1、病 毒 性 肝 炎(Viral hepatitis)温州医科大学第二临床学院 周光耀病毒性肝炎第一部分 乙型病毒性肝炎第二部分 丙型肝炎第三部分 急性病毒性肝炎第四部分 重型肝炎丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎(Hepatitis C, HCV)丙丙 肝肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型（一）病原学（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒是第一个利用分子生物学技术发现的病毒 1989年年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与血清中成功克隆出与HCV RNA HCV为单股正链
2、为单股正链RNA病毒，归黄病毒科丙型肝病毒，归黄病毒科丙型肝炎病毒属炎病毒属丙丙 肝肝1. HCV1. HCV形态特征形态特征 血清中病毒含量少，直到血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电年阿部贤治才在免疫电镜下观察到镜下观察到HCV颗粒。颗粒。病毒直径病毒直径3060 nm，球形，与黄病毒相似，球形，与黄病毒相似2. HCV2. HCV基因组结构基因组结构HCV RNA全长全长9.4 kb含三个编码区含三个编码区核心蛋白核心蛋白区区(C区区)非结构蛋白区非结构蛋白区(N区区)包膜蛋白包膜蛋白区区(E区区)核心蛋白核心蛋白“C”基质蛋白基质蛋白“M”外膜蛋白外膜蛋白“M”（高度保守
3、）（高度保守）（易突变，（易突变，抗原随之抗原随之改变，逃改变，逃避免疫）避免疫）HCVHCV基因组基因组编码区编码区 核蛋白（核蛋白（C）区）区 包膜蛋白（包膜蛋白（E）区）区 P7蛋白区蛋白区 非结构（非结构（NS）区）区 分为分为NS2、NS3、NS4、NS5等区等区 NS4和和NS5都可分出都可分出A、B两区两区。非编码区非编码区 5端非编码区（端非编码区（5NCR） 3 端非编码区端非编码区（ 3NCR）图图 HCVHCV基因组结构图基因组结构图HCV基因组有显著的异质性：基因组有显著的异质性：准种特性。准种特性。HCV基因型：基因型：6个个 我国主要为我国主要为1b丙丙 肝肝3.
4、3. 抗抗-HCV-HCV目前尚无法检测目前尚无法检测HCV的抗原成份。的抗原成份。抗抗-HCV为非保护性抗体为非保护性抗体(2w-3m)，IgM型在发病后型在发病后即可测到（即可测到（1-3月）；持续阳性为病毒持续复制，易月）；持续阳性为病毒持续复制，易转为慢性。转为慢性。IgG型过去感染过型过去感染过HCV。HCV RNA：第：第1周。周。RT-PCR法。是病毒感染和复制法。是病毒感染和复制的直接指标。定量的直接指标。定量HCV RNA可了解病毒复制程度、可了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择和疗效评估。抗病毒治疗的选择和疗效评估。基因分型：不是常规检测。基因分型：不是常规检测。准种（准种（
5、quasispeciesquasispecies）准种，即是一组自身复制的分子，它们彼此不同，但又准种，即是一组自身复制的分子，它们彼此不同，但又密切相关。密切相关。HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，在感染、复制的过程中可出现病毒，在感染、复制的过程中可出现新的准种。新的准种。Simmonds Simmonds 命名系统命名系统根据核苷酸序列同源程度，可将根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因分为若干个基因型和亚型型和亚型 HCV分为分为16型型 1、2、3型可再分亚型型可再分亚型 即为即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。1994年第二届国际年第
6、二届国际HCV及其相关病毒学术会议及其相关病毒学术会议4、抵抗力： 较弱，煮沸、紫外线有用 有机溶剂敏感：10%氯仿 （二）流行病学（二）流行病学丙丙 肝肝1. 传染源：传染源：主要为急、慢性丙肝患者和无症状主要为急、慢性丙肝患者和无症状HCV携带者携带者2. 传播途径：传播途径：主要通过血液及血制品传播：主要通过血液及血制品传播：输血输血*（占输血后肝炎（占输血后肝炎 70%） 血透、注射、针刺等（高危人群）血透、注射、针刺等（高危人群）其他：性传播、母婴传播（其他：性传播、母婴传播（4-7%）、密切生活接）、密切生活接触触3. 易感人群：易感人群：人群普遍易感。人群普遍易感。 发病机理发病
7、机理丙型肝炎慢性化率丙型肝炎慢性化率60-85%年龄越大越容易慢性化，小于年龄越大越容易慢性化，小于20岁岁30%慢性化，大于慢性化，大于40岁，岁，76%慢慢性化。（与乙肝相反）性化。（与乙肝相反）年龄越大越容易进展为肝硬化。年龄越大越容易进展为肝硬化。女性慢性化率低。女性慢性化率低。慢性化的可能机制（P26P26）HCV的高度变异性：RNA聚合酶缺乏校正功能；准种毒株。HCV对肝外细胞的泛嗜性：外周血单核细胞中的HCV反复感染肝细胞。免疫应答水平低下（三）发病机理HCV导致肝损伤的机制： 1）HCV直接杀伤作用 2）宿主免疫因素 3）自身免疫：常合并自身免疫病；检出多种自身抗体。 4）细胞
