1、XXXX 有限公司有限公司 工作场所空气中有害物质采样记录表工作场所空气中有害物质采样记录表 QXCDCYJZHW-1 用人单位用人单位： 单位地址：单位地址： 采样类型采样类型：委托、评价、应急 采样日期：采样日期： 气气 压：压： kPa 风风 速速： m/s 采样依据：采样依据： 中华人民共和国职业病防治法 、GBZ/159-2004、GBZ/T160-2004/2007 采样方法：采样方法：接通电源，检查电池电量，仪器校正，预热 2min，在采样地点待仪器稳定后记录相应数值。 有害因 素名称 样 品 编 号 仪器 型号 仪器编号 (QXCDCZZW-) 采 样 地 点 生 产 情 况
2、作业 时间 （h/d） 个体防 护情况 采样流量 (L/min) 采样时间 温度 () 湿度 （%） 采样 体积 （L） 采样前 采样后 开始 结束 备注；个体采样应在“采样地点”栏注明采样对象名称 陪同人： 联系电话： 采样人： 、 第 页 共 页 XXXX 有限公司有限公司 工作场所噪声检测记录表工作场所噪声检测记录表 QXCDCYJZHW-2 用人单位用人单位： 单位地址：单位地址： 采样类型采样类型：委托、评价、应急 检测日期：检测日期： 气气 压：压： kPa 风风 速速： m/s 检测依据：检测依据： 中华人民共和国职业病防治法 、GBZ1-2010、GBZ/T189.8-2007
3、 仪器型号：仪器型号：MODEL30 仪器编号：仪器编号：QXCDCZZW 测定步测定步骤：骤：用前对声级计进行校正 ， 检查电池电量，预热 2min，在采样地点待仪器稳定后，记录相应数值 检 测 地 点 声 源 名 称 生 产 情 况 作业时间 (h/d) 个体防 护情况 噪声 类型 噪声级 LeqdB(A) 倍频程声压级 dB（A） 63 125 250 500 1k 2k 4k 8k 陪同人： 联系电话： 采样人： 、 第 页 共 页 XXXX 有限公司有限公司 工作场所高温检测记录表工作场所高温检测记录表 QXCDCYJZHW-3 用人单位用人单位： 单位地址：单位地址： 采样类型采样
4、类型：委托、评价、应急 检测日期：检测日期： 气气 压：压： kPa 风风 速速： m/s 检测依据：检测依据： 中华人民共和国职业病防治法 、GBZ1-2010、GBZ/T189.7-2007 仪器型号：仪器型号：WBGT-07 测定步测定步骤：骤：检查 WBGT 指数仪电池电量，做好测前准备，预热 2min，在采样地点待仪器稳定后，记录相应数值 仪器编号：仪器编号：QXCDCZZW 检 测 地 点 生 产 情 况 作业 时间 （h/d） 劳动 强度 防护 措施 检测 时间 测定结果（） 气象条件 室外 温度 () 黑球 () 湿球 () 干球 () WBGT指 数() 温度 （） 相对湿
5、度（） 陪同人： 联系电话： 采样人： 、 第 页 共 页 XXXX 有限公司有限公司 工作场所微波辐射检测记录表工作场所微波辐射检测记录表 QXCDCYJZHW-4 用人单位用人单位： 单位地址：单位地址： 采样类型采样类型：委托、评价、应急 检测日期：检测日期： 气气 压：压： kPa 风风 速速： m/s 检测依据：检测依据： 中华人民共和国职业病防治法 、GBZ1-2010、GBZ/T189.5-2007 仪器型号：仪器型号：ML-91 仪器编号：仪器编号：QXCDCZZW079 测定步测定步骤：骤：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热 2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值
6、气温：气温： 检 测 地 点 作业时间 （h/d） 个 体 防 护 情 况 主要辐射场源（天线 高度） 作业点距 场源距离 功率密度（W/cm2） 头 胸 腹 陪同人： 联系电话： 采样人： 、 第 页 共 页 XXXX 有限公司有限公司 工作场所电磁辐射检测记工作场所电磁辐射检测记录表录表 QXCDCYJZHW-5 用人单位用人单位： 单位地址：单位地址： 采样类型采样类型：委托、评价、应急 检测日期：检测日期： 气气 压：压： kPa 风风 速速： m/s 检测依据：检测依据： 中华人民共和国职业病防治法 、GBZ1-2010、GBZ/T189.1/2/3-2007 气温：气温： 气压：气
7、压： 测定步测定步骤：骤：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热 2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值 检测 地点 仪器 型号 仪器编号 (QXCDCZZW-) 设备使 用情况 作业时间 （h/d） 个体防 护情况 主要辐 射场源 作业点距 场源距离 电场（V/m） 磁场（A/m） 头 胸 腹 头 胸 腹 陪同人： 联系电话： 采样人： 、 第 页 共 页 XXXXXXXX 有限公司有限公司 QXCDCYJZHWQXCDCYJZHW- -6 6 作业场所粉尘浓度结果计算表作业场所粉尘浓度结果计算表 单位名称：单位名称： 样样 品品 编编 号号 检检 测测 地地 点点 采样速度采样速度
