1、SKL Respir Dis败败 血血 症症 （septicemia） 温州医学院附属第三医院感染科温州医学院附属第三医院感染科付荣泉博士付荣泉博士研究生导师研究生导师SKL Respir Dis一、败血症的定义一、败血症的定义败血症败血症（septicemiasepticemia）：是指病原菌）：是指病原菌（致病菌或条件致病菌）侵入血流生（致病菌或条件致病菌）侵入血流生长繁殖长繁殖并并产生大量毒素和代谢产物引产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症（起严重毒血症（toxemia)toxemia)，的全身感，的全身感染综合征。染综合征。SKL Respir Dis菌血症菌血症（bacteriemi
2、abacteriemia) )：少数细菌入血而：少数细菌入血而未引起在明显毒血症症状。未引起在明显毒血症症状。脓毒败血症脓毒败血症(pyemia(pyemia): ): 细菌栓子随血流出细菌栓子随血流出现迁徙性炎症，导致多处脓肿形成。现迁徙性炎症，导致多处脓肿形成。血流感染血流感染：病原微生物入侵血液循环引起：病原微生物入侵血液循环引起的感染。的感染。复数菌败血症复数菌败血症: :在同一血标本或三天内从同在同一血标本或三天内从同一患者血标本培养分离出一患者血标本培养分离出两种或两种以两种或两种以上致病菌上致病菌SKL Respir Dis感染性休克感染性休克：败血症发展至休克（：败血症发展至休
3、克（BP90mmHg BP40%)(40%)：主要为葡萄球菌（金黄色葡萄球菌主要为葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）、链球菌和肠球菌。和凝固酶阴性葡萄球菌）、链球菌和肠球菌。2.2.革兰阴性细菌革兰阴性细菌(35(3540%)40%)：主要为细菌为大肠埃希菌、肺主要为细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、阴沟肠杆菌及不动杆菌属炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、阴沟肠杆菌及不动杆菌属等。等。3.3.厌氧菌厌氧菌(5(57%)7%)：主要为脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属细主要为脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属细菌及消化链状菌等。菌及消化链状菌等。4.4.真菌真菌(7(710%):10%): 白色
4、假丝酵母菌、曲霉菌，毛霉菌等。白色假丝酵母菌、曲霉菌，毛霉菌等。5.5.其他：其他：一些致病力很低的条件致病菌所致败血症均有报告一些致病力很低的条件致病菌所致败血症均有报告。SKL Respir Dis 1 1、人体因素、人体因素1 1）. . 防御功能缺陷或中性粒细胞缺乏或减少防御功能缺陷或中性粒细胞缺乏或减少2 2）. . ( (免疫抑制剂，广谱抗生素免疫抑制剂，广谱抗生素 及细胞毒类及细胞毒类). ). 3 3）. . ( (气管插管气管插管, , 气管切开气管切开, ,呼吸机呼吸机, , 留置留置 静脉导管静脉导管, ,留置导尿管，内镜检查及大手术留置导尿管，内镜检查及大手术) ) 4
5、 4）. . ( (肝硬化肝硬化, , 尿毒症尿毒症, , 糖尿病及糖尿病及 风湿性疾病风湿性疾病) )5 5）. .皮肤外伤与粘膜屏障结构破坏是皮肤外伤与粘膜屏障结构破坏是阳性细菌败血症阳性细菌败血症主要诱因。主要诱因。（一）发病机制（一）发病机制 发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖SKL Respir Dis2 2、病原菌因素、病原菌因素 1 1） G G+ +( (以金葡菌为例以金葡菌为例) )：能产生许多酶和外毒素能产生许多酶和外毒素 血浆凝固酶血浆凝固酶: : 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。抗吞噬，使其免于抗生素的作用。 脂酶脂酶: : 增强细菌在脂肪组织中生存。增强细菌在脂肪组织
