《医疗保险》全册配套精品完整课件.ppt

1、医疗保险全册配套精品完整课件 医疗保险 授课提纲授课提纲 1.1.医疗保险基本原理医疗保险基本原理 2.2.医疗保险国际案例医疗保险国际案例 3.3.中国医疗保险政策中国医疗保险政策 4.4.中国医疗保险管理服务中国医疗保险管理服务 5.5.医疗保险与医院管理医疗保险与医院管理 时间：周一，8:30-10:05, 周二，10:25-12:00（9-16周）; 共32课时; 地点C1-307教室 授课方法：讲授、讨论、专题讲座、案例分析、阅读资料、专题报告；主讲老师：杨燕绥、何继明 授课宗旨 1.学习视角：掌握基本理论、相关政策、国内外典型案例 2.知识结构：伦理学、医学、经济学、保险学、法学、

2、管理学的集合 教材 PPT讲义；阅读资料 课程内容和学生工作课程内容和学生工作主讲人和时间安排主讲人和时间安排 第一讲 医疗保险基本原理 阅读：社会医疗保险学， 杨燕绥 11月18日上午 第二讲 医疗保险的国际案例 阅读：医疗保险国际比较，乌日图 杨燕绥 11月24-25日上午 第三讲 中国医疗保险政策（1） 案例讨论 杨燕绥 12月1-2日上午 第四讲中国医疗保险政策（2） 专题讨论 杨燕绥 12月08-09日上午 第五讲中国医疗保险管理服务（1） 案例讨论 杨燕绥 12月15-16日上午 第六讲中国医疗保险管理服务（2） 专题讨论 何继明 12月22-23日上午 第七讲医疗保险与医院管理杨

3、燕绥 12月29-30日上午 第八讲课程总结 考试 杨燕绥 01月05日上午、01月06日上午 成绩说明考试方法/成绩：100分=作业30、考试30、小论文40助教：王洪波 清华大学深研院医院管理研究院清华大学深研院医院管理研究院医疗保险医疗保险授课提纲（授课提纲（F F，秋季，秋季) ) 第一讲：医疗保险基本原理第一讲：医疗保险基本原理 讨论与归纳三个问题讨论与归纳三个问题 医疗风险医疗风险 医疗保障医疗保障 医疗保险医疗保险 1 1、医疗风险、医疗风险 定义：在医疗服务的距离、成本与安全三 个方面存在的不确定性。 原因：信息不对称、负担能力不足 2.2.医疗保障定义和模式医疗保障定义和模式

4、 定义：人人享有合理可及、付费、处方的 基本医疗服务, 是国家抵御公民医疗风险和 实现病有所医健康权的社会保障制度安排之 一。 合理的医疗服务： -可及性：卫生资源配置 -买得起：如何定价和谁买单 -安全性：处方合规、疗效评估 基本医疗服务： 三目录诊疗项目、药品目录、检查设备目 录 模式：医疗保障制度模式包括免费医疗（英 国政府买单）、医疗保险（德国社会组织买 单）和强制储蓄加医疗救助（新加坡政府免 税家庭买单）。 在114个有保障制度的国家中，实行社会 医疗保险有74个国家（占65%），实行免费 服务有38个国家（占33%），实行医疗储蓄 账户的只有新加坡和马来西亚。 3 3、医疗保险定义

5、与功能、医疗保险定义与功能 保险定义：风险储蓄+理赔合同=收支平衡 保费计算方式，Premium = (1+) pL -管理费率加成 P-风险概率 L-风险损失额度 商业医疗保险：医疗风险储蓄+理赔合同 =收支平衡（人工成本+股东利润+国家税收 ） 社会医疗保险：建立医保基金，团购基本医疗服 务的医疗保障制度安排。 趸交分摊 医疗保险四大功能医疗保险四大功能 分担患者经济负担,用得起用得起基本医疗服务 抑制医患道德风险,遏制大处方和欺诈基金 ，用有限资金购买合理的医疗服务合理的医疗服务 引导医疗资源合理配置,首诊-专科-综合服 务，实现医疗服务可及性可及性 构建医疗服务协议定价机制,提高医保基

