消化系统全册配套完整课件3.ppt

1、消化系统全册配套完整课件消化系统全册配套完整课件3 腹部结核病 abdominal tuberculosis 附二消化内科附二消化内科 王建嶂王建嶂 1.1.肠结核肠结核（intestinal tuberculosisintestinal tuberculosis） 是结核杆侵犯是结核杆侵犯肠道引起的慢性特异性感染肠道引起的慢性特异性感染。2.2.结核性腹膜炎结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)(tuberculous peritonitis) 是由结核杆菌引起的是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜慢性、弥漫性腹膜感染。感染。病因和发病机制 病原菌病原菌人型、人型、牛型

2、结核杆菌牛型结核杆菌 感染途径：感染途径： 直接蔓延直接蔓延 血行播散血行播散：如粟粒型肺如粟粒型肺TBTB。 胃肠道感染胃肠道感染 结核结核性腹性腹膜炎膜炎肠结核肠结核病因和发病机制 易感性易感性 人体（人体（免疫功能低下免疫功能低下、肠道局部抵抗力减、肠道局部抵抗力减弱）和结核杆菌（弱）和结核杆菌（数量多数量多、毒力大）相互作用的、毒力大）相互作用的结果。结果。肠 结 核intestinal tuberculosis 一、流行病学 epidemiology定义定义 definition 结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。发病率发病率 inciden

3、ceincidence 我国常见病之一我国常见病之一发病年龄发病年龄 ageage 中青年多见中青年多见 20-4020-40岁岁好发性别好发性别 sexsex 女男女男 1.8511.851 二、病因与发病机制 etiology and pathogenesis病原病原 pathogenpathogen 结核杆菌结核杆菌 tubercle bacillustubercle bacillus 人型结核杆菌人型结核杆菌 90%90%以上以上 牛型结核杆菌牛型结核杆菌感染途径感染途径 infectious pathinfectious path 经口感染经口感染 peroral infection

4、 peroral infection 主要主要 血行播散血行播散 hematogenous sowinghematogenous sowing 直接蔓延直接蔓延 direct extensiondirect extension 三、病理 pathology好发部位好发部位 locationlocation回盲部回盲部 ileocecal areaileocecal area原因原因肠内容物停留时间长肠内容物停留时间长有丰富的淋巴组织有丰富的淋巴组织 病理分型 category 取决人体对细菌的免疫力和过敏反应取决人体对细菌的免疫力和过敏反应 溃疡型溃疡型 ulcerative type ulc

5、erative type （60%60%） 增生型增生型 hyperplastic typehyperplastic type（10%10%） 混合型混合型 mixed type mixed type （30%30%） 溃疡型肠结核 ulcerative type病理特点：病理特点： 溃疡围绕肠周，边缘不规溃疡围绕肠周，边缘不规, , 深浅不一深浅不一 不易出血不易出血 易致肠腔狭窄易致肠腔狭窄 急性穿孔少，慢性穿孔多急性穿孔少，慢性穿孔多 腹腔脓肿、瘘腹腔脓肿、瘘 增生型肠结核 hyperplastic type 病变局限于盲肠病变局限于盲肠 大量肉芽组织和纤维组织增生大量肉芽组织和纤维组织

6、增生 四、临床表现 clinical presentations 消化系统表现消化系统表现 digestive featuresdigestive features 腹痛腹痛 abdominal pain abdominal pain 80%-90%80%-90% 部位：右下腹，常伴上腹和脐周痛部位：右下腹，常伴上腹和脐周痛 性质：隐痛或钝痛性质：隐痛或钝痛 规律：进食规律：进食- -腹痛腹痛- -便后缓解便后缓解 腹泻与便秘腹泻与便秘 diarrhea and constipation腹泻腹泻 溃疡型主要表现溃疡型主要表现 原因：炎症、溃疡原因：炎症、溃疡肠蠕动肠蠕动 性状：糊状便，性状：糊

7、状便，2-42-4次次/d/d，无里急后重，无里急后重便秘便秘 增生型主要表现增生型主要表现腹泻便秘交替腹泻便秘交替 肠功能紊乱表现肠功能紊乱表现 腹部肿块腹部肿块 abdominal mass原因原因 主见增生型肠结核主见增生型肠结核 溃疡型并结核性腹膜炎溃疡型并结核性腹膜炎 增厚粘连的肠襻增厚粘连的肠襻 肿大的肠系膜淋巴结肿大的肠系膜淋巴结部位部位 右下腹右下腹性质性质 炎性：质中、固定、压痛炎性：质中、固定、压痛 全身症状 general manifestation结核毒血症结核毒血症 tuberculous toxinemiatuberculous toxinemia 午后发热午后发热

8、 feverfever 盗盗 汗汗 night sweatnight sweat 乏乏 力力 fatiguefatigue 食欲不振食欲不振 anorexiaanorexia营养不良营养不良 malnutritionmalnutrition 消瘦消瘦emaciationemaciation、贫血、贫血anemiaanemia 维生素缺乏、脂肪肝、浮肿维生素缺乏、脂肪肝、浮肿 edemaedema 肠外表现 extraintestional manifestation活动性肺结核活动性肺结核 pulmanery tuberculosispulmanery tuberculosis 肠系膜淋巴结核