8、（L/minL/min） 采样时间采样时间 （minmin） 采气量采气量 （L L） 滤膜增重滤膜增重 （mgmg） 结果结果 （mg/mmg/m 3 3） ） 注：计算公式：粉尘浓度=滤膜增重1000/采样速度采样时间 计 算 日 期 ： 计 算 者 签 名 ： 复 核 者 签 名 报告书第 ZHW200700 号 共 页 第 页 XXXX 有限公司有限公司 工作场所照度检测记录表工作场所照度检测记录表 QXCDCYJZHW-7 用人单位用人单位： 单位地址：单位地址： 采样类型采样类型：委托、评价、应急 检测日期：检测日期： 气气 压：压： kPa 风风 速速： m/s 检测依据：检测依
9、据： 中华人民共和国职业病防治法 、GB5004-2004 仪器型号：仪器型号：TES-1332A 仪器编号：仪器编号：QXCDCZZW080/081 测定步测定步骤：骤：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热 2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值 气温：气温： 气压：气压： 检 测 地 点 主 要 光 源 光源设备 使用情况 作业时间（h/d） 检测结果 （lx） 陪同人： 联系电话： 采样人： 、 第 页 共 页 XXXX 有限公司有限公司 工作场所微小气候检测记录表工作场所微小气候检测记录表 QXCDCYJZHW-8 用人单位：用人单位： 地地 址：址： 检测类型：检测类型： （
10、委托、评价、应急） 联系电话：联系电话： 检测日期：检测日期： 检测依据：检测依据： 中华人民共和国职业病防治法 、GBZ1-2010 测定步测定步骤：骤：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热 2min，在采样地点待仪器稳定后，记录相应数值 检 测 地 点 仪 器 型 号 仪器编号 (QXCDCZZW-) 生 产 情 况 作业时 间 （h/d） 个体防 护情况 检测 时间 气压 (kPa) 温度（） 相对湿 度 （） 风速 （m/s） 室外温 度() 干球 湿球 陪同人： 检测者： 第 页 共 页 职业卫生检职业卫生检测仪器校对记录表测仪器校对记录表 QXCDCYJZHW-9 序 号 仪 器
11、名 称 仪器型号 仪 器 编 码 使用前校对 校 对 时 间 操作者签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 XXXX 有限公司有限公司 工作场所紫外辐射检测记录表工作场所紫外辐射检测记录表 QXCDCYJZHW-10 用人单位：用人单位： 地地 址：址： 检测类型：检测类型： （日常、评价、委托） 联系电话：联系电话： 检测日期：检测日期： 检测依据：检测依据： 中华人民共和国职业病防治法 、GBZ/T189.6-2007 测定步测定步骤：骤：检查仪器电池电量，做好测前准备，预热 2min，在采样地点，待仪器稳定后记录相应数值 气温：气温： 气压：气压： 检 测 地
12、点 仪 器 型 号 仪器编号 (QXCDCZZW-) 检测 部位 光源设备 (名称、型号及使用情况) 个体防 护情况 作业 时间 （h/d） 检测结果（W/cm2） UVA (365nm) UVB (297nm) UVC (254nm) 面（罩内） 眼（罩内） 肢体 面（罩内） 眼（罩内） 肢体 面（罩内） 眼（罩内） 肢体 陪同人： 检测者： 第 页 共 页 XXXX 有限公司有限公司 工作场所空气中有害物质直读检测记录表工作场所空气中有害物质直读检测记录表 QXCDCYJZHW-11 用人单位用人单位： 地地 址：址： 检测类型检测类型： （评价、委托、应急） 联系电话：联系电话： 检测日
13、期：检测日期： 检测依据：检测依据： 中华人民共和国职业病防治法 、GBZ/159-2004、GBZ/T160-2004 测定步骤：测定步骤：接通电源，检查电池电量，仪器校正，预热 2min，在采样地点待仪器稳定后记录相应数值。 有害因 素名称 仪 器 型 号 仪器编号 (QXCDCZZW-) 采 样 地 点 生 产 情 况 作业时 间 （h/d） 个体防 护情况 测量结果 检测 时间 气压 (kPa) 温度 () 湿度 （%） ppm mg/m3 备注；个体采样应在“采样地点”栏注明采样对象名称 陪同人： 检测者： 、 第 页 共 页 XXXXXXXX 有限公司有限公司 QXCDCYJZHW
14、QXCDCYJZHW- -1212 作业场所噪声结果计算表作业场所噪声结果计算表 用人单位：用人单位： 检测地点 日接触 时间（h） 周接触天数 （d） 测量值 dB（A） LEX,8h 注 dB（A） LEX,W 注 dB（A） 注：计算公式： 一天 8h（LEX，8h）/每周 40h（LEX，W）的等效声级的计算公式分别为： 0 8, lg10 T T TLL e eAeqhEX )10 5 1 lg(10 )(1.0 1 , 8,ihEX L n i wEX L 计算日期： 计算者签名： XXXXXXXX 有限公司有限公司 QXCDCYJZHWQXCDCYJZHW- -1313 作业场所有毒物质浓度计算表作业场所有毒物质浓度计算表 用人单位：用人单位： 检测地点 毒物名称 分子量 PPM 浓度 换算结果（mg/m 3 注） 注：mg/m3=PPM该气体分子量/22.4 计算日期： 计算者签名： XXXXXXXX 有限公司有限公司 QXCDCYJZHWQXCDCYJZHW- -1414 作业场所微波漏能结果计算表作业场所微波漏能结果计算表 用人单位： 检 测 地 点 探头编号 微波频率 （MHZ） 测量值 换算系数 结果 （W/cm 2） 报告书第 ZHW200700 号 共 页 第 页 注： 计算日期： 计算者签名：
