1、1目目录录第一部分规章管理制度4一、营养科的主要工作任务 4（一）临床营养评估及评价4（二)营养治疗和营养会诊4(三）治疗食谱的制订4（四）首长的营养保健工作4(五）食品安全和卫生的督查和检测4(六)带教生4二常规工作制度 4(一)营养科管理制度4(二)会议制度5（三)值班管理制度5（四）交接班制度5(五）查房制度6(六)分级查房制度6(七)请销假制度6（八)各级人员岗位责任制度7（九)营养门诊管理制度8（十)住院患者营养治疗管理制度9(十一)住院患者营养评估制度9（十二）营养风险筛查制度9（十三)营养会诊制度9(十四)特殊、疑难、危重及大手术伤病员的营养会诊制度10（十五）营养宣教制度10（
2、十六)带教生制度10(十七）医院感染管理制度11三员工培训制度 11(一）新入岗员工培训制度12（二）日常培训制度12（三）工作人员考核制度12四安全制度 13（一）行政安全管理制度13(二）食品卫生和安全管理制度13(三）食品采购半官制度13（四）食物中毒应急预案16（五)食品留样制度17五质量监管制度 17（一)质量与安全管理团队工作制度17（二)患者饮食保障满意度调查工作制度18（三)治疗膳食食谱制定制度18（四）治疗膳食管理制度18（五）营养科食品卫生管理制度18(六）餐前检查制度19(七）治疗膳食区域工作制度20(八）肠内外营养配置室工作制度21（九)住院患者营养评估制度21(十）营
3、养科工作质量指标21第二部分营养科诊疗工作规范23一基本诊疗流程24二处理膳食医嘱的工作流程26三肠外营养治疗流程27四鼻饲操作流程指引28五、部分常见疾病营养治疗流程29六、营养门诊工作规范462七人体物理指标检测的技术规范46第三部分附表及填写细则521。营养病历基本书写规范522。门诊病历书写要求及内容533。营养病历书写要求及内容534。营养病例中标准肠内营养医嘱单605.营养病例示范626.一般营养病例示范(适用于糖尿病、肾病等）示范687。新入院患者营养评估表(初评)填写细则758。住院患者营养评估表（再评)填写细则769。各种类营养评估表77附表一：治疗饮食落实督查表81附表二:
4、营养会诊记录表82附表三:营养宣教及培训记录表83附表四:营养宣教资料发放记录表84附表五：出院指导记录表85附表六：医疗质量安全管理检查表86附表七：科室培训记录87附表八：食品留样记录表88附表九：饮食卫生管理登记表89附表十:特殊饮食医嘱单90第四部分治疗饮食目录、标准、操作规范及肠外肠内营养支持使用规范91一医院常用膳食 91(一）基本膳食 471、普通饭472、软饭483、普通半流48(1)少渣半流 48（2)口腔半流 48(3)口腔硬化半流 494、普通流质49(1)清流 49(2）纯糖流质 49(3）冷流质 49（二）各种治疗饮食 50l、低盐膳食 502、低脂膳食503、低胆固
5、醇膳食504、低蛋白膳食515、低嘌呤膳食516、素食527、糖尿病膳食528、胃切术后膳食529、贫血膳食5210、回民膳食 5211、幼儿膳食 5312、门冬餐 5313、低铜膳食 5314、低碘膳食 5315、高蛋白膳食 54l 6、匀浆膳 5417、高纤维膳食 5018、低纤维膳食 5019、透析 50320、要素膳 99（三）试验膳食 100l、胆囊造影检查膳食 1002、钡剂灌肠检查膳食1003、潜血试验膳食1004、肌酐试验膳食1015、低碘膳食1016、葡萄糖耐量试验膳食1017、纤维检查肠镜膳食1018、腹部 B 超膳食1019、代谢膳食（即固定饮食) 10210、无色素膳食
6、 10211、无渣膳食 102二、各系统疾病膳食医嘱使用规范103（一)消化系统疾病1031、反流性食管炎1032、消化性溃疡1033、急慢性胃炎1034、炎性肠道疾病1035、肝硬化1046、肝性脑病1047、胆囊炎和胆石症1048、胰腺炎105（二）心血管系统疾病 105l、高脂血症、高血压、冠心病 1052、心肌梗塞1063、心力衰竭106(三)肾脏疾病 1061、急性肾炎1062、慢性肾炎1063、肾病综合征1064、肾功能衰竭1065、透析107（四)内分泌和代谢疾病 107l、糖尿病 1072、高尿酸血症或痛风1073、甲状腺功能亢进107(五)呼吸系统疾病 107l、慢性支气管炎