9、肠系膜淋巴结核 tuberculous mesenteric lymphadenitistuberculous mesenteric lymphadenitis结核性腹膜炎结核性腹膜炎 tuberculous peritonitistuberculous peritonitis 五、并发症 complications 肠梗阻肠梗阻 obstructionobstruction 最常见，主见增生型最常见，主见增生型 原因：肉芽组织增生原因：肉芽组织增生 溃疡瘢痕收缩溃疡瘢痕收缩 肠肠 管管 粘粘 连连 肠出血肠出血 bleedingbleeding 少见少见 肠穿孔肠穿孔 perforation

10、perforation 急性少，慢性多急性少，慢性多腹腔脓肿、瘘腹腔脓肿、瘘 六、实验室和其他检查 laboratory studies实验室检查实验室检查 laboratory testlaboratory test血常规：血常规： 贫血，贫血，WBCWBC正常，淋巴细胞正常，淋巴细胞血沉血沉ESRESR：明显：明显结核菌素试验：强阳性结核菌素试验：强阳性粪便检查粪便检查 stool teststool test 常规：糊状、少量常规：糊状、少量WBCWBC、RBCRBC 病原：结核杆菌（病原：结核杆菌（+ +）TB-PCRTB-PCR检查检查 （+ +）X线检查 roentgenology

11、钡剂灌肠钡剂灌肠溃疡型：激惹征象溃疡型：激惹征象跳跃征跳跃征（stierlin signstierlin sign） 粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状 肠腔狭窄、肠段收缩变形肠腔狭窄、肠段收缩变形增生型：肠腔狭窄增生型：肠腔狭窄 肠段收缩变形肠段收缩变形 局限盲肠局限盲肠 充充 盈盈 缺缺 损损 结肠镜检查 colonscopy 临床意义：有重要诊断价值临床意义：有重要诊断价值镜下表现：肠粘膜充血、水肿镜下表现：肠粘膜充血、水肿 环绕肠周溃疡环绕肠周溃疡（边缘呈鼠咬状）、（边缘呈鼠咬状）、 炎性息肉炎性息肉 肠腔狭窄肠腔狭窄组织学检查：干酪性肉芽肿组织学检查：干酪性肉芽

12、肿 结核杆菌结核杆菌盲肠结核盲肠结核: :粘膜水肿，多发性溃疡。粘膜水肿，多发性溃疡。回盲部结核回盲部结核: :回盲瓣受累，溃回盲瓣受累，溃疡形成，瓣口狭窄。疡形成，瓣口狭窄。回盲瓣回盲瓣升结肠结核升结肠结核（溃疡型）（溃疡型）溃疡溃疡回盲部结核：溃疡为主回盲部结核：溃疡为主溃疡溃疡回盲瓣回盲瓣末端回肠结核：肉芽肿末端回肠结核：肉芽肿肉芽肿肉芽肿 七、诊断与鉴别诊断 diagnosis and differential diagnosis 诊断依据诊断依据 diagnosisdiagnosis 病史病史 青壮年有肠外结核，主要肺结核青壮年有肠外结核，主要肺结核 临床表现临床表现 症状：腹痛、腹

13、泻、发热、盗汗等症状：腹痛、腹泻、发热、盗汗等 体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻 X X线钡餐检查线钡餐检查 激惹征像激惹征像 回盲部回盲部 充盈缺损充盈缺损 肠腔狭窄等肠腔狭窄等 疑诊患者疑诊患者 抗结核试验治疗抗结核试验治疗 剖剖 腹腹 探探 查查 鉴别诊断 differential diagnosis Crohn Crohn病病 右侧结肠癌右侧结肠癌 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 其他：肠道恶性淋巴瘤等其他：肠道恶性淋巴瘤等 Crohn病 （ Crohns disease） 肠结核肠结核 CrohnCrohn病病肠

14、外结核肠外结核 多有多有 多无多无病病 程程 复发不多复发不多 病程长，缓解复发交替病程长，缓解复发交替瘘管、腹腔脓肿、肛周病变瘘管、腹腔脓肿、肛周病变 少见少见 可见可见病变节段性分布病变节段性分布 常无常无 有有 溃疡形状溃疡形状 横行、浅表横行、浅表 纵行、裂隙状纵行、裂隙状结核菌素试验结核菌素试验 强阳性强阳性 弱弱- -阳性阳性 抗结核治疗抗结核治疗 有效有效 无效无效组织病理抗酸杆菌组织病理抗酸杆菌 可有可有 无无干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿 有有 无无 右侧结肠癌（carcinoma of colon ） 肠结核肠结核 右侧结肠癌右侧结肠癌年龄年龄 4040岁以下岁以下 4040岁以

15、上岁以上病程病程 较长较长 短，进行性短，进行性肠外结核肠外结核 多有多有 多无多无TBTB毒血症毒血症 有有 无无血血 便便 少见少见 多见多见腹腹 块块 质中、固定、压痛质中、固定、压痛 坚硬、结节、无压痛坚硬、结节、无压痛粪粪TBTB菌菌 阳性阳性 阴性阴性X X 线线 可累及回肠可累及回肠 不累及回肠不累及回肠结肠镜结肠镜 干酪样坏死干酪样坏死 癌细胞癌细胞 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 amebiasis or schistosomiasis 肠结核肠结核 阿米巴、血吸虫病阿米巴、血吸虫病感染史感染史 无无 有有脓血便脓血便 少见少见 多见多见粪病原粪病原 TBTB菌菌 虫卵、包囊、滋养

