机械伤害事故案例汇编.doc

1、机械伤害事故案例汇编一机械伤害事故案例汇编一 一、一、事故经过事故经过 2006 年 6 月 15 日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的 机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次 也没调合适。郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一 只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。突然主轴飞转，将郭两手多指 绞成粉碎性骨折。 二、原因分析二、原因分析 郭某自恃是老师傅，懂机床结构，在不停车情况下冒险在离合器停止位置调 整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间 转动，郭某两手被齿轮绞伤。 三、防范措施三、防范

2、措施 1、 检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传 动箱机件。 2、处理故障的维修应报由检修人员进行。 3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。 某货船航行于长江南京大厂码头段， 船工张某在检查机器时发现一台位于甲板上 的柴油机有故障，于是开始进行维修。 2、此时江面风比较大，张某身穿长衫风 衣维修，风衣不慎被飞转的皮带轮卷住，将张的右腿绞进皮带轮，造成粉碎性骨 折。张某经手术抢救后高位截肢成了残疾人。 1、未断电停机便进行检修作业。 2、违章穿长衫风衣进行接触转动机器工作。 3、皮带轮无安全罩。 1、严格执行航务安全操作规定，检修设备必须靠岸或停

3、船进行，检修必须停机 撤电才可以进行。 2、 工作时要正确穿戴防护服， 操作转动机械严禁穿长衣长衫。 3、转动机器外露转动部分(如皮带轮、连轴器等)必须装有安全防护罩。 事故概况杭州市某单位 2007 年 3 月发生了一起电梯夹人致伤事故。 事故电梯为 一台杂物电梯，型号为 TWJ500/0.35，由有资质单位于 2003 年安装，且该资质 单位一直承担该电梯的维保工作。事故经过大致如下:该单位使用人员在地下层 楼处搬运货物进入轿厢内(厅门处于打开状态)时，电梯突然启动，搬运人员慌乱 之中往外逃未果，致使严重夹伤。事故现场勘查情况该电梯为杂物电梯，4 层 4 站 4 门。除地下层楼厅门、一楼厅

4、门因现场抢救伤员遭破坏外，其余的都保留 了事故现场原貌。经勘查可知，事故电梯轿厢入口处无机械保护装置及验证该保 护装置的电气安全装置。 在机房内， 检查人员勘查了曳引轮绳槽和钢丝绳的状况， 均无异常;检查了制动器线圈及温升、闸瓦、弹簧等工作情况，均属正常。对控 制系统的接触器、继电器、线路进行检查，主接触器、上下行接触器均无异常情 况，安全回路继电器触点有轻微灼伤痕迹;对动力回路、控制回路进行排查时， 发现安全回路继电器线圈负极无接地装置， 在机房内地面上发现几只更换掉的安 全继电器;对各层站入口进行检查时可见，仅在地下层站入口处贴有“不能载人” 等内容。其余层站入口处未有相应警示标语。事故原

5、因 1.直接原因在通常情况 下，产生电梯开门运行的原因有两种，即:曳引能力下降导致溜车;由于制动力矩 不足导致溜车。经过现场的检查，本事故梯不存在以上 2 种情况。在机房的现 场勘查中，调查人员找到了替换下的几只安全继电器，经过辨认，该安全继电器 是微型继电器，而非 DC-13 型用于控制直流线路的安全继电器(在 GB7588 以 及 JG135 中都明确指出，用于安全回路的继电器应选用 DC-13，控制直流电磁 铁)。现场勘查发现，在用的非安全继电器触点有轻微灼烧痕迹。对照该台杂物 梯的控制回路，可以推断当该非安全继电器因频繁动作、承受功率过大等原因出 现触点粘连状况时，虽然地下层楼厅门未关