8、凋亡：HCV与HCC的关系 HCV:慢性炎症导致肝细胞不断破坏和再生是发生HCC的重要因素。 HBV：HBV在肝细胞内与人染色体整合是癌变的启动因素。丙丙 肝肝（四）临床特点（四）临床特点潜伏期：潜伏期：2周周6月，平均月，平均40天天特特 点点 隐性感染者及慢性无症状隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见携带者多见 急性丙肝较少见急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。升高水平较乙肝轻。“哑巴肝炎哑巴肝炎” 五、诊断流行病学资料：输血、静脉吸毒、多个性伴侣临床表现：慢性肝炎病原学诊断：HCV
9、-Ab HCVRNA HCV基因型六、治疗一般治疗、护肝治疗（同慢性乙肝）慢性丙肝抗病毒治疗： 适应症：HCVRNA阳性 治疗方案：利巴韦林片+a干扰素针 直接作用抗病毒药物（DAA）蛋白酶抑制剂博赛匹韦（BOC）或特拉匹韦（TVR），与干扰素联合利巴韦林的三联治疗，2011年5月在美国开始批准用于临床，推荐用于基因型为1型的HCV感染者，可提高治愈率。 病毒性肝炎第一部分 乙型病毒性肝炎第二部分 丙型肝炎第三部分 急性病毒性肝炎第四部分 重型肝炎急性病毒性肝炎甲型病毒性肝炎（Hepatitis A)戊型病毒性肝炎（Hepatitis B)甲甲 肝肝 HAV为单股正链为单股正链 RNA 病毒，
10、归类于微小病毒，归类于微小RNA病毒科嗜肝病毒科嗜肝RNA病毒属，只有病毒属，只有HAV一个种一个种病毒形态：病毒形态：1973年，年，Feinstone等采用免疫电镜首次在急性等采用免疫电镜首次在急性肝炎病人的粪便中观察到该病毒。肝炎病人的粪便中观察到该病毒。1987年获得年获得HAV全长核苷酸序列全长核苷酸序列病毒直径病毒直径27 32nm，无包膜，为正，无包膜，为正20面体球形颗面体球形颗粒（实心颗粒粒（实心颗粒有传染性，完整的有传染性，完整的HAV；空心；空心颗粒颗粒无传染性，不含无传染性，不含RNA，有抗原性），有抗原性）（一）病原学（一）病原学（电镜下）甲甲 肝肝HAV体外抵抗力较
11、强，低温下可长期存活体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV 传染性高于传染性高于 HEV，发病有，发病有家庭家庭聚集现象聚集现象80 加热加热 5 min、紫外线、紫外线1 min、余氯、余氯15 min、甲醛甲醛5分钟可使病毒灭活分钟可使病毒灭活抵抗力抵抗力：病毒分型和抗原抗体系统：病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有仅有一个血清型一个血清型和和一个抗原抗体系统一个抗原抗体系统抗抗HAV-IgM：是诊断：是诊断HAV急性感染的指标急性感染的指标（8-12周）周）抗抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志是保护性抗体，是产生免疫力的标志病毒的基因型：病毒的基因型： HAV基因组单股正链
12、的基因组单股正链的RNA， 7478个核苷酸个核苷酸 三个编码区：三个编码区：P1（结构蛋白）、（结构蛋白）、 P2、P3（非结构蛋白）（非结构蛋白） 7个基因型：个基因型：（我国）（我国） -人类人类 -猿猴猿猴戊戊 肝肝 戊型病毒性肝炎戊型病毒性肝炎 1983年免疫电镜在粪便年免疫电镜在粪便HEV颗粒，单股线状正链颗粒，单股线状正链 RNA病毒病毒;现认现认为披膜病毒科（为披膜病毒科（Togaviridae）病毒亚组。病毒亚组。 抗抗-HEV：抗抗HEV-IgM：是近期内：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值（感染的标志，有早期诊断价值（3个月）个月）抗抗HEV-IgG：HEV感染后可
13、长期存在（感染后可长期存在（6-12个月），可用于流行病学调查个月），可用于流行病学调查HEV RNA：发病早期在粪便和血液中，持续时间不长。：发病早期在粪便和血液中，持续时间不长。RT-PCR法。法。图图 HEVHEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列 HEVHEV为20面体对称圆球形颗粒，无包膜，无包膜，表面不规则，直径表面不规则，直径2734nm，在胞浆中，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。戊肝的基因型4种基因型，1型和2型只感染人，3型和4型人畜共患我国4型多见（猪和人感染），老年及免疫低下人群易被感染。甲甲 肝肝
14、（二）流行病学（二）流行病学流行与居住条件、卫生习惯和教育程度有关流行与居住条件、卫生习惯和教育程度有关 （甲（甲肝我国人群感染率约肝我国人群感染率约80%）传染源：传染源：主要为急性患者和隐性感染者（1：10-20）起病前2周到ALT高峰期后1周传染性强（粪便中HAV浓度最高）急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后34周，基本无传染性许多灵长类动物对HAV易感-传染源意义不大甲甲 肝肝传播途径：传播途径：粪粪口途径：粪便排出病毒，经口摄入而感染口途径：粪便排出病毒，经口摄入而感染散发流行：散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：暴发流行：水源或食物污