7、 1072、阻塞性肺气肿1073、呼吸衰竭107（六)神经精神疾病 108(七)神经系统营养性疾病 108（八）外科术后 108l、口腔颌面外科术后 1082、食道术后1083、胃大部切除1094、小肠切除术后及短肠综合征1095、肝胆手术后1096、肾移植109（九)其他 41101、腹泻1102、营养性贫血111三、肠外肠内营养支持111（-） 总则 111（二）肠外营养支持规范 1121、建立静脉输入途径1122、肠外营养液基本成分1123、输注方式1134、外源性胰岛素的补充1145、肠外营养支持注意事项及处理114（三)肠内营养支持 1151、使用原则1152、输注方式1153、肠内
8、营养制剂使用原则1164、肠内营养支持注意事项及处理1175、经肠内管饲系统给药117四常用肠内营养制剂118五常用临床营养用药1225第一部分第一部分 规章管理制度规章管理制度一、营养科的主要工作任务一、营养科的主要工作任务（一）临床营养评估及评价新入院患者:24 小时内由责任护士按照入院患者营养状况评估表进行营养状况初步评似，评分等于和大于 3 分的一般患者，由营养科进行进一步的营养评估或会诊；营养不良的儿童和孕产妇,可由临床主管医生根据患者临床疾病表现,请营养科医生会诊，共同制定患者的营养治疗方案。（二）营养治疗和营养会诊营养科医生按照临床会诊要求及时到达病房进行营养会诊。 首先了解病人
9、营养治疗或营养会诊的目的,并了解病情、饮食史、体重变化情况等，给予人体测量（皮褶厚度、体围、握力等）,结合摄入量计算、人体测量结果、血生化指标的变化等给予营养评价（不足或过剩)，必要时可采用主观全面评价方法(SGA)或测定人体组成的营养评价方法（BCA）等给予综合评价。根据营养评价结果及患者病情，提出膳食治疗意见及方案，然后由经治医师落实营养治疗方案.（三）治疗食谱的制订营养科技师每天对配膳员统计的治疗膳食医嘱及归类进行核查， 发现归类错误的通知配膳员更正;发现治疗膳食医嘱不适合患者病情的，通知临床医生更改膳食医嘱。 营养科技师每天对审核通过的治疗膳食医嘱制定相对应的治疗膳食食谱或饮食配方,营
10、养食堂根据食谱或配方落实治疗方案.（四）首长的营养保健工作营养科负责住院首长及首长家属营养保健工作，包括营养评价、食品毒物监测、营养治疗和营养会诊等。按院里相关要求及时诊疗，并做好随访,同时做好保密工作。（五）食品安全和卫生的督查营养科每月对营养食堂进行食品安全和食品卫生督查，包括个人卫生管理、其它卫生管理、 食品加工配送和治疗饮食的落实等;同时负责食品毒物送检工作。营养食堂采购食品备存检疫检测报告，由营养科定期检查。营养食堂有专人负责食物留样工作。(六）带教生营养科承担带教进修生和实习生的工作。 进修生导师每周对进修生学习进度和工作表现情况进行讲评，安排下一步工作和学习计划，并记录在业务查房
11、记录本上。进修生导师及时准确的向科室主任反映所属学生工作和学习情况,并提出6具体建议和要求.在进修生结业前指导其结业论文的写作并填写结业鉴定。二常规工作制度二常规工作制度（一）营养科管理制度1、从多数病人的经济情况出发，计划与制备合乎治病原则及卫生要求的膳食。2、除因特殊需要限制某些营养素外，应根据供应情况，调配符合营养的膳食，定期计算营养价值。如有营养成分和热量不足,必须及时解决，以促进病人体力恢复。3、制定医院膳食种类，如普通饭、半流质、流质以及各种治疗膳食，并将各种膳食之原则和内容明文规定，使医护人员了解。4、积极配合临床,开展临床营养科研工作,随时观察疗效，不断总结经验。5、制定各类膳
12、食的菜谱，应考虑下列各点：营养价值、治疗原则、伙食标准、样别调剂、季节性食物以及病人饮食习惯等。6、在采购、储存、制作食品时，要做好经济核算，注意节约，做到收支平衡，帐目清楚。7、做好营养知识的宣传，使患者了解营养与健康的关系、治疗膳食的临床意义。向炊事、配餐人员进行营养卫生常识的教育。8、各种膳食应按规定时间发出.开餐前，营养人员重点检查尝味，确认符合治疗原则和卫生要求时，才能发出。9、病员食堂的卫生管理，包括环境卫生、饮食卫生、工作人员卫生要求等，按职工食堂管理制度 5、6、7 条执行。10、有关食品制备、分发、配膳和保管等，应根据医院条件，制定具体要求，并严格执行食品、餐具的清洁、消毒制
13、度。（二）会议制度1、科主任参加院周会，次日向科室传达会议内容。2、联席会议：每月组织一次，科室全体人员及食堂司务长参加，会议由科主任主持.如遇特殊情况可随时召开。3、总结会议：总结年度工作情况，部署下一年度工作计划,上报本年度工作先进个人.（三）值班管理制度1、值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗，因事确需短时间离开值班室时,务必标明去向。由于失职而造成的纠纷或差错,值班者应承担责任,要严肃处理。2、值班人员要急病人所急，及时、快速、准确地进行营养筛查、营养测评，营养病例书写,并即使给予营养支持.遇有特殊情况，及时向总值班报告。3、当班者应在做好营养测评和营养支持工作的同时，做好值班室的清洁卫
