1、目目 录录 1. 职业危害因素检测情况告知 . 3 2. 职业病危害警示公告栏 . 4 3. 职业病防治计划及方案 . 5 4. 职业安全卫生管理小组 . 6 5. 职业卫生宣传与教育工作记录 . 7 6. 2019 年*厂职业健康档案 . 9 7. 表 01 单 位 概 况 . 11 8. 表 02 职工接触职业病危害因素统计表(年度报表) . 12 9. 表 03 职业卫生专业技术人员情况表（年度报表） . 13 10. 表 04 平面布置图 . 14 11. 表 05 工艺流程图 . 15 12. 表 06 工作场所职业病危害因素监测点分布图 . 16 13. 表 07 接触职业病危害因
2、素职工统计汇总表（年度报表） . 17 14. 表 08 职业病危害因素分布统计汇总表 . 18 15. 表 09 工作场所监测结果汇总表（季度报表） . 19 16. 表 10 工作场所化学有害因素、粉尘超标岗位汇总表（季度报表） . 20 17. 表 11 工作场所噪声监测超标岗位汇总表（季度报表） . 21 18. 表 12 工作场所化学有害因素、粉尘监测结果报告表 . 22 19. 表 13 工作场所噪声测定结果报告表 . 23 20. 表 14 高温作业测定结果报告表 . 24 21. 表 15 高频辐射测定结果报告表 . 25 22. 表 16 微波辐射测定结果报告表 . 26 2
3、3. 表 17 职业健康检查统计表（年度报表） . 27 24. 表 18 职业健康检查异常结果处理报告表（年度报表） . 28 25. 表 19 职业病登记表（季度报表） . 29 26. 表 20 职业禁忌登记表（年度报表） . 30 27. 表 21 职业卫生防护设施一览表（年度报表） . 31 28. 表 22 建设项目职业卫生“三同时”登记表（年度报表） . 32 29. 表 23 职业卫生隐患及治理情况登记表（年度报表） . 33 30. 表 24 射线装置登记表（年度报表） . 34 31. 职业健康监护档案表 . 0 32. 劳动者基本情况表 . 1 33. 职业健康检查情况表
4、 . 2 34. 教育培训情况表 . 3 35. 作业场所职业病危害因素检测情况表 . 4 36. 职业病诊疗情况表 . 5 37. 职业健康检查计划 . 6 38. 职业禁忌人员调离通知书 . 7 39. 职业禁忌人员调离回执 . 8 40. 职业禁忌人员调离回执 . 9 41. 防护器具校验记录 . 10 42. 防护器具维护记录 . 11 43. 防护器具检查记录 . 12 44. 索取健康监护档案复印件人员记录 . 14 45. 还需建立下列资料 . 16 职业危害因素检测情况告知职业危害因素检测情况告知 地地 点点 职业危害因素职业危害因素 职业接触限值职业接触限值 检测时间检测时间
5、 检测值检测值 职业病危害警示公告栏职业病危害警示公告栏 本部门产生的职业病危害因素主要是粉尘和噪声 所谓粉尘是指能较长时间漂浮在作业场所空气中的固体微粒， 长期大量吸入能导致劳动者肺部组织纤维化，是肺功能低下或丧失， 并累及全身各脏器功能，并最终导致劳动者劳动能力下降甚至死亡。 噪声是指不同频率和不同强度的声波的杂乱组合，长期接触超 标准噪声， 对人体的听觉系统、 神经系统， 心血管系统造成严重影响， 严重者可导致噪声性耳聋。 职业病的特点是易防难治，只要我们正确对待，遵守操作规程 是完全能够预防的。 一、确保防护设施正常运转，严格控制职业病危害。 二、按规定正确佩戴个人防护用品，如防尘口罩
6、、耳罩。 三、做好岗前、在岗期间的健康检查，发现问题及时妥善处理 检修车间 二一九年九月五日 职业病防治计划及方案职业病防治计划及方案 依据中华人民共和国职业病防治法，结合单位的实际情况， 特制定以下职业病防治工作计划： 1. 防治工作指导思想：预防、控制和消除职业病危害，防治职 业病，保护劳动者健康权益，促进企业发展。 2. 防治工作指标： （1）岗前培训合格合格上岗100； （2）职业禁忌为零； （3）防护设施完好率100； （4）作业现场职业病危害因素监测率100%； （4）个人防护符合国家标准，发放率100%，按时发放及时更换， 确保实效； （5）在岗期间及离岗时体检率100，发现问题