16、体虫卵、包囊、滋养体抗抗TBTB治疗治疗 有效有效 无效无效溃疡性结肠炎 ulcerative colitis 肠结核肠结核 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎部部 位位 回盲部回盲部 直、乙状结肠直、乙状结肠表表 现现 右下腹痛、糊状便右下腹痛、糊状便 左下腹痛、粘液脓血便左下腹痛、粘液脓血便 无里急后重无里急后重 伴里急后重伴里急后重 肠外结核肠外结核 有有 无无粪粪TBTB菌菌 阳性阳性 阴性阴性X X 线线 激惹征、充盈缺损激惹征、充盈缺损 铅管征铅管征结肠镜结肠镜 环状溃疡环状溃疡 广泛浅小溃疡广泛浅小溃疡 充盈缺损充盈缺损 弥漫颗粒状、脆、易出血弥漫颗粒状、脆、易出血病理学病理学 干酪样坏死

17、干酪样坏死 肠腺隐窝脓肿肠腺隐窝脓肿抗抗TBTB治疗治疗 有效有效 无效无效 八、治 疗 treatment目的目的 消除症状、促进愈合、防止并发症消除症状、促进愈合、防止并发症一般治疗一般治疗general treatmentgeneral treatment 休息：活动性者：卧床休息休息：活动性者：卧床休息 饮食：高营养、富含维生素、易消化饮食：高营养、富含维生素、易消化 不能进食者：静脉高营养不能进食者：静脉高营养 支持治疗支持治疗抗结核药物治疗antituberculosis chemotherapy药量要足、疗程要长药量要足、疗程要长联合用药：三或四联联合用药：三或四联用药方法：同肺

18、用药方法：同肺TB 对症治疗 expetant treatment腹痛腹痛腹泻腹泻水电解质紊乱水电解质紊乱不全性肠梗阻不全性肠梗阻 手术治疗 surgery完全性肠梗阻完全性肠梗阻急性肠穿孔急性肠穿孔肠瘘内科治疗未能闭合者肠瘘内科治疗未能闭合者大量出血积极抢救不能止血者大量出血积极抢救不能止血者病例讨论 女性，女性，2626岁，岁，3 3月来低热、盗汗，轻度腹泻。右月来低热、盗汗，轻度腹泻。右下腹可触及肿块，质中，有压痛。血下腹可触及肿块，质中，有压痛。血WBC WBC 5 510109 9/L/L。X X线钡餐检查：回盲部可见钡剂跳跃征线钡餐检查：回盲部可见钡剂跳跃征象，肠壁边缘不规则。象，

19、肠壁边缘不规则。 最可最可 能诊断是能诊断是 CrohnCrohn病病 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 溃疡型肠结核溃疡型肠结核 阿米巴性结肠炎阿米巴性结肠炎结核性腹膜炎tuberculous peritonitis一、概述 是由于结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜是由于结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，见于任何年龄，青壮年多见，女性感染，见于任何年龄，青壮年多见，女性 男性。男性。男女比例为男女比例为1 1：2 2。二、病因和发病机制 继发于肺结核或体内其它部位结核灶，引起继发于肺结核或体内其它部位结核灶，引起结核分枝杆菌感染腹膜。结核分枝杆菌感染腹膜。 感染途径：感染途径： 1.1.直接蔓延：

20、是主要感染途径，约占直接蔓延：是主要感染途径，约占5/65/6。 2.2.血行播散。血行播散。三、病理 本病病理特点：渗出、黏连、干酪三型，前本病病理特点：渗出、黏连、干酪三型，前两型多见，渗出型最多，其次为黏连型。两型多见，渗出型最多，其次为黏连型。 在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，称为混合型。称为混合型。（一）渗出型：（一）渗出型： 腹膜充血，水肿并有黄白色或灰白色粟粒样结腹膜充血，水肿并有黄白色或灰白色粟粒样结节，或相互融合较大的结节或斑块。腹腔内有浆液样节，或相互融合较大的结节或斑块。腹腔内有浆液样渗出液（纤维蛋白渗出物），呈草绿色，少数

21、呈血渗出液（纤维蛋白渗出物），呈草绿色，少数呈血性，偶见乳糜性腹水。性，偶见乳糜性腹水。 腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹膜增腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹膜增厚。厚。三、病理（二）粘连型：（二）粘连型： 常以大量纤维组织蛋白沉积，肠袢相互黏连，常以大量纤维组织蛋白沉积，肠袢相互黏连，并和腹腔内脏器粘连形成团块，肠管受压引起肠梗并和腹腔内脏器粘连形成团块，肠管受压引起肠梗阻。大网膜增厚变硬，蜷缩成团块引起腹腔闭塞。阻。大网膜增厚变硬，蜷缩成团块引起腹腔闭塞。腹膜、肠系膜增厚明显。腹膜、肠系膜增厚明显。 可由渗出型在腹水吸收后逐渐形成；亦可起病可由渗出型在腹水吸收后逐渐形成；亦可起