14、生工作和安全保卫工作。4、当班者要做好值班记录并签名。重要问题应详细记录,并向科主任汇报.5、下班前，做好交班工作.76、非本科室人员不应进值班室。7、科主任要检查值班工作,查看值班记录，发现问题及时解决.（四)交接班制度1、凡正班时间休息超过 1 天者，均应与接班者当面交接班。2、交接班对象：病危、病重、腹泻、呕吐、特殊病人。3、交班内容:病人科室、姓名、诊断、营养情况、饮食医嘱、营养治疗医嘱、特殊病人食谱、注意事项。4、下列情况需对交接班对象写书面交班记录：周六、周日、节日值班、休假超 1 周时.5、休假超 1 周须对病危、病重、胃肠镜等特殊检查前和检查日的病人、特殊病人进行床头交接班。(
15、五）查房制度1、营养师应对采取营养治疗的住院患者实行查房制度，对建立营养治疗记录的患者实行营养查房。查房重点是危重患者、疑难患者、特殊患者、部分新开管饲营养治疗的患者，或参加病历讨论等教学查房。2、营养师每日按时查房，询问患者情况，仔细查体，认真阅读及书写病程记录、营养治疗记录,根据患者病情变化以及个体情况调整营养治疗方案，做到营养治疗与临床医疗密切结合，促进患者的康复。3、下列患者须每天查房 1 次：病危、病重、腹泻、呕吐、新开管喂营养治疗 2 天内、胃肠镜等特殊检查前和检查日的患者。4、除第 3 条外的其他长期管喂患者、糖尿病、肾病、低盐饮食的患者,无特殊情况，每周查房 12 次。5、更换
16、营养师查房。因休假 3 天以上等原因更换时，交接营养师应对第 3条所指患者进行床边查房，特殊患者做书面交班。6、营养师应耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防等方面的问题.7、营养师在营养查房时应着装整洁，严肃认真，遵守各项行为规范，保持医务人员的职业道德。（六）营养科分级查房制度营养医师应对需要营养治疗的住院患者实行三级查房制度。1、经管营养医师（初级职称营养医师）对所管病人每日至少查房一次(不含参加上级医师查房)，询问患者情况，仔细查体，认真阅读和书写病程录、营养病历,检查相关检查报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，并检查当天医嘱执行情况。2、主治营养医师对所管危重病人每日至少查
17、房一次,尤其对新入院、疑难、危重、治疗显效差的患者进行重点检查与讨论,听取经管营养医师反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误。3、科主任（或副主任） 、主任营养医师(或副主任营养医师)查房每周一二次，解决疑难病例,审查新入院、重危病员的诊断、治疗计划，检查医嘱、病历8质量，听取营养医师意见，进行必要的教学工作。4、科主任（或副主任)、主任营养医师(或副主任营养医师）或主治营养医师查房时,应有经管营养医师、营养护士和有关人员参加，并由经管营养医师逐级报告病情、诊治分析及病情转归等情况，经管营养医师应做好查房记录。（七)请销假制度1、执行医院有关规定，加强全科工作人员劳动纪律。探亲、休假、外
18、出参加会议和学术活动,按照医院相关规定履行请销假制度.未按规定请销假的人员，未在岗时间按旷工处理.2、科室主任外出上报医院领导审批，科室人员外出由科室主任审批。3、其他人员短期在闽休假,由所属科室主任或指定代理人批准。离闽请假或在闽请假一周以上，由所属科室主任审查,由上级领导批准.离闽休假必须指定工作代理人，休假期间应保持通信联络畅通。4、各级人员应按时归队,归队后要及时销假并由相关人员填写销假时间。（八）各级人员岗位责任制度1、主任职责(1）在院党委的领导下，负责组织开展本科业务和行政管理工作。（2)负责本科室的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作,是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人
