1、耳鼻喉科全册配套完整课件耳鼻喉科全册配套完整课件4耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽喉头颈外科学 2020年代初期年代初期, ,统称为统称为“五官科五官科”，19111911年年ENTENT独立独立 19521952成立中华耳鼻咽喉科学总会成立中华耳鼻咽喉科学总会20072007年改名年改名 近近2020年临床和基础研究齐趋并驾年临床和基础研究齐趋并驾, ,取得很大取得很大的发展的发展 、Otorhinolaryngology,Head and Neck Surgery 鼻内镜及其功能性鼻鼻内镜及其功能性鼻窦手术、导航微创手窦手术、导航微创手术术 人工耳蜗技术恢复双人工耳蜗技术恢复双耳重度或极重度聋病耳
2、重度或极重度聋病人部分听觉功能的研人部分听觉功能的研究究 骨锚式助听器，振动骨锚式助听器，振动声桥声桥 先天性畸形：先天性畸形：遗传因素和环境因素遗传因素和环境因素 感染感染：颈部间隙繁多颈部间隙繁多、 彼此沟通，相互移行彼此沟通，相互移行异物异物： 病情危重的话病情危重的话，要尽快取出，要尽快取出 肿瘤肿瘤：肿瘤隐蔽肿瘤隐蔽、难以发现难以发现；临床表现复杂多变临床表现复杂多变；一处肿瘤一处肿瘤、多处受累多处受累 变态反应变态反应：耳、鼻、：耳、鼻、 咽咽、喉、气喉、气管、管、食管食管 创伤创伤：头颈外伤为发生率头颈外伤为发生率最高最高的区域之一，仅次的区域之一，仅次于四肢伤于四肢伤眩晕、耳鸣
3、眩晕、耳鸣NSNS、循环系统循环系统、颈椎病、颞、颈椎病、颞颌关节炎颌关节炎头痛头痛颅内病变、血管因素、内分泌因素颅内病变、血管因素、内分泌因素咽峡炎咽峡炎粒细胞缺乏、传单粒细胞缺乏、传单声嘶声嘶内分泌内分泌鼻出血鼻出血血液血液面瘫面瘫感染感染 专科局部用药专科局部用药 粘膜表面麻醉剂（丁卡因）粘膜表面麻醉剂（丁卡因） 鼻腔粘膜麻醉加肾上腺素（几支？）鼻腔粘膜麻醉加肾上腺素（几支？） 激光、微波、温控射频减容技术、立体定激光、微波、温控射频减容技术、立体定向放射治疗、介入治疗向放射治疗、介入治疗 外科学外科学 注重解剖学的理解和学习注重解剖学的理解和学习 注重临床常见病，多发病的学习，如注重临
4、床常见病，多发病的学习，如“四四炎一聋炎一聋” 注意局部症状与全身诸系统之间的联系注意局部症状与全身诸系统之间的联系 鼻的解剖 （p17）Anatomy of nose外鼻鼻腔鼻窦鼻腔、鼻窦结构：一隔、二孔、三甲、四鼻窦在面部中央， 向前突。 气道门户。外鼻 三棱椎体的外观 1.标志一.外鼻external nose Nasal rootNasal bridgeNasal apexColumella nasiNasal dorsumNasolabial foldAlae nasiAnterial nares1.广东、广西及福建 短而宽 ，平均宽度都在40毫米以上。2.黑龙江、吉林、辽宁 高而窄
5、，宽度平均在37.5毫米以下。 从进化论来看，南方人的鼻子宽而扁对散热有利，而北方人，鼻子高而挺拔，鼻道长可以加温外界的冷空气。鼻子的故事鼻子的故事鼻外侧软骨lateral nasal cartilage 大翼软骨greater alar cartilage 鼻中隔软骨septal cartilage鼻骨nasal bones 额骨鼻部nasal process of coronale 上颌骨额突frontal process of maxilla2.支架软骨部骨部鼻的软骨支架nasus cartilagineus 右侧面观 正面观 下面观 大翼软骨鼻外侧软骨鼻中隔软骨鼻中隔软骨 septal
6、 cartilage 鼻腔内侧壁骨和软骨结构左面观上颌骨前鼻棘鼻骨上颌骨 腭突梨状孔额骨鼻部上颌骨额突梨状孔pyriform aperture鼻骨：上窄厚 下宽薄筛骨正中板 正面观 鼻的骨性支架nasus osseus 侧面观鼻骨骨折复位一般不超过鼻骨骨折复位一般不超过10天天p473.皮肤特点：鼻尖、鼻翼、鼻前庭皮肤厚，与皮下连接紧密 多腺体疼痛. 鼻疖.痤疮.酒渣鼻.面部V无瓣膜(双向)*(挤压)鼻、上唇或睑疖肿致命的海绵窦血栓性静脉炎 cavernous sinus thrombophlebitis危险三角区：鼻根与上唇三角形区域4.静脉回流特点：外鼻静脉 眼静脉与海 绵窦的交通 和岩下
7、窦 内眦静脉angular vein 面静脉facial veinsuperior ophthalmic vein眶上裂inferior ophthalmic vein 眶下裂海绵窦cavernous sinus主向内眦V面前V面总V颈内V。 逆向内眦V眼上下V海绵窦。 *(挤压)鼻、上唇或睑疖肿boil 致命的海绵窦血栓性静脉炎 （p88） cavernous sinus thrombophlebitis海绵窦 视神经二.鼻腔nasal cavity:两侧面颅之间的腔隙。鼻腔 鼻腔在面颅中的位置1.结构： 右鼻腔前面观 右鼻腔外侧壁 上窄下宽,前鼻孔anterior naris连外鼻, 后鼻