6、金 的购买力购买力 清华大学医院管理研究院清华大学医院管理研究院 杨燕绥杨燕绥 2014-11-252014-11-25 医疗保险 授课提纲授课提纲 1.1.医疗保险基本原理医疗保险基本原理 2.2.医疗保障国际案例医疗保障国际案例 3.3.中国医疗保险政策中国医疗保险政策 4.4.中国医疗保险管理服务中国医疗保险管理服务 5.5.医疗保险与医院管理医疗保险与医院管理 第二讲第二讲 医疗保障案例医疗保障案例 英国免费医疗的体制机制 德国社会保险的体制机制 新加坡个人储蓄体制机制 美国社保+商保的体制机制 1.1.英国：免费医疗的体制机制英国：免费医疗的体制机制 医疗保障管理体制 医疗机构管理体

7、制 医务管理体制和补偿机制 指标与数据： 卫生费用占GDP的9.7%（第30位） 出资结构:政府80%;社会+商保5%;个人15% 人口与床位数（公私比例85%:15%） 英国医疗保障管理体制 1919年成立卫生部，负责整合医疗保险计划、 公共卫生资源，监管地方政府的医疗服务。 1946年制定国家卫生服务法，NHS的第一个 病人于1948年7月5日享受了免费治疗。 1968年成立了“卫生和社会保障部”，任命了 主管社会服务的国务委员（Secretary of State ）专门负责这两个部门。 1988年两个部门重新分离，社会保障部发展为“ 劳动和养老金部”，卫生部再次独立，负责医疗 服务、公

8、共卫生以及环境和食品卫生监督等。 1997年工党政府对NHS体系进行改革，建立“提供 者-购买者”的信托机制和信托基金（FTs, Founda- tion Trusts）。 1997年卫生部成立两个“事业单位”全国卫生和 诊疗优质研究所（NICE，National Institute for Health and Clinical Excellence），评估和发布 NHS标准，诊疗、药物临床指导，并负责全国公共 卫生的指导；护理质量委员会（CQC，Care Quality Commission),CQC负责NHS的绩效考核。 英国医疗机构管理体制 全国分10个卫生服务战略大区（SHA， St

9、rategic health authority)，151个地 区初级护理受托人（PCT,Pri- mary care trust),与全科医生签约,承担初级护理和 社区诊疗服务。 NHS有93家公立医院，占床位的85%；私营 保险有80多家医院，占床位的15%。 英国医生管理体制和补偿方式英国医生管理体制和补偿方式 医生以自由职业者为主，公立医院雇员为 辅；卫生部门不直接管理和补偿医疗机构 NHS设基金受托人，与所有医院、社区全科 医生（GP，General Practitioner）、专 科医生等依法形成医疗服务购买和提供关 系，执行DRGs结算方式；此外，还有私营 医疗保险及自我付费的医

10、疗服务。 患者支付全科医生GPs，次诊疗费8磅左右 ，65岁以上老人不支付，统一价目表。 NHS医生和基本年薪（全职） 2002-2003 52600-68505 2003-2004 65035-88000 2005-2006 86746-109974 2010 120200 英国有全科医生(GP)40269名，其中36085是全职 工作，分布在全国8228个GP诊所里，46%是女性， 71%PCTs签约，5%独立服务；还有21935护士(13582全 职在GP诊所工作)。目前英国每10万个登记的病人中 有70个GP，但由于人口增长速度低于GP增长速度，GP 人均病人数从1989年1999人降

11、到2009年的1432人。 2.2.德国：医疗保险的体制机制德国：医疗保险的体制机制 医疗保障管理体制 医疗机构管理体制 医务管理体制和补偿机制 指标与数据： 卫生费用占GDP的11.3%（第14位） 出资结构:政府+商保20%;社会70%;个人10% 人口与床位数（公私比例54%:10%：36%） 德国医疗保障的管理体制德国医疗保障的管理体制 1883年俾斯麦颁布医疗保险法，建立了国家主义 法定医疗保险制度，目前费率15%，雇主雇员各7.5%; 含药品、医疗服务、疾病补贴和丧葬补贴等。 1919年将德国境内的8500个社区疾病保险组织转为了 地方疾病保险基金, 并建立起了农业工人疾病保险基

