1、 泌尿、男生殖系统外科泌尿、男生殖系统外科检查和诊断检查和诊断同济医院泌尿外科同济医院泌尿外科刘征刘征重点：1. 症状及其常见原因 2. 检查的方法及技巧难点：1.器械检查和影像检查的适应证2.血尿的症状发生与鉴别要点3.肾绞痛的鉴别诊断 思考题:1.LUTS包括哪几个方面？ 2.尿液改变包括哪几个方面?要求了解泌尿外科新进展FISH ALA NBI课堂测试题：（共4题） 第一节一、主要症状： 疼痛 下尿路症状 尿液异常 性功能障碍疼痛最常见原因：梗阻，感染。肾和输尿管痛（肾炎，肾肿瘤使得包膜扩张引起钝痛，输尿管梗阻引起肾绞痛）膀胱痛（急性尿潴留致膀胱扩张，炎症致烧灼感）前列腺痛（水肿和被膜牵
2、张）阴囊痛（外伤，精索扭转，睾丸扭转及感染）阴茎痛（炎症，包皮嵌顿）肾绞痛renal colic肾盂连接处或输尿管急性梗阻，扩张引起的疼痛。 疼痛特点- 绞痛，阵发性，剧烈难忍，大汗，伴恶心呕吐。注意：肾绞痛不是一个独立的疾病，是由于多种原因导致的肾盂或者输尿管平滑肌痉挛所致，其发病没有任何先兆，疼痛程度甚至可以超过分娩、骨折、创伤、手术等。梗阻不同部位疼痛表现不同肾绞痛发病机制1.结石在肾盂、输尿管内急促移动或突发嵌顿，导致上尿路急性梗阻，由于管腔内壁张力增加，这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛；2.输尿管或肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加，激活了更多的疼痛感受器，进一步加重了痛
3、感。这些最初由前列腺素E合成增多造成的肾绞痛表现为三个临床阶段：1.急性期典型的发作多发生于早间和晚上，能使患者从睡眠中痛醒。当发生在白天时，疼痛发作具有一定的缓慢性和隐匿性，常为持续性，平稳且逐渐加重。有些患者疼痛在发病后30分钟或更长时间内达到高峰。2.持续期典型的病例一般在发病后12个小时达到高峰。一旦疼痛达到高峰，疼痛就趋向持续状态，直至治疗或自行缓解，最痛的这个时期称为肾绞痛的持续期，该时期持续l4小时，但也有些病例长达12小时。3.缓解期在最终阶段，疼痛迅速减轻，患者感觉疼痛缓解。肾绞痛的鉴别诊断一旦痉挛或梗阻解除，症状会很快缓解。由于肾绞痛常伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，易与
4、急腹症混淆，因此在诊断中应注意排除下列常见的急腹症：急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎；女患者还应除外卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、急性输卵管炎等。经尿常规和B超检查，一般可确定是否肾绞痛，其中尿常规中“红细胞+”即提示有意义。如果只是一个+或女患者处于月经期间，这个结果就不能作为诊断依据。在没有得到确诊之前不能反复使用止痛药，否则影响对病情的观察，甚至延误诊断。B超和CT、胸片均有很大意义。可发现结石，或者排除其他疾病的干扰二、下尿路症状Lower urinary tract symptomsLUTS 是储尿期和排尿期症状的总称。主要以刺激症状和梗阻症状为主。 尿频：即排尿次数增多。 可发生于膀胱
5、容量下降或总尿量上升。如果每日排尿次数8次称为尿频 尿急：病人有突然强烈尿 意，不能控制而需 立即排 尿 。（三）尿痛：排尿时感到尿道疼痛。三者同时出现称为膀胱刺激症状。膀胱刺激征的常见病因1、尿路感染 狭义是指细菌引起、广义是指所有致病微生物一起的尿道炎症，包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等。常有白细胞尿，尿中可以找到致病微生物(培养、显微镜检查）。2、尿道综合征 与精神因素有关。多见于女性，中段尿培养大多阴性，排除了器质性疾病所致的尿路刺激征后，可考虑诊断此病，多数与精神因素有关。3、输尿管结石（特别是输尿管膀胱壁段结石）。4、膀胱肿瘤 血尿常较突出。5、间质性膀胱炎可以见于