8、孔posterior naris通鼻咽.由鼻中隔nasal septum分左右两侧,由内鼻孔 (又称鼻阈)分前后二部：鼻前庭，固有鼻腔。鼻阈顶壁：颅内并发症intracranial complication固有鼻腔鼻前庭nasal vestibule： 中段中段-筛骨水平板筛骨水平板 筛板cribriform plate. 特点：薄而脆颅前窝anterior cranial fossa鸡冠筛板皮肤特点:鼻毛.腺体.连接紧.疖.痛顶、底、内、外壁.前、后鼻孔nasal fossa proper前段前段-鼻骨鼻骨 额骨鼻突额骨鼻突后段后段-蝶窦前壁蝶窦前壁筛板筛板底壁(鼻底)：硬腭。 鼻腔鼻窦冠状
9、切面上颌骨腭突palatine process of maxilla 腭骨水平部horizontal process of palate bone 硬腭矢状切面观腭突腭骨硬腭内壁（鼻中隔nasal septum）：犁骨vomer 鼻中隔软骨septal cartilage 筛骨垂直板perpendicular plate of ethmoid bone 鼻中隔支架左面观支架,粘膜,血管丛。 腭突腭骨利特尔区 Little area：鼻中隔最前下的粘膜下血管密集,分别由颈内、外动脉系统分支汇集成血管丛，鼻出血的好发部位 鼻小柱软骨与鼻中隔方形软骨前方、方形软骨后方与筛骨垂直板 、后下方与梨骨、上
10、颌骨腭突三点易引起偏曲。 引起鼻腔功能障碍或产生症状（鼻塞、鼻鼻塞、鼻出血、头疼出血、头疼）时，为鼻鼻中隔偏曲。中隔偏曲。 如未引起功能障碍的，属生理性偏曲。生理性偏曲。鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲p67 骨性后鼻孔后面观后鼻孔posterior naris ：向后通鼻咽部 nasopharynx后鼻孔后鼻孔外壁： *最复杂最重要Inferior meatusMiddle turbinateMiddleSurperior turbinateSurperior meatus下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处，骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗最佳进针位置下鼻道外侧壁前段近下鼻甲附着处，骨质较薄，是上颌窦穿刺冲洗最佳
11、进针位置meatus 鼻泪管口 上颌窦穿刺点. 咽鼓管咽口距下鼻甲后端11.5cm.三个鼻甲turbinate 和 三个鼻道meatus下鼻甲.下鼻道：中鼻甲Middle turbinate（泡状和反向）前部附着前颅窝底（筛顶和筛骨水平板horizontal plate） 后部附着中鼻甲基板，中鼻甲基板将筛窦分为 前组筛窦和 后组筛窦。agger nasifrontal recess泡状中鼻甲中鼻甲前部附着于前颅底骨，所以手术操作在中鼻甲外侧进行中鼻甲前部附着于前颅底骨，所以手术操作在中鼻甲外侧进行 鼻中甲反向弯曲 右中鼻道外壁内面观 外壁是半月裂孔semilunar hiatus（前下内界是
12、钩突uncinate process，后上外界是筛泡ethmoid bulla）。 裂孔外侧向前下和外上扩大为筛漏斗ethmoid infundibulum(前上部是额隐窝frontal recess)；从 其前上到后下有 额窦frontal sinus 和前组筛窦 ethmoud sinus 开口，上颌窦 maxillary sinus 开口最后、最低， 在裂孔中部。中鼻道 Middle meatus：筛漏斗n额窦开口n前组筛窦开口n上颌窦开口 嗅沟(嗅裂) Olfactory sulcus 总鼻道 common meatus 以中鼻甲前部下方游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙以中
13、鼻甲前部下方游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙-嗅沟嗅沟中鼻道外壁窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex, OMC)：以筛漏斗为中心的解剖结构，包括中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口等，称为“窦口鼻道复合体”。上颌窦上鼻道后组 筛窦开口 右鼻腔骨性外壁内面观 右鼻道窦口复合体冠切面观鼻道窦口复合体蝶筛隐窝 蝶窦开口上鼻甲 窦 副口窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex， OMC)是额窦，前组筛窦和上颌窦通气、引流的共同通道。窦口鼻道复合体的解剖变异和病理改变与鼻窦炎的发生、发展关系密切。 功能性鼻内镜鼻窦手术function