12、金,管理费占5%,1975 年覆盖全国90%以上的人口。 2007年加强法定医疗保险竞争法案: 一是建立了 全国健康基金为医疗保险融资；二是在医疗保险机构 之间引入针对疾病状况的风险结构平衡机制；三是统 一缴费率, 厘定费率权由医保基金转移给政府；四是 2009年全面实施DRGs结算，医生工资通过谈判决定。 德国医疗保险市场分类（德国医疗保险市场分类（1885-19951885-1995） 德国医疗机构管理体制 开业医生（门诊检查） 医院和医生（住院治疗） -大学公立医院*公务员、国家雇员），占床位 54% -非营利医院（教会），占床位数36% - 私营医院（政府建设委托私营），占床位数 10

13、% 康复和护理机构医生 德国医生管理体制和补偿方式 开业医生：收入=预先确定费用总额/服务点数 +处方 费 医院医生：900多个DRGs -大学公立医院(公务员、国家雇员),占床位 54% -非营利医院（教会），占床位数36% - 私营医院(政府建设委托私营),占床位数 10% 康复和护理机构医生：每人每日10欧元 德国DRG风湿病付费标准（2011） 3.3.新加坡：自储公助医保体制机新加坡：自储公助医保体制机 制制 医疗保障管理体制 医疗机构管理体制 医务管理体制和补偿机制 指标与数据： 卫生费用占GDP的3.9%（第165位） 人口与床位数：公立医院公司管理三级床位 廉价 床 评价床 高

14、价床 政 府 家庭 保险 新加坡新加坡: :公积金计划和家庭保健储蓄制公积金计划和家庭保健储蓄制 公积金个人账户公积金个人账户 普通账户普通账户 保健账户保健账户 特别账户特别账户 购房计划购房计划 住院费用住院费用 养老储蓄养老储蓄 - - 教育计划教育计划 大病统筹大病统筹 - - 遗属抚恤遗属抚恤 商业保险商业保险 - - 购买股票购买股票 养老账户养老账户 医疗费用医疗费用 养老金养老金 新加坡中央公积金的缴纳和账户分配比例新加坡中央公积金的缴纳和账户分配比例 雇员年龄 雇员缴纳比 率(占工资 的百分比) 雇主缴纳比 率(占工资 的百分比) 总缴纳比率 (占工资的 百分比) 分配比率

15、普通账户 (%) 特殊账户 (%) 医疗账户 (%) 35岁以下1620362646 35-451620362367 45-551620362268 55-60612.518.510.508 60-653.57.5112.508.5 65岁以上3.558.5008.5 4.4.美国：医疗保障的体制机制美国：医疗保障的体制机制 医疗保障管理体制 医疗机构管理体制 医务管理体制和补偿机制 指标与数据： 卫生费用占GDP的17%（第1位） 出资结构:政府25%;社会20%;商保40%;个人15% 人口与床位数（公私比例10%：90%） 美国医疗保障的体制机制美国医疗保障的体制机制 1965 年约翰逊

16、国会通过了社会保障法修正案， 设立老残医疗照顾计划(Medicare)、低收入人群的医 疗补助计划(Medicaid),同年总统签署成为法律，目前 工薪费率2.9%，雇主雇员各自1.45%。 美国公民健康保障体系 社会医疗保险：政府计划 老遗残，儿童，军人，公务员 商业医疗保险：雇主计划 雇员 人类发展与健康部双蓝协会（民间组织） 医疗保险基金的3%服务费 医疗卫生信息系统 社会组织成本 保险公司成本和微利 管理型医疗谈判组织 改革能否成功？改革能否成功？ 美国医疗机构管理体制 开业医生：私营 医院： - 私营和股份医院为主 - 军人保障署设公立医院 - 教会非营利医院为辅 康复和护理机构医生

17、： -私营为主 -教会非营利为辅 医院不设药店，患者到零售药店取药，药 品经销商独立于医院和医生；影像中心提 供CT等服务；各方根据医疗服务指导手册 与医院签订合同，包括服务类别和费用 社会评价机构按照公认的评估标准，根据 临床数据评估医院服务质量，有最高分和 最低分,其结果将影响医院收费水平。 美国医生管理体制和补偿方式 公立医院医生：900多个DRGs，医保60%付医生 基本工 资+点数法绩效工资 私营医院医生：谈判=医生同会+医院协会 康复和护理机构医生：每人每日10欧元 医生队伍：集体行医占50，个体行医占15 ，受雇于医院的占18，从事教学研究的医务 人员占17。 医医 疗疗 服服