6、中生存。 透明质酸酶透明质酸酶: : 降解细胞外基质，有利于扩散。降解细胞外基质，有利于扩散。 溶血素溶血素: : 破坏细胞膜，导致溶血。破坏细胞膜，导致溶血。 表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素: : 皮肤损害。皮肤损害。肠毒素肠毒素: : 肠毒素肠毒素F F可致中毒休克综合征。可致中毒休克综合征。SKL Respir Dis2 2） G G( (以大肠杆菌为例以大肠杆菌为例):):释放内毒素释放内毒素(LPS)(LPS) 发热发热 血管内皮损伤血管内皮损伤 激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统 诱生诱生TNF-aTNF-a和和IL-1IL-1以及炎症因子以及炎症因子，
7、SKL Respir DisG+ G- 外毒素外毒素 及酶及酶 TNF-a IL-1发热发热 肝脾肿大肝脾肿大血管内血管内皮损伤皮损伤 微循环障碍微循环障碍 DIC 感染性休克感染性休克 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 补体补体 激肽激肽 凝血凝血纤溶纤溶 中毒中毒 感染感染 中毒休克综合征中毒休克综合征 皮疹皮疹迁徙病灶迁徙病灶 骨、关节累及骨、关节累及发病机制发病机制SKL Respir Dis二、病理改变二、病理改变病原菌的毒素病原菌的毒素可引起全身组织和细胞变可引起全身组织和细胞变性，出现水肿、脂肪变性和坏死。性，出现水肿、脂肪变性和坏死。毛细血管损伤毛细血管损伤造成皮肤和粘膜瘀点及皮造
8、成皮肤和粘膜瘀点及皮疹。疹。细菌细菌随血流至全身引起的随血流至全身引起的迁徙性脓肿。迁徙性脓肿。单核巨噬系统单核巨噬系统增生至肝脾肿大。增生至肝脾肿大。SKL Respir Dis四、败血症的临床表现四、败血症的临床表现 1.1.共同表现共同表现2.2.常见败血症临床特点常见败血症临床特点SKL Respir Dis（一）败血症的主要临床表现（一）败血症的主要临床表现1 1、毒血症症状、毒血症症状2 2、皮疹、皮疹3 3、关节损害、关节损害4 4、肝、脾肿大、肝、脾肿大5 5、原发病灶、原发病灶6 6、迁徙性病灶、迁徙性病灶SKL Respir Dis1.1.毒血症状毒血症状发热：常有发热：常
9、有寒战、高热。寒战、高热。多为弛张热及或间歇热。多为弛张热及或间歇热。全身不适：头痛、肌肉及关节疼痛等。全身不适：头痛、肌肉及关节疼痛等。胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等严重败血症可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肺炎、肠麻痹、感严重败血症可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肺炎、肠麻痹、感染休克及染休克及DICDIC等。等。SKL Respir Dis2.2.皮疹皮疹见于部分患者，以见于部分患者，以瘀点瘀点最为多见，多分最为多见，多分布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等布于躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处，为数不多处，为数不多金葡萄败血症可有荨麻疹
10、、猩红热皮疹金葡萄败血症可有荨麻疹、猩红热皮疹、脓疱疹等。绿脓杆菌败血症可出现坏、脓疱疹等。绿脓杆菌败血症可出现坏死性皮疹。死性皮疹。SKL Respir Dis petechia瘀点瘀点 瘀瘀斑斑SKL Respir Disepidemic cerebrospinal meningitis- petechiaSKL Respir DisVesiculo-pustular rash 脓疱疹SKL Respir Dis荨麻疹(Urticaria) SKL Respir Dis多见于多见于G+G+球菌和产碱杆菌败血症，主要表球菌和产碱杆菌败血症，主要表现大关节红肿、疼痛、活动受限等现大关节红肿、疼
11、痛、活动受限等3.关节损害4.肝脾肿大肝脾肿大一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝炎、肝一般仅轻度肿大。当发生中毒性肝炎、肝脓肿的肝大明显，并可出现黄疸。脓肿的肝大明显，并可出现黄疸。SKL Respir Dis5.5.原发病灶原发病灶常见原发病灶为毛囊炎、痈或脓肿等。常见原发病灶为毛囊炎、痈或脓肿等。 6.6.迁徙性病灶迁徙性病灶多见于病程较长的革兰氏阳性球菌和厌氧菌败血症。多见于病程较长的革兰氏阳性球菌和厌氧菌败血症。细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及。细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及。 随病原菌而不同。多表现为皮下脓肿、肺炎、肺脓肿、随病原菌而不同。多表现为皮下脓肿、肺炎、肺