19、.(3）负责制定各种规章制度，包括各类人员职责、工作制度、质量检查标准等。（4）负责组织开展营养诊疗工作。开设营养门诊、参加危重病人及特殊营养治疗病人的查房、会诊，组织营养查房且每周 12 次，组织科室病例讨论等.（5）负责指导、检查营养医师和营养师的营养诊疗工作、监督肠内营养治疗的合理性，对不合理的肠内营养医嘱及时提出意见与建议。（6）负责组织开展临床营养科学研究，积极支持和鼓励营养医务人员开展科研工作,带领全科学习和应用新知识、新技术，提高业务水平.(7）示范基地医院还应承担教学工作，负责安排、指导实习和进修带教,组织在职人员业务培训与技术考核等专业教育工作.(8）对于营养治疗使用的非药品
20、类医用营养品有索证确认的责任。（9）对于营养治疗使用的非药品类营养治疗产品索证确认。（10)指导食品卫生安全管理工作，严防食物中毒和各种事故发生。2、主治医师职责（1)协助科主任进行业务、技术、行政管理及科研、教学等工作。（2）熟悉营养专业理论，具有较系统的专业知识，熟悉医学基础和临床知识， 对国内外本科专业的发展动态及新成就有一定的了解并掌握先进技术应用于实际工作。(3)有较丰富的临床工作经验及小科室的管理经验，能独立处理临床及管理中的复杂问题并能熟练的处理门诊及住院患者的营养治疗疗法及本科的各项业9务，如审验各类食谱，进行营养价值及食品卫生鉴定等.（4）具有独立的科研、教学和指导下级营养技
21、术人员的科研教学及病历书写、营养计算的能力,能阅读一门外文专业书刊。(5）按时巡视重点患者应用营养治疗情况，总结病例，参加临床会诊，拟定营养治疗方案。(6）参加营养门诊工作并搞好科普宣传工作.3、医师职责（1）在科主任的领导下及主治医师的指导下完成日常的门诊、病房的营养治疗工作，能初步阅读一门外文专业书刊。（2)熟悉营养专业理论与临床知识，掌握本科各项操作规则,如各营养治疗常规及各种烹调操作规程等。（3)能熟练拟定营养治疗处方及制订各种疾病的营养治疗方案,能独立处理各科会诊、查房及通常患者的处理。(4）评价患者的营养状况，参加人体测量及各种生化指标的测定，深入了解患者的饮食摄入，写好营养病例,
22、观察营养治疗效果。(5)负责餐前检查,严格检查执行治疗饮食的质量标准及正确的烹调营养技术的操作、食品卫生等。(6)组织安排营养技师对每天食谱的安排，并对其进行业务指导，组织炊事人员、配餐人员学习营养基础及食品卫生知识，做好营养知识的科普工作。4、技师职责(1)在医师的指导下进行各项工作。（2）拟定各种饮食食谱并计算其营养价值，配制称重各种治疗饮食，督查治疗饮食。(3)每天深入病房巡视患者，了解饮食摄入情况及营养治疗效果，听取患者意见。及时向科主任及上级医师汇报及提高改进工作。(4）检查指导各类饮食的烹调及各项制度的实施。（5)负责炊事员及配膳员营养基础及食品卫生的教学，密切与配膳员的联系，指导
23、其工作并检查其食具、餐车的卫生。5、护师工作职责（1)在科主任和/或护士长领导下，协助营养治疗医嘱的有效执行。(2）负责汇总营养治疗医嘱，录入医院收费系统，分发营养治疗医嘱至营养治疗各制备部门.(3)负责根据营养治疗医嘱配制肠内和/或肠外营养制剂。(4)根据营养治疗核对制度，负责对配制好的治疗膳食和肠内、外营养制剂的质量、发放对象审核确认.(5)负责科室的医院感染预防与控制工作，完成院感的卫生学检测。(九）营养门诊管理制度1、门诊应按制度做到“三优”服务（优美环境、优良秩序、优质服务） ，10按时开诊。2、科室标识醒目,有候诊椅,诊室应清洁整齐。出诊人员衣帽整齐.3、诊治患者应仔细认真、计算准
24、确、咨询耐心、服务周到。4、营养医师凡遇疑难病例应及时请示上级医师或邀请会诊。5、门诊病历书写整齐、文字简练。（十）住院患者营养治疗管理制度1、营养师所负责的病区,每周至少普查一次.2、每季度执行病例讨论一次。3、对各类治疗饮食的食谱每天核查，每周根据患者和营养室反映情况调换菜品，节假日调换菜品。4、定期对住院患者做营养宣教及指导，原则上每半年 1 次。5、接到会诊申请要在 48 小时内处理完毕，不可延误。6、 根据卫生行政部门及营养治疗常规手册的原则， 制定本院饮食常规手册，包括基本饮食、常规治疗饮食、特殊治疗饮食、协助诊断饮食等，以作为临床医生开具膳食医嘱的依据.7、除在查房时征求患者对营
25、养科工作人员及饮食的意见外，与营养室协商定期发给患者意见问卷调查表。患者的治疗饭就餐率应达 100%,普通饭就餐率80%以上。（十一)住院患者营养评估制度新入院患者：24 小时内由责任护士按照入院患者营养状况评估表进行营养状况初步评估(一般患者使用附件二的评估表；孕产妇营养评估参照附件二；06 岁儿童营养评估参照附件二;519 岁男孩营养评估参照附件二；519 岁女孩营养评估参照附件二） 。附件二中评分小于 3 分的患者，由经治医生根据患者病情下达相应的膳食医嘱；评分等于和大于 3 分的一般患者，由营养科进行进一步的营养评估或会诊；营养不良的儿童和孕产妇，可由临床主管医生根据患者临床疾病表现,