15、染，尤其是生食毛蚶、水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起（1988年上海甲肝大流行，年上海甲肝大流行，4个月，个月，31万例）万例）易感人群及免疫力易感人群及免疫力好发于儿童与青少年，现有感染年龄后移的趋向好发于儿童与青少年，现有感染年龄后移的趋向感染后免疫力持久感染后免疫力持久我国我国40岁以上成人岁以上成人 80%以上抗以上抗HAV-IgG阳性阳性6个月以内婴儿个月以内婴儿母母 亲亲抗抗 体体戊戊 肝肝 戊型肝炎流行病学戊型肝炎流行病学特点特点 HEV体外抵抗力及传染性较体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭低，发病无家庭 集聚现象；集聚现
16、象；暴发流行较多见暴发流行较多见 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深； 临床症状及肝损害程度较甲肝重；病程较长。临床症状及肝损害程度较甲肝重；病程较长。 老年人、孕妇及乙肝患者感染后易发展为重型肝炎，老年人、孕妇及乙肝患者感染后易发展为重型肝炎，病死率高病死率高。甲甲 肝肝（三）发病机理（三）发病机理以往认为以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。早期主。早期-细胞免疫，后期有体液免疫参与。细胞免疫，后期有体液免疫参与。经
17、口经口 肠道肠道 肝细胞肝细胞 胆道胆道 第一次第一次病毒血症病毒血症 1周第二次第二次病毒血症病毒血症 2周四、病理解剖变性：气球样变、嗜酸性变坏死：点状坏死、灶状坏死汇管区炎症细胞浸润：黄疸患者：肝细胞内胆汁淤积如出现碎屑状坏死，提示可能转为慢性甲型和戊型肝炎，汇管区见较多浆细胞图图1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。积，毛细胆管淤胆。图图3 腺泡带显著炎症坏
18、死，腺泡内炎症活跃。腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞细胞甲甲 肝肝（五）临床特点（五）临床特点1. 潜伏期：潜伏期：甲肝甲肝26周周(4周），戊肝周），戊肝2-9周（周（6周）周）2. 流行季节流行季节甲肝暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水甲肝暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水泛滥的季节。泛滥的季节。戊肝亦有春冬季高峰。戊肝亦有春冬季高峰。急性病毒性肝炎的临床表现急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：病原体：HAV和和HEV多
19、见（发热、黄疸亦多见）多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和和HDV较少见较少见急性病毒性肝炎多为急性病毒性肝炎多为自限性，自限性，自然病程自然病程24个月个月急性肝炎急性肝炎1. 1. 急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期黄疸前期、黄疸期、恢复期急黄肝急黄肝各期主要表现各期主要表现(1)(1)黄黄疸疸前前期期畏寒发热（畏寒发热（80%）：）：热程多热程多1周周乏力：乏力：全身疲乏、四肢无力全身疲乏、四肢无力消化道
20、症状：消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、纳差、厌油、恶心、呕吐、 腹胀、肝区痛等腹胀、肝区痛等体征多不明显体征多不明显ALT开始升高开始升高（57天）天）急黄肝急黄肝(2)黄黄疸疸期期黄疸加深，消化道症状减轻黄疸加深，消化道症状减轻（1-3周达高峰）周达高峰）肝脏炎性表现达顶峰：肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期恢复期（26周，平均周，平均3周）周）（1-2个月）个月）总病程总病程2-4个月个月2. 2. 急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急
21、性黄疸型肝炎比较，有以下特点与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点： 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻； 易被忽视；恢复较快，病程约易被忽视；恢复较快，病程约3个月内个月内六、与淤胆型肝炎的鉴别（亦称六、与淤胆型肝炎的鉴别（亦称毛细胆管炎型肝炎）毛细胆管炎型肝炎）（一）病理特点：（一）病理特点： 炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。胆汁淤积和胆栓形成。（二）临床表现（二）临床表现病原体：可见于各型肝炎病毒感染病