18、务务 出出 资资 合合 理理 性性 清华大学医院管理研究院清华大学医院管理研究院 杨燕绥杨燕绥 2014-11-252014-11-25 医疗保险 授课提纲授课提纲 1.1.医疗保险基本原理医疗保险基本原理 2.2.医疗保障国际案例医疗保障国际案例 3.3.中国医疗保险政策中国医疗保险政策 4.4.中国医疗保险管理服务中国医疗保险管理服务 5.5.医疗保险与医院管理医疗保险与医院管理 第第3 3讲讲 医疗保障政策医疗保障政策 职工基本医疗保险 1,劳动保险（1951-1997） 2,社会保险（1998-2014） 社会医疗救助、商业健康保险 中国医疗保障制度 体系 高收入人群： 商业健康保险

19、国民待遇：职工基本医疗保险居民基本医疗保险 困难人群： 社会医疗救助及其它救助 居民基本医疗保险 3,农村合作医疗（1960） 4,居民医疗保险（2005） 5,城乡居民医疗保险（） 1,1,劳动保险计划下的职工医疗保险劳动保险计划下的职工医疗保险 依据：1951-53年劳动保险条例，覆盖 机关事业单位和企业的职工及家属 资金：劳动保险费是企业工资总额的3%，含 医疗、退休金、生育津贴、工伤抚恤、被供 养人津贴、丧葬费等 待遇：免费当地初级诊疗，疑难病免费转诊 机构：公立医疗机构，医务人员为干部编制 改革：文化大革命时期破产，沦为企业保险 2.2.社会保险计划下的职工医疗保险社会保险计划下的职

20、工医疗保险 文献： 社会保险法第三章 国务院1998（44号）文件 “十二五”社会保障发展规划、医疗发展规划 教材：社会医疗保险学（第3版），卢祖洵 社会保险法相关规定 第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤 保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公 民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从 国家和社会获得物质帮助的权利。 第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、 可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水 平相适应。 第四条 中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴 纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录， 要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务

21、。 个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其 缴费情况。 第三章基本医疗保险第三章基本医疗保险 第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单 位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇 工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险 的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职 工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保 险费。 第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。 新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。 第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低

22、收 入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴 费部分，由政府给予补贴。 第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城 镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休 年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳 基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇 ；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医 疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家 规定从基本医疗保险基金中支付。 第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基 金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗

23、机构、药品 经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医 医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待 遇。 第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围 （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者 无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基 本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可 以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗 服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的 医

24、疗服务。 第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关 系随本人转移，缴费年限累计计算。 城镇职工基本医疗保险政策 政策依据：国发（1998）44号文件 坚持 “广覆盖、保基 本”原则 覆盖人群：城镇各类职工、自雇人、灵活就业人员 制度模式：社会统筹(单位费率6%) 个人账户(个人2%+单位缴费的30%) 基本医疗：两个定点、三个目录、封顶线 统筹基金：地市以上政府制定方案和管理基金 九江板块模式： 1.社会统筹：分担部分住院费用 用人单位工资总额6，其中，30%划入个人账户， 具体政策各统筹地区制定。 2.个人账户：支付剩余住院和门诊费用 个人工资总额2+企业缴费划入部分，结余为个 人积

25、累资金，可以携带和继承。 镇江通道模式： 个人账户资金支付住院和门诊 起付线3000元，用尽个人账户资金后全部 进入统筹基金 统筹基金支付统筹基金支付 报销住院费用=(两定点、三目录、起付线以 上)(80%90%)；通常, 社区医院治疗费用报销90 三级甲等医院治疗费用报销80 分担部分门诊慢性病费用 “板块式”医保费用分担结构图 个人分担个人分担 10-20% 统筹报销统筹报销 80-90% 统筹基金统筹基金 部分分担部分分担 封顶线封顶线 起付线起付线 例题1 张先生的医疗费用分担情况 张先生年内心脏搭桥手术和术后病症治疗。目 录内总费用为13万元，目录外费用1.5万元，总 共14.5万元