26、请营养科医生会诊，共同制定患者的营养治疗方案。（十二)营养风险筛查制度一 采用营养风险筛查 2002（Nutritional Risk Screening， NRS2002）量表实施营养风险筛查。二重点病区患者入院 24h 内,由病区接诊护士或责任营养师完成营养风险筛查。三营养风险筛查评分3 分的患者，应由管床医师与责任营养医师共同制定营养支持计划，非重点病区患者可请营养科会诊.必要时患者家属共同参与营养支持计划的制定。四筛查评分3 分的患者，一周后进行再次营养风险筛查。(十三)营养会诊制度1、普通营养会诊：由高年资(3 年以上)住院医师以上的医师负责。接到会诊11通知后,应及时到达病房，由临
27、床经治医师介绍病情或查阅病历了解会诊目的，查看病人并了解病情及饮食史后，给予营养评价，认真写出会诊记录，提出膳食治疗意见及方案，然后由临床经治医师落实营养治疗方案。遇有疑难问题，可由上级医师协助会诊或带回科室讨论。会诊经过应作病历记录,并做好登记。2、科间联合会诊：由主治医师以上的医师负责。接到会诊通知后，应在约定时间内到病房，参加临床会诊讨论，了解病人的病情及饮食史后，给予营养评价，提出营养治疗意见及方案，书写会诊意见，并做好登记.3、院内大会诊：由副主任医师以上的医师负责。应在约定时间内到病房，参加临床会诊讨论，提出营养治疗意见及方案，并做好登记.4、随诊:需要观察营养疗效的病人应写营养病
28、历,根据情况定期随诊,积极配合临床治疗，及时调整营养治疗方案，随时观察疗效，不断总结经验,并可作为重点病例进行病例讨论。（十四)特殊、疑难、危重及大手术伤病员的营养会诊制度1、会诊医师资质：由主治医师以上的医师负责.2、会诊时限：接到会诊通知单或电话通知后，应在 48 小时内或约定时问内到病房。3、处置程序：到达病房后，由临床经治医师介绍病情或查阅病历了解会诊目的,查看病人并了解病情、饮食史、体重变化情况等，给予人体测量（皮褶厚度、体围、握力等） ，结合摄入量计算、人体测量结果、血生化指标的变化等给予营养评价（不足或过剩） ，必要时可采用主观全而评价方法（SGA）或测定人体组成的营养评价方法（
29、BCA）等给予综合评价。根据营养评价结果及患者病情,认真写出会诊记录，提出膳食治疗意见及方案,然后由经治医师落实营养治疗方案。特殊治疗饮食(如限脂肪膳食、匀浆膳等)需落实到厨师和配膳员，并进行督促检查。遇有疑难问题，可由上级医师协助会诊或带回科室讨论。会诊经过应作病历记录,并做好登记。4、随诊：根据患者病情定期随诊,积极配合临床治疗，及时调整营养治疗方案，随时观察疗效,不断总结经验，并可作为重点病例进行病例讨论。(十五)营养宣教制度1、 承担住院患者的营养指导,营养查房时根据患者提出的问题进行必要的解答和营养宣教。2、对于临床医师、护士或患者家属的电话咨询和随时来到营养科办公室的咨询人员，给予
30、必要的营养咨询。3、 定期 （至少每半年 1 次)对营养室工作人员包括厨师和配膳员进行营养知识培训，包括营养学基础知识，疾病相关知识，治疗饮食制作要求及标准等。4、经常与临床科室联系，对有需求的科室的住院医师及护士讲解治疗饮食知识.5、对新入院的进修医师、低年资医师岗前培训时增加临床营养知识及肠外肠内营养支持规范的课程。126、定期发放营养科普宣传资料,并做好登记和记录。(十六）带教生制度营养科承担带教生（进修生、实习生、见习生)工作，由于工作和学习背景不同,因此为加强带教工作的效率和严谨性，特制定以下执行标准。l、进修实习生由进修生导师总体负责。2、学生入科后由科室主任进行科室介绍，提出总体
31、要求.3、进修实习生听从进修生导师的总体安排进行入科学习。4、进修生导师每周对进修生学习进度和工作表现情况进行讲评，安排下一步工作和学习计划，并记录在业务查房记录本上。5、进修生导师指导学生结业论文写作并填写结业鉴定。6、对带教生的总体要求如下:(1）严格遵守科室各项规章制度,服从科室安排，按时上下班，有事需与带教老师请假，不得随便不上班.（2)参加科室业务学习,不得无故缺席。积极参与科室组织的病例讨论。（3)注意水、电、门窗等的安全,最后离开办公室时要关闭电源、锁好门。晚上下班后不得私自留在办公室.（4）不得在营养室就餐，不在工作时问加工食品及吃饭。（5)进行临床营养工作时应注意言行举止，仪
