1、北京市朝阳区十八里店乡西直河村“5.5”较大 倒塌事故调查报告 一、基本情况 (一)事故建筑及租赁情况 事故建筑土地为十八里店乡西直河村村委会集体建设用地，占地面积 6000 平方米，原有 46 间平房，建筑面积 1255 平方米。2003 年 10 月，西直河村村委 会将该处平房及附属土地出租给北京欣大谷饲料配送中心(法定代表人张来玉)， 租期 20 年。北京欣大谷饲料配送中心承租后，张来玉在未解除北京欣大谷饲料 配送中心与村委会租赁合同的情况下，与朝阳区小红门乡个人芦国胜口头约定， 由芦国胜实际承租并负责向村委会缴纳租金。芦国胜在实际承租后，未经村委会 同意拆除了原有平房并重新建造了一层
2、3000 平方米的钢结构仓库，用于出租经 营。2012 年 3 月，芦国胜个人又出资在原有钢结构仓库北侧开始建造 4 层楼房， 拟作为老年公寓用于出租。 2012 年 4 月 15 日，芦国胜将钢结构仓库再次转租给王益森(浙江省人)和杜 森山(黑龙江省人)2 人，计划对地上房屋拆除后新建造四层钢结构房屋。王益森 和杜森山将拆除和新建钢结构房屋包给潘德东个人， 新建钢结构房屋由杜森山和 潘德东负责设计，具体拆除及建造工作由杜森山负责。2012 年 4 月 13 日，潘德 东联系邢和军(个人)， 由邢和军具体负责原有房屋的拆除和新建房屋的土建部分 的施工，并协助潘德东负责现场作业管理。4 月 22
3、 日左右，拆除原有钢结构库 房工作完毕后，潘德东组织相关人员施工，杜森山联系吊车司机熊金芳负责水泥 预制板的吊装，吊装现场信号工由潘德东临时安排。现场从事作业的人员均为社 会人员，除吊车司机熊金芳具有特种作业证外，其余的钢结构焊接人员和吊装信 号工均无相关特种作业资格。5 月 2 日左右，完成了倒塌部分一层顶部水泥预制 板的吊装作业。 5 月 4 日， 完成了倒塌部分二层顶部南侧水泥预制板的吊装作业。 (二)事故建筑审批和监管情况 1.王益森和杜森山所建造的四层钢结构房屋在未办理规划、 建设等相关行政 许可手续的情况下， 违法擅自组织施工。 经有关部门认定， 该建筑属于违法建设。 2.西直河村
4、村委会在明知该地块存在违法建设的情况下， 未对违法建设及时 予以查处，而是放任违法建设行为，亦未按照乡政府的要求及时上报该违法建筑 的查处情况。 3.十八里店乡政府在发现该违法建设后，虽及时下发了相关指令，但未进一 步督促西直河村委会采取有效措施给予制止。 二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况 2012 年 5 月 5 日 7 时许，潘德东安排 6 名人员，配合汽车吊司机熊金芳自 西向东吊装二层水泥预制板作业。10 时许，完成了西侧三间的铺设工作。之后， 熊金芳将汽车吊支在在建房屋东侧，开始对东侧三间实施吊装作业。13 时 38 分 左右， 吊装人员在吊装钢结构二层东北角水泥预制
5、板时，钢结构房屋整体失稳发 生倒塌，造成现场吊装 3 名作业人员随倒塌钢结构房屋坠落，同时，将地面 1 名现场吊装作业人员和一层建筑物内休息人员中的 6 人埋压。 13 时 42 分，119 指挥中心接到报警后，北京市消防总队、朝阳消防支队组 织 25 部消防车、175 名消防官兵赶赴现场开展救援。同时，调动北京城建集团 抢险大队等社会力量参与抢险救援。截止 5 月 6 日凌晨 6 时 32 分，救援工作结 束。此次事故共计造成 4 人死亡、6 人受伤。 三、事故原因与性质认定 (一)直接原因 在建钢结构房屋结构体系不合理和钢结构焊接质量差， 是导致事故发生的直 接原因。 经国家建筑工程质量监