6、，但是安全回路也会发出错误信号， 认为厅门关闭正常。这时如果有人在其余楼层触发呼梯按钮，电梯就会在开门情 况下启动运行，而且该类型电梯虽然对安全继电器触点分断情况有监控功能，但 对开关触点粘连状况未作监控。因此可以推断出，由于采用非安全继电器、触点 粘连是造成此次事故的原因之一。 其次， 对照机房控制柜中的线路和该梯的 PLC 与安全回路电路图，发现该梯的非安全继电器线圈负极无接地。由于该梯长期在 潮湿、油腻的环境下工作，地下层厅门门锁触点也长期处在潮湿的环境下工作， 在继电器线圈负极无接地连接的情况下， 其线圈有可能因为潮湿等环境影响通过 大地(或厅门、轿厢等壳体)短接(此时，由于负极无接地

7、，安全回路不会跳闸)， 致使安全回路在厅门未关的情况下发出错误信号，造成电梯开门运行。从以上的 分析可以看出，该梯的电气元件配置及控制系统的某些缺陷造成了事故隐患，成 为导致事故发生的直接诱导因素。 2. 间接原因 (1)电梯使用人员违反规定在运 送货物时进入轿厢内，是造成事故的主观因素。 (2)从现场勘查情况看，该梯各 层站入口明显位置未能严格按照要求张贴使用须知、警示标语，地下层站入口处 虽贴有“不能载人”等内容，但不够具体。 (3)该电梯轿厢未能严格按要求设立 入口处的机械保护装置及验证其状态的电气安全装置， 也是造成事故的客观因素 之一。 (4)该梯的电气图上标注出安全回路继电器的类型

8、为 GMR-4D/DC110V， 但现场检查中发现其采用的是微型继电器，与图纸要求不符。电梯维修保养人员 在日常维修保养工作中工作不到位，责任心不强;在关键电气元件的更换工作中， 维修保养单位管理缺失，没有落实维修保养工作的相关质量控制程序，没有严格 履行相关的审核程序。 (5)电梯使用单位管理制度不健全，管理责任不落实，也 没有特种设备的持证操作人员，对使用人员上岗前的教育培训流于形式，使用人 员安全意识淡薄，缺乏相关的应急知识。事故预防对策 1.加强检测检验从该案 例的原因分析可以看出，造成事故的原因是多方面的:既有电气元器件配置的问 题，又有控制系统设计上的缺陷，还有制造、安装方面不到位

9、的因素。就该案例 而言，使用单位的违规使用、管理缺失也是引发事故的主观因素。结合笔者参与 的多起因开门运行导致剪切伤人事故的调查情况看， 电梯门系统的检测检验在电 梯的监督检验工作中占据着举足轻重的地位。笔者认为，应加强对门锁回路、安 全回路的检验，特别对线路中采用的继电器型号是否符合要求、线路及元器件是 否得到保护等方面应给予高度重视。 2.增加电梯控制系统的型式试验要求现行 的 GB7588-2003 版标准中，要求进行型式试验的安全部件有门锁、限速器、安 全钳、缓冲器、上行超速保护装置 5 项。笔者在多年的实际检验工作及事故调 查中均发现:电梯控制系统的设计、安装缺陷及偶然误动作都会造成

10、电梯的开门 运行隐患。因此，笔者建议，应该把电梯控制系统(控制柜)也作为一个安全部件， 增加对电梯控制系统(控制柜)的型式试验要求，并在安装后的验收检验中要求提 供该梯的型式试验报告副本及附件(配置明细表)， 以便在检验中对控制系统(控制 柜)对照检查，要求提供的型式试验报告必须与实物一致或者覆盖本梯。 3.加强 管理在大多数情况下电梯发生伤人事故，除了设备本身的故障或缺陷外，与设备 的使用单位以及维修保养单位都有着密不可分的关系。因此，对使用单位而言， 应健全、完善的电梯使用管理制度，管理应到位，责任应明确;加强对使用人员 的教育培训工作，强化安全意识，做到持证上岗;加强对电梯维修保养单位维

