸的风险的风险部分解决部分解决 有感染有感染的危险的危险16/1016/10全部解决全部解决 部分解决部分解决 睡眠形态睡眠形态紊乱紊乱02/1002/10全部解决全部解决 有跌倒的危有跌倒的危险险20/1120/11全部解决全部解决 部分解决，仍需加强口腔咽部分解决
37、，仍需加强口腔咽期的康复训练及饮食管理期的康复训练及饮食管理 护理问题解决情况：护理问题解决情况：出院计划出院计划跟进内容跟进内容 落实情况落实情况 血压的自我管理血压的自我管理 测血压1次/日，140-160/80-90mmHg 血糖的自我检测血糖的自我检测 定期检测血糖值，注意低血糖反应及预防的措施。康复锻炼的进展康复锻炼的进展 继续咽期的吞咽功能锻炼：伸舌、嘟嘴、鼓腮，呼吸训练操等，3次/日，5min/次精细动作训练：捡豆，扣纽扣4-5次/天。15min/次在家进行关节松动训练、坐式八段锦健康操10-15min/次，2次/日 用药指导用药指导 按医嘱服药，不能自行增减药物或擅自停药 生活
38、自理能力的改善生活自理能力的改善 刷牙、洗脸、穿衣、吃饭家居环境的改造家居环境的改造 厕所加装扶手、坐厕椅、防滑垫心理的调适心理的调适保持情绪的稳定，多与人沟通，说话速度要慢，尽量做到有效沟通再梗塞的预防教育再梗塞的预防教育 了解患者饮食习惯，指导饮食，保持大便通畅，切用力排便；注意天气变化，适时添减衣服，避免受凉、感染：不适随诊 小结小结GordonGordon功能性健功能性健康形态康形态评估模式评估模式围绕着整体人的功能进行评估，它能够体现人在动态的生命过程中的整体观念，每一个功能都是生物心理和精神的表达。在本病例中，我使用了该模式进行护理问题的确定和分析，对患者进行了个性化的护理，改善患
39、者的肢体、吞咽、认知功能，目的是提高患者的生活质量。康复护理要循序渐进，鼓励患者做力所能及的活动，自我照顾康复护理要循序渐进，鼓励患者做力所能及的活动，自我照顾和管理，需多团队和多学科的合作和沟通和管理，需多团队和多学科的合作和沟通。临床护理思维的培养在个案管理中得到了更加系统、深入、偱临床护理思维的培养在个案管理中得到了更加系统、深入、偱证的提高，及时更新知识是可以更好地帮助病人的复康。证的提高，及时更新知识是可以更好地帮助病人的复康。改进：需在实践中不断积累提高专科能力，为老年患者提供有效的延续护理。小结小结参考文献参考文献1 张留强.外伤性大面积脑梗塞原因与救治观察J.当代医学，2017(03):37-38.2 陶晔璇.住院患者营养筛查现状J.中国实用内科杂志，2011(03):172-174.3 陈琼梅，霍建珊.进食管理在脑卒中吞咽障碍病人康复中的应用J.全科护理，2012(23):2135-2136.4 蔡蔚，梁翠云.坐式八段锦对社区脑卒中后遗症患者日常生活活动能力的影响J.护理管理杂志，2011(11):810-811.5 陆怡辛.导管相关性泌尿系感染的护理进展J.全科护理，2014(20):1843-1845.6 严旻.认知行为干预联合吞咽功能训练对脑卒中伴吞咽障碍患者生活质量的影响J.护理实践与研究，2017(19):26-28.THANK YOU!