14、al endoscopic sinus surgery, FESS2.粘膜mucous membrane 鼻腔粘膜 嗅区olfactory region(鼻腔顶)：嗅区 丰富的 粘液腺 粘液毯 浆液腺 mucous blanket.鼻粘膜血管特征鼻粘膜血管特征:内皮基膜不连续内皮基膜不连续 有利于有利于小动脉壁缺乏弹力层小动脉壁缺乏弹力层 物质交换物质交换.毛细血管与小静脉毛细血管与小静脉 反射性膨胀反射性膨胀. 之间形成之间形成 对化合物敏感对化合物敏感. 海绵状血窦Cavernous sinusoids。下鼻甲粘膜最厚。 呼吸区respiratory region(鼻腔大部分) ：每侧52
15、.嗅腺bowman gland 鼻腔血管鼻腔血管颈内动脉：眼动脉颈内动脉：眼动脉n筛前动脉筛前动脉n筛后动脉筛后动脉颈外动脉：上颌动脉颈外动脉：上颌动脉n蝶腭动脉：蝶腭动脉：主要动脉主要动脉n眶下动脉眶下动脉n腭大动脉腭大动脉 吴氏静脉丛鼻中隔后部动脉利特尔区鼻中隔后部动脉 吴氏鼻-鼻咽静脉丛:下鼻道外侧壁后部近鼻咽处浅表曲张的鼻后侧静脉丛 *老年后部鼻出血.利特尔动脉丛(筛前 筛后 上唇 鼻腭 腭大) 鼻腔外壁易出血部位 鼻中隔易出血部位3.血管利特尔区littles area:*青少年儿童鼻出血.三.鼻窦accessory nasal sinuses为鼻旁颅骨中的含气空腔。 左右成对，共四
16、对，开口于鼻腔。 鼻鼻 窦窦 的的 面面 部部 投投 影影 正位 侧位 蝶窦sphenoid 筛窦 ethmoid sinus. ethmoid labyrinth 上颌窦 maxillary sinus 额窦 frontal sinussinus鼻窦的面部斜位投影 鼻窦开口ostium部位 前组鼻窦：额窦,前组筛窦和上颌窦,开口于中鼻道。 后组鼻窦：后组筛窦和蝶窦。后组筛窦开口于上鼻道， 蝶窦开口于蝶筛隐窝。引流:嗅沟有脓, 哪组鼻窦炎？ 中鼻道有脓, 哪组鼻窦炎？ 右鼻腔前面观脓 鼻腔鼻窦冠状切面观在鼻腔两侧 上颌骨内 maxillary bone1.上颌窦maxillary sinus五
17、壁 前面观 上颌骨 内侧面观前壁(面壁):尖牙窝canine fossa, 眶下孔. 后外壁:翼腭窝,颞下窝,翼内肌. 内壁(鼻腔外壁):中鼻道后部有上颌窦裂孔 上壁(上颌骨眶板): 眶底内侧部. 底壁(牙槽突): 低于鼻底.尖牙窝上颌窦 裂孔眶下孔Maxillary hiatus其前上部是自然窦口。2.8mm. 发育最早. 窦腔最大(容积13ml). 窦底低窦口高. 窦口在中鼻道外壁的位置最后最低. 与牙齿关系密切.765567上颌窦解剖特点 2.筛窦 ethmoid sinus(筛迷路ethmoid labyrinth): 筛窦冠状切面观 筛骨模式图中鼻道上鼻道在鼻腔外上筛骨ethmoid
18、 bone内.发育较早,气房蜂窝状。解剖关系最复杂，自身变异最多，与毗邻器官联系最密切. 被中鼻甲基板 前组开口中鼻道Middle meatus 分前后两组 后组开口上鼻道Surperior meatus 内壁中鼻甲上鼻甲顶壁：外壁：泪骨和纸样板 上颌窦、筛窦与眼眶的关系 中鼻道外侧壁.最后筛房(蝶上筛房、onodi气房) 六壁：顶壁内壁外壁 下壁眶纸样板 0.2mm厚 lamina papyracea 眶内并发症intraorbital mplication 筛板外侧 前颅窝底 颅内并发症 intracranial complication下壁：前壁额骨筛切迹、额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突
19、鼻骨嵴、上颌骨额突后壁：蝶筛板筛窦筛窦（ethmoid sinus)ethmoid sinus)外侧壁：眶内壁外侧壁：眶内壁n泪骨、纸样板泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁内侧壁：鼻腔外侧壁n附着上鼻甲和中鼻甲附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁下壁：中鼻道外侧壁n筛泡、钩突筛泡、钩突后壁：蝶筛板后壁：蝶筛板前壁前壁: :额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦筛窦（ethmoid sinus)ethmoid sinus)外侧壁：眶内壁外侧壁：眶内壁n泪骨、纸样板泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁内侧壁：鼻腔外侧壁n附着上鼻甲和中鼻甲附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁下壁：中