6、督检验中心对现场结构计算及焊缝质量检测， 钢结构 房屋 1 层与 2 层部分柱未在同一轴线上，竖向荷载不能有效地传递；预制板下未 设预埋件，未采取措施确保各预制板之间连接的整体性；梁与柱的连接处未设加 劲板；柱脚未采用埋入式且纵梁的截面尺寸过小，不能形成双向框架。焊缝普遍 存在未焊透、漏焊、未清焊渣、接头不良、错边等缺陷；相邻焊缝距离过近，小 于钢结构设计规范(GB50017-2003)的 200mm 限值的要求；柱脚位于预埋件以 外，1 层柱脚与预埋件之间连接较差，预埋件混凝土不密实。 事故建筑钢结构体系不合理，2 层顶板荷载不能直接通过 2 层的柱传导至 1 层柱上，引起 1 层主框架承载
7、力严重不足；钢结构焊缝的焊接质量过差，引发钢 结构焊接部位在没有征兆的情况下突然断裂；纵梁截面尺寸过小，不能有效形成 双向框架，未采取有效措施确保各预制板之间及预制板与钢梁之间连接的整体 性，从而引发在建 6 个开间的 7 榀框架连续倒塌。 (二)间接原因 1.违法建设和发包钢结构工程。 王益森和杜森山在建设前未办理相关规划和 施工等许可手续，且将工程违法发包给不具备任何施工资质的潘德东个人。 2.违法承揽工程和违法组织施工。 潘德东个人没有任何建设工程施工和设计 资质，违法承揽工程；在没有任何正规设计方案和施工组织方案的情况下，组织 无电气焊特种作业资格人员实施施工作业，施工现场未设置安全防
8、护措施，未配 备安全管理人员和专业技术人员。 3.朝阳区十八里店乡西直河村未严格贯彻落实市、区、乡、村关于查处违法 建设的法律法规及规章制度，未按规定向乡政府上报违法建设情况，未对违法建 设施工现场开展有效的监督检查， 也未向乡政府上报、 回复违法建设的查处情况， 对发生事故的违法建设不予制止，致使该违法建设得以施工。 4.朝阳区十八里店乡政府发现正在建设的违法建设后，虽及时下发了违法 建筑拆除通知，但未进一步督促西直河村采取有效措施予以查处，对发生事故 的违法建设制止不力、查处不力。 (三)事故性质 根据有关法律、法规的规定和上述原因分析，调查组认定该起事故是一起个 人违法建设、非法施工引发
9、的安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原 因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况 如下： (一)王益森未按规定办理建设规划许可和施工许可； 在无设计方案和施工组 织方案的情况下，使用无相关施工资格的个人实施施工作业，对事故发生负有直 接责任。其行为涉嫌违反了中华人民共和国刑法第一百三十四条规定，涉嫌 重大责任事故罪，由司法机关依法追究其刑事责任。 (二)杜森山未按规定办理建设规划许可和施工许可； 在无设计方案和施工组 织方案的情况下，使用无相关施工资格的个人实施施工作业，对事
10、故发生负有直 接责任。其行为涉嫌违反了中华人民共和国刑法第一百三十四条规定，涉嫌 重大责任事故罪，由司法机关依法追究其刑事责任。 (三)潘德东不具备建筑施工相关资格， 在没有任何安全生产规章制度和操作 规程、 未制定施工组织方案、未对施工人员安全培训教育和安全技术交底的情况 下，盲目组织施工，违章指挥无特种作业资格的社会人员从事焊接作业，对事故 发生负有直接责任。其行为涉嫌违反了中华人民共和国刑法第一百三十四条 规定，涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法追究其刑事责任。 (四)朝阳区十八里店乡原副乡长杨为民，中共党员，作为乡控违、拆违工作 领导小组副组长，主要负责乡域内违法建设的拆违、控违工作。