12、脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎、脑膜炎、感染性心膜炎等。化脓性关节炎、骨髓炎、脑膜炎、感染性心膜炎等。 SKL Respir Dis（二）不同致病菌败血症的临床特点（二）不同致病菌败血症的临床特点SKL Respir Dis1.1.革兰阳性球菌败血症革兰阳性球菌败血症常见细菌：常见细菌：金葡菌、链球菌金葡菌、链球菌。原发病灶原发病灶: : 多为皮肤粘膜的化脓性炎症多为皮肤粘膜的化脓性炎症（疖、痈、蜂窝织炎）（疖、痈、蜂窝织炎）, ,中耳炎中耳炎, ,骨关节化脓感染骨关节化脓感染 、烧伤等、烧伤等发病年龄发病年龄: : 青壮年青壮年(20-50(20-50岁岁). ). 发热发热: : 起病急，起病
13、急，常在原发病灶出现后常在原发病灶出现后一周内一周内发生、发生、高热，弛张热高热，弛张热型型 皮损皮损: : 常见常见以瘀点最为常见，以瘀点最为常见，脓胞疹存在有利于诊断脓胞疹存在有利于诊断 迁徙病灶迁徙病灶: : 易发生迁徙性病灶易发生迁徙性病灶，如腰背、四肢皮下、肺炎、肺脓，如腰背、四肢皮下、肺炎、肺脓肿、肝脓肿、骨髓炎等。肿、肝脓肿、骨髓炎等。休克休克 : :少见少见（20%20%），晚期。，晚期。SKL Respir Dis2 2革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 常见细菌：常见细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌。大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌。原发病灶原发病灶
14、: :胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 发病年龄发病年龄: : 新生儿、年老体弱者新生儿、年老体弱者 发热发热: :寒战多见，间歇热甚至体温不升寒战多见，间歇热甚至体温不升 皮损皮损: :少见少见 迁徙病灶迁徙病灶: :少见少见 休克休克: :多见，多见，约约1/31/3患者于病情早期（患者于病情早期（1 15 5日）出现感染性休克；日）出现感染性休克；发生发生率高（约率高（约40%40%）SKL Respir Dis3 3厌氧菌败血症厌氧菌败血症 致病菌：致病菌：主要为脆弱类杆菌主要为脆弱类杆菌 侵入途径：胃肠道、女性生殖道、褥疮溃疡和坏侵入途径：胃肠道、女性生殖道、
15、褥疮溃疡和坏疸疸 可出现黄疸、脓毒性血栓性静脉炎、转移性化脓可出现黄疸、脓毒性血栓性静脉炎、转移性化脓病灶病灶SKL Respir Dis4 4真菌败血症真菌败血症 病原菌：多为病原菌：多为白色假丝酵母菌白色假丝酵母菌，常伴细菌感染，常伴细菌感染好发人群：多发生在免疫功能低下的人群好发人群：多发生在免疫功能低下的人群 近年来发病率明显增高，基本上为院内感染的疾病近年来发病率明显增高，基本上为院内感染的疾病真菌败血症临床特点：真菌败血症临床特点：临床表现与临床表现与G-G-细菌败血症相似细菌败血症相似病程进展缓慢，毒血症症状可被原发病及伴发的细菌感染掩盖。病程进展缓慢，毒血症症状可被原发病及伴发
16、的细菌感染掩盖。当免疫缺陷者感染在应用足量抗菌药物后感染未能控制者应考虑本病当免疫缺陷者感染在应用足量抗菌药物后感染未能控制者应考虑本病的可能，除作细菌培养外，应同时作真菌培养的可能，除作细菌培养外，应同时作真菌培养SKL Respir Dis三、特殊类型败血症三、特殊类型败血症1 1、老年人败血症、老年人败血症2 2、新生儿败血症、新生儿败血症3 3、烧伤败血症、烧伤败血症4 4、医院感染败血症、医院感染败血症SKL Respir Dis五、实验室检查五、实验室检查 一般检查一般检查 白细胞总数增多，一般在（白细胞总数增多，一般在（10301030）10109 9/L/L，中性粒细胞百分比增
17、高；，中性粒细胞百分比增高；可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒；可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒；嗜酸粒细胞减少或消失；嗜酸粒细胞减少或消失；机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症患者的白细胞总数可正常或偏低，但中性症患者的白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细胞数仍增多。粒细胞数仍增多。 SKL Respir Dis病原学检查病原学检查 1 1、血培养、血培养培养标本来源培养标本来源: :血血, ,骨髓骨髓, ,脑脊液脑脊液, ,腹水和皮疹吸取物。腹水和皮疹吸取物。 培养方法培养方法: : 普通培养，厌普通培养，厌O O2 2，及真菌培养。，及真菌培养。