6、结缔组织疾病，较常见于系统性红斑狼疮（SLE）患者中；找不到病因者，称为特发性间质性膀胱炎。6、出血性膀胱炎常见于使用环磷酰胺（抗肿瘤药物）的患者。7、泌尿系结核 肾结核的特征是病在肾脏.表现在膀胱. 膀胱过度活动症定义膀胱过度活动症（Overactive bladder， OAB ）是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（detrusor instability, or detrusor overactivity），或其它形式的尿道-膀胱功能障碍 OAB临床特征 包括以下其中一个或多个症状： 尿频：8次/天或夜尿 2次/
7、晚 平均每次尿量3/HP，或尿沉或尿沉渣（渣（Addis）计数计数12小时尿小时尿RBC50 万或万或 1小小时时10万万 镜下血尿（镜下血尿（microhematuria）：）：尿色正尿色正 常，常， 须经显微镜检查方能确定须经显微镜检查方能确定 肉眼血尿（肉眼血尿（macrohematuria）：）：尿呈洗肉尿呈洗肉 水色或血色水色或血色病病 因因肾实质病变肾实质病变 1. 肾小球疾病肾小球疾病 原发性肾小球疾病：原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾病、急性肾小球 肾炎肾炎 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾 炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行
8、性出血炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血 热热 其他：其他：Alport综合征、薄基底膜肾病综合征、薄基底膜肾病 病病 因因 2. 肾小管肾小管-间质疾病间质疾病 感染性感染性 间质性肾炎间质性肾炎 肾脏囊性病变肾脏囊性病变 3. 血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成 4. 其他：肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高其他：肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等尿酸尿症、损伤、肾下垂等 病病 因因泌尿生殖道疾病泌尿生殖道疾病 1. 结石、肿瘤、感染等结石、肿瘤、感染等 2. 其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜 异位、
9、膀胱输尿管返流异位、膀胱输尿管返流 病病 因因其它其它 1. 尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等 2. 全身出血性疾病：血小板减少、白血病、全身出血性疾病：血小板减少、白血病、 血友病血友病 3. 药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、 抗凝剂、汞剂等抗凝剂、汞剂等功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）血尿初始血尿终末血尿全程血尿 定位诊断定位诊断第一杯为排尿最初的第一杯为排尿最初的5-10ml，以中间部分为第，以中间部分为第二杯，以排尿最后二杯，以排尿最后2-3ml为第三杯。为第三杯