7、及时解决； 3.根据我单位存在的 等职 业病危害因素，积极开展职业卫生的宣传教育，普及职业卫生知识， 提高职工的自我保护意识，预防和控制职业病及职业中毒的发生。 4. 自觉接受地方政府安全监管部门对我单位的监督检查，对监 督部门提出的意见和建议，及时予以改正。 5.定于 月份， 联系具有资质的卫生技术服务机构对我单位工 作场所进行职业病危害检测、评价。 6.本年度 月份，组织职工进行职业健康体检，并对体检结果 异常者做出妥善安排和调离。 7.加强对职业病危害因素作业场所的检查， 保证职业病防护设施 正常运转，并定期维修。 8. 定期发放有效个人防护用品，并监督劳动者在上岗时配戴。 9.认真贯彻
8、落实职业病防治工作的相关法律、法规，做好本单位 的职业病防治工作，定期组织检查，发现问题及时处理，确保劳动者 的身体健康，预防职业中毒和职业病的发生。 单位名称（公章） 年 月 日 职业安全卫生管理小组职业安全卫生管理小组 为了认真贯彻执行中华人民共和国职业病防治法，加强对职业病防治工 作的管理。有效预防、控制和消除职业病危害，保证企业员工身体健康，特建立 本单位职业卫生领导小组。 组 长： 副组长： 专职负责人： 成 员： 工作职责：工作职责： 1.积极开展职业卫生的宣传教育，普及职业卫生知识，提高职工的自我保护 意识； 2.组织协调从事职业危害因素劳动者的职业性健康检查及工作场所职业病 危
9、害因素检测、评价工作； 3.定期对工作场所的卫生防护设施进行检查； 4.为劳动者定期更换防护用品并监督其正常使用； 5.配合职业卫生监督机构和职业卫生技术服务机构开展各项职业病防治工 作； 6.认真贯彻落实职业病防治工作的相关法律、法规，定期组织检查，发现问 题及时处理，确保劳动者的身体健康，预防职业中毒和职业病的发生。 （单位盖章） 年 月 日 职业卫生宣传与教育工作记录职业卫生宣传与教育工作记录 时间： 地点： 记录人： 主讲人： 培训内容：(可附培训稿件) 受教育人员签字 车间 /部门 签名 车间 /部门 签名 车间 /部门 签名 2019 年年*厂职业健康档案厂职业健康档案 厂长批准：
10、 日期： 表表 01 单单 位位 概概 况况 单位名称： 编号：_ 审核： 编制： 编制日期： 20年12月3日 说明：简要介绍单位地理位置、生产装置、生产规模、产品产量、副产品等。 表表 02 职工接触职业病危害因素统计表职工接触职业病危害因素统计表(年度报表年度报表) 填报单位(盖章)： 编号：_1_ 单位 职工人数 接触职业病危害因素人数 总人数 在册 非在册 在册职工 非在册职工 小计 化学物 质 粉尘 噪声 放射 线 高温 高频 微波 其它 小计 化学物 质 粉尘 噪声 放射 线 高温 高频 微波 其它 合计 男 女 合计 男 女 合计 男 女 合计 男 女 表表 03 职业卫生专业
11、技术人员情况表（年度报表）职业卫生专业技术人员情况表（年度报表） 填报单位(盖章)： 编号：_1_ 机构名称 年度 卫生医师 技师 工程师 其他 工人 备注 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 2019年 1 1 说明： 1. 机构名称填写职业卫生监督管理部门或职业卫生技术服务机构名称； 2.本表统计内容包括职业卫生监督管理部门、职业卫生技术服务机构人员,每年统计一次，以11月工资表（在册、非在册）人数为准； 3. 需要说明的内容在备注栏内填写。 表表 04 平面布置图平面布置图 单位名称： 编号：_1_ 说明： 1. 绘制单位所在区域的方位，长年主导风向，
12、主要交通干道（含铁路）； 2. 标出单位（含二级单位）名称，生产装置名称，辅助生产装置名称； 3. 跨地区企业可根据实际情况绘制不同地区的平面布置图。 表表 05 工艺流程图工艺流程图 生产工艺描述： 说明： 绘制主要生产工艺方块图，标出在工艺过程中所产生的职业病危害因素。 表表 06 工作场所职业病危害因素监测点分布图工作场所职业病危害因素监测点分布图 单位名称： 编号：_ 说明： 表表 07 接触职业病危害因素职工统计汇总表（年度报表）接触职业病危害因素职工统计汇总表（年度报表） 填报单位（盖章）： 编号：_ 序号 化学物质 粉尘 噪声 高温 射线 其他 名称 工作场 所数 总人数 女工数
