1、循环系统影像诊断循环系统影像诊断同 济 医 院 放 射 科夏夏 黎黎 明明 冠状动脉粥样硬化心脏病冠状动脉粥样硬化心脏病（Coronary atherosclerotic heart disease ）nMyocardial ischemianMyocardial infarctionnStentnCardiomegalynVentricular enlargementnAtrial enlargementnApicalnOutflow tractnFirst pass perfusionnDelay enhancementnInversion recovernplaque 病理生理基础病理生
2、理基础n冠状动脉粥样硬化：斑块（冠状动脉粥样硬化：斑块（soft or hard plaque），狭窄（），狭窄（stenosis）n常见前降支、回旋支、右冠、左主干常见前降支、回旋支、右冠、左主干n冠状动脉明显狭窄（冠状动脉明显狭窄（75）,部分狭窄部分狭窄50缺血缺血n冠状动脉闭塞梗死（水肿、纤维化）冠状动脉闭塞梗死（水肿、纤维化）n心功能不全体、肺循环淤血心功能不全体、肺循环淤血影像学表现影像学表现X线表现：线表现：n可正常可正常(小面积或轻度缺血小面积或轻度缺血)n不同程度的不同程度的(左左)心室的增大心室的增大n急性左心衰左室、房大、肺水肿急性左心衰左室、房大、肺水肿n慢性左心功能不
3、全、左心、右室大、肺淤血、慢性左心功能不全、左心、右室大、肺淤血、肺循环高压肺循环高压n右心室受累，右室大、肺血少、体循环淤血右心室受累，右室大、肺血少、体循环淤血n梗死后综合征梗死后综合征n室壁瘤室壁瘤Pulmonary edemaWall of ventricular aneurysmCT、MRI表现表现：n心腔扩大、心壁变薄心腔扩大、心壁变薄n心肌信号改变（长心肌信号改变（长T1、长、长T2)n心肌运动和功能改变心肌运动和功能改变n心肌灌注异常心肌灌注异常(缺血、梗死缺血、梗死)n冠脉成像（软、硬斑块）冠脉成像（软、硬斑块）n并发症：室壁瘤、附壁血栓、并发症：室壁瘤、附壁血栓、 破裂、断
4、裂破裂、断裂心肌标记Myocardial ischemiareststress心肌缺血还是梗死心肌缺血还是梗死?First pass perfusion心肌梗死心肌梗死Delay enhancementMyocardial viability室壁瘤室壁瘤形成室壁瘤形成室壁瘤形成伴附壁血栓室壁瘤形成伴附壁血栓心梗心梗+附壁血栓附壁血栓室壁瘤室壁瘤软斑块软斑块CTDSA64排MDCT硬斑块硬斑块(16排排)计算管腔面积计算管腔面积冠脉钙化严重钙化影响评价严重钙化影响评价MRADSACTMRA的优势的优势 心肌病心肌病(cardiomyopathy)心肌病最新定义心肌病最新定义 2006年AHA (
5、American Heart Association )定义：多种致病因素（主要是遗传）导致的心肌运动和电生理异常的心肌疾病，可伴不同程度心肌肥厚或心腔扩张，可只累及心脏或是全身疾病的一部分，常引起心功能不全或猝死。心肌病最新定义心肌病最新定义 2008年1月,欧洲心脏病学会(ESC) 心肌病定义：非冠心病、高血压、瓣膜病和先天性心脏病等原因所引起的心肌结构及功能异常2006美国心脏病协会分类美国心脏病协会分类n遗传性遗传性n混合性混合性n获得性获得性 遗传性遗传性n肥厚型心肌病肥厚型心肌病n致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病n左心室致密化不全左心室致密化不全n原发性心肌糖原累积病原