20、鼻道外侧壁n筛泡、钩突筛泡、钩突后壁：蝶筛板后壁：蝶筛板前壁前壁: :额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦筛窦（ethmoid sinus)ethmoid sinus)外侧壁：眶内壁外侧壁：眶内壁n泪骨、纸样板泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁内侧壁：鼻腔外侧壁n附着上鼻甲和中鼻甲附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁下壁：中鼻道外侧壁n筛泡、钩突筛泡、钩突后壁：蝶筛板后壁：蝶筛板前壁前壁: :额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦筛窦（ethmoid sinus)ethmoid sinus)外侧壁：眶内壁外侧壁：眶内壁n泪骨、纸样板泪骨、纸样板
21、内侧壁：鼻腔外侧壁内侧壁：鼻腔外侧壁n附着上鼻甲和中鼻甲附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁下壁：中鼻道外侧壁n筛泡、钩突筛泡、钩突后壁：蝶筛板后壁：蝶筛板前壁前壁: :额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突筛窦筛窦（ethmoid sinus)ethmoid sinus)外侧壁：眶内壁外侧壁：眶内壁n泪骨、纸样板泪骨、纸样板内侧壁：鼻腔外侧壁内侧壁：鼻腔外侧壁n附着上鼻甲和中鼻甲附着上鼻甲和中鼻甲下壁：中鼻道外侧壁下壁：中鼻道外侧壁n筛泡、钩突筛泡、钩突后壁：蝶筛板后壁：蝶筛板前壁前壁: :额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突额骨筛切迹、鼻骨嵴、上颌骨额突额窦frontal
22、sinus前壁前壁 后壁后壁底壁：眶顶和前筛底壁：眶顶和前筛 开口经鼻额管至开口经鼻额管至额隐窝额隐窝内侧壁内侧壁 3.额窦 frontal sinus:最薄.炎症 囊肿. 窦口ostium在下,进中鼻道前端.底壁(眶顶 前筛顶)在鼻腔上方额骨frontal bone 内外板之间.四壁. 额隐窝 额窦开口 鼻额管nasofrontal duct额窦 鼻窦面部投影 额窦矢状剖面观前外壁厚.后内壁薄.内壁为中隔.4.蝶窦sphenoid sinus： 前壁：鼻腔顶后段 筛窦后壁蝶窦蝶窦口鼻腔后上蝶骨体内。六壁。 蝶窦矢状剖面观 视神经减压和垂体瘤手术的进路视神经减压和垂体瘤手术的进路外侧壁外侧壁
23、颅中窝、海绵窦、颈颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管内动脉和视神经管顶壁顶壁 蝶鞍蝶鞍后壁厚后壁厚 接枕骨斜坡接枕骨斜坡.下壁下壁 后鼻孔上缘后鼻孔上缘 鼻咽顶鼻咽顶.内壁为中隔内壁为中隔.窦口在蝶筛隐窝sphenoethmoidal recess 鼻窦与炎症相关的解剖特点： 共同特点：上颌窦特点：窦腔大，窦口高、位置低. 筛 窦特点：发育早蜂窝状结构解剖最复杂.额 窦特点：毗邻前组筛窦,易受其累. 蝶 窦特点：位于各窦后上,单独开口.窦口小。 窦腔粘膜与鼻腔粘膜相连续。 各窦口彼此毗邻。 各自特点：鼻腔有什么生理功能?广医二院耳鼻咽喉科 翁盛贤鼻腔的生理功能physiology of nas
24、al cavity一.呼吸 鼻阻力nasal resistance.鼻周期nasal cycle. 二.过滤清洁 鼻毛.喷嚏反射.粘液毯.纤毛.抗体. 带有灰尘和 细菌的粘液毡 mucous blanket 5mm/min纤毛cilium 1000次/min 上皮细胞 鼻粘膜的纤毛和粘液毡的运动形式海绵状血窦Cavernous sinusoids3335.腺体湿度98%.鼻腔每天分泌液体1000ml.鼻肺反射nasopulmonary reflex.喷嚏反射sneeze reflex.三.加温加湿六.嗅觉 识别 报警 食欲 情绪 七.分泌和免疫四.共鸣 五.反射呼吸功能呼吸功能鼻是呼吸道的首端
25、和门户，与肺功能密切相关。吸气时，正常的鼻阻力有助于形成胸腔的负压，使肺泡扩大，增大气体交换的面积；呼气时，可增加气体在肺泡内停留的时间，有利于鼻腔对空气有效地交换能量和湿润。保护功能保护功能1.清洁作用处理每日吸入的10000升空气。鼻毛清除较大的尘粒粘液毯清除较小的尘粒粘液中的IgA、干扰素、溶菌酶杀死吸入的细菌和病毒。鼻腔的生理功能鼻腔的生理功能保护功能保护功能2.温度调节作用温度调节作用鼻甲粘膜下有海绵状血窦，可调节吸入空气的气温当吸入空气为230c，到声门下为350c 25 0c 370c；而经口仅为300c。3.湿润作用湿润作用鼻腔24小时可分泌1000ml液体，以提高吸入空气的湿
