1、w 合理与规范的外科换药可以保护伤口，清洁伤口，促进伤口早日愈合，促进病人早日康复。外科换药一直受到重视并被视为外科医生的基本功之一。对于医学生，换药是外科实习要求必须掌握的内容之一。 换药换药基本原则基本原则1.1.无菌原则无菌原则 Asepsis2 .保护创面保护创面 3.促进生长促进生长 换药目的换药目的1、观察伤口情况，作相应处理；2、保持创面清洁，清除伤口异物、坏死组织，分泌物脓液引流通畅；3、防止伤口受损和外来感染。 通过以上三点达到促进促进组织生长、通过以上三点达到促进促进组织生长、伤口愈合的最终目的。伤口愈合的最终目的。适应证1、有异物或失去活力的组织需要清除者；2、需松动拔除
2、或更换引流物者；3、外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者；4、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者。基本技术基本技术1、树立无菌观念；2、解除敷料的方法；3、换药物品的传递方法；4、创面及周围皮肤的消毒方法；5、包扎固定方法；6、污物敷料的处理。换药次数w 1术后无菌伤口，如无特殊反应，23天后第一次换药。2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次。4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。w 5烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。6橡皮管引流伤口23天换药，引流
3、37天更换或拔除。换药室条件1、换药室环境 一般应设两间换药室：一间为无菌换药室，用于无菌伤口的换药;另一间为清洁换药室，用于感染伤口的换药及术前准备。要求自然光线充足，有足够的照明设施、配备单头无影灯、安装空气净化器、保持空气清新、降低细菌和病毒密度、减少感染机会。2、换药室管理 换药室严格消毒。定期测试紫外线照射强度。严格区分无菌、清洁、污染的物品，并且要标上标志，严格执行消毒隔离和无菌操作制度，防止交叉感染。病人家属和换药以外人员均不能进入换药室。医生护士进入换药室时必须穿工作服、戴口罩、帽子，每次换药前后须用肥皂彻底洗手。严格遵守无菌操作原则，一切换药物品必须保持无菌。准备工作 w 1
4、换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。w 2向病人说明开始换药，使其有思想准备。换药时请家属离开病室。让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。w 3物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘个（放污染敷料），镊子2把，剪刀把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布等。操作步骤 w 1用手取外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料及外引流物；与伤口粘着的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。w 2用两把镊子清洁伤口，.实行无菌术原则,一把镊子接触伤口，另一把镊子接触敷料作为传
5、递，二者不可混用。用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤。用盐水棉球清洗创面，轻沾吸去分泌物或脓液，由内向外，注意移除创口内异物、线头、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻过来用另一面，然后弃去。不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面。严格防止将纱布、棉球遗留在伤口内。在换药过程中，假如需用两把镊子（或钳子）协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时，必须使相对干净侧（左手）镊子位置向上，而使接触伤口侧（右手）镊子位置在下，以免污染。w 3分沁物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多可用消毒溶液（如优锁）冲洗。如需放置引流，应先用探针或镊子探测创腔方向、深浅和范围，然后再用探针或镊子送入油纱布或
6、引流条，但不能塞得太紧。w 4高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒烧灼，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75的酒精中和；肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。w 5一般无严重感染的平整创面，用凡士林纱布敷盖即可。感染严重的伤口，可用0.05新洁尔灭，0.02醋酸洗必泰等洗涤或湿敷，亦可用黄连软膏，去腐生肌散等中药外敷。化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷。特异感染，可用0.02高锰酸钾湿敷。6最后，覆盖无菌纱布（一般为8层），用胶布或绷带固定。 w 接触伤口的敷料光洁面朝下w 一般伤口覆盖敷料48层w 胶布粘贴应与肢体垂直w 一般用三条胶布粘贴，长度一般为敷料宽度的
7、2-2.5倍。注意观察引流管口渗液情况，是否脱出/脱落。管口辅料的放置 注意事项 w 1操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。2先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。3气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。w 4伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。 w 5. 做到三先三后原则：先换无菌伤口，后换有菌伤口；先换感染轻的伤口，后换感染重的伤口；先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口。 w
8、6. 严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。污染的敷料立即放入污物盘或污物桶内。其他物品放回指定位置。w 7. 开始几天伤口生长主要是肉芽组织的生长，需要比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。到了后期，伤口生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄.干燥的伤口有条件可以用敷贴。 引流物的选择和使用引流物的选择和使用1、油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮生长。2
9、、盐水纱布（条）：虹吸作用，引流分泌物较多的创面。3、橡皮片引流：用于浅表，腔窄的伤如（颈部、指端）。4、卷烟引流：既可发挥虹吸作用，又可减少刺激，防止粘连，多用于腹腔内II、III类切口的引流。适用于脓腔较大、引流液较多，部位较深；时间一般72小时，通常于36小时应旋转松动并拔出部分。 5、管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体腔（腹腔、胸腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注入之用。5.1 T管引流1. 包括T管内、外引流两种，目的是引流、减压和减黄等。外引流较常见，有利于引流污染胆汁，并发现残余结石及异物，防止术后胆瘘作用，必要时还可行胆道造影。T管选择必
