1、 1.1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、并发症，并发症，AFPAFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断诊断肝癌的标准，鉴别诊断2.2.熟悉肿瘤标记物、超声、熟悉肿瘤标记物、超声、CTCT、MRIMRI、X X线肝血管造影等对线肝血管造影等对肝癌的诊断价值肝癌的诊断价值3.3.了解本病的病因、发病机制和防治原则了解本病的病因、发病机制和防治原则 病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后及预防措施预后及预防措施 病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床
2、表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后及预防措施预后及预防措施肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤死亡率为恶性肿瘤的第二位死亡率为恶性肿瘤的第二位我国最主要的病因，我国最主要的病因，HBV及及HCV与原发性肝癌关系最为密切与原发性肝癌关系最为密切病毒性肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞可能在肝细胞再生过程中发生恶变病毒性肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞可能在肝细胞再生过程中发生恶变黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1具有强烈致癌作用，影响具有强烈致癌作用，影响ras/c-fos/P53/Survivin等基因等基因池塘中蓝绿藻产生的藻类毒
3、素池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素（江苏启东地区）（江苏启东地区）遗传易感性、遗传易感性、a1-抗胰蛋白酶缺陷症抗胰蛋白酶缺陷症亚硝胺、偶氮芥类、有机氯农药、酒精亚硝胺、偶氮芥类、有机氯农药、酒精华支睾吸虫华支睾吸虫铜、锌、铁铜、锌、铁（血色病）（血色病） ，钼，钼 原发性肝癌患者中乙肝病毒标志物阳性率原发性肝癌患者中乙肝病毒标志物阳性率90%（对照（对照15%）、）、30%有慢性肝炎有慢性肝炎 原发性肝癌高发区原发性肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高阳性发生肝癌较阴性者高650倍倍 我国肝癌患者中单纯整合型我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占占51.1%，HBV的的X基因可基因可改变感
4、染改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关 HCV： 我国：我国：HCC中中5%8% HCV阳性（对照阳性（对照02%） 日本：日本：HCV与与HCC的关系更为密切的关系更为密切 原发性肝癌中很多病人为原发性肝癌中很多病人为HCV+HBV感染感染 肝癌中肝癌中50%90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占，特别是大结节型肝硬化占73.3% 中国：慢性病毒性肝炎后肝硬化中国：慢性病毒性肝炎后肝硬化 欧美：酒精性肝硬化欧美：酒精性肝硬化 病因和发病
5、机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后及预防措施预后及预防措施 最多见，呈单个、多个或融合成块，直径最多见，呈单个、多个或融合成块，直径5-10cm 巨巨块型：块型：10cm 多呈圆形、质硬，膨胀性生长，癌块周围组织被挤压形成假包膜多呈圆形、质硬，膨胀性生长，癌块周围组织被挤压形成假包膜 易液化、坏死及出血，常出现肝破裂、腹腔内出血等并发症。易液化、坏死及出血，常出现肝破裂、腹腔内出血等并发症。 较多见，大小、数目不等的癌结节较多见，大小、数目不等的癌结节 单结节、多结节和融合结节单结节、多结节和融合结节 5cm，常伴
6、有肝硬化，多位于肝右叶，常伴有肝硬化，多位于肝右叶单个癌结节直径单个癌结节直径3cm 、或相邻两个癌结节直径之和、或相邻两个癌结节直径之和10cm 多呈圆形、质硬，膨胀性多呈圆形、质硬，膨胀性生长，癌块周围组织被挤生长，癌块周围组织被挤压形成假包膜压形成假包膜 易液化、坏死及出血，常易液化、坏死及出血，常出现肝破裂、腹腔内出血出现肝破裂、腹腔内出血等并发症等并发症 较多见，大小、数目不等较多见，大小、数目不等的癌结节的癌结节 单结节、多结节和融合结单结节、多结节和融合结节节 5cm，常伴有肝硬化，多，常伴有肝硬化，多位于肝右叶位于肝右叶单个癌结节直径单个癌结节直径3cm 、或相邻两个癌结节、或
7、相邻两个癌结节直径之和直径之和3cm 最少见，不易与肝硬化区最少见，不易与肝硬化区分，多死于肝功能衰竭分，多死于肝功能衰竭 癌结节较小，米粒至黄豆癌结节较小，米粒至黄豆大小，弥漫分布大小，弥漫分布 最为多见，最为多见，90%，肝细胞肝癌的肝动脉供血超过，肝细胞肝癌的肝动脉供血超过90% 由肝细胞发展而来，多角形呈巢状或索状排列，富血窦由肝细胞发展而来，多角形呈巢状或索状排列，富血窦 较少见，较少见，10% 由胆管上皮发展而来，少血窦，呈腺样排列由胆管上皮发展而来，少血窦，呈腺样排列 最少见，具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种结构最少见，具有肝细胞癌及胆管细胞癌两种结构 肝内转移最早，易侵犯门静脉及分
