1、多发性硬化多发性硬化 (multiple sclerosis MS) 1温州医科大学附属一院神经内科温州医科大学附属一院神经内科 翁益云翁益云 2掌握掌握多发性硬化的临床表现和分型多发性硬化的临床表现和分型熟悉熟悉多发性硬化的治疗方法多发性硬化的治疗方法了解了解 多发性硬化的发病机制，诊断标准多发性硬化的发病机制，诊断标准PNSCNS髓鞘（髓鞘（myelin)myelin)：有髓神经轴索外：有髓神经轴索外面的髓鞘细胞膜面的髓鞘细胞膜定义定义：一组一组脑和脊髓脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主要特征的疾病要特征的疾病脱髓鞘脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的表现是其病理
2、过程中具有特征性的表现遗传性和获得性遗传性和获得性CNSCNS脱髓鞘病脱髓鞘病获得性获得性CNSCNS脱髓鞘病分类脱髓鞘病分类继发性：缺血缺氧性继发性：缺血缺氧性 营养缺乏性营养缺乏性 亚急性联合变性亚急性联合变性 病毒感染病毒感染 SSPE PMLSSPE PML免疫介导的原发性炎性脱髓鞘病：免疫介导的原发性炎性脱髓鞘病： 急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎 多发性硬化多发性硬化 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 多发性硬化多发性硬化 CNS CNS炎性脱髓鞘疾病炎性脱髓鞘疾病( (白质白质) ) 脑室周围白质、视神经脑室周围白质、视神经 脊髓、脑干、小脑脊髓、脑干、小脑 特点特点: :时间上和空
3、间上的多发性时间上和空间上的多发性病因学与发病机制病因学与发病机制 地域因素地域因素 纬度相关、移民资料纬度相关、移民资料 遗传因素遗传因素 一级亲属、种族、一级亲属、种族、HLA-DRHLA-DR关联关联自身免疫反应自身免疫反应 MBPMBP是主要致敏抗原是主要致敏抗原 T T细胞介导细胞介导 抗原抗体介导的免疫反应抗原抗体介导的免疫反应病因学与发病机制病因学与发病机制病毒感染病毒感染 风疹病毒、风疹病毒、人类疱疹病毒人类疱疹病毒6 6、EBVEBV、JCVJCV抗体抗体部位部位： 大脑半球、视神经、脊髓、脑干、小大脑半球、视神经、脊髓、脑干、小 脑，最多见于脑室周围和半卵圆区脑，最多见于脑
4、室周围和半卵圆区大体大体： 粉灰色脱髓鞘斑块粉灰色脱髓鞘斑块 急性斑块境界不清，暗灰和深红色急性斑块境界不清，暗灰和深红色 慢性斑块境界清，浅灰色慢性斑块境界清，浅灰色镜下镜下： 早期髓鞘溶解早期髓鞘溶解, , 血管血管“袖套袖套”。晚期。晚期 轴突崩解，神经细胞数量轴突崩解，神经细胞数量，星形，星形 胶质胶质C C修补修补硬化斑硬化斑 病理表现病理表现临床表现临床表现性别：男性别：男/ /女女 1:21:2年龄年龄: 20: 204040岁岁诱因：感冒、外伤、过劳、妊娠和分娩等诱因：感冒、外伤、过劳、妊娠和分娩等发病形式：急性、发病形式：急性、亚急性亚急性、慢性、慢性临床特征：空间和时间的多
5、发性临床特征：空间和时间的多发性运动障碍运动障碍感觉障碍感觉障碍 反射异常反射异常性功能及大小便功能障碍性功能及大小便功能障碍 视神经：视神经：急性视乳头炎、球后视神经炎急性视乳头炎、球后视神经炎 脊髓脊髓：临床症状和体征临床症状和体征12脑干或小脑脑干或小脑核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹: :内侧纵束眼球震颤内侧纵束眼球震颤 一个半综合征一个半综合征: :脑桥旁正中网状结构脑桥旁正中网状结构运动障碍运动障碍: :交叉性瘫痪、小脑性共济失调交叉性瘫痪、小脑性共济失调CharcotCharcot三主征三主征: :眼震、意向性震颤、吟眼震、意向性震颤、吟 诗样语言，诗样语言，10105050 ，晚期
6、，晚期15皮层症状皮层症状 癫癎癫癎 精神症状精神症状 认知功能障碍认知功能障碍锥体外系症状锥体外系症状大脑大脑发作性症状发作性症状 Lhermitte signLhermitte sign 痛性痉挛痛性痉挛临床临床病程分型：与治疗决策有关病程分型：与治疗决策有关复发缓解型（复发缓解型（RRRR）继发进展型继发进展型(SP)(SP)原发进展型原发进展型(PP)(PP)进展复发型进展复发型(PR)(PR)良性型良性型脑脊液检查脑脊液检查 CSFCSF常规常规 IgGIgG指数指数 鞘内鞘内IgGIgG合成率合成率 寡克隆带区带寡克隆带区带(OCBs)(OCBs)辅助检查辅助检查CSFSCSFSO
