1、温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属第二医院 消化内科消化内科曹曙光曹曙光 路漫漫其修远兮！Epidemiology of IBD炎症性肠病 概念：概念：多病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向；主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)和克罗恩病(Crohns disease，CD) IBD的发病机制环境因素环境因素遗传易感人遗传易感人群群肠道菌丛参肠道菌丛参与与肠道天然免肠道天然免疫和活动性疫和活动性免疫免疫 黏膜屏障损黏膜屏障损伤伤 UC 和CD 发病机制的不同特征溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎病病 理理1. 多自直肠开始，逆行向近端发展，可
2、累及全结肠甚至近端回肠。2. 病变呈连续性弥漫性分布，主要限于大肠黏膜及粘膜下层, 很少深入肌层，所以少见结肠穿孔、瘘管或是周围脓肿。3. 少数重症患者病变累及结肠壁全层，可发生中毒性巨结肠；4. 病程20年，结肠癌风险较正常人增高10-15倍。临床表现临床表现一、消化系统表现1、腹泻及粘液脓血便2、腹痛3、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐体征：腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等，应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症二、全身反应1、发热：高热多提示严重感染、并发症及病情急性进展2、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水及电解质平衡紊乱三、肠外表现1、外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、
3、口腔复发性溃疡2、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病临床表现临床表现临床分型临床分型病程程度范围病情分期临床分型临临床床类型类型初发型慢性复发型慢性复发型慢性持续型急性型临床严临床严重程度重程度病变范围病变范围 直肠炎 左半结肠炎（结肠脾曲以远） 全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以近或全结肠）病情分期病情分期活动期活动期缓解期缓解期并发症并发症(一)中毒性巨结肠：病变范围广泛而严重，累及肌层和肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，致急性结肠扩张，一般以横结肠最为严重。 临床表现：病情急剧恶化、毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出
4、现肠型、腹部压痛，肠鸣音消失。血白细胞显著升高，X线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋消失。易引起急性肠穿孔，预后差。诱因：低钾、钡剂灌肠、抗胆碱能药物或阿片类制剂、肠镜检查前的肠道准备(泻剂)并发症并发症二直肠结肠癌变三其他并发症：结肠大出血、肠穿孔、肠梗阻实验室及其他检查实验室及其他检查1. 血液：Hb减低-贫血，WBC、ESR、CRP增高均提示UC进入活动期2. 粪便：强调病原学检查，排除感染性结肠炎3. 自身抗体：p-ANCA和ASCA，有助于UC和CD的诊断和鉴别诊断4. 结肠镜5. X线钡剂灌肠检查结结肠镜检肠镜检查表现查表现 黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血 黏膜有多发性浅
5、表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿 可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失 活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化 X线钡剂灌肠检查诊诊断断 有慢性腹有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：l 多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查l 乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查l 钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病鉴别诊断鉴别诊断 急性细菌性结肠炎 阿米
6、巴肠炎 慢性血吸虫病 克罗恩病 大肠癌 肠易激综合征 其它： 放射性肠炎、肠结核、缺血性肠病等鉴别诊断鉴别诊断UCUCCDCD症状症状脓血便多见脓血便多见腹痛、腹泻，但脓血便少见腹痛、腹泻，但脓血便少见病变分布病变分布病变连续病变连续呈节段性呈节段性直肠受累直肠受累绝大多数受累绝大多数受累少见少见末段回肠受累末段回肠受累罕见罕见多见多见肠腔狭窄肠腔狭窄少见，中心性少见，中心性多见，偏心性多见，偏心性瘘管、肛周病变、瘘管、肛周病变、腹部包块腹部包块罕见罕见多见多见内镜表现内镜表现溃疡浅，粘膜弥漫性充血、水肿、溃疡浅，粘膜弥漫性充血、水肿、颗粒状，脆性增加颗粒状，脆性增加纵行溃疡、鹅卵石样改变，病
7、灶纵行溃疡、鹅卵石样改变，病灶间粘膜外观正常（非弥漫性）间粘膜外观正常（非弥漫性）活检特征活检特征粘膜及粘膜下层弥漫性炎症、隐粘膜及粘膜下层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少杯状细胞减少裂隙样溃疡、非干酪样肉芽肿、裂隙样溃疡、非干酪样肉芽肿、粘膜下层淋巴细胞聚集粘膜下层淋巴细胞聚集 治疗： 控制急性发作 维持缓解 减少复发 防治并发症Traditional Approach To Therapy For Ulcerative ColitisSevereModerateMild治疗1. 控制炎症反应l5-ASA:几乎不被肠道吸收，可抑制肠黏膜PG合成和