22、病隐匿，病变缓慢发展，以黏连为主。隐匿，病变缓慢发展，以黏连为主。三、病理（三）干酪型：干酪样坏死（三）干酪型：干酪样坏死 腹腔内器官及大网膜、肠系膜、肠管之间相互腹腔内器官及大网膜、肠系膜、肠管之间相互粘连形成许多小房，小房内充满浑浊或脓性渗出粘连形成许多小房，小房内充满浑浊或脓性渗出物，同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形物，同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠曲、阴道及腹腔穿破，成结核性脓肿。小房可向肠曲、阴道及腹腔穿破，形成瘘管。形成瘘管。 多由渗出型或黏连型演变而来。并发症常见。多由渗出型或黏连型演变而来。并发症常见。三、病理 因原发病灶与感染途径不同

23、，及病理类型及机因原发病灶与感染途径不同，及病理类型及机体反应性的不同，发病急缓不一，症状轻重不同。体反应性的不同，发病急缓不一，症状轻重不同。 一般起病缓慢，早期症状轻微，少数起病急骤，一般起病缓慢，早期症状轻微，少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主；有时起病隐匿，无明以急性腹痛或骤起高热为主；有时起病隐匿，无明显症状，有时腹腔手术或尸解时才发现。显症状，有时腹腔手术或尸解时才发现。四、临床表现（一）症状：（一）症状：1.1.全身症状：结核中毒症状全身症状：结核中毒症状 发热和盗汗。低热或中度发热为主，发热和盗汗。低热或中度发热为主，1/31/3可有驰张可有驰张热，少数稽留热。热，少数稽留

24、热。 高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病型，或伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病者。者。 后期营养不良（消瘦、疲乏、浮肿、贫血、舌炎、后期营养不良（消瘦、疲乏、浮肿、贫血、舌炎、口角炎等）。口角炎等）。四、临床表现（一）症状：（一）症状：2.2.腹部症状：腹部症状： 腹痛腹痛 早期腹痛不明显，以后持续性隐痛或钝痛，也可呈阵早期腹痛不明显，以后持续性隐痛或钝痛，也可呈阵发性绞痛，少数也可无腹痛出现。发性绞痛，少数也可无腹痛出现。 部位在脐周、下腹，有时部位在脐周、下腹，有时全腹。全腹。 腹痛由腹

25、膜炎引起，亦可和活动性肠结核、肠系膜淋巴结腹痛由腹膜炎引起，亦可和活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。或黏连性肠梗阻时。结核或盆腔结核有关。或黏连性肠梗阻时。 偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶破溃引起，或肠结核急性穿孔引起。结核的干酪样坏死病灶破溃引起，或肠结核急性穿孔引起。四、临床表现（一）症状：（一）症状： 3.3.腹泻：腹泻：3 34 4次次/ /日日. . 原因与腹膜炎所致的肠功能紊乱有关；与伴有原因与腹膜炎所致的肠功能紊乱有关；与伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘的溃疡型肠

26、结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘有关。有腹泻及便秘交替，可伴有腹胀，有关。有腹泻及便秘交替，可伴有腹胀， 腹胀可由腹水引起，亦可由结核毒血症或腹膜腹胀可由腹水引起，亦可由结核毒血症或腹膜炎伴有的肠功能紊乱造成。炎伴有的肠功能紊乱造成。 营养不良所致的脂肪肝或肝结核引起肝肿大。营养不良所致的脂肪肝或肝结核引起肝肿大。四、临床表现 （二）体征：（二）体征： 1.1.腹部腹部压痛压痛一般轻微，腹部压痛明显伴有反跳一般轻微，腹部压痛明显伴有反跳痛，见于干酪型结核性腹膜炎；痛，见于干酪型结核性腹膜炎； 2.2.腹部柔韧感腹部柔韧感是是结核性腹膜炎的常见体征结核性腹膜炎的常见体征。 腹部柔韧感：腹膜受到

27、轻微刺激或有慢性炎症的腹部柔韧感：腹膜受到轻微刺激或有慢性炎症的一种表现。一种表现。四、临床表现（二）体征：（二）体征： 3.3.腹部包块腹部包块 多见于黏连型或干酪型，常位于脐周，亦可多见于黏连型或干酪型，常位于脐周，亦可见于其它部位。见于其它部位。 肿块以增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、肿块以增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、黏连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成，大黏连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。动度小。四、临床表现 （二）体征：（二）体征： 4.腹水腹水 少量或中等量多见，体

28、征查到移动性浊少量或中等量多见，体征查到移动性浊音，腹水量在音，腹水量在1000ml以上。以上。 四、临床表现五、并发症 肠瘘、肠穿孔、肠瘘、肠穿孔、肠梗阻肠梗阻 六、实验室及辅助检查（一）血液检查：（一）血液检查： 血白细胞计数一般正常，腹腔结核病灶急性扩散或干酪型血白细胞计数一般正常，腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主。患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主。 病程长或病变活动者，可有血色素轻度之中度下降，病程长或病变活动者，可有血色素轻度之中度下降，贫血。贫血。 血沉升快，提示病变活动。血沉升快，提示病变活动。 PPDPPD试验强阳性有助于本病诊断。试