6、发性心肌糖原累积病n传导系统疾病传导系统疾病n线粒体肌病线粒体肌病n离子通道病离子通道病混合性（先天和后天性）混合性（先天和后天性）n扩张型心肌病扩张型心肌病n原发性限制性非肥厚型心肌病原发性限制性非肥厚型心肌病 获得性获得性n炎性心肌病（心肌炎）炎性心肌病（心肌炎）n应激性心肌病应激性心肌病n其它其它 围产期（产后）心肌病围产期（产后）心肌病 心动过速性心肌病心动过速性心肌病 ESC2008心肌病分类心肌病分类n 扩张型心肌病扩张型心肌病n 肥厚型心肌病肥厚型心肌病n 限制型心肌病限制型心肌病n 致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病n 未分类型心肌病未分类型心肌病 以上各型分遗传性以
7、上各型分遗传性/家族性和非遗传性家族性和非遗传性/非家族性非家族性心肌病分类心肌病分类nHypertrophic Cardiomyopathyn Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/DysplasianLV NoncompactionnDilated CardiomyopathynPrimary Restrictive Nonhypertrophied Cardiomyopathyn Myocarditis (Inflammatory Cardiomyopathy)nStress (Tako-Tsubo) Cardiomyopathy
8、 肥肥 厚厚 型型 心心 肌肌 病病 (hypertrophic cardiomyopathy-HCM)定义定义:无导致心肌异常的负荷因素无导致心肌异常的负荷因素(高血压、瓣高血压、瓣膜病膜病)而发生的心室壁增厚或质量增加。而发生的心室壁增厚或质量增加。 HCM,多为家族性常染色体显性遗传多为家族性常染色体显性遗传,由编码由编码心肌肌原纤维节不同蛋白的基因变异所致心肌肌原纤维节不同蛋白的基因变异所致,发病发病率为率为1/500,是青年人猝死的主要病因之一是青年人猝死的主要病因之一 病理特点病理特点 n心肌肥厚心肌肥厚,肌束排列明显紊乱肌束排列明显紊乱,“螺蜗螺蜗”状状n心肌细胞异常肥大心肌细胞
9、异常肥大,核大浓染核大浓染,肌原纤维紊乱肌原纤维紊乱n间质纤维增生，纤维化明显间质纤维增生，纤维化明显n可出现缺血，坏死可出现缺血，坏死n心壁肥厚、心腔不大心壁肥厚、心腔不大 累及部位累及部位n左室流出道左室流出道:肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病n非左室流出道非左室流出道:室间隔或室间隔或/和游离壁和游离壁, 心尖心尖, 弥漫性弥漫性病理生理基础病理生理基础n心肌肥厚，心腔缩小或变形心肌肥厚，心腔缩小或变形n非对称性肥厚左室流出道梗阻非对称性肥厚左室流出道梗阻n病变心肌顺应性降低舒张功能受限病变心肌顺应性降低舒张功能受限n正常心肌收缩功能多增强正常心肌收缩功能多增强 影像学表现影像学表现
10、X线表现线表现心影常不大或轻度扩张，少数中心影常不大或轻度扩张，少数中到高度增大到高度增大肺血多正常，心脏明显增大者可肺血多正常，心脏明显增大者可见肺淤血、甚至间质性肺水肿见肺淤血、甚至间质性肺水肿造影：心腔缩小、变形，典型者造影：心腔缩小、变形，典型者左室流出道狭窄（倒锥形）左室流出道狭窄（倒锥形）CT.MRI表现表现心肌局限性增厚（尤室间隔），心肌局限性增厚（尤室间隔）， 与左室后壁厚度比与左室后壁厚度比1.5少数心尖或弥漫性增厚少数心尖或弥漫性增厚病变心肌收缩减弱，正常心肌收缩多增强病变心肌收缩减弱，正常心肌收缩多增强心腔缩小或变形心腔缩小或变形流出道狭窄流出道狭窄病变心肌多长病变心肌多
11、长T2信号信号增强扫描，不均匀强化增强扫描，不均匀强化Tagging收缩末期未增强未增强(Non-contrast)增强增强(contrast) 扩张型心肌病扩张型心肌病 (Dilated cardiomyopathy) 定义定义:无引起整体收缩功能障碍的异常负荷因无引起整体收缩功能障碍的异常负荷因素素(高血压、瓣膜病高血压、瓣膜病)或冠脉疾病而发生的左室或冠脉疾病而发生的左室扩张合并左室收缩功能障碍性疾病扩张合并左室收缩功能障碍性疾病,伴或不伴伴或不伴右室扩张和功能障碍。右室扩张和功能障碍。25%的西方患者有家族史的西方患者有家族史,且多为常染色体显且多为常染色体显性遗传。有家族性早发心源性