11、修 保养工作的监督力度，并要有书面的记录确认。 4.建立完善的监督机制对维修 保养单位而言，应坚持“定人、定时、定保养项目”的每周保养制度; 聘用持有 效资质证件的人员上岗工作;定期进行技术培训和安全教育，使维修保养人员熟 悉所辖电梯的各种性能、结构、电气结构图;完善在维修保养工作中的现场记录 资料，特别是对运行记录、报修记录、保养记录应予以严格要求;从管理制度上 强化维修保养人员的工作责任心和主观能动性;对所辖维修保养人员及其工作建 立完善的监督机制。 1989.6.28 (一)事故概况 1989 年 6 月 28 日 21 时 50 分左 右，上海某钢铁厂转炉分厂的指挥工潘某指挥额定起重量

12、为 750t 的桥式起重机 起吊盛满钢水的钢水包。当钢水包上升约 1m 时，钢水包突然坠落，使其倾斜在 钢包车上，且又正对着钢包车操作室，使钢水倒出 7. 8t 引起大火。站在操作室 门口的吕某、薛某和潘某见状立即离开。当消防队到现场灭火后，发现在操作室 内傅某被烧伤，抢救无效死亡，司机也被灼伤，直接经济损失 12 万元。 (二) 事故原因分析 1. 导致钢水包坠落的原因是卷扬机开式齿轮脱离，造成卷筒反转 所致。 2. 开式齿轮出现脱离的原因是订货协议中要求按重级制设计制造，而制 造厂将起升系统按中级制配套。因开式齿轮轴承支座强度不足，支腿焊接质量不 符合安全要求，防罩结构不尽合理，又加上制造

13、厂在组装轴承时，未按规定认真 加油，现场安装中又未检查运转润滑状况，引起轴承损坏，致使轴承 1 只支腿 水平变形 30mm，另 1 支腿焊缝脱落，支腿支撑面板下陷 9mm，使开式齿轮中 心距拉开 40mm，造成大小齿轮完全脱离。 3. 起重机安装后未经检验验收便投 入使用，使设备有缺陷未被发现。 4. 钢包车操作室只有一扇门，没有安全门。 (三)预防同类事故的措施 1. 起重机安装后应按规定进行验收检验。 2. 钢包车 操作室应设有安全门。 3. 应进行经常性的检查维护，发现异常情况及时处理。 1、2006 年 2 月 3 日，某化工厂黄磷车间抓渣机抓斗因钢丝绳越轨而失灵，抓 渣机司机陈某告知

14、班长龚某并找来检修工万某进行修理。 2、检修中万某和龚某 用钢钎冲钢丝绳滑轮销子，冲了几分钟仍未折下。 3、万某想可能是滑轮卡得太 死，想让滑轮转动一下，便指挥陈某将抓斗提一下。此时龚某由于站位不合理， 右脚正处于抓斗开口危险部位，抓斗提升闭合时将龚某右脚四脚趾夹掉。这是一 起因无协调配合违章蛮干而造成伤害的误操作事故。检修时龚某站位不合理，将 脚放在抓斗开合位置，万某指挥上提抓斗前没有检查人机安全状态，而且站在看 不到龚某下身位的抓斗另一侧，司机陈某没有认真观察便起吊，在违章指挥和误 操作中龚某右脚四脚趾被夹掉。加强特种作业安全教育和技能培训，倡导规范化 训练，提高自我保护意识，确保检修作业

15、中安全措施落实到位。 1、某机械厂车工孙某正在加工-批轴类零件，因为零件比较脏，孙某戴着帆布手 套进行操作。 2、这批零件光洁度要求较高，为达到要求，孙某每加工完-件就要用砂布包轴用 手握住并左右推行的方法在转机中对轴进行打磨。 3、-次打磨中，只听孙某“哇!”的大叫-声，右手套被卡盘缠绞，孙某本能地把 手往回抽，但两指被拽掉，手腕骨折。因为怕脏孙某戴手套操作转动设备形成习 惯性违章行为，在转机中，又采用较危险的手握砂布包轴打磨法，因长时间打磨 零件多次，反复熟练操作中渐渐掉以轻心，一不留神，戴手套握砂布的手过于靠 近转动的卡盘，造成伤害事故。 1、严禁戴手套操作转动设备。 2、严禁转机中用手