29、验强阳性有助于本病诊断。 （二）腹水检查：（二）腹水检查： 草黄色渗出液，静置后可有自然凝固块，少数可为血草黄色渗出液，静置后可有自然凝固块，少数可为血性，偶见乳糜性。性，偶见乳糜性。 细胞数增高，细胞数增高， 以淋巴细胞为主，以淋巴细胞为主， 腹水葡萄糖腹水葡萄糖3.4mmol/L3.4mmol/L，PHPH7.357.35提示细菌感染提示细菌感染 腹水腺苷酸脱氨酶增高，提示结核性腹膜炎。腹水腺苷酸脱氨酶增高，提示结核性腹膜炎。 腹水结核分枝杆菌培养阳性率低。腹水结核分枝杆菌培养阳性率低。六、实验室及辅助检查（三）（三）X X线检查：线检查： 发现肠粘连、肠瘘、肠外肿块、腹水等。发现肠粘连、

30、肠瘘、肠外肿块、腹水等。 胸片可发现肺结核、胸膜炎等。胸片可发现肺结核、胸膜炎等。 腹平片可见到钙化影。腹平片可见到钙化影。（四）腹部（四）腹部B B型超声：型超声： 可发现少量腹水，定位穿刺，鉴别腹部包块。可发现少量腹水，定位穿刺，鉴别腹部包块。 六、实验室及辅助检查 （五）腹腔镜：（五）腹腔镜： 腹膜充血、水肿、浆膜失去光泽、腹膜、网腹膜充血、水肿、浆膜失去光泽、腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色粟粒样结核膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色粟粒样结核结节，活组织检查病理可确诊。（广泛粘连者禁结节，活组织检查病理可确诊。（广泛粘连者禁用腹腔镜检查）用腹腔镜检查） PPDPPD皮肤试验阳性

31、。皮肤试验阳性。六、实验室及辅助检查七、诊断和鉴别诊断（一）诊断：（一）诊断： 1.1.青年女性青年女性 2.2.结核中毒症状结核中毒症状 3.3.腹痛、腹胀、腹泻腹痛、腹胀、腹泻 4.4.腹部压痛、反跳痛、柔韧感、腹水、腹部压痛、反跳痛、柔韧感、腹水、腹部肿块腹部肿块 5.X-RAY5.X-RAY：肠结核、肠粘连征象。：肠结核、肠粘连征象。 6.6.腹水为渗出液、细菌培养或动物接种阴性腹水为渗出液、细菌培养或动物接种阴性（二） 鉴别诊断1.1.腹水鉴别：腹水鉴别： 肝硬化腹水肝硬化腹水 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿 腹膜转移瘤腹膜转移瘤 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 2.2.腹痛鉴别：腹痛鉴别：.急

32、性腹痛急性腹痛 急性腹痛患者起病急骤，疼痛剧烈，病情重进急性腹痛患者起病急骤，疼痛剧烈，病情重进展快，如不能及时诊断，常可贻误病人，造成严重展快，如不能及时诊断，常可贻误病人，造成严重后果。后果。（二） 鉴别诊断急性腹痛鉴别 （l l）胃肠穿孔：）胃肠穿孔： 好发于中青年，常有胃、十二指肠溃疡病史。好发于中青年，常有胃、十二指肠溃疡病史。突然发生中上腹部剧烈疼痛，如刀割样，并迅速扩突然发生中上腹部剧烈疼痛，如刀割样，并迅速扩展致全腹。体检全腹压痛，腹肌紧张，呈展致全腹。体检全腹压痛，腹肌紧张，呈“板状板状腹腹”，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移动性，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移动性浊音

33、，肝浊音区缩小或消失。腹部浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X X线透视隔下有游线透视隔下有游离气体，腹腔穿刺为炎性渗出液。离气体，腹腔穿刺为炎性渗出液。 (2(2）急性阑尾炎：）急性阑尾炎： 大多数起病时先感中上腹持续性隐痛，数小时后转移大多数起病时先感中上腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，是持续性隐痛伴阵发性加剧，亦有少数患者起至右下腹，是持续性隐痛伴阵发性加剧，亦有少数患者起病时即感右下腹痛。可伴发热与恶心。病时即感右下腹痛。可伴发热与恶心。 体检右下腹有压痛、反跳痛、肌紧张。实验室检查白体检右下腹有压痛、反跳痛、肌紧张。实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎诊断可以确立。细胞总

34、数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎诊断可以确立。若急性期未及时诊断、处理，可由急性单纯性阑尾炎发展若急性期未及时诊断、处理，可由急性单纯性阑尾炎发展为坏疽性阑尾炎。若在右下腹们及边缘模糊的肿块，则已为坏疽性阑尾炎。若在右下腹们及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾周围脓肿。形成阑尾周围脓肿。急性腹痛鉴别 (3)(3)急性胰腺炎：急性胰腺炎：多有暴饮暴食史，突然发作多有暴饮暴食史，突然发作中上腹持续性剧痛，件恶心、呕吐及发热。上腹或中上腹持续性剧痛，件恶心、呕吐及发热。上腹或左上腹部深压痛、肌紧张、反跳痛不明显。若腹痛左上腹部深压痛、肌紧张、反跳痛不明显。若腹痛加剧至全腹疼痛，有肌紧张。反跳痛，甚至发现腹加