13、 工作场 所数 总人 数 女工 数 工作场 所数 总人 数 女工 数 工作场 所数 总人 数 女工 数 工作场 所数 总人 数 女工 数 名称 工作场 所数 女工 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 审核： 编制： 编制日期： 20年12月3日 表表 08 职业病危害因素分布统计汇总表职业病危害因素分布统计汇总表 单位名称： 编号：_1_ 序号 职业病危害因素名称 分布工作场所名称 工作场所数 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 2 审核： 编制： 编制日期： 20年12月3日 表表 09 工作场所监测结果汇总表（季度报表）工作场所监测结果汇总表（季度报表） 填报单位（盖章）： 编
14、号：_ 单位名称 职业病危害因素 名称 测定岗位 测定点 职业接触限值 备注 应测 实测 监测 率% 合格 合格 率% 应测 实测 监测 率% 合格 合格 率% MAC PC- TWA PC- STEL 超限 倍数 2019年第二季度 合计 毒物 40 40 100% 40 100% 103 103 100% 103 100% 2019年第二季度 审核： 编制： 编制日期： 2019 年月日 说明：职业病危害因素包括化学有害因素、粉尘、物理因素等。 表表 10 工作场所化学有害因素、粉尘超标岗位汇总表（季度报表）工作场所化学有害因素、粉尘超标岗位汇总表（季度报表） 填报单位（盖章）： 编号：_
15、 单位名称 工作场所 岗位及监测 点 职业病 危害因 素名称 测定结果 超标 倍数 职业接触限值 备注 CMAC/ (mg/m3) CTWA/ (mg/m3) CSTEL / (mg/m3) 超限 倍数 CMAC/ (mg/m3) CTWA/ (mg/m3) CSTEL / (mg/m3) 最大超限 倍数 批准： 编制： 编制日期： 年月日 表表 11 工作场所噪声监测超标岗位汇总表（季度报表）工作场所噪声监测超标岗位汇总表（季度报表） 填报单位（盖章）： 编号：_ 单位名称 工作场所 岗位 8h 等效连续 A 声级 A 声级最高峰值 /dB(A) 护耳器声衰减 /dB(A) 管理措施 合格情
16、况 备注 测定结果/dB(A) 无 审核： 编制： 编制日期：年月日 说明：护耳器声衰减 dB(A)是指在护耳产品说明书提供的值。 表表 12 工作场所化学有害因素、粉尘监测结果报告表工作场所化学有害因素、粉尘监测结果报告表 单位名称： 季度： 工作场所 岗位及监测点 职业病危害因 素名称 测定结果 合格 情况 职业接触限值 CMAC/ (mg/m3) CTWA/ (mg/m3) CSTEL / (mg/m3) 超限倍数 CMAC/ (mg/m3) CTWA/ (mg/m3) CSTEL / (mg/m3) 最大超限倍 数 说明：合格点、合格场所写“”，不合格写“” 表表 13 工作场所噪声测
17、定结果报告表工作场所噪声测定结果报告表 单位名称：丙烯酸车间上半年 工作场所 岗位及监测点 岗位8h 等效连续 监测点 A 声级测定结果 /dB(A) 合格 情况 备注 A 声级测定结果/dB(A) 说明：1 合格岗位写“”，不合格写“”； 2 护耳器声衰减 dB(A)是指在护耳产品说明书提供的值； 表表 14 高温作业测定结果报告表高温作业测定结果报告表 单位名称： 编号：_ 工作场所 监测点 测量日期 测量时气象条件 接触时间率 （%） WBGT 指 数/ 职业接触限 值/ 合格情况 备注 温度/ 相对湿度 （%） 无 审核： 编制： 编制日期：年月日 说明： 1 合格写“”，不合格写“”