26、。根据当地“板块式”医疗保险改 革方案，张先生的住院费用和手术费用可以进 入社会统筹报销（不考虑起付线和补充医疗保 险）。假设社会平均工资为2,000元/月，当地 统筹报销比例为80%，封顶线为社平工资的4倍。 政策分析：张先生医疗保险费用分担情况 解析 张先生目录内总费用为13万元，当地最高支付限 额为2,00012496,000元 统筹报销：1380%=10.4万元 (政策提示：超过封顶线9.6万的部分由个人承担) 个人自付：14.5 - 9.6 = 4.9万元 报销比例： 9.6 13 = 73.8%（目录内） 9.6 14.5= 66.2% （年总费） 自付比例： 4.9 14.5=

27、33.8% 例题讨论： 付费方式付费方式 特点特点激励形式激励形式 优点优点 缺点缺点国或地区国或地区 项目付费项目付费依服务项目 及数量付费 增加服务量医疗质量、 效率较高 过多服务 提高单价 中、韩 法、比 住院床日付费住院床日付费依住院日 按日付费 保大病 增加服务 平均住院成 本低 平均住院日 增加 德国早期 单病种付费单病种付费依病例付 固定费用 减服务项目， 缩短住院日 降低医疗成 本及控制医疗 费用 服务项目 质量下降 德国早期 台湾等 人头付费人头付费 人次付费人次付费 定期内依 人数次数 定额付费 增 加 服 务 人 数 次 数 ， 细 化质量控制 降医疗成本 控医疗费用 减

28、服务项目 降医疗质量 英、美等 总额控制总额控制预先确定 支付总额 医疗机构 控制费用 效果明显 操 作简单 推诿重病 增个人费用 中国 复合付费复合付费总额控制 预算管理 项目付费 细化管理 寻找利润 增加医保工 作难度和强势 推诿重病 增个人费用 中国 DGRsDGRs根 据 诊 断 ， 并发症、年龄、 是否手术、难度、 愈后等多变量对 病人分组，预先 设定费用标准 综合治理 寻找利润 成本控制 治 疗成效 降低住 院 减 不 必 要 的服务 达成共识难， 向非DRGs推诿 病人,如门诊 美、德 英、澳 等 国际国内几种常见的支付方式比较国际国内几种常见的支付方式比较 清华大学医院管理研究

29、院清华大学医院管理研究院 杨燕绥杨燕绥 2014-11-252014-11-25 医疗保险 授课提纲授课提纲 1.1.医疗保险基本原理医疗保险基本原理 2.2.医疗保障国际案例医疗保障国际案例 3.3.中国医疗保险政策中国医疗保险政策 4.4.中国医疗保险管理服务中国医疗保险管理服务 5.5.医疗保险与医院管理医疗保险与医院管理 第第5 5讲讲 医疗保险管理服务医疗保险管理服务 2011-13年间中国基本实现了全民医保 ，其管理体制和服务系统均需要不但完善 。 医疗保险基金管理 医疗保险管理服务 5.1 5.1 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 资金筹集 基金管理 资金支出 基金结余 医疗保险

30、资金筹集医疗保险资金筹集 筹集原则：以收定支, 收支平衡, 略有盈 亏 缴费主体：企业、职工(居民)、政府补贴 影响因素： -参保人数和缴费人数人口结构,就业情况 -费基费率：企业工资总额6%，职工工资2% -征缴率：实征费额/应征费额 北京市某区社会保险实际征缴费率 医疗保险基金管理医疗保险基金管理 征收机构：社保机构、地税机构 监督机构 - 人社部：职工医疗保险+城镇居民医疗保 险 医疗保险局 - 卫生部：农村居民医疗（新农合） 新农合管理中心 - 财政部：社会保险财政专户(记账利息) 医疗保险支出医疗保险支出 划入个人账户：企业缴费6%划(约30%,2%) ，个人缴费2%计入个人账户(5