10、。尿三杯试验：尿三杯试验： 第一杯含血：前尿道第一杯含血：前尿道 第三杯第三杯(终末终末)含血：膀胱颈和三角区或后尿道含血：膀胱颈和三角区或后尿道 全程血尿：膀胱或膀胱以上全程血尿：膀胱或膀胱以上尿红细胞相差显微镜或尿红细胞容积分布曲线：尿红细胞相差显微镜或尿红细胞容积分布曲线：鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿 伴随症状伴随症状伴蛋白尿、高血压、水肿，提示肾小球疾病，伴蛋白尿、高血压、水肿，提示肾小球疾病，进一步询问有无关节痛、皮疹、紫癜及有无糖进一步询问有无关节痛、皮疹、紫癜及有无糖尿病、肝炎以排除继发性肾小球疾病尿病、肝炎以排除继发性肾小球疾病伴膀胱刺激症状
11、，提示尿路感染伴膀胱刺激症状，提示尿路感染伴肾绞痛或尿流中断，提示尿路结石伴肾绞痛或尿流中断，提示尿路结石伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等（乙）脓 尿：尿中有脓细胞（丙）细菌尿：尿中存在细菌（丁）乳糜尿：尿中含有乳糜或淋巴液（戊）晶体尿：常表现为尿液混浊（已）气 尿：尿中出现气体为气尿， 提示泌尿 系与肠道相通或 有产 气细菌生长尿道分泌物淋球菌感染支原体，衣原体感染前列腺炎尿道肿瘤淋球菌n. gonorrhoeae严格的人体寄生菌尿道脓性分泌物涂片，革兰氏染色镜检，如在中性粒细胞中发现革兰氏阴性双球菌时，就有诊断价值，必要时进行分离培养。性功能障碍性欲低下勃起功能障碍 e
12、rectile dysfunction ED射精障碍（早泄，不射精，逆行射精）血精ED勃起机制：是阴茎海绵体平滑肌松弛，阴茎动脉扩张，血流增加和静脉回流受阻等完整血液动力学过程，在这一过程中，任何功能障碍的病因都可以导致ED。勃起功能障碍可以分为：心理性、器质性和混合性ED几种。心理性占39%，器质性为158%，混合性占452%。勃起功能国际问卷（IIEF5）肿块是泌尿系疾病重 要的 症状之一 肾肿瘤：肿块是肾肿瘤的重要体征之一质硬、表面不光滑或分叶状。 肾结核：表面不光滑，结节状，软硬不一，有粘连。 肾积水：表面光滑，有囊性感。 5、肿块： 下腹部肿块： 常见于膀胱尿潴留 肿瘤 腹股沟肿块：
13、见于疝、隐睾等 前列腺肿块：最大可能是肿瘤 1. 无痛性肉眼血尿多见于泌尿 系肿瘤 2. 血尿加膀胱刺激症多见于感 染 3. 血尿加脓尿且普通细菌培养 阴性可能为尿路结核 4. 血尿伴肾绞痛多见于结石 复习：泌尿系症状与疾病的关系 5、老年患者，尿频、排尿费 时费力，尿线无力,尿不尽 感多见于BPH 6、中青年男性，尿频、尿急、 尿不尽感，伴有下腹部或 会阴部坠胀不适多见于 慢性前列腺炎。泌尿外科的一般检查体格检查第二节 泌尿男性生殖系统外科检查一、肾区检查： 1、望诊：先站立，后仰卧，肾区有 无肿胀、肿块、炎症，脊 椎有无弯曲 2、触诊：肾双合诊。仰卧，下肢曲屈，使腹肌 松驰，医师站在右侧，
14、左手肋脊角托起肾脏，令病人深呼 吸，右手深触诊。注意肾脏的大小、硬 度、 光滑否等。 3、叩诊及叩击痛 肾区叩击痛：患者取站立位、坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放于患者的肾区，右手握拳用由轻到中等强度的力量向左手背进行叩击。正常时肾区无叩击痛。当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石及肾周围炎时，肾区可有不同程度的叩击痛。 4、听诊：肾动脉狭窄等二、输尿管检查：一般不易触及三、膀胱检查： 当膀胱内尿量达到150ml以上，膀胱可以在耻骨联合水平上被触及。 充盈膀胱呈浊音区。四、阴茎及尿道口 包茎，包皮过长，包皮嵌顿。阴茎海绵体硬结症。尿道下裂及尿道上裂五、阴囊及内容物 透光试验：临床上多用于鞘膜积液和斜疝的鉴