18、； 2 在热强度变化较大的工作场所，应填报时间加权平均 WBGT 指数； 表表 15 高频辐射测定结果报告表高频辐射测定结果报告表 单位名称： 编号：_ 工作场所 监测点 应测点数 实测 点数 测定 总次数 测定结果 合格点 数 点合格 率% 职业接 触限值 备注 电场强度（V/m） 磁场强度（A/m） 最高 最低 平均 最高 最低 平均 无 审核 编制： 编制日期：年月日 表表 16 微波辐射测定结果报告表微波辐射测定结果报告表 单位名称： 编号：_ 工作场所 监测点 应测点数 实测点数 测定总次数 测定结果（Wh/cm2） 合格率 （%） 职业接触 限值 备注 最高 最低 平均 无 审核：
19、 编制： 编制日期：年月日 表表 17 职业健康检查统计表（年度报表）职业健康检查统计表（年度报表） 填报单位（盖章）： 单位 监护 类别 职工 人数 应检 人数 实检 人数 受检 率% 接触化学物质 接触粉尘 接触噪声 接触射线 接触其它（高温等） 应检 人数 实检 人数 受检 率% 应检 人数 实检 人数 受检 率% 应检 人数 实检 人数 受检 率% 应检 人数 实检 人数 受检 率% 应检 人数 实检 人数 受检 率% 上岗 在岗 离岗 上岗 在岗 离岗 上岗 在岗 离岗 上岗 在岗 离岗 审核： 编制： 编制日期：年月日 表表 18 职业健康检查异常结果处理报告表（年度报表）职业健康
20、检查异常结果处理报告表（年度报表） 填报单位（盖章）： 部门 工号 姓名 性别 年龄 工种 接触职业病 危害因素 监护类别 主要异常指标及处理意见 审核： 编制： 编制日期：年月日 说明： 1. 本表根据职业健康检查单位统计结果填报； 2. 本表记录内容为职业健康检查结果异常与职业危害因素有关的职工处理情况； 3. 主要异常指标与处理意见：复查、职业禁忌； 4. 监护类别：上岗、在岗、离岗、应急。 表表 19 职业病登记表（季度报表）职业病登记表（季度报表） 填报单位（盖章）： 编号：_1 单位 姓名 性别 出生日期 工种 职业病名称 接触职业病危害因素 诊断 转归 现工作 场所 备注 名称
21、时间 工龄 单位 日期 审核： 编制： 编制日期：年月日 说明：1. 转归栏，选择“痊愈、好转、未愈、死亡”填写； 2. 无职业病则零报告； 3. 非在册职工需在备注栏注明。 表表 20 职业禁忌登记表（年度报表）职业禁忌登记表（年度报表） 填报单位（盖章）： 编号：_ 部门 工作场所 姓名 性 别 出生日 期 工种 接触职业病危 害因素名称 所禁忌的作 业 职业禁忌诊断 对其处理情 况 备注 名称 单位 日期 审核： 编制： 编制日期：年月日 说明：处理情况，指根据相关法律、法规、标准、规范等要求对职业禁忌的处理情况。 表表 21 职业卫生防护设施一览表（年度报表）职业卫生防护设施一览表（年
22、度报表） 填报单位（盖章）： 编号：_ 项目(装置)名称 工作场所 防护设施 竣工年月 投资 职业病危害因素名称 控制效果 使用 维修 名称 数量 (万元) 情况 情况 审核： 编制： 编制日期：年月日 说明：1. 使用情况选择：常用、不常用、不用； 2. 维修情况选择：定期, 不定期, 无； 表表 22 建设项目职业卫生建设项目职业卫生“三同时三同时”登记表（年度报表）登记表（年度报表） 填报单位（盖章）： 编号：_ 建设项目概况 建设项目名称：- -； 备注 类别：新建（）、改建（）、扩建（）； 总投资：-万元； 建设工期-年起-年止； 主要职业病危害因素-。 可行性研究报告批复 卫生行政
23、部 门审查意见 职业病危 害预评价 职业卫生 防护设施 设计审查 职业病危 害控制效 果评价及 竣工验收 审核： 编制： 编制日期：年月日 说明： 1. 类别用“”表示； 2. 填写主要职业卫生意见和批复文号； 表表 23 职业卫生隐患及治理情况登记表（年度报表）职业卫生隐患及治理情况登记表（年度报表） 填报单位（盖章）： 编号：_ 单位 生产装置名称 隐患位置 隐患内容 投入资金/ 万元 治理日期 治理情况及防护措施 项目负责人 完成时间 审核： 编制： 编制日期 年月日 表表 24 射线装置登记表（年度报表）射线装置登记表（年度报表） 填报单位（盖章）： 编号：_ 序号 射线装置名称型号