26、度。刚吸入的空气湿度为40%，到声门下时为98%。共鸣功能共鸣功能声音通过鼻腔和鼻窦时，产生共鸣作用，变得洪亮锐耳，语言中的n，ng音是鼻音。鼻塞时闭塞性鼻音腭裂、腭麻痹时开放性鼻音嗅觉功能嗅觉功能一个没有受过专门训练的人，只能辨别出不到2000种的气味，而一位训练有素的人则可辨别出10000种以上气味。据统计，世界上存在着有气味的物质多达40万种，但令人感到舒适惬意的只有一半。小孩长到三四岁时，总以为所有的气味都是好闻的。这个年龄段的儿童，嗅觉特别敏感。初生婴儿，从呼吸中可以辨认出谁是自己的母亲。嗅觉可以增进食欲、帮助消化、认识环境和对机体有保护作用。鼻窦的生理功能鼻窦的生理功能空气调节共鸣
27、功能 对共鸣、减轻颅骨的重量和维持头部的平衡起一定作用。 鼻道窦口复合体指什么解剖部位? 思考题为什么上颌窦最易患炎症？ 为什么筛窦易患炎症？鼻阻力、鼻周期、嗅区的概念？额窦易受哪组鼻窦之累？经蝶窦可行哪些手术?鼻腔炎性疾病p54inflammatory disease of nasal cavity鼻腔炎症疾病急性鼻炎急性鼻炎慢性鼻炎慢性鼻炎慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎慢性鼻炎病因：局部因素、职业和环境因素、全身因素、其他因素病理：血管扩张、炎性细胞浸润 纤维组织、骨膜及骨增生慢性鼻炎概况定义定义鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病。临床表现鼻腔
28、粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病。临床表现以鼻腔粘膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物以鼻腔粘膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物感染，病程持续数月以上或反复发作为特征。感染，病程持续数月以上或反复发作为特征。病因病因1.局部因素：急性鼻炎反复发作；解剖变异；鼻窦局部因素：急性鼻炎反复发作；解剖变异；鼻窦炎；邻近感染病灶：扁桃体炎，腺样体肥大；用药炎；邻近感染病灶：扁桃体炎，腺样体肥大；用药不当；不当；2.职业和环境因素；职业和环境因素；3.全身因素；全身因素；4.其他其他病理1.鼻粘膜深层动脉和静脉、特别是下鼻甲的海绵状血窦呈慢性扩张和通透性增加，血管以淋巴细胞和浆细胞为主的炎症细胞浸润，粘液
29、腺功能活跃，分泌增加。2.粘膜固有层血管扩张，静脉和淋巴管炎性细胞浸润，静脉和淋巴管回流障碍，静脉通透性增加，粘膜水肿。晚期纤维组织增生，骨质也增生。慢性单纯型鼻炎和肥厚型鼻炎鉴别要点症状与体征症状与体征慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞鼻塞鼻涕鼻涕嗅觉减退嗅觉减退闭塞性鼻音闭塞性鼻音头痛，头昏头痛，头昏咽干，咽痛咽干，咽痛耳鸣，耳闷耳鸣，耳闷下鼻甲形态下鼻甲形态下鼻甲弹性下鼻甲弹性对麻黄碱反应对麻黄碱反应治疗治疗间歇性，交替性间歇性，交替性略多，粘液性略多，粘液性不明显不明显无无可有可有可有可有无无粘膜肿胀，暗红色，表面光粘膜肿胀，暗红色，表面光滑滑柔软，有弹性柔软
30、，有弹性有明显反应有明显反应非手术非手术持续性持续性多，粘脓性，难擤多，粘脓性，难擤可有可有有有常有常有常有常有可有可有粘膜肥厚，表面不平，粘膜肥厚，表面不平，鼻甲骨肥大鼻甲骨肥大硬实，无弹性硬实，无弹性小反应或无反应小反应或无反应以手术为主以手术为主病例分析患者、男、35岁，鼻塞1年，无喷嚏、鼻痒。患者自1年前上感后出现鼻塞，还需要询问什么病史？鼻塞呈交替性，一直使用达芬霖诊断？诊断？慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎治疗？治疗？保守治疗：保守治疗：根除病因，恢复鼻腔通气功能根除病因，恢复鼻腔通气功能1 病因治疗病因治疗 2 局部治疗：鼻喷激素、鼻局部治疗：鼻喷激素、鼻腔冲洗、鼻内用减充血剂（麻黄
31、碱、唑腔冲洗、鼻内用减充血剂（麻黄碱、唑啉）啉）该患者10年后再一次就诊，诉鼻塞加重，呈持续性诊断？诊断？慢性肥厚性鼻炎慢性肥厚性鼻炎治疗？治疗？1 药物治疗药物治疗 2手术治疗手术治疗手术注意事项：切除范围不超过下鼻甲手术注意事项：切除范围不超过下鼻甲1/3，避免继发下鼻甲萎缩避免继发下鼻甲萎缩慢性鼻炎是感染性疾病吗？慢性鼻炎是感染性疾病吗？正常鼻腔正常鼻腔萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis） 病病 因因1原发性 不清，可能与内分泌、自身免疫 紊乱、维生素缺乏等2继发性 : 1)慢性鼻炎、鼻窦炎 2)高浓度有害粉尘、气体 3)多次或不恰当鼻腔手术 4)鼻特殊传染病临临 床床 表表