22、原体：可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；持续起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；持续3周以周以上或数月上或数月胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：化验：ALT轻度升高（中、后期可正常），轻度升高（中、后期可正常），TB显著显著升高，以结合胆红素为主；升高，以结合胆红素为主；GGT、ALP及胆汁酸、胆及胆汁酸、胆固醇明显升高。固醇明显升高。PTA 60%。大多预后好，慢性肝病基础上则预后较差。临床特点临床特点 淤胆型肝炎的治疗淤胆型肝炎的治疗 强的松：黄疸持续不退时，强的松：黄疸持续不退时，4060mg/d， 黄疸明显黄疸明显
23、消退后，减量。消退后，减量。七、病原学检查七、病原学检查（一）甲（一）甲 肝肝ELISA法检测抗法检测抗HAV-IgM是目前早期诊断急性甲肝最可是目前早期诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。靠、最敏感、应用最广的方法。3-6月阴转。月阴转。抗抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查，双份血清检测：主要用于人群感染率的调查，双份血清4倍以上升高也可诊断甲肝。倍以上升高也可诊断甲肝。2-3月达高峰，持续多年或终身，月达高峰，持续多年或终身，属于保护性抗体，具有免疫力的标志。属于保护性抗体，具有免疫力的标志。（二）戊（二）戊 肝肝抗抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。：可用于急
24、性戊肝的早期诊断。3个月阴转。个月阴转。抗抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。多于：可用作回顾性诊断及流行病学调查。多于6-12个月阴转，亦有报道持续几年甚至十多年。个月阴转，亦有报道持续几年甚至十多年。少数戊肝不产生抗少数戊肝不产生抗HEV-IgM和和IgG。八、急性病毒性肝炎的治疗八、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。般治疗为主，避免滥用药物。1. 一般治疗：一般治疗：休息、营养休息、营养2. 对症治疗：对症治疗：选用选用12种药物即可种药物即可 （1）降黄疸药物）降黄疸药物
25、 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁、前列腺素西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁、前列腺素E1等等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 （2）降酶药物：）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、 垂盆草或五味子制剂等垂盆草或五味子制剂等 （3）其他：）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状改善纳差、腹胀、恶心等症状3. 抗病毒治疗：一般不需要（丙肝除外）抗病毒治疗：一般不需要（丙肝除外）九、预防控制传染源：急性患者隔离至病毒消失；不能从事的
26、工作。切断传播途径：保护易感人群：甲肝疫苗接种，戊型肝炎疫苗。五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 组组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径传播途径 消化道消化道 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 消化道消化道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清学血清学 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 检测检测 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG病毒性肝炎第一部分 乙型病毒性肝炎第二部分 丙型肝炎第三部分 急性病毒性肝炎第四部分 重型肝
27、炎四、重型病毒性肝炎（肝衰竭） 占占0.2%0.5%，病死率高。，病死率高。病因及诱因复杂病因及诱因复杂: 重叠感染、妊娠、重叠感染、妊娠、HBV前前C区突变、过度区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。重重 肝肝（一）病理特点：（一）病理特点：重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。急性重肝：主要为大块状肝坏死（大于急性重肝：主要为大块状肝坏死（大于2/3），肝细胞再），肝细胞再生不明显，无纤维组织增生。（红色肝萎缩或黄色肝萎缩）生不明显，无纤维组织增生。（红色肝萎缩或黄色肝萎
28、缩）亚急性重肝：主要为亚大块状肝坏死（坏死面积小于亚急性重肝：主要为亚大块状肝坏死（坏死面积小于1/2），可有肝），可有肝 细胞再生，细胞再生， 再生结节，纤维组织增生，淤再生结节，纤维组织增生，淤胆明显。胆明显。慢重肝：在慢性肝炎或肝硬化基础上出现亚大块或大块坏慢重肝：在慢性肝炎或肝硬化基础上出现亚大块或大块坏死，大部分尚见桥接及碎屑状坏死。死，大部分尚见桥接及碎屑状坏死。图图 急性重型肝炎急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维