32、表端庄，衣着整洁，挂牌上岗。（6）进修实习生无休假，只安排周六日和法定节假日休息。（7）进行临床研究的进修实习生,学习期问需参加科室值班，能够单独值班者安排补休。(8）进修学习期间，未经指导老师和科室主任同意，不得擅自拷贝办公室电脑里的资料和数据； 平时使用规定的电脑,未经指导老师同意， 不得使用其他办公电脑。（十七）医院感染监控制度。肠内营养配制室消毒监控制度（)工作人员进入配制室需按六步法洗手，戴口罩、帽子，穿工作服.（） 台面消毒：每次操作完毕，用消毒剂、取专用洁净毛巾擦拭台面。（)空气消毒： 每日 06： 30 打开空气净化机， 配液结束后关闭。 每日 09:00、15：00 通风两次
33、,每次 1 小时。每日中午 12:0013:00 紫外线空气消毒 1小时。()营养液灌装容器：一洗、二刷、三冲、四消毒、再消毒、六保洁。先用蒸汽消毒 30 分钟，温度 100,再用远红外线消毒柜消毒 30 分钟，温度 125，放消毒柜中保存.（）监测：每月科室定期进行空气和营养素瓶等监测，并配合感染控制科每季度定期做好配制室空气、 工作人员手、 台面等生物学监测。 按类环境要求，空气细菌总数200cfu/m3，物体表面细菌总数5 cfu/m3，工作人员手细菌总数5 cfu/m3。餐具和烹调用具消毒监控制度13（）餐具和烹调用具清洗执行五道程序：一洗 、二刷、三冲、四消毒、五保洁。（）消毒方法：
34、碗筷等餐具在远红外线消毒柜消毒，温度 125，时间为 30 分钟。盆、勺等烹调用具以流通蒸汽消毒，温度 100、时间 30 分钟，或煮沸消毒 30 分钟。()病人餐具应专用，新入时配发一套已消毒餐具，病人用后自己保存。出院时收回消毒。（）个别传染病人的餐具，新入时配发一套已消毒餐具，病人用后自己保存.出院时专人收回,单独清洗后用蒸汽消毒 30 分钟，再常规消毒柜消毒。或用一次性餐具。()监测：积极配合医院感染控制科及地方疾控中心每月监测一次。.积极配合感染控制工作,设感染控制联络员，定期参加相关培训，展开监测工作.（十八）设备维修制度1、厨房设备设专人管理,定位使用,定期维护保养，确保清洁、无
35、油污、生锈等，每次作业前后要清洁消毒.2、冰箱保持清洁，无交叉污染、无异味、无霉锈、无食品洒落在箱内，储存食物用标签标名进货日期，每周 1 次大清洗并化霜，不能使用钢丝球或金属刷子.3、电器、燃气设备每次使用后确认所有开关都已关闭，并清洁干净。4、运水烟罩每周一次拆洗,每季度彻底清除油垢，防止火灾。5、蒸气柜（笼、锅）做到每周一次冲洗储水箱，清理水垢,保持水、汽畅通。6、操作台：成品、半成品、生熟分开摆设;开始工作前和每一项操作后，台面要清洁；存放调料的容器每周一次定时进行清洁和消毒。7、厨房橱柜、食物柜内物品分类整齐摆放,清洁有序，并关好防尘门。8、肠内营养室的配置设备保持整齐,每天清理、消
36、毒.三员工培训制度(一)新入岗员工培训制度l、认真学习科室的各项规章制度。2、在厨房实习时问为 23 周,经考核合格后，跟随上级技师、医师学习临床实践技能。3、入岗培训时问为 36 个月，根据个人学习效果安排独立工作。4、刻苦钻研技术，能胜任所要承担的工作任务.5、不得从事有损科室名誉和利益的活动。（二）日常培训制度1、每隔一周安排一次全科人员参加的业务学习。2、定期参加院级、部级医学继续教育活动。143、不定期安排员工外出参加培训和学习。4、不定期开展新规章制度(包括标准化）的学习。(三)工作人员考核制度1、营养科要按照客观公正的原则定期组织科内的业务考核，考核后并要有记录、有小结。2、考核
37、内容包括德、能、勤、绩四个方面,重点考核工作实绩，包括本岗位工作职责胜任情况、本专业基础知识、肠内营养技术及操作流程、治疗膳食相关知识等。3、考核办法:笔试和实际工作操作。4、 考核结果包括:优秀(90 分以上） 、 称职 （7089 分） 、 基本称职 （6069分） 、不称职(59 分以下）四个等次.5、对考核优秀者可进行科内表彰和奖励,考核不称职者将科内通报批评。四安全制度四安全制度(一)行政安全管理制度1、实行科室主任、班组长与安全员三级负责制。安全员负责科主任指定部位或项目的安全工作.科室主任负责组织和领导科室人员的日常安全教育以及所属实验室、办公室的防火、防爆、防盗、防毒等管理。2
