1、温州医科大学附属第三医院温州医科大学附属第三医院感感 染染 科科 孙孙 庆庆 丰丰Email:Mobile:13511486270 6662702022-2-1242022-2-125n临床表现相似，以疲乏、食欲减退、临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主要表现，部分厌油、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。病例出现黄疸，无症状感染常见。2022-2-126乙型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎丁型肝炎戊型肝炎戊型肝炎肝炎的种类肝炎的种类2022-2-127n乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液、体液等胃肠道外传播，
2、无主要经血液、体液等胃肠道外传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。和肝细胞癌。2022-2-128病病 原原 学学 2022-2-1292022-2-12102022-2-12112022-2-1212大球形颗粒大球形颗粒管形颗粒管形颗粒小球形颗粒小球形颗粒图图 HBVHBV三种颗粒，电镜，负染三种颗粒，电镜，负染120000120000 2022-2-1213图图 HBVHBV球型颗粒球型颗粒图图 HBVHBV三种颗粒模式图三种颗粒模式图 2022-2-1214图图 DaneDane颗粒示意图颗粒示意图Dane分为包膜与核心两部分。分为包膜与
3、核心两部分。 包膜：含包膜：含HBsAg、糖蛋白与细胞脂质、糖蛋白与细胞脂质 核心：含环状双股核心：含环状双股DNA、DNAP、HBcAg 和和HBeAg，是病毒复制的主体。，是病毒复制的主体。2022-2-12152022-2-12162022-2-1217pre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S1 HBV HBV基因组结构基因组结构HBsAgpre-S2pre-S12022-2-12182022-2-1219图图 HCV示意图示意图对外界抵抗力较对
4、外界抵抗力较弱，对有机溶剂弱，对有机溶剂和一般消毒方法和一般消毒方法均敏感。均敏感。2022-2-1220结构蛋白结构蛋白2022-2-12212022-2-12222022-2-12231994年第二届国际年第二届国际HCV及其相关病毒学术会议及其相关病毒学术会议2022-2-12242022-2-12252022-2-12261989年分子克隆技术获得年分子克隆技术获得HEV-cDNA。单股正链单股正链RNA。2022-2-1227流行病学流行病学 2022-2-12282022-2-12292022-2-12302022-2-12312022-2-12322022-2-12332022-
5、2-12342022-2-12352022-2-1236发病机制发病机制 杀伤肝细胞杀伤肝细胞n免疫状态与疾病谱免疫状态与疾病谱 免疫耐受：免疫耐受：无症状携带者无症状携带者 免疫正常：免疫正常：急性肝炎急性肝炎，可清除病毒，可清除病毒 免疫低下、不完全耐受、自身免疫产生：免疫低下、不完全耐受、自身免疫产生：慢性肝慢性肝炎炎 超敏反应：超敏反应：重型肝炎重型肝炎/肝衰竭肝衰竭n肝外损伤：免疫复合物形成肝外损伤：免疫复合物形成n慢性化机制慢性化机制免疫耐受，年龄，遗传因素免疫耐受，年龄，遗传因素n围生期、婴幼儿期及青少年以后感染围生期、婴幼儿期及青少年以后感染HBV慢性化比例为慢性化比例为90%
6、、25-30%和和5-10%。n共价闭合环状共价闭合环状DNA（cccDNA）nHBV与与HCC关系密切，可以不经过肝硬化关系密切，可以不经过肝硬化直接发展为直接发展为HCC。nX蛋白和前蛋白和前S2/S多肽，原癌基因激活，抑癌多肽，原癌基因激活，抑癌基因突变基因突变病理解剖病理解剖 图图1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。积，毛细胆管淤胆。图图3 腺泡带显著炎症
7、坏死，腺泡内炎症活跃。腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。汇管区静脉分支 图图 慢性肝炎慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）胆管 图图 无肝硬化时的纤维间隔无肝硬化时的纤维间隔图图 汇管区纤维化汇管区纤维化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）炎症活动度炎症活动度纤维化程度（纤维化程度（S）G汇管区及汇管区及周围周围小叶内小叶内S纤维化程度纤维化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症
8、0无无1汇管区炎汇管区炎症症变性及少数点、灶状坏变性及少数点、灶状坏死灶死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化周及小叶内纤维化2轻度轻度PN变性，变性，点、灶状坏死点、灶状坏死或或嗜酸小体嗜酸小体2汇管区周围纤维化，汇管区周围纤维化，纤维间纤维间隔形成隔形成，小叶结构保留，小叶结构保留3中度中度PN变性、变性、融合融合坏死或见坏死或见BN3纤维间隔纤维间隔伴小叶结构紊乱伴小叶结构紊乱，无肝硬化无肝硬化4重度重度PNBN范围广，累及多个范围广，累及多个小叶（小叶（多小叶坏死多小叶坏死）4早期肝硬化早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度及纤维化程
9、度分别分为14级（级（Grade，G）和）和14期（期（Stage，S） 图图 肝硬化（大体照片）肝硬化（大体照片）图图 肝硬化（大体照片肝硬化（大体照片 小视野）小视野）图图 肝硬化（染色后低倍镜照片）肝硬化（染色后低倍镜照片）病理生理病理生理 临床表现临床表现 各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围范围26周周16月月2周周-6月月4-20周周29周周平均平均4周周3月月40天天未定未定6周周肝肝 掌掌蜘 蛛 痣重型肝炎重型肝炎/ /肝衰竭的临床特征性表现肝衰竭的临床特征性表现(3,3,3) (3,3,3) 极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常
10、出现频繁恶心、呕消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆，明显腹胀吐及顽固呃逆，明显腹胀 ；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；肝浊音界缩小；肝浊音界缩小；腹水（后期可出现肝肾综合征）腹水（后期可出现肝肾综合征）可有肝性脑病表现可有肝性脑病表现:嗜睡、烦躁、扑翼征、昏迷；嗜睡、烦躁、扑翼征、昏迷；总胆红素每天上升总胆红素每天上升 17.1 mol/L或大于正常值或大于正常值10倍倍（黄疸迅速进行性加深黄疸迅速进行性加深） 酶酶胆分离；胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。症状症状体征体征辅检
11、辅检代偿性肝硬化代偿性肝硬化早期肝硬化，属早期肝硬化，属Child-Pugh A级级无明显肝功能衰竭表现无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素，胆红素35 mol/L，凝血酶原活动度，凝血酶原活动度60%。有有腹水腹水、肝性脑病及上消化道出血、肝性脑病及上消化道出血图图 瘀斑（手）瘀斑（手）图图 瘀点（腹部）瘀点（腹部）图图 脐疝脐疝图图 腹壁静脉
12、曲张腹壁静脉曲张实验室检查实验室检查 “两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 大三阳大三阳小三阳小三阳“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早期，传染性强“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 急性或慢性现症感染，急性或慢性现症感染，传染性强。传染性强。“大三阳大三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有无传染性应结合有无传染性
13、应结合HBV DNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 有过有过HBV感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合HBV DNA结果结果“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 注射疫苗后；遥远的过去有过注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染感染“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc 窗口期，抗窗口期，抗-HBs即将出现；即将出现；HBV感染已过感染已过并并 发发 症症2022-2-121172022-2-121182022-2-121192022-2-121202022-2-121212022-2-121222022-2-12123