29、支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织 12图图 亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）图图 慢性重型肝炎慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）重重 肝肝（二）临床表现（二）临床表现 重型肝炎的临床特征性表现重型肝炎的临床特征性表现 1、急性肝衰竭、急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）：）： 又
30、称暴发型肝炎（又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis） 特征特征:发病多有诱因。起病急，发病发病多有诱因。起病急，发病2周内出现周内出现度以上肝度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。过三周。分期：根据临床表现的严重程度，分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期。分为早期、中期和晚期。早期：早期： 极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状； 黄疸进行性加深（黄疸进行性加深（TB
31、171mol/L或每日上升或每日上升17.1mol/L）；）； 有出血倾向，有出血倾向，30PTA40； 未出现肝性脑病或明显腹水。未出现肝性脑病或明显腹水。 中期：中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：两条之一者： 出现出现度以下肝性脑病和度以下肝性脑病和/或明显腹水；或明显腹水； 出血倾向明显（出血点或瘀斑），出血倾向明显（出血点或瘀斑）， 且且20PTA30。三、实验室检查三、实验室检查PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：依赖性凝血因子：、主要由肝脏
32、合成的凝血因子：主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中主要检测外源性凝血系统中、等活性等活性正常值：正常值：PT 1216秒秒PTA对照对照PT-8.7患者患者PT -8.7 100% （80%100%）PTA 40%重型肝炎，重型肝炎， 20%时可自发性出血时可自发性出血淤胆淤胆PTA=对照PT-（对照PT0.6）患者PT-（对照PT0.6）100% 其他检测指标：其他检测指标：1）血氨：肝衰竭时可升高）血氨：肝衰竭时可升高2）血糖：重型肝炎可降低）血糖：重型肝炎可降低3）血浆胆固醇、胆碱脂酶：肝功能严重损伤时降）血浆胆固醇、胆碱脂酶：肝功能严重
33、损伤时降低，越低预后越差低，越低预后越差（一）黄疸：（一）黄疸：以肝细胞性黄疸为主以肝细胞性黄疸为主 肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。致淤胆。 肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。四、病理生理与并发症（四、病理生理与并发症（P34、P27）：）： 肝性脑病肝性脑病发病机理：尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。发病机理：尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。
34、 血氨及其它毒性物质的潴积血氨及其它毒性物质的潴积 支链氨基酸支链氨基酸/芳香氨基酸比例失调芳香氨基酸比例失调 假性神经递质假说假性神经递质假说 （羟苯乙醇胺）（羟苯乙醇胺）常见诱因常见诱因 上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。和使用镇静剂等。 （二）肝性脑病临床表现 度：轻型肝性脑病，以精神症状为主，性格行为改度：轻型肝性脑病，以精神症状为主，性格行为改变，定时、定向、计算力异常。变，定时、定向、计算力异常。 度：中型肝性脑病，以神经症状为主，扑翼样震颤，度：中型肝性脑病，以神经症状为主，扑翼样震
35、颤，脑电图异常脑电图异常波，嗜睡，腱反射亢进，昏迷前期。波，嗜睡，腱反射亢进，昏迷前期。 度：重型肝性脑病，昏睡状态，脑电图异常度：重型肝性脑病，昏睡状态，脑电图异常波和三波和三相慢波，属昏迷期。相慢波，属昏迷期。 度：深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。度：深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。 出血出血 肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进血小板减少肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进血小板减少胃黏膜广泛的糜烂和溃疡胃黏膜广泛的糜烂和溃疡门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂可诱发肝性脑病、腹水、感染、肝肾综合征可诱发肝性脑病、腹水、感染、肝肾综合征 肝肾综合征肝肾