8、炎症介质白三烯的形成，对肠道炎症有显著抗炎作用。SASP、奥沙拉嗪、美沙拉嗪l糖皮质激素：中重度UC，但不能用于维持治疗l免疫抑制剂：对激素治疗效果不佳或是依赖2. 对症治疗：l及时纠正水电解质平衡紊乱、贫血、低蛋白血症。病情严重应禁食，并给予完全胃肠外营养治疗。l对腹痛、腹泻对症治疗，要权衡利弊，避免诱发中毒性巨结肠。3. 患者教育4. 手术治疗克罗恩病（Crohns disease）概念概念l 慢性肉芽肿性疾病，多见于末段回肠和邻近结肠。l 从口腔到肛门各段消化道均可累及，呈节段性或跳跃式分布。l 临床特点：腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻。l 可伴有发热等全身表现以及关节、皮
9、肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。病病 理理1. 部位：同时累及回肠末段及邻近右侧结肠；仅累及小肠及局限在结肠；累及口腔、食管、胃、十二指肠较少见2. 肠镜下大体形态特点：病变呈节段性或跳跃性，不呈连续性早期呈鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大、融合，形成纵形溃疡和裂隙状溃疡，将粘膜分割呈鹅卵石样外观病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄3. 组织学特点：非干酪样肉芽肿、裂隙溃疡、肠壁各层炎症临床表临床表现现( (一一) )消化系统表现消化系统表现(1)腹痛：最常见症状；右下腹或脐周；间歇发作；痉挛性阵痛伴肠鸣音增加。餐后加重、排便或排气后缓解；腹痛可由部分或不全肠梗阻引起，此时伴有肠梗阻症状。出现持续性
10、腹痛或压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿。全腹剧痛和腹肌紧张，提示病变肠段急性肠穿孔。(2)腹泻：一般无粘液脓血便，但病变累及下段结肠或是肛门直肠者，可有粘液血便和里急后重。(3)腹部包块：多位于右下腹和脐周，固定的腹块提示有粘连，多已有内瘘形成。(4)瘘管形成：是CD的特征性临床表现。(5)肛门周围病变：肛门周围瘘管、脓肿及肛裂等。临床表现临床表现( (二二) )全身表现全身表现(1)发热：与肠道炎症活动和继发感染有关(2)营养障碍：体重减轻、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏( (三三) )肠外表现肠外表现：腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎和眼病。( (四四) )临床分型临床分型(1)临床
11、类型：非狭窄非穿透型(B1)、狭窄型(B2)、穿透型(B3)、伴有肛周病变(P)。(2)病变部位：回肠末段(L1)、结肠(L2)、回结肠(L3)、上消化道(L4)(3)严重程度：根据主要临床表现和并发症计算CD活动指数(CDAI)，用于区别疾病活动期和缓解期、评估病情严重程度和评定疗效。实验室和其他检查实验室和其他检查CD早期内镜改变CD：早期内镜改变CD：疤痕、狭窄CD：纵型溃疡纵行溃疡纵行溃疡溃疡疤痕性狭窄溃疡疤痕性狭窄CD：小肠内瘘CD合并肠道狭窄CD:肉芽增生 诊断标准诊断标准疑诊；加上之一者可确诊；加上中的两项，也可确诊鉴别诊断鉴别诊断 肠结核 小肠恶性淋巴瘤 溃疡性结肠炎 急性阑尾
12、炎 其它：血吸虫病、感染性肠炎、放射性肠炎、缺血性肠病等CrohnCrohn病与肠结核的鉴别病与肠结核的鉴别 临床鉴别 Crohn病 肠结核肠外结核灶 多无 可有腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无活动性便血 可有 少见肠瘘 可有 少见肠穿孔 可有 少见PPD皮试 血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性术后复发率 较高 较低抗结核治疗 无效 疗效较好病 理 鉴 别 Crohn病 肠结核裂隙状溃疡 多见 少见淋巴细胞聚集 常见 可见黏膜下层增宽 常见 可有淋巴管、血管扩张 常见 可有黏膜下层闭锁 少见 可有肌层破坏 少见 可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿
13、 无 常见治疗：目的：控制病情活动、维持缓解及防治并发症一般治疗： 饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素 严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，全胃肠外营养 病情重禁食，输液、白蛋白，广谱抗生素 腹痛、腹泻者对症治疗糖皮质激素： 适用活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者。不能防止复发，泼尼松3060mg/日，病情缓解后递减维持治疗： 免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用 硫唑嘌呤 22.5mg/(kgd)。疗程 12年，可使病情改善或缓解 副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现 甲氨蝶呤 环孢素治疗：氨基水杨酸制剂： 作用： 抑制局部和全身炎性反应
14、 抑制免疫反应 清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症 控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠Crohn病人为首选药物柳氮磺胺吡啶（SASP）4.06.0/日，分4次口服，病情缓解后 2.0/日，维持12年 5-氨基水杨酸（5-ASA）3.04.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上治疗： 其他： 抗生素：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效 生物制剂：英夫利昔 手术治疗：手术后复发率高 手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血 促炎细胞因子或免疫调节剂复习思考题复习思考题1. 什么是炎症性肠病？2. 溃疡性结肠炎和克罗恩病的临床表现有何不同？3. 炎症性肠病的诊断依据和治疗原则。4. 世界卫生组织对克罗恩病的诊断标准。5. 溃疡性结肠炎的临床表现有哪些？