31、0%)；支付 医疗机构：医保基金与医疗机构之间结算 （80%）；先行赔付：追偿困难； 个人自付20%+目录外自负 影响因素： -人均医疗费用增长率 -医疗费用支出结构【药材料检查占比】 -人口老龄化 谁是老人：国民平均预期寿命谁是老人：国民平均预期寿命- -养老金平均支付期数养老金平均支付期数 76-15=61 76-15=61岁（岁（20142014） 何为退休：退出单位，还是退出劳动力市场？何为退休：退出单位，还是退出劳动力市场？ 统计赡养比：统计赡养比： 20002000年进入年进入： 人口占总人口7%,老年赡养比1:10 20252025年深度年深度： 人口占总人口14%,老年赡养比1

32、:5 20382038年超级年超级： 人口占总人口21%,老年赡养比 1:2.5 65 65 65 老龄社会发展时间表老龄社会发展时间表( (全球比较全球比较) ) Developmental Time Schedule of Aging SocietyDevelopmental Time Schedule of Aging Society (Global Comparison)(Global Comparison) 中国老龄人口赡养比中国老龄人口赡养比 Aging Population Support Ration in ChinaAging Population Support Ratio

33、n in China 实际赡养比实际赡养比(胡乃军,杨燕绥,2012):劳动人口(15-64岁) 去除在校生、失业、低收入和提前退休人群;2007 年进入深度;目前实际老年赡养比1:3;老年人口低消 费掩盖问题,但限制了内需。 50现象：现象：1963-1975年生育高峰，1980-2014年一孩 政策；2013年50岁女性进入退休高峰,2014年职工 养老保险收入2.1万亿-财政补贴0.3万亿-支出1.9万 亿=缺口1563亿元 1949-20101949-2010年中国的人口转变年中国的人口转变 婴儿潮 19502000 男性女性男性女性 年龄 资料来源: World Population

34、 Prospects: The 2004 Revision (2005). 中国人口金字塔中国人口金字塔100100年间的变化年间的变化 Chinas population pyramid change in 100 yearsChinas population pyramid change in 100 years 80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 年龄 2050 女性 80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59

35、 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 男性 数据来源：联合国人口统计（2011） 2亿 3亿 4亿,80岁以上1亿 医疗保险基金结余医疗保险基金结余 统筹基金结余【收支结余+记账利息+财政 补贴】 个人账户结余【缴费结余+记账利息】 影响因素： -医疗行为理性程度 -医保机构监督能力 -人口结构与赡养负担 城镇居民和职工基本医疗保险情况城镇居民和职工基本医疗保险情况 年份 地区 参保人数(万人)城镇职工基本医保收支(亿元) 合计 城镇居民 基本医保 城镇职工 基本医保 基金收入基金支出累计结存 在岗职工退休

36、人员 200513783100223761696954016066.0 2006157321158041521747.11276.71752.4 2007223114291180201342046002214.21551.72440.8 20083182211826199961498850082885.52019.73303.6 20094014718210219371641155273671.92797.44275.9 20104326319528237351779159443955.43271.64741.2 20114729222066252261894862784945.04018.0

37、5683.0 20125364127156264861986166246062.04868.06884.0 2013 2014 6873.0 6949.0 5562.0 6314.0 7870.0 8618.0 医疗保险滚存结余资金分析 以2013年为例，结余7870亿元 2700亿元为个人账户资金 1300亿元为财政一次性补贴（对关停并转企业） 约1000亿元为个人趸交资金 真正结余：不足2870亿元 当年月支出463.5亿元（5562/12），可支付6.5月 ，属于绿灯边缘（6-9个月） 5.2 5.2 医疗保险管理服务医疗保险管理服务 决策机制 运行机制 操作流程 决策机制决策机制 政策

38、：大部制 - 国务院定政策、统筹地区定方案（市级） - 人社部：城镇职工和居民医疗保险 卫计委：农村居民医疗保险（原新农合） 部分地区交人社部(8省 30地市） -财政代管：市政府直属事业单位机构(三明市) -如何整合？ 价格：市场定价 - 医疗保险协议定价 运行机制运行机制 医保基金统筹层级与异地就医结算 医保经办机构 - 组织定位：设立在行政机构内的参公单 位、事业单位？独立的法定机构？【人社 部下设了2161个，约5万在编职工；另有 医院内的医保办人员约20万人】 - 能力建设：合理控费 三医联动的协议机制：医院、医药、医保 商保与社保的关系 社会保险法社会保险法第31条：“社会保险经办

