1、 原发性支气管肺癌 Primary BronchogenicPrimary Bronchogenic Carcinoma Carcinoma武汉科技大学附属医院呼吸内科武汉科技大学附属医院呼吸内科 杨玉梅杨玉梅 第第 八八 章章 讲授目的和要求讲授目的和要求u掌握本病的早期症状、早期诊断和掌握本病的早期症状、早期诊断和治疗原则治疗原则u熟悉本病的病理特点熟悉本病的病理特点 讲授主要内容讲授主要内容 概述概述 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 影像学及其他检查影像学及其他检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 概述概述u定义定义 指起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤指起
2、源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤u发病率、死亡率居全球癌症首位发病率、死亡率居全球癌症首位u在我国，肺癌已超过癌症死因的在我国，肺癌已超过癌症死因的20% 病因和发病机制病因和发病机制 (etiology and pathogenesis)u吸烟吸烟u空气污染空气污染u职业致癌因子职业致癌因子u电离辐射电离辐射u饮食与营养饮食与营养u其他诱发因素其他诱发因素u遗传和基因改变遗传和基因改变 病理和分类病理和分类 (pathology and classification)（一）按解剖部位分类（一）按解剖部位分类 中央型肺癌中央型肺癌 周围型肺癌周围型肺癌中央中央型肺型肺癌癌周围周围型肺型肺癌癌（二
3、）按组织病理学分类（二）按组织病理学分类 1.非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC） 鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌 其他其他 2. 小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLC） 各组织学类型的临床特点各组织学类型的临床特点类型类型发病率发病率高发高发年龄年龄性别性别吸烟吸烟生长生长速度速度好发好发部位部位转转移移鳞癌鳞癌30%35%50岁岁男性男性有关有关4/5较慢较慢级级晚晚腺癌腺癌25%30%中年中年女性女性无关无关较慢较慢级及级及以下以下较较早早小细胞小细胞肺癌肺癌20%25%较年轻较年轻男性男性有关有关2/3 快快级级早早大细胞大细胞肺癌肺癌10%较年轻较年轻男性男性有关有关2/3较快
4、较快级及级及以下以下较较早早 临床表现临床表现u原发肿瘤引起的症状和体征原发肿瘤引起的症状和体征u肺外胸内扩展引起的症状和体征肺外胸内扩展引起的症状和体征u胸外转移引起的症状和体征胸外转移引起的症状和体征u胸外表现胸外表现 ( (一一) )原发肿瘤引起的症状和体征原发肿瘤引起的症状和体征u咳嗽咳嗽u咯血咯血u气短或喘鸣气短或喘鸣u发热发热u体重下降体重下降( (二二) )肺外胸内肺外胸内扩展引起的症状和体征扩展引起的症状和体征u胸痛胸痛u声音嘶哑声音嘶哑u咽下困难咽下困难u胸水胸水u上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征uHorner综合征综合征 Pancoast瘤瘤 ( (三三) )胸外转移引
5、起的症状和体征胸外转移引起的症状和体征u转移至中枢神经系统转移至中枢神经系统u转移至骨骼转移至骨骼u转移至腹部转移至腹部u转移至淋巴结转移至淋巴结( (四四) )胸外表现胸外表现（伴癌综合征伴癌综合征paraneoplasic syndrome）u肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病（hypertrophic pulmonary osteoarthropathy）u异位促性腺激素异位促性腺激素u促肾上腺皮质激素样物促肾上腺皮质激素样物（Cusing syndrome)u抗利尿激素分泌失调抗利尿激素分泌失调u高钙血症高钙血症u神经肌肉综合征神经肌肉综合征u类癌综合征（类癌综合征（carcinoi
6、d syndrome)u其他其他 影像学及其他检查影像学及其他检查( (一一) )胸部胸部X检查检查u中央型肺癌中央型肺癌u周围型肺癌周围型肺癌u细支气管细支气管-肺泡癌肺泡癌 中央型肺癌中央型肺癌 局局限限性性肺肺气气肿肿 左上叶肺癌并左上叶肺不张左上叶肺癌并左上叶肺不张 右上中央型肺癌右上中央型肺癌单侧肺门不规则肿块单侧肺门不规则肿块 中央型肺癌中央型肺癌 周围型肺癌周围型肺癌 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌优点优点:u能够发现小病灶和特殊部位的病灶能够发现小病灶和特殊部位的病灶u显示早期肺门和纵隔淋巴结肿大显示早期肺门和纵隔淋巴结肿大u识别肿瘤有无侵犯临近器官识别肿瘤有无侵犯临近器官( (