35、剧至全腹疼痛，有肌紧张。反跳痛，甚至发现腹水，脐周皮肤出现蓝色改变、左腰部皮肤出现蓝一水，脐周皮肤出现蓝色改变、左腰部皮肤出现蓝一绿一棕色斑，并迅速出现休克，则提示为出血坏死绿一棕色斑，并迅速出现休克，则提示为出血坏死性胰腺炎。血清淀粉酶常于症状发作后性胰腺炎。血清淀粉酶常于症状发作后2 212h12h升升高，出血坏死性胰腺炎病情重，血清淀粉酶反而不高，出血坏死性胰腺炎病情重，血清淀粉酶反而不增，常提示预后凶险。增，常提示预后凶险。急性腹痛鉴别 （4 4）急性胆囊炎、胆石症：）急性胆囊炎、胆石症：好发于肥胖、中青年好发于肥胖、中青年妇女。常在脂肪餐后发作，右上腹持续剧痛，向右妇女。常在脂肪餐后

36、发作，右上腹持续剧痛，向右肩部放射，伴恶心、呕吐及发热。胆石症者胆石进肩部放射，伴恶心、呕吐及发热。胆石症者胆石进人胆囊管或胆总管时，可引起右上腹阵发性绞痛，人胆囊管或胆总管时，可引起右上腹阵发性绞痛，伴黄疽、发热，并可有寒战、高热。右上腹明显压伴黄疽、发热，并可有寒战、高热。右上腹明显压痛、肌紧张，痛、肌紧张，MwhMwh征阳性，实验室检查白细胞总数及征阳性，实验室检查白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查、中性粒细胞明显增高。超声检查、X X线检查有助于诊线检查有助于诊断。断。急性腹痛鉴别 急性腹痛鉴别（5 5）急性梗阻性化脓性胆管炎：）急性梗阻性化脓性胆管炎：（6 6）腹腔脏器破裂：脾

37、破裂、肝癌结节自发破裂、）腹腔脏器破裂：脾破裂、肝癌结节自发破裂、宫外孕自发破裂等，宫外孕自发破裂等，（7 7）输尿管结石：）输尿管结石：（8 8）肠梗阻：）肠梗阻：（9 9）肠系膜动脉急性阻塞：）肠系膜动脉急性阻塞：（1010）急性心肌梗塞：）急性心肌梗塞：（1111）急性腹痛还有腹型紫癫、腹型癫病。铅中）急性腹痛还有腹型紫癫、腹型癫病。铅中毒、血叶琳病等，比较少见。毒、血叶琳病等，比较少见。.慢性腹痛 慢性腹痛患者起病缓慢，病程长，原因复杂。慢性腹痛患者起病缓慢，病程长，原因复杂。同时，慢性腹痛与急性腹痛的病因又常互相交叉，同时，慢性腹痛与急性腹痛的病因又常互相交叉，常造成诊断上的困难。下

38、面分述几种常见的慢性腹常造成诊断上的困难。下面分述几种常见的慢性腹痛。痛。（二） 鉴别诊断慢性腹痛鉴别（1 1）消化性溃疡：）消化性溃疡： 青壮年多见，表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼青壮年多见，表现为慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛，可伴有反酸、烧心、暖气、腹胀等症状，十二指肠溃疡痛，可伴有反酸、烧心、暖气、腹胀等症状，十二指肠溃疡疼痛多发生于两餐之间或夜间，压痛部位多于上腹部偏有，疼痛多发生于两餐之间或夜间，压痛部位多于上腹部偏有，胃溃疡疼痛多发生于餐后胃溃疡疼痛多发生于餐后1 1小时左右，压痛部位于上腹正中小时左右，压痛部位于上腹正中及偏左，服用制酸药物疼痛可以缓解，及偏左，服用制酸

39、药物疼痛可以缓解，X X线钡餐造影、胃镜线钡餐造影、胃镜检查可以明确诊断检查可以明确诊断（2 2）胃癌：）胃癌： 中老年多发，中上腹不适或疼痛，无明显节律中老年多发，中上腹不适或疼痛，无明显节律性，食欲不振、上腹饱胀，不明原因贫血、消瘦和性，食欲不振、上腹饱胀，不明原因贫血、消瘦和粪便隐血试验持续阳性，粪便隐血试验持续阳性，X X线钡餐造影、胃镜和活组线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查可确立诊断。织病理检查可确立诊断。慢性腹痛鉴别 （3 3）慢性胆囊炎：）慢性胆囊炎：持续性右上腹钝痛或不适感，持续性右上腹钝痛或不适感，疼痛有时可向右肩部放射，常伴食欲不振、上腹饱疼痛有时可向右肩部放射，常伴食欲不