18、 血培养要点：血培养要点：使用抗生素以前；使用抗生素以前； 在寒战、高热时抽血；在寒战、高热时抽血；多次抽血，婴幼儿多次抽血，婴幼儿5ml/5ml/次，成人次，成人10ml/10ml/次次药敏试验。药敏试验。SKL Respir Dis 2 2、骨髓培养、骨髓培养受抗菌药物影响小，阳性率高于血培养。受抗菌药物影响小，阳性率高于血培养。 3 3、体液培养、体液培养胸水、腹水、脑脊液和脓液等均可检出病原菌。胸水、腹水、脑脊液和脓液等均可检出病原菌。其它检查其它检查PCT PCT 、鲎实验、鲎实验SKL Respir Dis并发症并发症1 1、肾衰竭、中毒性心肌炎、中毒性脑、肾衰竭、中毒性心肌炎、中
19、毒性脑病、肝损害、肠麻痹、病、肝损害、肠麻痹、ARDSARDS2 2、G+G+细菌细菌脓肿、脑膜炎、心内膜炎脓肿、脑膜炎、心内膜炎3 3、 G+G+细菌细菌感染性休克及感染性休克及DICDICSKL Respir Dis六、败血症的诊断六、败血症的诊断 怀疑败血症怀疑败血症: :凡急性高热患者，凡急性高热患者，WBCWBC及及N N明显增高，而不局限于某一系明显增高，而不局限于某一系统的急性感染时。统的急性感染时。 高度怀疑败血症高度怀疑败血症：1 1、新近有皮肤感染、外伤；挤压疮疖史，局部加重伴高热、寒颤等全身、新近有皮肤感染、外伤；挤压疮疖史，局部加重伴高热、寒颤等全身中毒症状。中毒症状。
20、2 2、尿路、呼吸道等感染病灶；各种局灶感染虽经有效抗菌药物治疗，而、尿路、呼吸道等感染病灶；各种局灶感染虽经有效抗菌药物治疗，而体温仍未能控制者。体温仍未能控制者。3 3、急性高热、寒战，而化脓性关节炎、骨髓炎、软组织脓肿、皮肤急性高热、寒战，而化脓性关节炎、骨髓炎、软组织脓肿、皮肤脓点脓点疑为疑为迁徙性脓肿者。迁徙性脓肿者。4 4、在原有感染灶基础上静脉放置器械或导管而出现发热或低体温，低血、在原有感染灶基础上静脉放置器械或导管而出现发热或低体温，低血压或少尿不能解释者。压或少尿不能解释者。确诊确诊：有赖于血和：有赖于血和/ /或骨髓培养阳性。或骨髓培养阳性。SKL Respir Dis鉴
21、别诊断鉴别诊断 1 1变应性亚败血症变应性亚败血症 （成人（成人StillsStills病病 ）属变态反应性疾病，以发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝脾属变态反应性疾病，以发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝脾肿大为主要临床表现，白细胞总数增加，中性粒细胞百分比增多。肿大为主要临床表现，白细胞总数增加，中性粒细胞百分比增多。鉴别要点为：鉴别要点为：v 发热高，病程长，但无明显毒血症症状；发热高，病程长，但无明显毒血症症状；v 皮疹短暂，反复出现；皮疹短暂，反复出现；v 血象中白细胞总数和中性粒细胞增多；血象中白细胞总数和中性粒细胞增多；v 发热时血沉增快、发热时血沉增快、C C反应蛋白阳性，
22、但血培养阴性；反应蛋白阳性，但血培养阴性；v 各种抗菌药物治疗均无效，但用适量肾上腺皮质激素可使体温下降各种抗菌药物治疗均无效，但用适量肾上腺皮质激素可使体温下降，临床症状缓解，临床症状缓解 。SKL Respir Dis2 2伤寒伤寒 共同点：共同点：发热、肝脾肿大、白细胞总数降低发热、肝脾肿大、白细胞总数降低，易与某些革兰阴性杆菌败血症混淆。，易与某些革兰阴性杆菌败血症混淆。鉴别要点：鉴别要点：v 伤寒起病缓慢，多无寒战，有相对缓脉伤寒起病缓慢，多无寒战，有相对缓脉v 中性粒细胞常减少中性粒细胞常减少v 确诊有赖于致病菌的分离及肥达反应等。确诊有赖于致病菌的分离及肥达反应等。SKL Res
23、pir Dis（三）粟粒型结核（三）粟粒型结核 家族史家族史, ,毒血症状不重毒血症状不重, ,高热不规则高热不规则, ,夜间夜间盗汗盗汗（四）其他：病毒感染、风湿病、结缔组（四）其他：病毒感染、风湿病、结缔组织病织病SKL Respir Dis预后预后平均病死率平均病死率30%-40%30%-40%；G-G-病死率病死率40%40%；SKL Respir Dis七、败血症的治疗七、败血症的治疗SKL Respir Dis1.1.病原治疗病原治疗原则原则: :尽快病原治疗；个体化；重视药学知识。尽快病原治疗；个体化；重视药学知识。v 经验性治疗：败血症一经诊断，在未获得病原学结果之经验性治疗：