12、死亡、传导系统性遗传。有家族性早发心源性死亡、传导系统疾病或骨骼肌疾病者应高度怀疑家族性疾病或骨骼肌疾病者应高度怀疑家族性DCM。 病理特点病理特点n心肌细胞不均匀肥大、萎缩心肌细胞不均匀肥大、萎缩,心肌纤维排心肌纤维排列规则列规则n常有不同程度的间质纤维化常有不同程度的间质纤维化n偶见心肌细胞肿胀偶见心肌细胞肿胀,变性变性,坏死坏死,及炎性细及炎性细胞浸润胞浸润n心室扩大心室扩大,心肌壁不肥厚或偏厚心肌壁不肥厚或偏厚 病理生理基础病理生理基础 心脏球形扩大，心室收缩功能降低影像学表现影像学表现X线表现线表现n多有不同程度肺淤血甚至间质性肺水肿n心脏多中度增大，呈普大型 MRI、CT表现表现n
13、左心室受累为主左心室受累为主n心腔扩大、可伴附壁血栓心腔扩大、可伴附壁血栓n心室壁正常或稍增厚心室壁正常或稍增厚n心肌壁信号正常心肌壁信号正常n心脏收缩功能减弱心脏收缩功能减弱n心房扩大心房扩大n增强扫描，心肌条状强化增强扫描，心肌条状强化 诊断标准诊断标准 左室舒张末期内径左室舒张末期内径6cmDIRTIR 限制型心肌病限制型心肌病 (Restrictive cardiomyopathy) 定义定义:在收缩容积正常或降低在收缩容积正常或降低(单单/双心双心室室)、舒张容积正常或降低以及室壁厚度、舒张容积正常或降低以及室壁厚度正常的情况下发生的限制性左室生理学正常的情况下发生的限制性左室生理学
14、异常。异常。 临床较多见的是临床较多见的是心内膜心肌纤维化心内膜心肌纤维化,导导致心内膜明显增厚致心内膜明显增厚,心壁变硬心壁变硬,如有嗜酸细如有嗜酸细胞浸润又称胞浸润又称嗜酸粒细胞性心内膜炎嗜酸粒细胞性心内膜炎(Lefflers心内膜炎心内膜炎)病理特点病理特点原发性原发性RCM: 心肌轻度纤维化，心壁不增厚，心壁僵硬心肌轻度纤维化，心壁不增厚，心壁僵硬病理特点病理特点心内膜心肌纤维化心内膜心肌纤维化和 Loeffler心内膜炎n心内膜和内层心肌的纤维化导致心内膜明显增厚,心壁变硬,后者有嗜酸细胞浸润n病变主要侵犯心室流入道和心尖,病理生理基础病理生理基础 心肌变硬，顺应性降低心室舒张受限心
15、排血减少房室瓣关闭不全影像学表现影像学表现X线表现n右室型右室型 肺血少，心脏轻中度增大，右房大，肺血少，心脏轻中度增大，右房大，SVC增增宽宽n左室型左室型 肺淤血，左房增大肺淤血，左房增大n双室型双室型 上两型特点，可以某一型为重上两型特点，可以某一型为重 MRI表现表现(原发性原发性)n心室容积心室容积(收缩收缩/舒张舒张)正常或略减少正常或略减少n双房增大双房增大n室壁厚度正常室壁厚度正常n房室瓣正常房室瓣正常(晚期关闭不全晚期关闭不全)n心室充盈受限、收缩功能正常或几乎正常心室充盈受限、收缩功能正常或几乎正常n伴心包、胸腔积液伴心包、胸腔积液ESED MRI、CT表现表现(继发继发)
16、 n常累及右室常累及右室,可双室受累可双室受累n心室腔变窄（流入道）心室腔变窄（流入道）n心尖部心尖部“心壁心壁”增厚增厚n附壁血栓形成附壁血栓形成n二或二或/和三尖瓣关闭不全和三尖瓣关闭不全n心房扩大心房扩大n心脏顺应性下降、舒张功能减弱心脏顺应性下降、舒张功能减弱n可多种形态强化可多种形态强化长轴面长轴面四腔面四腔面心包疾病心包疾病n心包积液心包积液(Pericardial effusion)n缩窄性心包炎缩窄性心包炎(Constrictive pericarditis)心包积液心包积液(pericardial effusion)n定义：指心包腔液体超过50ML病理生理基础病理生理基础 心