38、、安全管理工作包括灭火器的使用，紧急电话的使用，门、窗、水、电及时关闭等,各场所的安全员对可能存在的安全隐患要及时处理和汇报.(二）食品卫生和安全管理制度1、每月由营养科对营养室进行食品卫生督查，并做好记录。2、坚持定人、定岗、定职责、划片定点卫生负责制。3、外部环境要保持清洁，无蚊蝇滋生地，垃圾应密闭存放；室内物品摆放有序、整齐，家具用具物见本色，有防蝇、灭鼠、灭蟑措施。4、上下水管道保持通畅，排烟罩清洁、不滴油；厨房墙壁、天花板无霉斑、无脱落；室内无卫生死角.5、食品从业人员严格执行个人卫生制度；定期学习食品卫生和安全法和食品卫生知识。6、不得采购腐败、霉变有异味、生虫或食品卫生和安全法第
39、九条规定的禁售食品。7、储藏的食品要隔墙离地、分类分架、生熟分开，库房内无私人物品，无有毒、有害物品及杂物。8、不加工变质有异味的蔬菜、肉鱼、蛋、禽等，加工后的半成品如不及时使用应放库内保存： 半成品二次烹调要达到烧熟煮透;配制冷荤、 凉菜要达到 “专人、专室、专工具、专冷藏”等要求。9、严格执行洗消工序，达到消毒要求。热力消毒：坚持去残渣、碱水冲、净水冲、热力消毒四道工序。消毒温度达到 100，10 分钟（红外线消毒温度120,l015 分钟)感官检查光、洁、涩、干.药物消毒：去残渣、碱水刷、药15物规定的消毒浓度、时问，感官检查光亮、清洁、无消毒剂气味.（三）食品采购保管制度采购食品，必须
40、保证食品新鲜和质量良好。运输工具必须固定专用，保持清洁。运输中避免污染。不同类的食品应分开放置,半成品、成品与生食品要分开.鱼、虾、家禽及肉类尽可能盛放在金属容器内.一切购进食品必须经管理员验收,营养师严格检查质量是否合乎食品卫生标准，不符合卫生标准的食品不得使用（表 5-1-1)。一切食品应妥善保管， 干食品保存于干货库房,易腐败的食品保存于冷藏室、冰箱或冰库。食品贮存在冷藏室和冰箱内的时间一般不超过 72h，在冰库内贮存时间,可根据冰库温度而定（表 512） 。表 511食物鉴定标准食物名称可食用不可食用生肉（牛、羊、猪)新鲜肉：表面有微干薄膜,淡红色或玫瑰色、切面微红、轻度湿润但不粘手,
41、有光泽、有弹性及该种动物特有气味.骨髓充满管状骨腔，有弹性，黄色,切面有光泽。煮后肉汤透明， 有芳香味， 汤的表面脂肪凝集成团不新鲜肉:表面很干燥或很湿润， 呈灰色或淡绿色； 切面湿润粘手； 无弹性， 指压的陷窝不能恢复， 骨髓不充满管状骨腔;质软无弹性，呈灰色;煮后肉汤混浊有碎渣及臭味， 几乎无脂肪浮在表面肝新鲜者呈褐色或暗褐色， 有时为紫色,有弹性腐败时色泽衰退， 表面有斑点,有臭味，组织松散心新鲜者能从肉质中压出血液表面粘稠，变色煮过的肉颜色正常，无臭味或酸败味， 表面不发粘。 再度煮透或用沸油锅中炒 5min 以上可食用有臭味、变色,表面发粘咸肉肉质坚实， 切面平整呈均匀红色，无异味有
42、腐败臭味， 肉质松弛， 切面色暗不匀； 有严重的脂肪酸败味， 大部或深部发霉， 不能檫去或切去新做的饭菜完全熟透， 饭菜无砂、 无虫，颜色气味正常饭菜未熟、或有特别颜色、气味者蔬菜新鲜未冻，不烂冻坏或腐烂土豆颜色正常,未发芽发芽变绿罐头食品罐头表面有金属光泽、 无锈罐底两端鼓起,或有液汁流16斑，接缝完整，顶端内陷，不鼓起， 无汁液漏出痕迹， 叩打有充实感出痕迹；叩打检查有空虚感蛋类鲜蛋壳附有霜粉末,清洁、光泽， 壳完好无缝； 振荡时无声响.照明检查呈微红色，蛋黄见不到或略见暗影， 气室极小.蛋白浓厚，蛋黄完整，呈黄或淡黄色;在 10盐水中下沉腐败蛋壳暗灰色， 振荡声响明显，照明检查呈暗褐色,
43、有黑色斑点或全部发黑；蛋白稀，蛋黄破、有臭味，在比重1。060 的盐水中悬浮灌肠、香肠正常的灌肠、 香肠、 肠衣干,与馅肉紧贴在一起,切面坚实。肉呈淡红色,均匀，肥肉为白色，有固有的香味肠衣已霉变滑腻， 变色、 变脆有酸味及过度发软鲜鱼鱼体表面清洁， 鳞完整， 肉为微粉灰色， 有弹性， 与骨不易分离不新鲜鱼眼陷入， 角膜不透明，鳃苍白、褐色，有臭味,腹膨胀、肛突出;鳞灰暗，肉无弹性,整条鱼置掌上两端软而下弯，肉与骨很易分离咸鱼鱼体表面清洁,鳞完整，肉为微粉灰色， 有弹性， 不易与骨分离，无粘液或“锈” ，无腐败臭味严重生“锈,变色生蛆；有腐败臭味,鱼肉松弛冻鱼、冻虾解冻后肉色正常，无斑点，不易
44、与骨分离，无腐败臭味解冻后有腐败臭味，肉松弛，与骨分离家禽不变色坚韧， 肉新鲜、 坚实，翼下及腿部皮肤柔软死禽腐败常从口腔、颈部、胸部及腹腔内部开始,皮肤发绿或发青。 凡变色有臭味的禽肉,或死于鸡瘟、鸡霍乱者，都不能食用表 51-2食品贮存冷库时间与温度食品贮存时间所需温度3 个月以内不得高于1236 个月按食品种类可调在15186 个月以上18或更低的温度注：冷库内空气、温度，只允许有短时间的波动，通常 24h 内升降波动幅度不超过规定温度的 1。17食品存放须实行“四隔离，即生与熟隔离；成品与半成品隔离。库房保管员,或指定的炊事员每天应对库存及冷藏食品进行检查。库房、冷藏室及冰箱等，每天进