7、CBs诱发电位（诱发电位（EPEP）: :亚临床病灶亚临床病灶 视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEPVEP） 脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（BAEPBAEP） 体感觉诱发电位（体感觉诱发电位（SEPSEP）MRI MRI 诊断诊断MSMS的重要手段和指标的重要手段和指标T1T1低信号、低信号、T2T2高信号高信号位于白质中、脑室周围及灰质白质交界处、位于白质中、脑室周围及灰质白质交界处、一个病灶位于皮质下，一个位于天幕下一个病灶位于皮质下，一个位于天幕下垂直于脑室长轴垂直于脑室长轴活动性病灶可强化活动性病灶可强化脊髓病灶不超过脊髓病灶不超过3 3个椎体节段个椎体节段总的新老病灶数总的新老病
8、灶数9 9MRI:T1MRI:T1MRI:T2MRI:T2典型病灶：典型病灶：T2WIT2WI典型病灶：典型病灶：Gd-T1WIGd-T1WI典型病灶典型病灶典型病灶典型病灶典型病灶：脊髓典型病灶：脊髓纵向长度纵向长度3个锥体高度个锥体高度横断面不完全横贯损害通常横断面不完全横贯损害通常偏位偏位1个脊髓病灶相当于个脊髓病灶相当于1个脑内个脑内病灶病灶增强少见增强少见脊髓水肿少见脊髓水肿少见MRI:T1MRI:T1增强增强27Schumacher(1965)诊断标准诊断标准l 病程中有两次或以上发作，间隔1月；或呈 进展型，病程大于6个月l 有2个或以上的病变体征l 病变主要在神经系统白质l 发
9、病年龄1050岁l 排除其他病因 分类 诊断标准（符合其中一条）CDMS 2次，2个临床病灶 2次，1个临床病灶1个亚临床LSDMS 2次，1个临床病灶 OCB/IgG(+) 1次，2个临床病灶 OCB/IgG(+) 1次，1个临床病灶1个亚临床OCB/IgG(+)CPMS 同LSDMS 无OCB /IgG(+)LSPMS 2次，累及CNS不同部位，OCB/IgG(+)PoserPoser诊断标准（诊断标准（19831983）2次发作的定义 排除诊断 Diagnosis of MS: The McDonald criteria （2005 revised） 21Clinical relapse
10、1 (CIS) 2 dissemination in space in MRI or positive CSF and 2 MRI lesions or second relapse 21 none; clinical evidence sufficient 1 year of disease progression AND 2 of the following:(1) positive brain MRI findings(2) positive spinal cord MRI findings (3) positive CSF findings dissemination in time
11、in MRI or second relapse dissemination in space in MRI or positive CSF and 2 MRI lesionsAND dissemination in time in MRI or second relapseAdditional requirements for diagnosisLesions0 (slow progression) 211CSF finding is no longer a requirement for the diagnosis of PPMS鉴别诊断鉴别诊断急性播散性脑脊髓炎（急性播散性脑脊髓炎（AD
12、EM)ADEM) 多发生于感染或疫苗接种后多发生于感染或疫苗接种后 更急更凶险更急更凶险 高热、意识障碍、精神症状高热、意识障碍、精神症状 病程短、单相性病程短、单相性脑动脉炎、脑干或脊髓血管畸形伴多次出脑动脉炎、脑干或脊髓血管畸形伴多次出血血,SLE,SLE、神经白塞、神经白塞鉴别诊断鉴别诊断颈椎病颈椎病: :与脊髓型与脊髓型MSMS鉴别鉴别Arnold-ChiariArnold-Chiari畸形（小脑扁桃体下疝）畸形（小脑扁桃体下疝） 枕骨大孔区检查枕骨大孔区检查热带痉挛性截瘫（热带痉挛性截瘫（TSP)TSP)又称又称HTLV-1HTLV-1相关脊相关脊髓病（髓病（HAMHAM） HTLV