36、综合征 功能性肾衰功能性肾衰 肾血管痉挛肾血管痉挛 肾内血液分流肾内血液分流诱因诱因 消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等。、休克及应用损害肾脏的药物等。预后不佳预后不佳 肝肺综合征肝肺综合征 重型肝炎患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质重型肝炎患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。功能改变，统称为肝肺综合征。原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。
37、 腹水腹水 醛固酮分泌过多导致钠潴留醛固酮分泌过多导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留门脉高压门脉高压低蛋白血症低蛋白血症肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多 继发感染继发感染 机体免疫力减退机体免疫力减退中性粒细胞功能异常中性粒细胞功能异常血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下侵入性诊疗操作的增加侵入性诊疗操作的增加肠道微生态失调肠道微生态失调革兰阴性菌为主，细菌主要来源于肠道。革兰阴性菌为主，细菌主要来源于肠道。重重 肝肝五、重肝的预后五、重肝的预后病死率病死率50%70%出现肝肾综合征或出现肝
38、肾综合征或期以上肝性脑病者，病期以上肝性脑病者，病死率在死率在90%以上。以上。急性肝衰竭存活着，远期预后较好，多不发急性肝衰竭存活着，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。展为慢性肝炎和肝硬化。亚急性肝衰竭存活者，多发展为慢性肝炎和亚急性肝衰竭存活者，多发展为慢性肝炎和肝炎后肝硬化。肝炎后肝硬化。慢性肝衰竭病死率慢性肝衰竭病死率80%以上。以上。六、重型肝炎的治疗六、重型肝炎的治疗 1，支持和对症治疗，支持和对症治疗 1）绝对卧床休息，密切观察病情。）绝对卧床休息，密切观察病情。 2）尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。）尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。 3）静脉
39、滴注）静脉滴注5%10%葡萄糖溶液，补充足量维生素葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及及K。 4）静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。）静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。 5）注意维持水和电解质平衡。）注意维持水和电解质平衡。 2，促进肝细胞再生，促进肝细胞再生肝细胞生长因子（肝细胞生长因子（HGF）：）：为小分子多肽类物质。静脉滴注为小分子多肽类物质。静脉滴注120200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。前列腺素前列腺素 E1 (PGE1)：可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴
40、注液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注1020g/d。肝细胞及干细胞移植肝细胞及干细胞移植3，抗病毒治疗：，抗病毒治疗：乙肝肝衰竭乙肝肝衰竭HBVDNA104拷贝拷贝/ml，核苷类药物抗，核苷类药物抗病毒治疗。病毒治疗。4，免疫调节：，免疫调节：5、并发症的防治、并发症的防治:（1）肝性脑病的防治）肝性脑病的防治氨中毒的氨中毒的防治防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸)。恢复正常神经递质：恢复正常神经递质：左旋多巴左旋多
41、巴维持氨基酸平衡：维持氨基酸平衡：肝安肝安防治脑水肿：防治脑水肿：使用脱水剂、速尿使用脱水剂、速尿积极消除其诱因：积极消除其诱因： 5、并发症的防治、并发症的防治:（2）上消化道出血的防治：）上消化道出血的防治：使用足量止血药物，输使用足量止血药物，输入新鲜血浆、红细胞、血小板或凝血酶原复合物等。入新鲜血浆、红细胞、血小板或凝血酶原复合物等。（3）继发感染的防治：）继发感染的防治：合理使用抗生素合理使用抗生素（4）肝肾综合征的防治：）肝肾综合征的防治：扩张血容量，可用增加肾扩张血容量，可用增加肾血流量的药物（前列腺素血流量的药物（前列腺素E)，可肌肉或静脉注射呋塞，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿
42、）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。液滤过治疗。6 6、人工肝支持系统、人工肝支持系统人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。肝移植。目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因