16、拿砂布包轴打磨零件。 3、职工在工作中要自觉克服习惯性违章行为。 1、某机床厂木型车间工人李某准备用木工带锯床加工画有圆弧线的木板。 2、为准确切割曲线，操作中李某推木板吃锯时用力扳锯条，锯条运转中每经过 接头处便发出“嘎嘎”响声，李某对此不管不顾。 3、“咔!”的一声锯条崩断，飞甩出将李某脸、手等多处割伤。带锯条接头处是 用火焊连接，经打磨后使用，连接处要比其它部位强度低，受到拉力或磨损时是 最先被损坏的部位。李某操作中为图省事，没有直线走锯，而是强行扳锯条走曲 线，而锯条在运转中受力过大会产生脱轮或崩断现象。而且这次切割，李某嫌麻 烦没有将锯条可调定位夹板按木料厚度下调到位，又失去锯条走偏

17、的保护，锯条 崩断时造成飞甩伤人事故。 1、认真遵守木工机械安全操作规程，使用带锯前必须按木料厚度调整锯条夹板 保护装置。 2、切割曲线应使用专用线锯床，在带锯床切割较大弧线尺寸时应分 段直线切割，赶出圆弧，严禁别锯条走曲线切割。 3、升降式带锯条夹档装置最 好采用可调升降式带全封闭安全罩的锯条夹档装置，以免故障中锯条飞出伤人。 1、某公司燃料分厂机修工卜某、王某为煤场吊车更换升降钢丝绳。 2、两人装 好钢丝绳后，接着调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆。试车时卜某指挥吊车司机用点 动升降起落的操作来调整钢丝绳排列位置。 3、吊车司机黄某在操作点动升降过 程中，王某见钢丝跑偏了一点，突然下意识地用手去拨

18、钢丝绳调位。滚动中一下 子被钢丝绳将四个手指夹在滚筒上，造成四指被夹多处骨折的事故。 1、王某思 想麻痹，安全意识不强，机器运转中，违章用手代替工具调整钢丝绳是事故发生 的直接原因。 2、调整时王某在滚筒位置，看不到司机，信息传递要经由卜某， 检修人员与吊车司机配合不协调，卜某作为王某在具体操作中的监护人监护不 力，这些是间接原因。 1、严格执行检修作业安全操作规程，机器运转中严禁将 身体任何部位置于转动危险区域，严禁直接用手代替工具调整运行中的钢丝绳。 2、加强安全管理、落实每项检修安全措施，确保检修作业中的协调配合。强化 安全教育，克服习惯性违章行为。事故经过 2005 年 12 月 29

19、 日中午 10:50 左 右，某公司田某，在打磨钻头时，砂轮片突然爆裂，飞出的砂轮片击中其左侧颈 动脉，致失血过多，经医院抢救无效死亡。经调查发现，该打磨设备属于自制简 易打磨设备，转动装置简单地固定在临时的板子上。可见该设备不是专门生产厂 家的合格出厂设备，更无安全检验。这是最大的患所在。进场设备的安全性能没 有保证，即使后继安全管理工作怎么做也不能从根本上改变设备的不合格。施工 机具(设备)本质安全控制出了问题，是这起事故留给我们的第一个教训。第二个 教训就是对机具设备的管理、日常检查、维护与监督不到位。必须建立机具的管 理档案，从进场登记、检查到日常检查、维护和监督记录都要进行备案。主要