15、别诊断。在暗室里，手电筒紧紧抵住阴囊后侧，向肿块照射，检查者通过纸筒在阴囊前壁观察。鞘膜积液：红色；实质肿块（睾丸炎症或肿瘤）：不透光。 精索静脉曲张在临床查体中，可根据静脉曲张的程度将精索静脉曲张分为三度（I、II、III度）。I度：站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，作Valsalva试验可摸到阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。II度：站立时看不到阴囊上有扩张的静脉突出，但是可以摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失。III度：阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢。六、前列腺检查：直肠指检digital rectal
16、 examination，DRE前列腺按摩急性细菌性前列腺炎患者禁用前列腺按摩 膝胸式膝胸式 检查时应注意前列腺的大小、形状、硬度，有无结节、触痛、波动感以及正中沟的情况等。 前列腺分度第一度增大：腺体大小较正常增大1.52倍，中间沟变浅，突入直肠之距离约为12cm，估重为2025g。第二度增大：腺体超过正常的23倍，中间沟可能消失，突入直肠超过23cm，估重为2550g。第三度增大：腺体超过正常的34倍，中间沟消失，突入直肠超过3cm，估重为5075g。第四度增大：腺体超过正常4倍指检已不能触及前列腺底部，一侧或双侧侧沟因腺体增大而消失，估重在75g以上。7 女性尿道阴道检查截石位尿道肉阜阴
17、道膨出实验室检查1尿液检查尿沉渣尿三杯试验尿细菌学尿脱落细胞学FISH肿瘤标志物测定肾功能检查 尿比重 血肌酐血尿素氮 内生肌酐清除率PSA血清前列腺特异性抗原0-4ng/ml4-10ng/ml10ng/ml100ng/ml前列腺液与精液分析FISH尿脱落细胞荧光原位杂交(Fluorescence in situ hybridzation,FISH) FISH是包括CEP 3、7、17和LSI 9p21四个探针的商用FISH试剂盒，是基于膀胱尿路上皮癌发生过程中复杂的基因和染色体变化而产生的。肿瘤早期染色体异常多表现为9p缺失和7号染色体扩增，位于9p21的p16基因缺失是尿路上皮癌最常见的基
18、因改变。随着肿瘤分级和分期的进展，相继发生的基因和染色体变化还有8p、11p、17p、4q和Y染色体的缺失及1q、8q、11q、20q的扩增等。索科洛娃（Sokolova）等发现，检测膀胱癌的最佳探针组合为CEP 3、7、17和LSI 9p21，其敏感性和特异性分别为89.5%和87.8%。该方法检测膀胱癌的敏感性高于尿脱落细胞学 （71%95%对26%58%），而特异性并不低于尿脱落细胞学。 膀胱肿瘤抗原(bladder tumor antigen，BTA)是较早用于检测膀胱癌的肿瘤标记物，现在多采用BTA Stat和BTA Trak方法检测尿液中的人补体因子H相关蛋白(HCFHrp)，敏感
19、性和特异性有所提高。BTA Stat是一种快速定性实验，敏感性和特异性分别为2974和5686；BTA Trak是酶联免疫定量实验，敏感性和特异性分别为6083和6079，敏感性随着肿瘤分级和分期上升而提高，泌尿系感染、结石、血尿等可以导致假阳性结果。核基质蛋白22(nuclear matrix protein，NMP22)是核基质蛋白的一种，当细胞恶变时，NMP22合成激增并通过凋亡细胞核的溶解释放人尿中，采用酶联免疫定量实验，以10kUml为临界值，检测膀胱癌的敏感性和特异性分别为47100和5598。NMP22在低分级和低分期膀胱癌中仍能保持较高的敏感性，是一种很有价值的膀胱癌早期诊断标
20、记物，缺点是操作相对复杂、时间长，合适的临界值较难确定。Immunocyt实验是一种免疫细胞学检查，采用单克隆抗体结合免疫荧光细胞学方法检测与膀胱癌密切相关的抗原，敏感性和特异性分别为52100和6282，优点是操作相对简单，在各分级膀胱癌中均有较高的敏感性，G1、G2和G3肿瘤的敏感性分别为857、739、833，较适合于高危人群的普查和复发可能性小的低分级、低分期膀胱癌患者的随访。第三节器械检查一、导尿术 urethral catheters 适应症： 尿道有无狭窄或梗阻； 取无污染的尿 标本做检查 ； 测量膀胱容量、压力、残 余尿，冷热感； 解除尿潴留； 注入造影剂作检查或进行膀胱化疗灌