45、行一般清洁整理，每周进行 1 次彻底的清洁整理。(四）食物中毒应急预案参照中华人民共和国公共卫生突发事件处理制定本预案.l、成立食物中毒预防应急小组医院成立应急小组,由主管院务部的副院长任组长、由院务部主管饮食保障的副部长任副组长，成员由军需处、营养科、营养室相关人员组成.2、应急流程发现可疑情况，立即启动紧急报告制度，对中毒者采取紧急处理,按规定要求处理现场。3、食物中毒的报告和紧急报告制度及时逐级报告一旦发生食物中毒，营养科主管或分餐配餐员应及时向上级领导报告，领导逐级汇报后由医院感染科向市食品卫生监督检验所报告。报告内容有：发生中毒的单位、地址、时间、中毒人数及死亡人数，主要临床表现，可
46、能引起中毒的食物等。若怀疑投毒则向公安部门报告.4、对中毒者采取紧急处理（1）停止食用中毒食品；（2）采取病人排泄物和可疑食品等标本，以备检验；（3)组织医生对中毒人员进行救治；(4）及时将病人送医院急诊科进行治疗，包括急救(催吐、洗胃、洗肠） 、对症治疗和特殊治疗；5、对中毒场所的处理（1）保护现场、保留样品发生食物中毒后在向有关部门报告的同时要保护好现场和可疑食物,病人吃剩的食物不要急于倒掉，食品用工具、容器、餐具等不要急于冲洗，病人的排泄物（呕吐物、大便)要保留,以使卫生部门采样检验，为确定食物中毒提供可靠的依据。(2）对中毒食物的处理在查明情况之前对可疑食物应立即停止食用。在卫生部门已
47、查明情况，确定了食物中毒，既可对于引起中毒的食物及时进行处理.对中毒食物可采取沸煮 15分钟后掩埋或焚烧。 液体食品可用漂白粉混合消毒。 食品用工具、 容器可用 12%碱水或漂白粉溶液消毒.病人的排泄物可用 20石灰乳或 5的来苏溶液进行消毒6、处理及处罚根据查明的事放原因，向上级领导和卫生部门递交书面事故分析报告,对所有食堂工作人员进行安全教育，引以为戒，并对造成中毒的责任人、当事人进行严肃处理，追究其责任。如故意破坏造成中毒事故，将当事人交司法机关处理,18如因工作疏忽造成中毒事故,对当事人进行扣发工资、辞退或进行行政处分的处理。（五)食物留样制度食品留样，是预防食物中毒的有效措施，是检验
48、是否食物中毒的重要依据,为确保就餐安全，特制定本制度。(1）凡是食堂提供的每餐、每样食品都必须由专人负责留样。（2)食堂每餐、每样食品必须要求留足 100g 以上,分别盛放在已消毒的餐具中。（3)留样食品取样后，必须立即放入完好的食品罩内,以免被污染。(4)留样食品冷却后，必须用保鲜膜密封好（或加盖） ，并在外面标明留样日期、品名、餐次、留样人。(5)食品留样必须立即密封,贴好标签后，必须立即存入专用留样冰箱内(5左右冷藏） 。（6)每餐必须作好留样记录，留样时间、食品名称，便于检查.（7）留样食品必须保留 48 小时，时间到满后方可倒掉。（8)留样冰箱为专用设备,留样冰箱内严禁存放与留样食品
49、无关的其他食品。（9）留样的采集和保管必须有专人负责，配备经消毒的专用取样工具和样品存放的专用冷藏箱.(10)留样的食品样品应该是操作过程中或加工终止时的样品，不得特殊制作。（11)一旦发生食物中毒或疑似食物中毒事故， 应及时提供留样样品,配合卫生监管机构进行调查处理。五质量监管制度（一）质量与安全管理团队工作制度1、营养科室质量管理小组（以下简称质管小组)是在医院医疗质量管理委员的领导、管理、监督下进行的.2、质管小组由营养科主任、营养师、营养技师组成,具体负责医院营养食堂的营养食谱定制、操作规范、分餐情况、食品卫生等工作,以防止食物中毒的发生.3、 质管小组要认真落实医疗质量管理委员会布置
50、的各项任务;掌握营养食堂的规章制度执行情况；对质管中出现的问题进行研究和指导。4、每日对营养食堂进行自查，重点对食堂卫生、各治疗膳食的制作和分发情况进行抽查。5、定期向医院医疗质量管理委员会汇报检查情况，并提出加强质量管理工作的意见和建议。6、质管小组每季度至少召开一次全体会议,认真分析、研究当季服务质量情况,找出存在问题，制定整改措施.19(二）患者饮食保障满意度调查工作制度为进一步加强对后勤保障服务质量的监管力度， 认真听取患者对我院饮食服务过程的满意程度及改进意见，不断提高职能部门的责任意识,强化服务意识和质量意识，特制定本制度.(1)满意度调查方式：院务处军需办和营养科共同设计医院住院