32、 现现 1、鼻塞、鼻塞2、鼻、咽干燥感、鼻、咽干燥感3、鼻出血、鼻出血4、嗅觉丧失、嗅觉丧失5、恶臭、恶臭6、头痛、头昏、头痛、头昏脓痂堵塞、感觉神经萎缩脓痂堵塞、感觉神经萎缩臭鼻症臭鼻症检查检查鼻梁鼻梁 ：宽平鞍鼻：宽平鞍鼻鼻腔鼻腔 ：粘膜干燥，鼻甲缩小，鼻道内大量：粘膜干燥，鼻甲缩小，鼻道内大量 脓痂脓痂 萎缩性鼻炎治疗 鼻腔冲洗鼻腔冲洗局部治疗局部治疗 鼻内用药鼻内用药 手术治疗手术治疗全身治疗全身治疗并发症鼻背塌陷鼻中隔穿孔化脓性鼻窦炎泪囊炎继发鼻窦粘液囊肿变应性鼻炎（allergic rhinitis, AR）第八章鼻粘膜高反应性疾病第八章鼻粘膜高反应性疾病分型常年性变应性鼻炎（pe
33、rennial allergic rhinitis，PAR）季节性变应性鼻炎（花粉症）（seasonal allergic rhinitis，SAR）ARIA: 过敏性鼻炎的分类过敏性鼻炎的分类间歇性间歇性症状发生的天数4天/周or 病程4天/周and 病程4周在未经治疗的病人中在未经治疗的病人中 轻度轻度 睡眠正常睡眠正常 日常活动、体育、娱乐日常活动、体育、娱乐正常正常 工作、学习正常工作、学习正常 无令人烦恼的症状无令人烦恼的症状中中-重度重度（下列一项或多项）（下列一项或多项） 不能正常睡眠不能正常睡眠 日常活动、锻炼、娱乐受日常活动、锻炼、娱乐受影响影响 不能正常工作、学习不能正常工
34、作、学习 有令人烦恼的症状有令人烦恼的症状(1)花粉等过敏原进花粉等过敏原进入鼻腔和气管；入鼻腔和气管；(2)刺激机体产生特刺激机体产生特异性抗体异性抗体IgE；(3)IgE抗体与肥大细抗体与肥大细胞相结合；胞相结合；(4)花粉等过敏原再花粉等过敏原再次进入体内，引起肥次进入体内，引起肥大细胞释放组织胺等大细胞释放组织胺等物质；物质；(5)组织胺引起打喷组织胺引起打喷嚏，流清水涕及鼻痒嚏，流清水涕及鼻痒和鼻塞症状。和鼻塞症状。型变态反应变态反应的发病机制及临床表现变态反应的发病机制及临床表现容量血管扩张、毛细血管通透性增高鼻粘膜苍白喷嚏连续性发作阻力血管收缩副交感神经活性增高)感觉神经敏感性增
35、强鼻涕增多临床表现鼻痒鼻痒喷嚏喷嚏 连续性连续性 阵发性发作阵发性发作鼻涕鼻涕 大量清水样大量清水样鼻塞鼻塞嗅觉减退嗅觉减退诊断询问病史及有无变应原接触史典型症状和体征鼻镜检查鼻分泌物涂片查找致敏原诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 常年性常年性AR 嗜酸粒细胞增多症嗜酸粒细胞增多症 血管运动性鼻炎血管运动性鼻炎 病因病因 1 型变态反应型变态反应 不清楚不清楚 血管反应性增血管反应性增鼻痒和喷嚏鼻痒和喷嚏 鼻分泌物量鼻分泌物量 鼻粘膜充血鼻粘膜充血 鼻粘膜苍白鼻粘膜苍白 鼻粘膜水肿鼻粘膜水肿 鼻分泌物嗜酸粒细胞鼻分泌物嗜酸粒细胞 特异性皮肤试验特异性皮肤试验 阳性阳性 阴性阴性 阴性阴性特异性特异
36、性IgE 升高升高 正常正常 正常正常治疗治疗 糖皮质激素、抗组胺药糖皮质激素、抗组胺药 糖皮质激素糖皮质激素 减充血剂减充血剂 免疫疗法免疫疗法 糖皮质激素糖皮质激素 抗组胺等抗组胺等 病例患者，女，患者，女，30岁，出现以下情况岁，出现以下情况10年年鼻痒鼻痒 喷嚏：喷嚏： 连续性、连续性、 阵发性发作阵发性发作 鼻涕：鼻涕： 大量清水样大量清水样 鼻塞鼻塞 近一月出现嗅觉减退近一月出现嗅觉减退该做哪些检查？鼻镜检查鼻分泌物涂片查找致敏原（SPT、体外特异性IgE、鼻粘膜激发试验）嗜酸细胞增多嗜酸细胞增多屋尘螨大于屋尘螨大于100诊断？变应性鼻炎（程度？）治疗？避免过敏原、药物阶梯治疗（对
37、症）、免疫治疗（对因）、手术治疗（翼管神经切断术）过敏性鼻炎过敏性鼻炎治疗药物治疗药物Adcock I. Clin Exp All Rev 2002;2:85-88 B细胞细胞T细胞ICAM-1细胞因子嗜酸性粒细胞中性粒细胞 后期症状： 鼻塞 鼻高敏反应激激 素素过敏源过敏源 肥大细胞组胺、白三烯血小板激活因子(PAF)前列腺素缓激肽(包括P物质) 早期症状： 喷嚏 鼻溢 鼻痒 鼻充血Ig EIg E肥大细胞稳定剂抗组胺抗组胺避免接触过敏避免接触过敏原原免疫疗法免疫疗法减充血药减充血药抗胆碱药抗白三烯轻度鼻炎轻度鼻炎中度鼻炎中度鼻炎轻度过轻度过敏性哮喘敏性哮喘重度鼻炎重度鼻炎+结膜炎结膜炎中度