39、机 构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、 药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务 行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、 必要的医疗服务。” 医疗服务协议医疗服务协议 - 甲方-乙方 - 服务内容 - 结算方式 附件：医师名单 医疗保险四大功能医疗保险四大功能 第一阶段：分担患者经济负担,用得起用得起基本 医疗服务 第二阶段：抑制医患道德风险,遏制大处方 和欺诈基金，用有限资金购买合理的医疗合理的医疗 服务服务 第三阶段：引导医疗资源合理配置,首诊- 专科-综合服务，实现医疗服务可及性可及性 第四阶段：构建医疗服务协议定价机制,提 高医保基金的购买力购买力 苏杭经验苏杭经验 智能审核系统进医

40、院 学会与医生对话 定点药店设监控 医疗保险智能审核系统医疗保险智能审核系统【杭州杭州, ,苏州苏州 】 临床知识库医药标准数据库医保政策库 创新：事前指导事中处理事后总结 监督与纠正监督与纠正 医保智能审核系统的治理成效 单据金额7034.279054.129571.369673.959018.949596.619670.489741.999444.44 问题金额5137.886501.027164.906912.554230.953831.223645.293736.871979.52 2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份 0 2000 4000 6000 8000 1

41、0000 12000 某某医院单据金额医院单据金额( (单位：万元单位：万元) ) 医患协议边际成本捆绑定价波士顿大学中心医院 A case for binding cost and price -Boston university central hospital 清华大学就业与社会保障研究中心案例库，02021，徐贞颖翻译、潘虎制作。 服务流程服务流程 参保-就医-结算 五险一单参保缴费 一卡通就医与结算【东莞】 东莞市社保一卡通东莞市社保一卡通 挂号-就诊-划价-付费-结算一卡通 问题讨论问题讨论 清华大学医院管理研究院清华大学医院管理研究院 杨燕绥杨燕绥 2014-12-282014-

42、12-28 医疗保险 授课提纲授课提纲 1.1.医疗保险基本原理医疗保险基本原理 2.2.医疗保障国际案例医疗保障国际案例 3.3.中国医疗保险政策中国医疗保险政策 4.4.中国医疗保险管理服务中国医疗保险管理服务 5.5.医疗保险与医院管理医疗保险与医院管理 6.6.医疗服务治理目标和机制医疗服务治理目标和机制 治理目标 利益相关人 治理机制 评价指标 法律规范 政府监管 社会评价 医务人员协会 医院协会 公共卫生系统 卫生知识网 药和医械 生产经销商 医学院教育 科研/培训 网络专家 课题组 综合/专科 医院和集团 社会医疗保险 商业健康保险 患者患者 首诊医生首诊医生 促进 规制 评估

43、制约 住院 会诊 支持 限价 医疗保障和医疗服务系统工程结构图医疗保障和医疗服务系统工程结构图 医保基金医保基金 团购医疗服务团购医疗服务 ？ 案例：药品价格案例：药品价格 价格游戏：芦笋片出厂价15.5元，地方公司批发30 元，政府采购价136元，医院进价185.22元+15%， 患者买价213元； 定价机制：政府定价(财政采购,免费发放)、政府 指导价(进入医保目录，2010年总计2700种）、市 场定价。 21世纪经济导报，2010.06.28,药价迷思，第11版 建议：医生薪酬制建议：医生薪酬制 公立医院 绩效工资: 15667元/月 业绩点数 医保基金医保基金6060患者个人患者个人

44、=70%=70% 4700元/月 基本工资: 北京市2013年 =社平工资，财政支付财政支付47004700人头人头=30% =30% 0 社区签约首诊医生(个体行为）=人头费+诊疗费 诊疗信息/时间 社会 评价指标 药物 定价协议 医院 服务合同 财务信息/时间 医患 首诊合同 政府主导两维五圈医疗服务治理机制 杨燕绥等：医疗服务治理:中国式管理型医疗，第1版，中国劳动社会保障出版 社，2007；第2版，2014。 医保 结算协议 医疗服务公共治理目标： 1.医疗费用分担比例75% 2.卫生支出财政30,社会50,个人20 3.人均医疗费用增长率适应经济发展水平 治理指标与评价治理指标与评价