20、工 作还是要在常规的大检查中把检查工作做细，及时开出限期整改的通知单，将整 改落实到人，确定时间，确定措施，事后必须进行复查监督。对于不整改的班组 和个人要进行严厉的处罚直至清退出场。 同时要求作业队对于常用的工具进行每 次使用前机具自检，发现问题及时维护保养修理，防患于未然。此外还要有针对 性地制定各项操作规程并公布。要组织机务、安全、电工等部门班组制定各个机 械操作岗位的操作规程并公布，张贴在各岗位附近，让操作工人熟悉该规程的内 容并按照规程操作。要步步抓紧加强管理。这里的管理包括几个方面，首先是上 岗安全操作资格审查。第二是进场安全教育。第三是日常管理。上岗安全操作资 格审查，针对技能和

21、熟练程度要求较高的工种，必须审查上岗人员资格证明和材 料。 进场安全教育包括三级安全教育和岗位安全教育。日常管理则是员工的日常 行为规范和环境、职业健康安全方面和文明施工等的管理。这种管理要延伸到员 工的工作、生活的各个方面，包括作业区和非作业区等地方。特别是对操作层面 上的员工要加强监管力度。要进一步严肃事故报告制度。事故发生后，如何保证 报告的准确性、及时性，如何进行应急处置，如何在最短的时间内获得最大的支 持与帮助，将损失降到最低。所有这些情况，都取决于事故报告制度是否健全有 效落实。许多事实证明了这样一个结论:事故上报的及时程度与事故损失密切相 关。 基于这样的一个事实，各个单位都应根

22、据国家相关规定逐级制订出严格的事 故上报制度，要求各基层人员严格按照规定执行这种制度，同时确保上报渠道畅 通。对于瞒报、漏报、隐匿不报的相关责任人，应给予严厉的处罚。这起砂轮爆 飞事故给我们留下了太多的沉痛思考。这不仅仅是一次疏于防范而引发的事故。 它从更深层次上暴露了相关管理制度上的漏洞甚至是空白。 3 1995 年3 月4 日 下午 2:20 分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生 1 号离心机 在运行过程中解体，造成 3 人死亡的重大死亡事故。事故经过化工分厂磺酸车 间于 92 年 10 月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台 离心机，离心机的作用为磺酸脱酸

23、(硫酸)用。 1 号离心机是从原溧水县城郊麻 纺厂(现已关闭)购回，该离心机属 SS 型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用， 在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转 速为 960r/n，后经厂方改造为初速为零最高速为 960r/n 的调速电机。该离心机 于 94 年 8 月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年 并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。 95 年 3 月 3 日上午 8 时，1 号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经 培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经 拆

24、出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3 月 4 日上午于先宏(车间副主任) 指派电 工史绍方(经培训取证)去安装测试，史用万用表 121K 测量绝缘程度，指针不 动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换 上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定 50 一 100 转/分，于上午 10 时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料 四次，出成品约 400kg 左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午 2:20 分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内 衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，

25、并把距离离 心机向 4 米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报， 全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午 4:00 分抢救 无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于 3 月 5 日上午 6:00 分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。事故原因这起事故 是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性(安全系数几乎没有)不 能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成 3 人死亡的重大事 故。直接原因 1、1 号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行; 转鼓与 鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的 1/6，其他代用的螺栓

26、材质差、数量少(仅剩 9 只)，直径小(为 M10 螺栓)在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多 只能达到原设备设计要求的 1/3 左右; 转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有， 这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。 转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时 发生崩绽，断开; 支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起 调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。 2、因调速电机及电气线路 等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件; 控制电机的调速器 所示的转速与实际不符， 电机实际转速高于调速器所指示转速 20%左右， 并带动 离心机增速 20%以上。 离心机的增速使得

27、离心机的离心力得到增加; 插座短路 或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。由予以上 两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打 火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。(速度是 影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝 处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生 很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离， 并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩， 因而和向一侧飞去并击断了一侧的 支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，