40、振、上腹饱胀、暖气等症状，体检右上腹压痛、肝脾不大，一胀、暖气等症状，体检右上腹压痛、肝脾不大，一般触不到胆囊。般触不到胆囊。B B超、超、CTCT、胆囊造影助于诊断。、胆囊造影助于诊断。慢性腹痛鉴别（4 4）慢性胰腺炎）慢性胰腺炎（5 5）胰腺癌）胰腺癌（6 6）溃疡性结肠炎）溃疡性结肠炎（7 7）克隆病）克隆病慢性腹痛鉴别3.3.腹部肿块：腹部肿块： 与腹腔肿大脏器鉴别。与腹腔肿大脏器鉴别。右上腹肿块：右上腹肿块：（l l）病毒性肝炎：患者可有全身乏力、食欲不振、厌油、）病毒性肝炎：患者可有全身乏力、食欲不振、厌油、腹胀等，肝在右肋缘下腹胀等，肝在右肋缘下l l3cm3cm，质中等，有压痛

41、和叩痛，部，质中等，有压痛和叩痛，部分患者伴有黄疽。分患者伴有黄疽。（2 2）肝癌：大多隐袭起病，常有慢性肝炎、肝硬化病史，）肝癌：大多隐袭起病，常有慢性肝炎、肝硬化病史，触诊肝脏质地较硬，触诊肝脏质地较硬，B B超、超、CTCT和血清学检查有助于迅速确和血清学检查有助于迅速确诊。诊。（二） 鉴别诊断3.3.腹部肿块腹部肿块-右上腹肿块：右上腹肿块：（3 3）急性胆囊炎：患者有右上腹痛、发热、恶心、呕吐等）急性胆囊炎：患者有右上腹痛、发热、恶心、呕吐等症状，胆囊多肿大，可在右助缘下触知梨形肿大的胆囊；胆症状，胆囊多肿大，可在右助缘下触知梨形肿大的胆囊；胆囊管结石嵌顿，有积液、积脓也致胆囊肿大。

42、囊管结石嵌顿，有积液、积脓也致胆囊肿大。（4 4）结肠肝曲癌：可在右上腹触知坚实的条索状肿块，可）结肠肝曲癌：可在右上腹触知坚实的条索状肿块，可做结肠镜及活检确诊，不能耐受者可作钡灌肠检查。做结肠镜及活检确诊，不能耐受者可作钡灌肠检查。（二） 鉴别诊断3.3.腹部肿块腹部肿块-中上腹部肿块：中上腹部肿块：（1 1）胃癌：早期不能被触知，若能扪及多属晚期，内镜、）胃癌：早期不能被触知，若能扪及多属晚期，内镜、X X线钡餐造影是重要的检查手段。线钡餐造影是重要的检查手段。（2 2）肝硬化：多数患者有慢性乙型或丙型病毒性肝炎病）肝硬化：多数患者有慢性乙型或丙型病毒性肝炎病史，近年来，酒精亦成为重要病

43、因，患者肝右叶缩小，而左史，近年来，酒精亦成为重要病因，患者肝右叶缩小，而左叶肿大，质中等硬度，常伴有脾肿大、黄疽、腹水等，并有叶肿大，质中等硬度，常伴有脾肿大、黄疽、腹水等，并有门脉高压现象。门脉高压现象。（二） 鉴别诊断3.3.腹部肿块腹部肿块-中上腹部肿块：中上腹部肿块：（3 3）幽门梗阻：可见胃型，且有振水音，由于这类患者往）幽门梗阻：可见胃型，且有振水音，由于这类患者往往比较消瘦，故易触及质地较硬的包块，并可有逆行蠕动往比较消瘦，故易触及质地较硬的包块，并可有逆行蠕动波。波。（4 4）消化性溃疡：若为慢性穿透性溃疡，则因周围组织粘）消化性溃疡：若为慢性穿透性溃疡，则因周围组织粘连而形

44、成边缘不清的包块。连而形成边缘不清的包块。（二） 鉴别诊断3.3.腹部肿块腹部肿块-左上腹肿块：左上腹肿块： （1 1）脾肿大：肝硬化、门脉高压是引起脾肿大最常见的）脾肿大：肝硬化、门脉高压是引起脾肿大最常见的原因之一，急性、慢性感染、血液病、结缔组织病、疟疾等原因之一，急性、慢性感染、血液病、结缔组织病、疟疾等也是引起脾肿大的常见原因。也是引起脾肿大的常见原因。 （2 2）结肠牌曲癌：可在左上腹触及坚实的条索状肿块，）结肠牌曲癌：可在左上腹触及坚实的条索状肿块，可活动，由于位置关系，较易早期发现，因而预后较好。可活动，由于位置关系，较易早期发现，因而预后较好。（二） 鉴别诊断3.3.腹部肿块

45、腹部肿块-左上腹肿块：左上腹肿块： （3 3）胰腺肿瘤：触及胰腺已示肿瘤不能切除，有腹痛并）胰腺肿瘤：触及胰腺已示肿瘤不能切除，有腹痛并放射到左肩背的症状，夜间疼痛加重，前倾、屈曲体位可使放射到左肩背的症状，夜间疼痛加重，前倾、屈曲体位可使疼痛缓解；胰腺假性囊肿、脓肿多有胰腺炎的病史疼痛缓解；胰腺假性囊肿、脓肿多有胰腺炎的病史（二） 鉴别诊断3.3.腹部肿块腹部肿块-右下腹肿块：右下腹肿块：（l l）阑尾周围脓肿：有急性阑尾炎病史，包块呈钝圆形，）阑尾周围脓肿：有急性阑尾炎病史，包块呈钝圆形，边缘不清，有明显压痛，直肠指诊、边缘不清，有明显压痛，直肠指诊、B B超有助于确诊。超有助于确诊。（2