7、二二) )磁共振（磁共振（MRI）u与与CT相比，在明确肿瘤与大血管之间的相比，在明确肿瘤与大血管之间的关系上有优越性，而在发现小病灶（关系上有优越性，而在发现小病灶（mm)方面不如方面不如CT敏感敏感u显示肿瘤与胸壁组织的关系，如肺尖癌显示肿瘤与胸壁组织的关系，如肺尖癌累及肋骨、胸椎、颈根部组织以及包裹累及肋骨、胸椎、颈根部组织以及包裹锁骨下动脉等情况，锁骨下动脉等情况，MRIMRI优于优于CTCT( (三三) )单光子发射计算机断层显单光子发射计算机断层显像像( (SPECT) )u诊断骨转移可早于诊断骨转移可早于X X线线3-63-6月，灵敏度达月，灵敏度达95%95%( (四四) )正
8、电子发射计算机体层显像正电子发射计算机体层显像 ( (PET) )PET用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断，诊断骨转移的价值优于SPECT( (五五) )痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查u中央型肺癌的阳性率较周围型肺癌的阳中央型肺癌的阳性率较周围型肺癌的阳性率高，分别可达、性率高，分别可达、( (六六) )( (七七) )针吸细胞学检查针吸细胞学检查u浅表淋巴结针吸细胞学检查浅表淋巴结针吸细胞学检查u经纤支镜针吸细胞学检查经纤支镜针吸细胞学检查u经皮针吸细胞学检查经皮针吸细胞学检查( (八八) )纵隔镜检查纵隔镜检查u对纵隔转移淋巴结进行评价和取活检的对纵隔转移淋巴结进行评价和取活检的创伤性检查手段创
9、伤性检查手段u它有利于肿瘤的诊断及它有利于肿瘤的诊断及TNM分期分期( (九九) )胸腔镜检查胸腔镜检查u主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质性质( (十十) )其他细胞或病理检查其他细胞或病理检查u胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检肝或骨髓活检( (十一十一) )开胸肺活检开胸肺活检u适应症：痰细胞学检查、支气管镜检查适应症：痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等检查均未能确立细胞学诊和针刺活检等检查均未能确立细胞学诊断断u必须根据患者的年龄、肺功能等仔细权必须根据患者的年龄、肺功能等仔细权衡利弊后决定衡利弊后决定
10、( (十二十二) )肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查uCEA、CA-50、CA-125、CA-199。u某些酶如神经特异性酶（某些酶如神经特异性酶（NSE）、）、CYRFA21-1等虽然对肺癌的诊断有一定等虽然对肺癌的诊断有一定帮助，但缺乏特异性。帮助，但缺乏特异性。u对某些肺癌的病情监测有一定参考价值。对某些肺癌的病情监测有一定参考价值。 诊诊 断断u诊断依据：病史诊断依据：病史+体格检查体格检查+辅助检辅助检查（影像学、病理学）查（影像学、病理学）发现新的早期诊断方法发现新的早期诊断方法普及肺癌的防治知识普及肺癌的防治知识警惕肺癌的早期征象警惕肺癌的早期征象 早期发现肺癌的线索早期发现肺癌的线
11、索u无明显诱因的刺激性咳嗽持续周，无明显诱因的刺激性咳嗽持续周，治疗无效治疗无效u原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者。原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者。u持续或反复在短期内痰中带血，而无其他持续或反复在短期内痰中带血，而无其他原因可解释者原因可解释者u反复发作同一部位的肺炎，特别是段性肺反复发作同一部位的肺炎，特别是段性肺炎炎u原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎效果不显著者脓痰，无异物吸入史，抗炎效果不显著者u原因不明的四肢关节痛及杵状指（趾）原因不明的四肢关节痛及杵状指（趾）uX线上局限性肺气肿或段、叶性肺不张线上局限性肺气肿或
12、段、叶性肺不张u孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者u原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者生改变者u无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性、进无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性、进行性增加者行性增加者 肺癌的分期肺癌的分期 （AJCC和UICC2002）uT Tx x 痰、支气管冲洗液找到癌细胞痰、支气管冲洗液找到癌细胞, ,无可视肿瘤无可视肿瘤uT T0 0 没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据uT Tisis原位癌原位癌uT T1 1 肿瘤最大径肿瘤最大径3cm3cm，未累及主支气管，未累及主支气管uT T2 2 肿瘤