28、同时本身还进行 着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。间接原因 1、公司 设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新 增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度， 对离心机的技术性能 和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公 司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公 司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。 2、岗位操作规程不健全，操作 工没有严格的岗位操作规程可循。 3、安全教育不力，职工的安全知识较差，职 工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企

29、业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。防范措施 1、进一步提 高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全 生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在 新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强 安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位 置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。 2、 必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制;细化各部门和 各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领 导的安全责任要落实到

30、人，工作到位。 3、化工企业对员工素质要求较高，公司 应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全 素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操 作人员应先教育培训后上岗作业。 4、鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在 强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度， 做到该降级限 制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安 装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。 5、企业应根 据化工部化工企业安全管理制度及南京市化工企业安全管理规定和国家 有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行

31、一次全面检查并加以修订、完 善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实 处。 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不 断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的 根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下 面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的 认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我 们一切工作的首位。一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根违章作业是安全生产 的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅

32、自拆除 了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘 得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一)2001 年 5 月 18 日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板， 木板尺寸为 300X25X3800 毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到 木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护 装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年 前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用 了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故

33、。 (案例 二)2000 年 10 月 13 日， 某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘 干作业。 5 时 40 分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在 地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。 但朱某腿部已严重擦伤。 引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防 护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安 全行为违章作业， 机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到 位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要 牢记:所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而

34、设置的。机械装置 的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除 了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。二、危险作业不当心， 用手操作招厄运一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员， 对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在 脑后， 想怎么干， 就怎么干。 结果造成了不可挽回的恶果。 例如下面的这个案例， 就是因为不把危险当回事， 用手代替应该用工具完成的工作， 而导致的不幸事件。 1999 年 8 月 17 日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎 机的人料口是非常危险的部位， 按规定， 在作业中必

35、须使用木棒将原料塞人料口， 严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。 以前他也多次用手操作， 也没出什么事， 所以他觉得用不用木棒无所谓。 但这次， 厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。手是 我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血 的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双 手就是爱护自己的生命。三、习惯不能成自然，休息也得想安全我们在工作中， 可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不 知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生 的后悔

36、，甚至是 付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危险的地方休息;忽视安全标志的 提示而我行我素;高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这 个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。 2001 年 8 月 17 日下午，河 北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困， 他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平 稳而掉下，结果造成严重摔伤。时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招 来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论 是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不

37、 伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。四、 环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全 作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险 的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。 1998 年 5 月 19 日，江苏省一 个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅 9 平米的车间内作业，他 们的两台机床的间距仅 0.6 米， 当郑某在加工一件长度为 1.85 米的六角钢棒时， 因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作 业的张某的头上， 等郑某发现立即停车后， 张某的头部已被连击数

38、次， 头骨碎裂， 当场死亡。上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专 门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前 的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。五、旋 转作业戴手套，违反规定手指掉不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场 所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个 企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它 的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员 习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋 转机械

39、最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。 2002 年 4 月 23 日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测 量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工 件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂 往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床， 小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。从上面的例子我们应该懂 得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定 要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这 样的事故。一名挡车

40、女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当 她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女 工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。 所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的 “三紧”，即:袖口紧、下摆紧、 裤脚紧;不要戴手套、围巾;女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。 2004 年 6 月 19 日，某选矿厂皮带工曹某在 2 号粗碎机输送皮带岗位上班， 2 号输 送皮带出现打滑、跑偏现象，曹某向班长进行了汇报，班长找来皮带油让曹某往 主滚筒上擦油。过了大约十分钟，曹某在不通知停止皮带运转的情况下，擅自向 主滚筒上擦油，被

41、皮带卷下右臂，幸被赶来查看皮带运转情况的丁某发现，打了 工伤停车铃，与赶来的工友将曹某送往医院，因伤势严重无法救治，做了截肢手 术。 1、皮带操作工曹某违反安全操作规程，在皮带正常运转的情况下，给皮带 主滚筒擦油，导致右臂被卷进皮带滚筒，是造成这起事故的直接原因。 2、输送 皮带主滚筒橡胶包层损坏，没有及时更换，在输送皮带超负荷的情况下，造成皮 带打滑，是造成此起事故的主要原因。 3、操作人员安全素质低，对安全防范措 施考虑不细;班长在安排工作时，没有具体交待安全注意事项，也是造成这起事 故的主要原因。 1、对全体员工进行一次安全操作规程的学习和考核，认真 执行“设备转动部位在运转中严禁检修、