11、2012 年 3 月， 杨为民在明知事故现场地块内存在违法建设的情况下，仅组织相关人员在 3 月 21 日下发两份违法建筑拆除通知，并未采取责令停工、查封现场、拆除违 建等有效措施，亦未按照十八里店乡控制和拆除违法建设工作方案、十八 里店乡控制违法建设阶段性工作意见 的要求， 监督西直河村有效查处违法建设， 致使该违法建设的施工顺利进行， 对事故现场地块违法建设查处不力负有直接责 任。其行为涉嫌违反了中华人民共和国刑法第三百九十七条的规定，涉嫌玩 忽职守罪，由司法机关依法追究其刑事责任。 (五)十八里店乡西直河村原党总支书记韩志祥，中共党员，作为乡控违、拆 违工作领导小组成员，村控违工作领导小
12、组组长，控违、拆违工作第一责任人， 负责村域内违法建设查处工作。韩志祥未能严格控制建筑材料进村；从未对事故 现场地块违法建设的情况进行检查；未对本村的控违、拆违工作进行有效的监督 检查； 在乡城管分队发现事故现场地块违法建设后，未按照要求及时向乡政府上 报、回复违法建设查处情况，致使事故现场地块违法建设顺利进行，对事故现场 地块违法建设查处不力负有直接责任。 其行为涉嫌违反了 中华人民共和国刑法 第三百九十七条的规定，涉嫌玩忽职守罪，由司法机关依法追究其刑事责任。 (六)十八里店乡西直河村原代主任李继红，中共党员，作为乡控违、拆违工 作领导小组成员，村控违工作领导小组组长，控违、拆违工作直接责
13、任人，负责 村域内违法建设查处工作。 李继红在明知事故现场地块内存在违法建设施工行为 的情况下，未对违建现场进行检查，未采取措施制止违法建设行为，未按规定向 乡政府上报违法建设情况，亦未向乡政府申请帮助拆除，致使事故现场违法建筑 违法施工顺利进行，对事故现场地块违法建设查处不力负有直接责任。其行为涉 嫌违反了中华人民共和国刑法第三百九十七条的规定，涉嫌玩忽职守罪，由 司法机关依法追究其刑事责任。 对于上述人员中的中共党员和行政监察对象，待司法机关查清犯罪事实、追 究刑事责任后，由有关部门按照干部管理权限和程序及时给予相应的党纪、政纪 处分。 建议朝阳区纪委监察局对十八里店乡党委书记赵红伟和乡长
14、米振华按照 北 京市行政问责办法，给予责令作出书面检查、通报批评、行政告诫处理。 此外， 事故调查组已致函朝阳区政府对事故地点北侧芦国胜个人出资建设的 四层楼房(建筑面积约 4500 平方米)的性质进行认定，严格按照相关规定予以查 处。目前，朝阳区政府已按照规定拆除了该四层楼房。 五、事故防范和整改措施 该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。 为防止类似事故再次发生， 事故调查组结合调查的情况， 针对事故中暴露的问题， 提出了如下建议措施。 (一)十八里店乡政府和西直河村要认真吸取事故教训， 进一步加大打击违法 建设工作力度。针对城乡结合部非法占地、违法建设，特别是针对为非法牟取更 多经营性拆迁补偿利益而违法抢建的工程，要采取有效措施，建立并完善动态巡 查、举报、查处、督办等制度，及时发现并制止违法建设行为，坚决落实打非行 动属地监管责任。 (二)朝阳区政府要严格按照北京市禁止违法建设若干规定(市政府 228 号令)的规定，认真贯彻落实市政府关于打非治违工作的部署及要求，结合本区 实际，进一步加强对打击违法建设工作的研究，督促乡镇完善相关工作机制，严 厉打击违法建设的行为。