43、此又被称为人工肝支持系统又被称为人工肝支持系统（artificial liver support system， ALSS），），简称人工肝。简称人工肝。 分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能分型分型技术技术功能功能型（非生物型）
44、型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、
45、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能人工肝支持系统治疗的适应证人工肝支持系统治疗的适应证各种原因引起的肝衰竭早、中期，各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在在20%40%之间和血之间和血小板小板50109/L为宜；为宜； 晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重； 未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预；干预；晚期肝衰竭肝移植术前等
46、待供体、肝移植术后排异反应、移晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。植肝无功能期。 人工肝支持系统治疗的禁忌证人工肝支持系统治疗的禁忌证有严重活动性出血情况、出现有严重活动性出血情况、出现DIC者。者。对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者。度过敏者。循环功能衰竭者。循环功能衰竭者。心脑梗塞非稳定期者。心脑梗塞非稳定期者。妊娠晚期。妊娠晚期。人工肝支持系统治疗的并发症人工肝支持系统治疗的并发症出血出血 插管处出血插管处出血 消化道出血消化道出血 皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 凝血凝血 灌流器凝血灌流器凝血 留
47、置管凝血留置管凝血低血压低血压 继发感染继发感染 与人工肝治疗管路有关与人工肝治疗管路有关的感染的感染 血源性感染血源性感染 失衡综合征失衡综合征 溶血溶血空气栓塞空气栓塞过敏反应过敏反应 7 7、肝移植、肝移植肝移植：肝移植：该技术治疗终末期肝病基本成熟。该技术治疗终末期肝病基本成熟。适应证：适应证： 1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经内科和人工肝治疗效）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经内科和人工肝治疗效果不佳。果不佳。 2）各种类型的终末期肝硬化。）各种类型的终末期肝硬化。学习重点学习重点病原学：乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型。病原学：乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型。 临床表现：
48、临床表现： 病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；特殊人群肝炎的临床表现；特殊人群肝炎的临床表现； 重型肝炎的并发症。重型肝炎的并发症。诊断：流行病学资料、临床表现、实验室诊断。诊断：流行病学资料、临床表现、实验室诊断。实验室诊断及其临床意义：病原学；肝功能生化学；实验室诊断及其临床意义：病原学；肝功能生化学；AFPAFP；肝纤维化指标；肝纤维化指标；PTAPTA检查。检查。鉴别：与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别。鉴别：与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别。治疗：综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗。治疗：综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并
49、发症的治疗。 预防：主动免疫预防；被动免疫预防（预防：主动免疫预防；被动免疫预防（HBIGHBIG的应用）。的应用）。慢性（乙型、丙型）肝炎的抗病毒治疗（药物的种类、适慢性（乙型、丙型）肝炎的抗病毒治疗（药物的种类、适应证、禁忌证、不良反应）；应证、禁忌证、不良反应）；鉴别诊断鉴别诊断: : 与其他原因引起的黄疸（阻塞性黄疸、溶血性与其他原因引起的黄疸（阻塞性黄疸、溶血性黄疸）的鉴别。黄疸）的鉴别。典型病例典型病例女，女，1818岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染 6 6天。天。患者于患者于4 4天前受凉后发热天前受凉后发热, , 体温体温3939左右，伴头左右，伴头
50、痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛及右上腹隐痛, , 曾诊断为曾诊断为“上感上感” ” 及胃病，予及胃病，予银翘片及胃舒平治疗，银翘片及胃舒平治疗，5 5天后热退，精神食欲稍天后热退，精神食欲稍好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤搔痒及咳嗽等，无出血倾向。搔痒及咳嗽等，无出血倾向。其母其母HBsAg (+)HBsAg (+)，无长期服药史。，无长期服药史。体查：体查：T 37T 37，P70P70次次/