13、最大径肿瘤最大径3cm 3cm ； 距隆突距隆突2cm 2cm ；累及脏层；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺全肺uT T3 3 直接侵犯胸壁、膈肌、纵隔、胸膜、心包；距隆直接侵犯胸壁、膈肌、纵隔、胸膜、心包；距隆突突2cm2cm内的主支气管未累及隆突；全肺不张或阻塞性内的主支气管未累及隆突；全肺不张或阻塞性肺炎肺炎uT T4 4 肿瘤已侵犯：纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、肿瘤已侵犯：纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或心包积液；同一叶单个或多个隆突；恶性胸腔积液或心包积液；同一叶单个或多个卫星结节卫星结节
14、uN Nx x 区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价uN N0 0 没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移uN N1 1 转移至同侧支气管周围淋巴结和转移至同侧支气管周围淋巴结和/ /或同侧或同侧肺门淋巴结，原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结肺门淋巴结，原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结uN N2 2 转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结uN N3 3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结uM Mx x 远处转移不能评价远处转移不能评价uM M0 0 无远处转移无远处转移uM M1 1 有远处
15、转移（常为血道）有远处转移（常为血道） TNM与临床分期的关系与临床分期的关系 分期分期 TNM隐性肺癌隐性肺癌 TXN0M0 0期期(原位癌原位癌) TisN0M0期期 a T1N0M0 b T2N0M0期期 a T1N1M0 b T2N1M0 T3N0M0 分期分期 TNM 期期 a T3N1M0 T1- 3N2M0 b 任何任何T，N3M0 T4 ，任何，任何N，M0 期期 任何任何T，任何，任何N，M1 鉴别诊断鉴别诊断( (一一) )肺结核肺结核u肺结核球（肺癌）肺结核球（肺癌）u肺门淋巴结结核（中央型肺癌）肺门淋巴结结核（中央型肺癌）u急性粟粒性肺结核（细支气管肺泡癌）急性粟粒性肺
16、结核（细支气管肺泡癌）( (二二) )肺炎（癌性阻塞性肺炎）肺炎（癌性阻塞性肺炎）( (三三) )肺脓肿（癌性空洞继发感染）肺脓肿（癌性空洞继发感染）( (四四) )纵隔淋巴瘤纵隔淋巴瘤( (五五) )肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤 ( (六六) )结核渗出性胸膜炎（癌性胸水）结核渗出性胸膜炎（癌性胸水） 结核球与肺癌结核球与肺癌 急性粟粒性肺结核与细支气管肺泡癌急性粟粒性肺结核与细支气管肺泡癌 肺脓肿与癌性空洞肺脓肿与癌性空洞 治治 疗疗u根据肿瘤的组织学决定根据肿瘤的组织学决定uNSCLC可为局限性，外科手术或放疗可可为局限性，外科手术或放疗可根治，对化疗的反应较差根治，对化疗的反应较差uSCL
17、C主要依赖化疗或放化疗综合治疗主要依赖化疗或放化疗综合治疗( (一一) )非小细胞肺癌非小细胞肺癌1、局限性病变、局限性病变u手术手术u根治性放疗根治性放疗u根治性综合治疗根治性综合治疗2、播散性病变、播散性病变u化学药物治疗（简称化疗）化学药物治疗（简称化疗）u放射治疗（简称放疗）放射治疗（简称放疗）u靶向治疗靶向治疗u转移灶治疗转移灶治疗( (二二) )小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLC） 以化疗为主的综合治疗以化疗为主的综合治疗u化疗足叶乙苷顺铂卡铂，化疗足叶乙苷顺铂卡铂，次周，共周期次周，共周期u放疗颅脑转移予全脑高剂量放疗放疗颅脑转移予全脑高剂量放疗u综合治疗局限期：化疗同步放疗综合治疗局限期：化疗同步放疗广泛期：化疗基础上放疗广泛期：化疗基础上放疗( (三三) )生物反应调节剂（生物反应调节剂（BRM）u小剂量干扰素小剂量干扰素u转移因子转移因子u左旋咪唑左旋咪唑u集落刺激因子（集落刺激因子（CSF）( (四四) )中医药治疗中医药治疗 复习思考题复习思考题1.1.肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组肺癌按解剖学部位可分为哪几类？按组 织病理学如何分类？织病理学如何分类？2.2.肺癌的临床症状有哪些？肺癌的临床症状有哪些？3.3.哪些辅助检查有助于肺癌的诊断？哪些辅助检查有助于肺癌的诊断？4.4.试述肺癌的治疗原则。试述肺癌的治疗原则。