38、鼻炎中度鼻炎+结膜炎结膜炎中度过中度过敏性哮喘敏性哮喘重度过重度过敏性哮喘敏性哮喘过敏原避免过敏原避免/去除去除 (如果可能的话如果可能的话)口服抗组胺药口服抗组胺药局部使用皮质类固醇局部使用皮质类固醇鼻鼻/ 眼使用色甘酸钠制剂眼使用色甘酸钠制剂口服皮质类固醇口服皮质类固醇标准化脱敏治疗标准化脱敏治疗变应性鼻炎（allergic rhinitis, AR）:发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，发病率约发病率约10%-25%，以鼻痒、喷嚏、，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌物亢进、鼻粘膜肿胀为其主要特鼻分泌物亢进、鼻粘膜肿胀为其主要特点。常伴鼻窦的变态反应性炎症。点。常伴鼻窦的变态反
39、应性炎症。 带有与变态反应性鼻炎发病有关的基带有与变态反应性鼻炎发病有关的基因的个体称为特应性个体。因的个体称为特应性个体。第八章鼻粘膜高反应性疾病第八章鼻粘膜高反应性疾病分型常年性变应性鼻炎（perennial allergic rhinitis，PAR）季节性变应性鼻炎（花粉症）（seasonal allergic rhinitis，SAR）ARIA: 过敏性鼻炎的分类过敏性鼻炎的分类间歇性间歇性症状发生的天数4天/周or 病程4天/周and 病程4周在未经治疗的病人中在未经治疗的病人中 轻度轻度 睡眠正常睡眠正常 日常活动、体育、娱乐日常活动、体育、娱乐正常正常 工作、学习正常工作、学习
40、正常 无令人烦恼的症状无令人烦恼的症状中中-重度（下列一项或多重度（下列一项或多项）项） 不能正常睡眠不能正常睡眠 日常活动、锻炼、娱乐受日常活动、锻炼、娱乐受影响影响 不能正常工作、学习不能正常工作、学习 有令人烦恼的症状有令人烦恼的症状(1)花粉等过敏原进花粉等过敏原进入鼻腔和气管；入鼻腔和气管；(2)刺激机体产生特刺激机体产生特异性抗体异性抗体IgE；(3)IgE抗体与肥大抗体与肥大细胞相结合；细胞相结合；(4)花粉等过敏原再花粉等过敏原再次进入体内，引起肥次进入体内，引起肥大细胞释放组织胺等大细胞释放组织胺等物质；物质；(5)组织胺引起打喷组织胺引起打喷嚏，流清水涕及鼻痒嚏，流清水涕及
41、鼻痒和鼻塞症状。和鼻塞症状。型变态反应变态反应的发病机制及临床表现变态反应的发病机制及临床表现容量血管扩张、毛细血管通透性增高鼻粘膜苍白喷嚏连续性发作阻力血管收缩副交感神经活性增高)感觉神经敏感性增强鼻涕增多常见的变应原屋尘螨、灰尘满、花粉、真菌、动物皮屑等等临床表现症状：症状：鼻痒鼻痒喷嚏喷嚏 连续性连续性 阵发性发作阵发性发作鼻涕鼻涕 大量清水样大量清水样鼻塞鼻塞嗅觉减退嗅觉减退体征：下鼻甲肿大、粘膜苍白、有水样分体征：下鼻甲肿大、粘膜苍白、有水样分泌物泌物诊断询问病史及有无变应原接触史典型症状和体征鼻镜检查鼻分泌物涂片查找致敏原诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 常年性常年性AR 嗜酸粒细胞增
42、多症嗜酸粒细胞增多症 血管运动性鼻炎血管运动性鼻炎 病因病因 1 型变态反应型变态反应 不清楚不清楚 血管反应性增血管反应性增鼻痒和喷嚏鼻痒和喷嚏 鼻分泌物量鼻分泌物量 鼻粘膜充血鼻粘膜充血 鼻粘膜苍白鼻粘膜苍白 鼻粘膜水肿鼻粘膜水肿 鼻分泌物嗜酸粒细胞鼻分泌物嗜酸粒细胞 特异性皮肤试验特异性皮肤试验 阳性阳性 阴性阴性 阴性阴性特异性特异性IgE 升高升高 正常正常 正常正常治疗治疗 糖皮质激素、抗组胺药糖皮质激素、抗组胺药 糖皮质激素糖皮质激素 减充血剂减充血剂 免疫疗法免疫疗法 糖皮质激素糖皮质激素 抗组胺等抗组胺等 病例患者，女，患者，女，30岁，出现以下情况岁，出现以下情况10年年鼻
43、痒鼻痒 喷嚏：喷嚏： 连续性、连续性、 阵发性发作阵发性发作 鼻涕：鼻涕： 大量清水样大量清水样 鼻塞鼻塞 近一月出现嗅觉减退近一月出现嗅觉减退该做哪些检查？鼻镜检查鼻分泌物涂片查找致敏原（SPT、体外特异性IgE、鼻粘膜激发试验）嗜酸细胞增多嗜酸细胞增多屋尘螨大于屋尘螨大于100诊断？变应性鼻炎（程度？）治疗？避免过敏原、药物阶梯治疗（对症）、免疫治疗（对因）、手术治疗（翼管神经切断术）过敏性鼻炎过敏性鼻炎治疗药物治疗药物Adcock I. Clin Exp All Rev 2002;2:85-88 B细胞细胞T细胞ICAM-1细胞因子嗜酸性粒细胞中性粒细胞 后期症状： 鼻塞 鼻高敏反应激激
44、 素素过敏源过敏源 肥大细胞组胺、白三烯血小板激活因子(PAF)前列腺素缓激肽(包括P物质) 早期症状： 喷嚏 鼻溢 鼻痒 鼻充血Ig EIg E肥大细胞稳定剂抗组胺抗组胺避免接触过敏避免接触过敏原原免疫疗法免疫疗法减充血药减充血药抗胆碱药抗白三烯轻度鼻炎轻度鼻炎中度鼻炎中度鼻炎轻度过轻度过敏性哮喘敏性哮喘重度鼻炎重度鼻炎+结膜炎结膜炎中度鼻炎中度鼻炎+结膜炎结膜炎中度过中度过敏性哮喘敏性哮喘重度过重度过敏性哮喘敏性哮喘过敏原避免过敏原避免/去除去除 (如果可能的话如果可能的话)口服抗组胺药口服抗组胺药局部使用皮质类固醇局部使用皮质类固醇鼻鼻/ 眼使用色甘酸钠制剂眼使用色甘酸钠制剂口服皮质类固