8、支、肝静脉、胆管而形成癌栓肝内转移最早，易侵犯门静脉及分支、肝静脉、胆管而形成癌栓 门静脉干支癌栓形成后可引起或加重门静脉高压，形成顽固性腹水门静脉干支癌栓形成后可引起或加重门静脉高压，形成顽固性腹水肺肺胸膜、肾上腺、肾、骨、脑等胸膜、肾上腺、肾、骨、脑等肝门淋巴结肝门淋巴结胰腺、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结胰腺、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结 少见，癌细胞可种植在腹膜、膈肌、盆腔等引起血性腹水、胸水少见，癌细胞可种植在腹膜、膈肌、盆腔等引起血性腹水、胸水 女性可有卵巢转移女性可有卵巢转移 病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊
9、断治疗治疗预后及预防措施预后及预防措施 无任何症状和体征，经无任何症状和体征，经AFP普查发现的肝癌普查发现的肝癌 过去认为过去认为36月月 现在认为至少现在认为至少24个月个月 最常见的症状，多呈持续性胀痛或钝痛最常见的症状，多呈持续性胀痛或钝痛 肝区疼痛：肿瘤生长过快牵拉肝包膜所致肝区疼痛：肿瘤生长过快牵拉肝包膜所致 右肩及右背：肿瘤侵犯膈肌所致右肩及右背：肿瘤侵犯膈肌所致 肝癌结节破裂出血，产生急腹症，可伴有失血性休克肝癌结节破裂出血，产生急腹症，可伴有失血性休克 进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节 肝细胞受损肝细胞受
10、损 癌肿或肝门部淋巴结压迫胆道引起阻塞性黄疸癌肿或肝门部淋巴结压迫胆道引起阻塞性黄疸 肝硬化基础上发病者可伴有相关表现，如腹水、食管胃底静脉曲肝硬化基础上发病者可伴有相关表现，如腹水、食管胃底静脉曲张等张等 进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质 自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征无症状和体征（亚临床期）无症状和体征（亚临床期）介于介于I I期与期与IIIIII期之间期之间有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者临床和实验室
11、检查无肝硬化表现临床和实验室检查无肝硬化表现有明显肝硬化的临床表现和实验室检查结果有明显肝硬化的临床表现和实验室检查结果有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热或有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高等，需与肝脓肿相鉴别明显增高等，需与肝脓肿相鉴别终末期最严重的并发症，约终末期最严重的并发症，约占死因占死因1/31/3 占死因占死因15%15% 肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓形成导致门脉高压肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓形成导致门脉高压 胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍导致的消化道广泛出血胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍导致的消化道广泛出血 发生率发生率约约10%10% 肝包膜下破裂：包膜下血肿肝包
12、膜下破裂：包膜下血肿 破入腹腔：急性腹痛、血性腹水、失血性休克破入腹腔：急性腹痛、血性腹水、失血性休克如肺炎、败血症、肠道感染、褥疮等如肺炎、败血症、肠道感染、褥疮等 病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后及预防措施预后及预防措施 广泛用于原发性肝癌普查（早于症状出现前广泛用于原发性肝癌普查（早于症状出现前811月）、诊断、月）、诊断、疗效判断、预测复发，疗效判断、预测复发，AFP浓度与肝癌大小正相关浓度与肝癌大小正相关放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法，正常值放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法，正常值 20
13、g/L AFP 400ng/ml 持续持续 4周以上周以上 AFP 200ng/ml 持续持续 8周周 AFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 假阴性：原发性肝癌分化程度、分泌时相、类型等假阴性：原发性肝癌分化程度、分泌时相、类型等 假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 AFP低浓度升高：慢性病毒性肝炎与肝硬化，低浓度升高：慢性病毒性肝炎与肝硬化，AFP常常70%与与AFP无关，在小肝癌阳性率为无关，在小肝癌阳性率为78.6% 放免法，放免法，250g/L（+），），PHC 6