42、触摸、注油、擦车”的安全规定。 2、 检查所有皮带主滚筒的橡胶包层，对橡胶包层磨损严重的及时进行更换。 3、根 据输送皮带的设计能力， 均匀给料， 严禁超负荷给料， 严禁皮带超负荷运转。 4、 对有关责任人进行经济处罚，并进行通报，教育职工吸取事故教训，引起重视， 避免同类事故的重复发生。 1、2005 年 4 月 3 日早班，某污水处理厂首站站长 孙某安排值班员刘某在 2 号循环泵间歇停运时，抽空将轴封盘根更换，以解决 漏水的问题。 2、9 时刘某在操作盘上按下水泵停运按钮,未通知他人便独自拿 上工具检修水泵,刘某卸下压兰套螺栓后，手伸进泵轴护套间向外抽轴封压兰。 3、 这时巡逻员李某回到站

43、内， 李某到操作盘查看表计时， 见 D 区水压有所下降， 心想 2 号泵怎么停运了， 未到泵间查看， 便启动 2 号泵上水。 4、 突然听到 “哇! “的一声，正在用手下盘根的刘某的右手被突然带转的压兰套螺栓绞住，两个手 指被绞断。站长孙某的安排别人并不知晓。刘某检修前也未通知他人，刘某虽按 下停运按钮，但未拉下电源总闸，更没挂“禁止合闸，有人检测”的警示牌，在 无监护人的情况下独自作业，手触摸转动机件。李某在未查看设备和了解他人的 情况下主观意断而启动泵。二人在无协调配合的误操作中造成绞手的事故。转动 机械检修前，必须按规定关掉电源，并挂上“禁止合闸”的警示牌。检修中应设 立监护人，重新启动

44、运行或试运时必须到现场查看设备机器的安全状态，确认无 误后方可启动。 无论是运行还是检修作业， 操作前都应通知相关人员， 协调配合， 确保安全。 2005 年 4 月 2 日某钢铁集团不锈钢冷轧厂精整工段 2 号纵切机组 乙班上中班，15 点班长曹某组织本班职工曲某、赵某、党某召开班前会，安排 当班工作。接班后，2 号纵切没有生产计划和待料(无窄料)。本机组人员利用停 机待料时间将周边卫生清理干净。 21 点，2 号平整机平完窄料，生产科计划员 腾某安排 2 号纵切生产，并告知作业长李某。生产科调度员张某通知检验工王 某到机组。21 点 30 分，开始干第一卷厚度为 1.5 毫米的窄料。曹某与

45、曲某穿 料，赵某吊卷过磅。 23 点，生产完两卷后,在生产第三卷时，党某在尾部打包 小卷，曲某在压辊下面(压辊处于抬起状态)给小卷标写卡片号，曹某操作横剪剪 料钢带后来到尾部操作台进行卷筒涨缩操作(准备钢卷离开卷筒操作)，操作时， 误将压辊启动，压辊压下，将曲某头部挤在卷筒和压下的压辊之间。曹某立即进 行抬起操作， 抬起压辊， 并跑过去将曲某抱起， 送往急救中心抢救， 终因伤势重， 抢救无效死亡。 1、在压辊下有人工作的情况下，操作人员在进行卷筒缩径操作 时误动压辊压下开关，导致压辊压下伤人，是造成事故的直接原因。 2、在钢卷 未离开卷筒的情况下，违反作业标准进入卷筒与机架之间进行标号作业，使