46、 2）回盲部结核：有慢性腹泻及消瘦病史，多隐袭起病，）回盲部结核：有慢性腹泻及消瘦病史，多隐袭起病，肿块中等硬度，轻度压痛，部分患者同时有肺结核及（或）肿块中等硬度，轻度压痛，部分患者同时有肺结核及（或）结核性腹膜炎。结核性腹膜炎。（二） 鉴别诊断3.3.腹部肿块腹部肿块-右下腹肿块：右下腹肿块： （3 3）盲肠癌：右下腹部肿块常是本病的首发症状，而发现）盲肠癌：右下腹部肿块常是本病的首发症状，而发现时往往病变已进入晚期，时往往病变已进入晚期，X X线钡剂灌肠和纤维结肠镜检查有线钡剂灌肠和纤维结肠镜检查有助于确诊。助于确诊。 （4 4）回盲部）回盲部CrohnCrohn病：有腹痛、腹泻病史，病

47、：有腹痛、腹泻病史，X X线钡剂灌肠线钡剂灌肠常示有内瘘、腹壁瘘、肛瘘及肛周脓肿。常示有内瘘、腹壁瘘、肛瘘及肛周脓肿。（二） 鉴别诊断3.3.腹部肿块腹部肿块-右下腹肿块：右下腹肿块： （5 5）回盲部阿米巴性肉芽肿：已少见，从粪便中查见溶组）回盲部阿米巴性肉芽肿：已少见，从粪便中查见溶组织阿米巴原虫和经抗阿米巴治疗后肿块显著缩小或消失，有织阿米巴原虫和经抗阿米巴治疗后肿块显著缩小或消失，有助于鉴别诊断。助于鉴别诊断。 （6 6）右侧卵巢囊肿：妇科检查及）右侧卵巢囊肿：妇科检查及B B超容易诊断。超容易诊断。（二） 鉴别诊断3.3.腹部肿块腹部肿块-中下腹部肿块：中下腹部肿块：（1 1）子宫肌

48、瘤：常有月经失调、痛经等，肌瘤长大后产生）子宫肌瘤：常有月经失调、痛经等，肌瘤长大后产生对周围组织压迫症状，行阴道检查可以确诊。对周围组织压迫症状，行阴道检查可以确诊。（2 2）直肠癌：多见于老年人，常伴有大便性质改变，直肠）直肠癌：多见于老年人，常伴有大便性质改变，直肠指诊、直肠镜或结肠镜加活检确诊。指诊、直肠镜或结肠镜加活检确诊。（3 3）膀胱肿瘤：无痛性血尿，应作膀胱镜及）膀胱肿瘤：无痛性血尿，应作膀胱镜及B B超检查，尿液超检查，尿液脱落细胞检查确诊。脱落细胞检查确诊。（二） 鉴别诊断3.3.腹部肿块腹部肿块-左下腹肿块：左下腹肿块：（1 1）乙状结肠癌：有便血、肠梗阻史，依赖结肠镜及

49、活检）乙状结肠癌：有便血、肠梗阻史，依赖结肠镜及活检病理诊断。病理诊断。（2 2）老年人结肠粪块）老年人结肠粪块 按之软而且容易变形，排便前后有按之软而且容易变形，排便前后有变化。变化。（3 3）左侧卵巢囊肿、输卵管囊肿）左侧卵巢囊肿、输卵管囊肿 盆腔盆腔B B超或附有助于诊超或附有助于诊断。断。（二） 鉴别诊断4.4.发热鉴别：发热鉴别： 伤寒、败血症、淋巴瘤、恶性组织细胞病、红伤寒、败血症、淋巴瘤、恶性组织细胞病、红斑狼疮等。斑狼疮等。（二） 鉴别诊断八、治疗（一）（一） 一般治疗：休息营养一般治疗：休息营养（二）抗结核治疗：早期、适量、联合、规则、全程。（二）抗结核治疗：早期、适量、联合

50、、规则、全程。疗效较肠结核差，宜联合用药，疗程要长。疗效较肠结核差，宜联合用药，疗程要长。（三）对症治疗：放腹水，应用（三）对症治疗：放腹水，应用AA糜蛋白酶。纠正电解质糜蛋白酶。纠正电解质水酸碱平衡紊乱。水酸碱平衡紊乱。 （四）肾上腺皮质激素的应用：（四）肾上腺皮质激素的应用： 血性播散、全身中毒症状严重，多发浆膜腔血性播散、全身中毒症状严重，多发浆膜腔积液者，可短期应用肾上腺皮质激素。积液者，可短期应用肾上腺皮质激素。（五）手术治疗：（五）手术治疗： 并发完全肠梗阻、急性肠穿孔、抗结核治疗并发完全肠梗阻、急性肠穿孔、抗结核治疗不能闭合的肠瘘时应手术治疗术后继续抗结核治不能闭合的肠瘘时应手术