14、7%（+），），良性肝病、转移性肝癌少数（良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值），对亚临床肝癌有早期诊断价值原发性肝癌筛查的首选方法，可检出直径原发性肝癌筛查的首选方法，可检出直径1cm的病灶的病灶定位及定性诊断，可明确病变范围、数目、大小及其与邻定位及定性诊断，可明确病变范围、数目、大小及其与邻近器官、血管之间的关系近器官、血管之间的关系 CT+血管造影血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于：小于1cm小肝癌小肝癌 CTAP（经动脉门静脉成像）：（经动脉门静脉成像）：0.6） 平扫：低密度平扫：低密度 增强增强：A相早期填充，相早期填充，V相相低密度低密
15、度 准确直观，肿瘤与管道及准确直观，肿瘤与管道及周围的关系周围的关系 定性及鉴别诊断价值：定性及鉴别诊断价值：4个个时相时相 外科医师的慧眼、术前必外科医师的慧眼、术前必备备 切除率、安全性、彻底性切除率、安全性、彻底性的保证的保证平扫平扫动脉相动脉相静脉相静脉相延迟相延迟相 确诊肝癌最可靠的方法，需确诊肝癌最可靠的方法，需B超或超或CT引导细针穿刺行组织引导细针穿刺行组织学检查，偶有出血及针道转移风险学检查，偶有出血及针道转移风险有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者全身衰竭的患者诊断困难者，可同时行射频治疗诊断困难者，可同时行射频
16、治疗诊断不明者或因血性腹水疑为肝癌破裂者诊断不明者或因血性腹水疑为肝癌破裂者 病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后及预防措施预后及预防措施1. 具有两种典型影像学（具有两种典型影像学（US、增强、增强CT、MRI或选择性肝或选择性肝动脉造影检查）表现，病灶动脉造影检查）表现，病灶2cm2. 一项典型影像学表现，病灶一项典型影像学表现，病灶2cm，AFP400ng/ml3. 肝脏活检阳性肝脏活检阳性1.慢性肝病病史（乙肝慢性肝病病史（乙肝/丙肝、酒精性肝病等），不明原因肝区疼痛、丙肝、酒精性肝病等），不明原因
17、肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期测定和选作其他检查，争取早期诊断诊断2.肝癌高危人群（肝炎肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访岁以上）的定期随访: AFP结合超声显像检查每年结合超声显像检查每年12次次3.AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现4.肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期5.AFP诊断标准：在排除活动性肝
18、病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如如AFP400ng/ml持续持续4周或周或AFP200ng/ml持续持续8周，则可确诊周，则可确诊急、慢性肝炎急、慢性肝炎肝血管瘤、多囊肝、包虫病肝血管瘤、多囊肝、包虫病胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等肠等CTCT示示“早出晚归早出晚归” 病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后及预防措施预后及预防措施（P432，图4-16-1）根治性切除根治性切除肝移植肝移植吲哚氰绿吲哚氰绿15min滞留率（
19、滞留率（ICG-15），），20%者手术者手术风险增大风险增大1.诊断明确，病变局限于一叶或半肝，未侵及第一、第二肝门及下腔静诊断明确，病变局限于一叶或半肝，未侵及第一、第二肝门及下腔静脉者脉者2.肝功能代偿良好，肝功能代偿良好，PT正常正常50%3.无明显黄疸、腹水或远处转移无明显黄疸、腹水或远处转移4.心、肺、肾功能良好心、肺、肾功能良好5.术后复发：病变局限于肝的一侧者术后复发：病变局限于肝的一侧者6.经经TACE或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除者术切除者原发性肝癌非手术疗法中的首选方法，疗效好原发性肝癌非手术
20、疗法中的首选方法，疗效好直径直径3cm，结节数，结节数3个伴有肝硬化而不能手术者个伴有肝硬化而不能手术者冷冻冷冻激光激光微波微波射频消融射频消融TACE示意图示意图导管导管股动脉股动脉腹主动脉腹主动脉腹腔干腹腔干肝癌肝癌无水乙醇治疗无水乙醇治疗氩氦刀冷冻治疗氩氦刀冷冻治疗微波治疗微波治疗射频消融治疗射频消融治疗 不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害 近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高 破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染 病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后及预防措施预后及预防措施 瘤体小（瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好态好者预后好 小肝癌根治性切除者小肝癌根治性切除者5年存活率可达年存活率可达69.4% 姑息性切除术姑息性切除术5年存活率年存活率12.5% 药物治疗很少见生存药物治疗很少见生存5年者年者 防治病毒性肝炎防治病毒性肝炎 预防粮食霉变预防粮食霉变 改进饮水水质改进饮水水质 早期发现早期发现 早期诊断早期诊断 早期治疗早期治疗