24、额定管电 压(KV) 用途 生产厂家 购入日期 所在工作场所名称 设备使用 备注 情况 审核： 编制： 编制日期：年月日 说明：1 “额定管电压”指 X 射线机的额定管电压； 2 “用途”指所使用的射线装置的用途，如探伤和医用等； 3 “设备使用情况”指目前该射线装置运行情况，如正常使用、闲置、待报废或报废等。 职业健康监护档案表职业健康监护档案表 姓姓 名名 单单 位位 电电 话话 建档日期建档日期 劳动者基本情况表劳动者基本情况表 单位 姓名 性别 民族 出生日期家庭地址 工种 学历 技术职称 职业健康检查表编号 所在作业场所名称 职 业 史 既 往 史 职 业 病 危 害 接 触 史 职
25、业健康检查情况表职业健康检查情况表 上 岗 前 检 查 情 况 检查日期 结 论 检查机构 在 岗 期 间 检 查 情 况 检查日期 结 论 检查机构 复查项目 复查结论 复查机构 离 岗 时 检 查 情 况 检查日期 结 论 检查机构 教育培训情况表教育培训情况表 培训日期 培训内容 培训机构 作业场所职业病危害因素检测情况表作业场所职业病危害因素检测情况表 作业场所 名 称 检测 日期 检测结论 检测机构 复测 日期 复测结论 复测 机构 职业病诊疗情况表职业病诊疗情况表 诊 断 情 况 诊断日期 职业病种类 诊断机构 治 疗 情 况 治疗日期 病 情 处 方 治疗机构 主治医师 职业健康
26、检查计划职业健康检查计划 为了做好 2019 年有害从业人员的健康体检工作， 保证从业人员的身体健康， 根据卫生部门的要求，拟要求全公司所有工人员必须 1 年进行一次职业性健康 体检。现将 2019 年健康体检工作安排如下： 一、体检对象 公司全体工作人员 二、体检单位 职业病防治中心 三、体检日期 从事有害作业的人员计划在 2019 年 9 月在市职业病防治中心，具体时间另 行通知。 四、受检人员要求 受检者请务必携带本人身份证，并请当日早空腹。 五、体检报告及健康证明的发放 参加体检的有害从业人员，自健康体检结束后，向单位索取体检报告原件， 并将原件移交给公司安全设备部，体检报告上应有医院
27、出具的是否可以继续有 害从业工作。 六、工作协调 请综合办公室和工程管理部，将新招拟从事有害作业的人员和已从事有害 工作的离岗人员在第一时间内通知安全设备部，以便于安全及时安排职业体检。 职业禁忌人员调离通知书职业禁忌人员调离通知书 职禁调20191 号 人力资源部: 经健康检查，公司下列人员体检结果显示具有职业禁忌，根据中华人民共和 国职业病防治法和公司职业健康管理制度的规定，请将下列人员调离相 应的职业禁忌岗位，并将调离情况函告本部门。 应调离人员名单如下： 单位 姓名 性别 体检结果 职业禁忌岗位 人力资源部签收人 安全部 （签字）（盖章） 年 月 日 年 月 日 备注：本通知书一式二份
28、，一份安全部存档备案，一份人力资源部保存。 职业禁忌人员调离回执职业禁忌人员调离回执 安全部： 根据年 月 日贵部职业禁忌人员调离通知书职业禁忌人员调离通知书（ 职禁调20191 号） 的要求，我单位已按公司职业健康管理制度规定要求将等名同志调离原工 作岗位（详见附件已调离职业禁忌岗位人员名单表）附件已调离职业禁忌岗位人员名单表）。 单位：（盖章） 年 月 日 附件：附件： 已调离职业禁忌岗位人员名单表已调离职业禁忌岗位人员名单表 姓名姓名 性性 别别 年年 龄龄 体检体检 日期日期 体检结果体检结果 （职业禁忌情况）（职业禁忌情况） 已调离原工已调离原工 作岗位名称作岗位名称 调离调离 日期日期 安置到新工安置到新工 作岗位名称作岗位名称 备注：本回执由存在本回执由存在职业禁忌人员的职业禁忌人员的用人单位填报用人单位填报, ,一式三份，一份留存用人单位；另两份一式三份，一份留存用人单位；另两份应应 于收到职业禁忌人员调离通知书之日起于收到职业禁忌人员调离通知书之日起 3 3 个工作日内个工作日内交安全部、人力资源部交安全部、人力资源部。 职业禁忌人员调离回执职业禁忌人员调离回执 安全部： 根据年 月 日贵部职业禁忌人员调离通知书职业禁忌人员调离通知书（ 职禁调20191 号） 的要求，我单位已按公司职业健康管理制度规定要求将等名同志调离原工 作岗位（详见附件已调离