21、注。二、尿道扩张术： 适应证： 尿道狭窄的部位和程度； 尿道膀胱内有无结石或异 物； 扩张尿道防止尿道狭窄。合 并症有：出血、假道形成及尿 道热。 三、膀胱镜： 了解尿道及膀胱腔内病变，并可 施行逆行插管术尿道膀胱镜尿道膀胱镜荧光膀胱镜（ALA）窄带成像电子软膀胱镜NBI荧光膀胱镜检查是通过向膀胱内灌注光敏剂，如：5-氨基酮戊酸（5-ALA）、Hexaminolaevulinate（HAL）或Hypericin，产生的荧光物质能高选择的积累在新生的膀胱粘膜组织中，在激光激发下病灶部位显示为红色荧光，与正常膀胱粘膜的蓝色荧光形成鲜明对比，能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤、发育不良或原位癌，检出
22、率可以提高14%25%内镜窄带成像术（Narrow Band Imaging，NBI），是一种新兴的内镜技术，它是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断疾病。 NBI图像中血管和粘膜的颜色对比率明显更大 采用窄带滤光器代替传统的宽带滤光器，对不同波长的光进行限定，仅留下605nm、540nm和415nm波长的红、绿、蓝色窄带光波。 ，蓝色波段（415nm）穿透较浅，红色波段（605nm）可以深达黏膜下层，用于显示黏膜下血管网，绿色波段（540nm）则能较好地显示中间层的血管。由于黏膜内血液的光学特性对蓝、绿光吸收较强，因此使用难以扩散并能被血液吸收的光波
23、，能够增加黏膜上皮和黏膜下血管的对比度和清晰度。 四、输尿管肾镜 软镜及硬镜前列腺细针穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠检查在PSA和MRI之后进行前列腺12点穿刺尿流动力学测定尿动力学检查内容尿动力学检查包括三个层次： 尿流率基础尿动力学：膀胱灌注压、压力流率 研究、尿道压力曲线。复杂尿动力学：影像尿动力学研究、各 种生理试验。Flow 尿流率；Volumn 排出尿量；Pdet 逼尿肌压；Pves 膀胱压；Pabd 腹压； VH2O 灌注液体量 第四节 影像学检查一、X线检查 X线平片 IVP及逆行造影 肾穿刺造影 肾血管造影 淋巴造影 精道造影二、B超：三、CT：四、核素显影五、MRU六、内窥镜
24、检查脂肪囊：绕于肾周强回声光带。一般厚约0.5-1cm。肾实质：分布均匀细小光点回声，皮质回声较强， 髓质回声较弱。集合系统：位于肾脏中央带状强回声，边缘不规则，分布不很均匀。正常肾脏图像：正常肾脏图像：肾积水：花朵征结石诊断标准：1 结石回声图像的发生部位一定在肾窦回生中，即结石一定在集合系统内。2 结石有极强的回声，形成强光团，光带或光点。3结石图像后侧伴清晰的无回声的束状声影。KUB与IVUCTCT平扫CT增强CT三维重建CTUCTACT平扫加三维重建MRIMRIMRAMRU第五节 泌尿外科基本诊断原则 正确的诊断来源于详尽的病史，系统的体检，科学的检查方法。泌尿外科又有其独特的检查方法
25、，如膀胱镜和X线检查。一、病史： 膀胱刺激征 血尿 排尿困难二、体检：三、实验室检查； 尿常规 尿细菌学检查 尿细胞学检查 血、尿化学检查 肾功能检查 前列腺特异性抗原检查四、影像学检查： 前列腺b超 MRI 五、前列腺穿刺活检男，73岁讨论题1、李某某，女，50岁，无痛性全程血尿半年，体格检查无明显异常，尿脱落细胞学中找到癌细胞，膀胱镜检查阴性。 为进一步明确诊断下列那项检查最合适？ KUB IVP 肾动脉造影 CTU 核素肾扫描2、膀胱结石的典型症状为： 进行性排尿困难 排尿突然中断伴有疼痛 膀胱刺激症 慢性血尿 无痛性血尿3、BPH所致尿失禁为： 假性（充溢性）尿失禁 真性尿失禁 压力性尿失禁 急迫性尿失禁4、膀胱结核血尿的特点是： 活动后血尿 痛后血尿 终末血尿 全程血尿 无痛性血尿 谢 谢