13、-1HTLV-1抗体（）抗体（） 治疗原则治疗原则急性期：防止恶化，促进恢复急性期：防止恶化，促进恢复缓解期：减缓病情进展、减少复发缓解期：减缓病情进展、减少复发对症、支持治疗对症、支持治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素适用于急性发作和复发（适用于急性发作和复发（A A级推荐级推荐）早期、足量、短程（疗程早期、足量、短程（疗程4 46W6W）中重度患者：静脉注射甲基强的松龙中重度患者：静脉注射甲基强的松龙1000mg/d,3-51000mg/d,3-5天，天，口服强的松口服强的松1mg/kg/d,121mg/kg/d,12天，减量至停药天，减量至停药; ;或每天对或每天对半减量半减量轻度患者
14、：强的松轻度患者：强的松80mg/d80mg/d7d,60mg/d7d,60mg/d5d, 5d, 40mg/d40mg/d5d,5d,每每5d5d减减10mg10mg缓解复发型缓解复发型 Interferon Beta 适用于适用于MSMS复发复发（A A级推荐）级推荐） 减少减少MSMS的发作率的发作率（A A级推荐）级推荐） 减少减少MSMS的的MRIMRI严重程度，减缓持续性残障的严重程度，减缓持续性残障的进展进展（B B级推荐）级推荐） IFN-1a 44ug I.h, 3 /w IFN-1a 44ug I.h, 3 /w IFN-1b 250ug I.h, qod IFN-1b 2
15、50ug I.h, qod 副作用副作用 流感样反应、注射部位反应、肝酶流感样反应、注射部位反应、肝酶/ /白细胞异常、中和抗体白细胞异常、中和抗体 醋酸格拉太咪尔醋酸格拉太咪尔（Glatiramer acetate ,Copaxone ) 适用于适用于RRMSRRMS复发（复发（A A级推荐级推荐）减少减少RRMSRRMS的复发率（的复发率（A A级推荐级推荐）减少减少MSMS的的MRIMRI严重程度，减缓持续性残障严重程度，减缓持续性残障的进展（的进展（C C级推荐级推荐） 为为MS复发期的首选治疗复发期的首选治疗免疫球蛋白免疫球蛋白用法：用法：0.4g/kg/d, 3-50.4g/kg/
16、d, 3-5天为一疗程天为一疗程减少减少RRMSRRMS的发作率（的发作率（C C级推荐级推荐）对减缓疾病进展无显著作用（对减缓疾病进展无显著作用（级证据）级证据）硫唑嘌呤硫唑嘌呤减少减少MSMS的复发率（的复发率（C C级推荐）级推荐）用法：用法：2-3mg/kg/d2-3mg/kg/d37继发进展型继发进展型Interferon BetaInterferon Beta降低进展速度，对伴降低进展速度，对伴 急性复发的病患者有效急性复发的病患者有效皮质类固醇无效皮质类固醇无效氨甲喋呤氨甲喋呤CTXCTX（U U级推荐）级推荐）Cyc-ACyc-A（C C级推荐）级推荐）原发进展型：原发进展型：
17、效果差效果差38一般治疗一般治疗多种维生素多种维生素促神经组织功能恢复药物促神经组织功能恢复药物理疗、体疗、针灸、按摩理疗、体疗、针灸、按摩避免高温环境避免高温环境受凉感染受凉感染过度劳累过度劳累精神紧张精神紧张39对症治疗对症治疗疲劳：金刚烷胺，疲劳：金刚烷胺，SSRISSRI姿势性震颤：异烟肼，吡哆醇姿势性震颤：异烟肼，吡哆醇痉挛明显：巴氯芬或局部注射肉毒素痉挛明显：巴氯芬或局部注射肉毒素三叉神经痛、痛性痉挛：卡马西平、加巴喷丁三叉神经痛、痛性痉挛：卡马西平、加巴喷丁膀胱、直肠功能障碍：氨甲酰甲胆碱膀胱、直肠功能障碍：氨甲酰甲胆碱40迁延不愈迁延不愈很少死于疾病本身很少死于疾病本身继发感染是常见死因继发感染是常见死因女性、女性、4040岁前发病，视觉、体感障碍预后好，出现小脑、岁前发病，视觉、体感障碍预后好，出现小脑、锥体系功能障碍预后差锥体系功能障碍预后差预后预后思考题思考题1.1.多发性硬化的如何临床分型？意义何在？多发性硬化的如何临床分型？意义何在？2.2.多发性硬化的鉴别诊断？多发性硬化的鉴别诊断？3.3.复发缓解型多发性硬化如何治疗？复发缓解型多发性硬化如何治疗？4.4.多发性硬化的辅助诊断方法？多发性硬化的辅助诊断方法？学习参考书：学习参考书：亚当斯维克多神经病学亚当斯维克多神经病学神经病学神经病学 郭玉璞主编郭玉璞主编神经病学神经病学 刘道宽主编刘道宽主编41