45、 出资合理性 政策科学性 管理有效性 全国评价【清华指数62.4】 地方评价【苏州指数88.2】 地方比较: 四级世界 中国医疗保障发展指数:0.624(清华2013) 权重权重20%20%，得分，得分37.7037.70，较差，较差 距离财政距离财政30%,30%,社会社会50%,50%,个人个人20%20%目标很远目标很远 支出支出 合理性合理性 权重权重32%32%，得分，得分77.5477.54，较好，较好 覆盖率高，分担率高，整合度低覆盖率高，分担率高，整合度低 统筹和个账的结构问题突显统筹和个账的结构问题突显 政策政策 科学性科学性 权重权重48%(48%(参评参评30%),30%

46、),得分得分39.4039.40，较差，较差 人均费用增速快人均费用增速快(8.4%)(8.4%)，赡养负担趋重，过，赡养负担趋重，过 度医疗趋重，基金中长期平衡有问题度医疗趋重，基金中长期平衡有问题 治理治理 有效性有效性 问题思考问题思考 清华大学就业与社会保障研究中心 何继明 13067791579 H68891579163.COM 社会医疗保险结算支付体系 （广州实证解析） 清华大学医院管理研究院医保结算专题讲课提纲 中国药物经济专业委员会 常委 广东省药物经济专业委员会 副主委 广东省医疗保障专业委员会 副主委 中山大学公共卫生学院 兼职硕导 华南农业大学公共管理学院 兼职硕导 复旦

47、大学药物经济与卫技评估中心 理事 暨南大学药物经济与卫技评估中心 高级顾问 个人简介 曾任：广州市医保局副局长 现任： 讲课基本思路 与结算支付有关的背景知识 医保结算支付怎么做 医保结算支付是什么 医保结算支付的一般理论知识 概念表述 不同付费方式比较 国家标准中表述 9 5 支付制度 （payment system） 医疗保险关于医疗费用预算、付费方式、结算办法等一系列内容的总称。 付费方式 （payment methods） 医疗保险经办机构与定点医疗机构根据不同医疗服务的性质和特征，将医 疗服务划分为不同的付费单元并确定付费标准的措施。 总额预算、总额控制 （global budget

48、ing） 医疗保险经办机构根据年度医疗保险基金收支预算，对基本医疗保险定 点医疗机构和定点零售药店付费实行总额控制的管理行为。 96 国家标准中表述 9 6 按项目付费 （fee-for-service） 医疗保险经办机构及参保人员，按各服务项目的收费标准或 价格和实际服务量，向定点医疗机构支付医疗费用的方式。 按人头付费 （capitation） 医疗保险经办机构按协议规定的时间（一月、一季度或一年 ），根据定点医疗机构服务的参保人数和每个人的支付定额标 准，向定点医疗机构支付费用，定点医疗机构按协议规定提供 医疗服务的费用支付方式。 97 国家标准中表述 9 7 按床日付费 （per di

49、em payment） 医疗保险经办机构按照住院参保人员每住院一天（一个床日）确定 一个定额付费标准，并按参保人员实际住院天数向定点医疗机构支付医 疗费用的方式。 按病种组付费、按病种付费、疾病诊断相关分类付费（diagnosis- related group (DRG) payment） 医疗保险经办机构根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按 诊断、年龄和性别分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并 症、并发症分为若干级，对每一组不同级别都分别制定相应的费用支付 标准，按此标准向定点医疗机构支付医疗费用的方式。 不同付费方式的比较 9 8 付费方式付费方式优点优点缺点缺点实施条件实施条件 按项目付费按项目付费 （1）可以根据病人的需要选择最优的）可以根据病人的需要选择最优的 治疗方案，而不必考虑治疗费用问题；治疗方案，而不必考虑治疗费用问题； （2）付费简单易行，不需要进行大量）付费简单易行，不需要进行大量 测算。测算。 过度医疗过度医疗- 按病种付费按病种付费 （1）提高医疗服务提供方的成本意识，）提高医疗服务提供方的成本意识， 避免过度提供医疗服务；（避免过度提供医疗服务；（2）确定比）确定比 较科学的、相对标准化的医疗服务包，较科学的、相对标准化的医疗服务包， 有助于医疗行为的规范化。有助于医疗行为的规范化。 （1）治疗不足的风险；（）治疗不足的风险；（