24、败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案；原菌种类和药敏试验结果调整给药方案；v 降阶梯治疗：适用危及生命的严重病例；降阶梯治疗：适用危及生命的严重病例；v 联合用药：希望获得联合用药：希望获得“相加相加”或或“协同协同”作用。作用。SKL Respir Dis 常见败血症的病原治疗常见败血症的病原治疗病原未明：病原未明：选用能覆盖选用能覆盖G G+ +和和G G细菌抗生素。细菌抗生素。 1.G细菌败血症：细菌败血症： a a社区获得革兰阳性菌败血症多不产青霉素酶社区获
25、得革兰阳性菌败血症多不产青霉素酶 金金葡菌葡菌或或A A族溶血性链球菌族溶血性链球菌, ,选用青霉素选用青霉素, ,苯唑西林苯唑西林或第一代头孢或第一代头孢 b b医院感染的耐甲氧西林葡萄球菌（医院感染的耐甲氧西林葡萄球菌（MRSAMRSA）：万）：万古霉素或替考拉宁古霉素或替考拉宁 肠球菌：肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。对大多数抗生素耐药，常规联合用药。 SKL Respir Dis 备选方案备选方案 : : a a青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林+ +氨基糖苷类氨基糖苷类 b b万古霉素万古霉素+ +氨基糖苷类氨基糖苷类 2. G-2. G-细菌：细菌：耐药常见，常需联用，可采
26、用三代头孢加氨基糖耐药常见，常需联用，可采用三代头孢加氨基糖苷类抗生素或亚胺培南。苷类抗生素或亚胺培南。 3. 3. 厌氧菌：厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素。可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素。 4. 4. 真菌：真菌：氟康唑及二性霉素氟康唑及二性霉素B B。 疗程与剂量疗程与剂量:2:2周左右周左右. .SKL Respir Dis2 2、去除感染病灶、去除感染病灶 化脓性病灶应尽早给予切开引流化脓性病灶应尽早给予切开引流胆道或泌尿道梗阻及时手术胆道或泌尿道梗阻及时手术如考虑败血症由静脉留置导管而致如考虑败血症由静脉留置导管而致，则应及早去除或更换，则应及早去除或更换
27、SKL Respir Dis3.3.其他治疗其他治疗 高热时物理降温高热时物理降温感染性休克者扩容、感染性休克者扩容、纠酸、血管活性药物和肾上腺皮质纠酸、血管活性药物和肾上腺皮质激素治疗激素治疗维护心、脑、肾、肺等重要器官功能维护心、脑、肾、肺等重要器官功能对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，能对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，能量和氮平衡。量和氮平衡。 支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜、冰冻血浆等。及新鲜、冰冻血浆等。SKL Respir Dis八、预防八、预防 避免外伤，创伤者及时消毒处理；积极治疗
28、局部感染；避免挤压疖避免外伤，创伤者及时消毒处理；积极治疗局部感染；避免挤压疖疮等皮肤感染；疮等皮肤感染；合理应用广谱抗菌药物、激素和免疫抑制剂，并密切观察口腔、消合理应用广谱抗菌药物、激素和免疫抑制剂，并密切观察口腔、消化道及泌尿道处有无真菌感染。化道及泌尿道处有无真菌感染。对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除，同时给予针对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除，同时给予针对性抗菌药物治疗；对性抗菌药物治疗；隔离治疗耐药菌感染者，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌隔离治疗耐药菌感染者，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生；等医院内感染的发生；严格无菌操作、使用一次性医疗用品；严格无菌操作、使用一次性医疗用品；