17、包积液心包腔压力升高心室心包积液心包腔压力升高心室 舒张功能受限心房、体舒张功能受限心房、体(肺肺)静脉回流受静脉回流受阻、压力升高心脏排血减少，急性大阻、压力升高心脏排血减少，急性大量心包积液导致心包填塞量心包积液导致心包填塞影像学表现影像学表现X线表现n少量积液可无异常表现少量积液可无异常表现n中到大量积液：中到大量积液： 心影向两侧扩大或球形心，短期内可有明显变化心影向两侧扩大或球形心，短期内可有明显变化 心缘各弓分界消失心缘各弓分界消失 主动脉主动脉“缩短缩短” SVC影增宽影增宽 肺血减少肺血减少 CT、MRI表现n直接显示积液直接显示积液n可显示少量心包积液可显示少量心包积液n积液
18、多位于心脏左后和右前方积液多位于心脏左后和右前方n可鉴别渗出液和漏出液或血性液体可鉴别渗出液和漏出液或血性液体 缩窄性心包炎缩窄性心包炎(Constrictive pericarditis)病理生理基础病理生理基础n心包脏、壁层增厚、粘连心包脏、壁层增厚、粘连 心室面显著、右心侧较左心侧明显心室面显著、右心侧较左心侧明显n首先限制心脏舒张功能体首先限制心脏舒张功能体(肺肺)静脉压静脉压力升高、回心血量减少心排血减少，力升高、回心血量减少心排血减少，亦可限制心脏收缩功能心衰亦可限制心脏收缩功能心衰影像学表现影像学表现X线表现n心脏正常中度增大心脏正常中度增大n心形三角形或怪异心形三角形或怪异n心
19、缘僵直，弓分界不清心缘僵直，弓分界不清n部分见弧形或条片状钙化影部分见弧形或条片状钙化影(形状、位置形状、位置)nSVC增宽增宽n肺血正常、减少或增多肺血正常、减少或增多？n可伴胸腔积液、胸膜增厚、粘连可伴胸腔积液、胸膜增厚、粘连CT/MRI表现n心包膜增厚心包膜增厚(4mm)、钙化、钙化n可伴少量积液可伴少量积液(渗出渗出-缩窄性心包炎缩窄性心包炎)n右或右或/和左心室腔缩小和左心室腔缩小n心房扩大心房扩大nSVC/IVC增粗增粗n心脏舒缩幅度下降心脏舒缩幅度下降n可伴胸腔积液或胸膜增厚可伴胸腔积液或胸膜增厚主动脉病变主动脉病变主动脉夹层主动脉夹层（aortic dissection）定义：
20、多种病因导致主动脉内膜撕定义：多种病因导致主动脉内膜撕裂，血液通过内膜破口进入主动裂，血液通过内膜破口进入主动脉壁中膜，形成血肿或真假两个脉壁中膜，形成血肿或真假两个通道。少数为主动脉中膜内出血通道。少数为主动脉中膜内出血所致所致。分型分型：Debakey 升+降 升 A 胸降 B 胸腹降Stanford(Daily) A 升 B 降病理生理基础病理生理基础n主动脉内膜破裂，血流进入主动脉中膜主动脉内膜破裂，血流进入主动脉中膜 形成血肿或假腔形成血肿或假腔n少数为中膜内出血少数为中膜内出血n主动脉远端常有内膜再破口主动脉远端常有内膜再破口n假腔血流速度取决再破口大小和数量假腔血流速度取决再破口
21、大小和数量n假腔内可形成血栓假腔内可形成血栓n受累主动脉扩张受累主动脉扩张nIntimal flapnTrue lumen nFalse lumen影像学表现影像学表现X-线表现线表现n主动脉或纵隔影增宽（尤近期）主动脉或纵隔影增宽（尤近期）n主动脉搏动异常主动脉搏动异常n主动脉钙化内膜内移（主动脉钙化内膜内移（5mm)n心影增大（心脏、心包）心影增大（心脏、心包）n胸腔积液胸腔积液CT、MRI表现表现n受累主动脉轻受累主动脉轻显著扩张显著扩张n钙化内膜片内移钙化内膜片内移5mmn内膜片显示：内膜片表现为弯曲或平内膜片显示：内膜片表现为弯曲或平直的线样密度或信号直的线样密度或信号n直假两腔显示：鉴别要点（信号、动直假两腔显示：鉴别要点（信号、动态增强，内膜片形态，腔的部位与形态增强，内膜片形态，腔的部位与形态）态）CT、MRI表现表现n破口显示破口显示n并发症（出血，分支累及）并发症（出血，分支累及）n左心室扩大左心室扩大n合并病合并病 夹层破口夹层破口 型真假腔鉴别真假腔鉴别真假腔鉴别真假腔鉴别分支累及分支累及