46、人体 处于压辊运行范围之内，是造成事故的主要原因。 3、对职工违反作业标准，私 自变更作业程序的行为未及时发现和制止，是造成事故的管理原因。 4、安全教 育不够，职工自我防护意识差，是造成事故的又一原因。 1、吸取事故教训，扭 转安全生产被动局面。 立即将事故传达给每一名职工， 并组织讨论汲取事故教训， 开展反违章专项安全活动。 2、宣传教育。在全厂组织一次事故反思活动，通过 案例教育，提高职工安全意识;对组长以上的管理人员进行一次安全责任落实方 面的培训。 3、制度完善。对各种作业是否有操作标准，作业程序是否明确进行 一次全面检查。对查出的问题要制定整改计划，限期整改。 4、动态控制。加强

47、现场动态安全管理， 严格制度执行， 逐级检查违章查处情况。 2005 年 7 月 2 日 6 点左右，某钢球团厂综合车间皮带操作工吴某发现该皮带卡子刮坏翘起，于是 通知班长张某，准备停皮带换卡子。张某通知调度，要铲车拉起皮带坠砣使皮带 松弛后处理卡子。调度员曹某即安排铲车并到现场协调。张某通知吴某将皮带停 在合适位置，以铲斗为平台用倒链拉起坠砣时，发现倒链不好用，便站在皮带坠 砣桩架和滚筒上处理倒链。6:50 分左右另一操作工王某在皮带头部清扫散落料， 皮带头部料满，于是将皮带点动一两秒后停下。由于皮带转动致使坠砣上移，将 张某挤在皮带与坠砣滚筒之间，随后他被送往医院，经抢救无效死亡。 1、当

48、班 班长张某在处理皮带故障时，违反皮带机安全规程 “设备检修时，切断电 源并挂牌”的规定，没有采取停电、挂牌、监护措施，没有通知相关人员不准启 动设备，且处理皮带接头时站位不当，是造成事故发生的主要原因。 2、岗位操 作工王某没有执行厂区安全通则“各作业点开动设备时，必须首先发出准确 的开车信号或指令，等工序间返回所接收的信号或指令后，做好文字记录，方可 开车”的规定便启动皮带，致使张某被挤伤死亡，是造成事故发生的直接原因。 3、岗位操作工吴某在处理皮带机故障时，没有做好现场的安全监护，没有在停 皮带后进行停电挂牌， 是造成事故发生的间接原因。 1、 一定要吸取这次的教训， 结合本单位实际对职

49、工进行安全教育。认真贯彻落实安全基础管理整顿和反“三 违”的规章制度，要从严查处违章违纪现象; 开展认真细致的安全大检查，查找 现场和管理工作中存在的漏洞，及时落实防范措施。 2、针对此次事故教训，要 严禁临时工顶岗作业;在临时性处理故障时必须制定相应的安全措施，尤其要落 实处理故障作业的组织责任;而且必须确保生产岗位的定员，每个岗位人员必须 承担岗位责任。 2005 年 7 月 26 日凌晨，某钢集团成都钢铁有限责任公司精密 轧管厂热轧工段甲班更换工具，穿孔机调整工刘某安排电工张某、操作工王某调 整机外定心开口度。当调整至第 5 架时，调整工刘某在穿孔机第四操作台看见 台下有人发出指挥手势，误认为张某要求把第 5 架机外定心开到毛管位，就到 第三操作台操作第 5 架机外定心至毛管位，结果导致打开的抱瓦油缸压伤张某 的右手中指中节，随后张某被送往医院，经过医院诊断，张某的右手中指粉碎性 骨折，不得不做了切除手术。 1、张某在调整穿孔机机外定心时违反安全技术操 作规程， 未使用专用调整扳手， 直接用手调整， 是事故发生的主要原因之一。 2、 穿孔机操作工刘某在操作时未严格执行确认制， 在没有确认张某的联络手势及工 作状态的情况下，即操作第五架机外定心至毛管位，是事故发