10、须柔软、无刺激，粗细要适中，宜略小于胆总管直径。2. 注意引流胆汁的数量、性状及气味，有无结石排出，如发现引流不畅要分析原因并及时处理。3. 一般认为T管放置二周左右，如患者有低蛋白血症等可适当延长。拔管时操作忌粗暴，宜边抽吸边轻柔地拔出。拔除后如出现剧烈上腹部疼痛伴有肌卫应想到胆汁漏的可能而采取相应的措施。5.2 腹腔引流1. 引流物多为乳胶管或硅胶管，常用于手术创面大、渗血渗液较多或腹腔内脓肿患者。2. 放置引流管时宜另戳孔穿出，出口大小要恰当引流管要固定可靠，更换敷料要小心操作勿将导管拔出。3. 腹腔引流管的放置尤应注意位置，肠蠕动也会将引流管移位。对引流物的数量及性状也要随时观察，如突
11、然增多或减少要查原因。腹腔引流多用开放式，故多属被动引流，而通常腹内压力小于大气压，所以鼓励病人作深呼吸以增加腹内压力、增加间歇性向外引流就显得很有必要。常见伤口的处理常见伤口的处理1. 清洁伤口： 用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。2. 有皮肤缺损的伤口： 缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒；消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。 3.3.肉芽创面肉芽创面健康肉芽色鲜红，颗粒细小接近，分泌很少，分布均匀，易出血。可用凡士林纱布23日
12、换敷料一次，如创面大需植皮。水肿肉芽色淡红或苍白，表面光滑晶亮，分泌多，不易出血边缘呈堤状隆起，不易愈合，应检查伤口内有无异物、线头等应予以及时取除，剪去或刮除此水肿肉芽，创面敷高渗盐水敷料，也可用1%碳酸液烧灼，随即用酒精纱球，生理盐水洗净。创面湿敷，延长换敷料的时间，注意改善全身营养状态，加强支持疗法肉芽过长色彩暗红超出伤口平面或凹凸不平，应予修平；分泌物少可用油纱布覆盖，反之用盐水纱布。陈旧性肉芽创面再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患
13、者体温变化。4. 感染或污染伤口： 原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流。一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创。感染伤口换药要每天一换，要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。 对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口愈合。4. 切口的脂肪液化： 脂肪液化的切口区域全部打开)，培养+药敏以及加强换药。为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖，待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。 利用高糖换药的
14、原理：（1）利用糖的高渗抑菌作用；（2）利用糖的粘性；（3）利用其高渗环境，减轻周围组织的水肿。忌用：不用于感染伤口选择：50%GS溶液纱条或者葡萄糖粉剂常用外敷材料常用外敷材料1. 酒精： 酒精是最常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用于灭菌消毒；50%的酒精用于防褥疮；20%50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。 消毒原理：吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固。高浓度酒精对蛋白脱水迅速，使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精反而不能很好地渗入细菌内部，以致影响其杀菌能力。75%的酒精与细菌的渗透压相近，可以在细菌表面蛋白未变性前逐
15、渐不断地向菌体内部渗入，使细菌所有蛋白脱水、变性凝固，最终杀死细菌，酒精浓度低于75%时，由于渗透性降低，也会影响杀菌能力。 表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精（或者说粘膜消毒应忌用酒精）。除了常规消毒外，当伤口有轻度炎症（化脓伤不适用）皮肤发红时，用酒精湿敷，可以减轻炎症。 2. 碘酒/碘伏碘酒碘酒碘伏碘伏原理游离状态的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游离状态的碘原子的超强氧化作用，可以破坏病原体的细胞膜结构及蛋白质分子。利用碘的氧化作用，其碘是络合碘。碘伏干后，会形成一种类似油性的薄膜。优点能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以应用在头皮的创
16、口周围。对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等，消毒效果均优于碘酒，较少过敏反应，不会发生皮肤烧伤。 缺点出血多的伤口，效果不好；创面过大不宜应用；过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。3. 生理盐水： 主要用于创口的洗涤湿敷和冲洗。面积广泛的创口或者不平整的创口，冲洗能够去除杂质和感染物。湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，生理盐水纱布还有通畅引流的作用。由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在68小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创
17、面，要作到勤换药（34次/日），创面同时加用庆大霉素湿敷，12次效果较好的，长期效果不佳且易导致耐药菌产生。4. 高渗盐水： 主要用于创面水肿较重时，能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。5. 高渗葡萄糖： 脱水剂，能造成高渗环境，致细菌细胞脱水，失去繁殖能力，菌体死亡，并能使机体局部细胞脱水，减轻创面及肉芽组织水肿；同时能形成保护膜，防止细胞继续侵入感染，能改善局部血液循环，改善创面周围营养，促进创面愈合；此外葡萄糖还具有生肌作用，可减少创面疼痛，利于创口愈合。 对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者，及褥疮疗效较为显著。6. 凡士林纱布（油纱）： 提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血。对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。7. 3双氧水： 清洗创伤、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。8. 庆大霉素溶液： 局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。9. 氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。10. 胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。11、50硫酸镁溶液： 用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等消炎消肿。局部湿热敷。