45、醇口服皮质类固醇标准化脱敏治疗标准化脱敏治疗治疗新进展免疫治疗的方式免疫治疗的方式手术切断翼管神经手术切断翼管神经鼻鼻 息息 肉肉（nasal polyps） 鼻腔鼻窦粘膜的常见慢性疾病，以极度水肿鼻腔鼻窦粘膜的常见慢性疾病，以极度水肿的鼻粘膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征的鼻粘膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征鼻鼻 息息 肉肉病因不明病因不明n纤毛形态和功能障碍纤毛形态和功能障碍n微环境变化微环境变化n嗜酸性细胞的作用嗜酸性细胞的作用n细胞因子的作用细胞因子的作用病理病理n高度水肿的鼻粘膜高度水肿的鼻粘膜症症 状状鼻塞：鼻塞：双侧、持续性、进行性双侧、持续性、进行性流涕流涕嗅觉障碍
46、嗅觉障碍耳部症状耳部症状继发鼻窦炎继发鼻窦炎鼻镜及鼻内镜检查鼻镜及鼻内镜检查体体 征征鼻镜：鼻镜：n荔枝肉状半透明新生物荔枝肉状半透明新生物n表面光滑表面光滑鼻内镜检查鼻内镜检查蛙鼻蛙鼻：巨大鼻息肉致鼻背变宽：巨大鼻息肉致鼻背变宽鉴别诊断鉴别诊断上颌窦后鼻孔息肉上颌窦后鼻孔息肉鼻腔内翻性乳头状瘤鼻腔内翻性乳头状瘤n表面不平，触之易出血表面不平，触之易出血鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤n色红，触之较硬、易出血色红，触之较硬、易出血鼻腔恶性肿瘤鼻腔恶性肿瘤鼻内脑膜脑膨出鼻内脑膜脑膨出n顶部，新生儿或幼儿顶部，新生儿或幼儿冠状及轴位冠状及轴位CTCT首选首选必要时必要时MRIMRI鉴别鉴别治治 疗疗激
47、素治疗：初发、小或围手术期激素治疗：初发、小或围手术期n鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素n口服激素治疗口服激素治疗手术治疗手术治疗 鼻鼻 出出 血血 （epistaxis） 局局 部部 病病 因因外伤外伤n鼻内损伤：挖鼻、喷嚏、手术鼻内损伤：挖鼻、喷嚏、手术n鼻外创伤：鼻部骨折、气压性损伤鼻外创伤：鼻部骨折、气压性损伤鼻腔异物鼻腔异物炎症炎症肿瘤：肿瘤：涕血或大出血涕血或大出血其他：其他：鼻中隔疾病、萎缩性鼻炎鼻中隔疾病、萎缩性鼻炎全全 身身 病病 因因急性发热性传染病急性发热性传染病：鼻腔前段，出血少：鼻腔前段，出血少心血管疾病心血管疾病：鼻腔后段，出血较多：鼻腔后段，出血较多 高血压、动脉硬化
48、、充血性心力衰竭高血压、动脉硬化、充血性心力衰竭 血液病血液病：出血双侧，反复渗血：出血双侧，反复渗血 凝血机制异常：血友病凝血机制异常：血友病 血小板量或质异常：再障血小板量或质异常：再障营养障碍或维生素缺乏营养障碍或维生素缺乏：vitCvitC、K K、P P，钙，钙肝肾等慢性疾病和风湿热肝肾等慢性疾病和风湿热中毒中毒：磷、汞、苯、砷：磷、汞、苯、砷遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症内分泌失调内分泌失调检查检查前鼻镜检查前鼻镜检查鼻内镜检查：鼻中隔前下部、下鼻道后鼻内镜检查：鼻中隔前下部、下鼻道后部、鼻中隔后下部、后鼻孔缘、嗅裂等部、鼻中隔后下部、后鼻孔缘、嗅裂等部位部位
49、 实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：Hb、血小板、血小板、凝血功能凝血功能影像学检查：影像学检查：CTA、DSA 、MRI鼻出血的治疗原则是什么？鼻出血的治疗原则是什么？鼻出血的治疗原则鼻出血的治疗原则一般原则：长期、反复、少量出血者寻找病因；一般原则：长期、反复、少量出血者寻找病因；大量者先止血、再找病因大量者先止血、再找病因止血方法：止血方法：鼻局部处理：指压、烧灼、填塞鼻局部处理：指压、烧灼、填塞血管结扎法血管结扎法血管栓塞法血管栓塞法全身治疗：镇静剂、止血剂、维生素全身治疗：镇静剂、止血剂、维生素C、P、K其他治疗：原发病其他治疗：原发病病例患者，男，27岁，因“右侧鼻腔反复出血
50、10小时”入院。患者于10小时前无明显诱因下出现右侧鼻腔出血，为鲜红色，量较多，约150ml，不能自止，无头晕，无恶心、呕血，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无意识丧失，无心慌、出汗。急诊予右侧鼻腔膨胀海绵填塞。期间鼻腔仍反复渗血，伴头晕及恶心、呕吐。现为求进一步诊治，收治入院，2周前有车祸外伤史，曾被诊断为右外伤性视神经病变，右眼无光感眼，既往否认高血压病史。查体：血压60/35mmHg，神清，精神软，脸色苍白。鼻内镜下见右蝶窦口有大量血液流出、鼻腔其它部位均未见血迹，鼻腔及鼻咽部未见新生物。右眼无光感，直接对光反射消失，间接对光反射存在，眼球运动运动自如。左眼正常。病史特点归纳病史特点归纳 男
