1、 l广泛性发育障碍广泛性发育障碍 （ pervasive pervasive developmental disordersdevelopmental disorders）以孤独症为代以孤独症为代表。表。l精精神发育迟滞神发育迟滞（mental retardationmental retardation） 以智力发育低下为主。以智力发育低下为主。l注注意缺陷和多动障碍意缺陷和多动障碍l1 1. .掌握掌握精神发育迟滞、儿童孤独症、注意缺陷精神发育迟滞、儿童孤独症、注意缺陷与多动障碍的概念及临床特点。与多动障碍的概念及临床特点。l2.2.熟悉熟悉精神发育迟滞、儿童孤独症、注意缺陷精神发育迟滞、儿
2、童孤独症、注意缺陷与多动障碍的诊断要点及治疗原则。与多动障碍的诊断要点及治疗原则。l3.3.了解了解精神发育迟滞、儿童孤独症、注意缺陷精神发育迟滞、儿童孤独症、注意缺陷与多动障碍的病因，发病机制。与多动障碍的病因，发病机制。 l明显的明显的注意力不集中注意力不集中和和注意持续时间短注意持续时间短暂（与发育年龄不对称）暂（与发育年龄不对称）l活动过多和冲动活动过多和冲动，常影响，常影响学习效率和人学习效率和人际交往际交往。l男，男，9 9岁，因多动、注意力不集岁，因多动、注意力不集中多年来中多年来就诊。患儿上课不能静坐，经常打扰同就诊。患儿上课不能静坐，经常打扰同学，小动作多，做作业拖拉，容易分
3、心，学，小动作多，做作业拖拉，容易分心，需要家长监督，粗心，简单的题容易做需要家长监督，粗心，简单的题容易做错，经常漏题，成绩不稳定，有时不及错，经常漏题，成绩不稳定，有时不及格，有时又格，有时又9090多分。去年从多分。去年从4 4楼爬出摔楼爬出摔下骨折，经常和同学打架，不合群，容下骨折，经常和同学打架，不合群，容易发脾气。易发脾气。案例二案例二l男男，1515岁岁，因厌学、早恋因厌学、早恋3 3年来年来就诊。就诊。患儿初一开始厌学，谈恋爱、不停更换患儿初一开始厌学，谈恋爱、不停更换女朋友，换学校后情况继续，面临被退女朋友，换学校后情况继续，面临被退学。从小注意力不集中，多动，不肯做学。从小
4、注意力不集中，多动，不肯做作业，小学三年级开始成绩下降，现最作业，小学三年级开始成绩下降，现最后一名，既往有铅中毒病史。后一名，既往有铅中毒病史。案例三案例三l男男，1515岁岁，因害怕狗、猫因害怕狗、猫1 1、2 2年来年来就诊。就诊。患儿患儿2 2年前被狗舔后，曾注射狂犬疫苗，年前被狗舔后，曾注射狂犬疫苗，但此后害怕看到狗、猫，担心被其咬后但此后害怕看到狗、猫，担心被其咬后会得狂犬病，反复问家人自己会不会得会得狂犬病，反复问家人自己会不会得病，反复询问和此相关的问题，家人反病，反复询问和此相关的问题，家人反复保证无效，平时性格要求比较完美，复保证无效，平时性格要求比较完美，从小多动、注意力
5、不集中，成绩很发差，从小多动、注意力不集中，成绩很发差，家长、老师对其批评多，患儿对批评很家长、老师对其批评多，患儿对批评很敏感，易发脾气敏感，易发脾气案例四案例四l男，男，1313岁，自言自语、自笑、坐立不安岁，自言自语、自笑、坐立不安数月来就诊。从小多动，注意力不集中，数月来就诊。从小多动，注意力不集中，成绩成绩30-4030-40分，不和同学玩，和家人能简分，不和同学玩，和家人能简单交流，生活能自理，喜欢玩手机游戏，单交流，生活能自理，喜欢玩手机游戏，眼睛不看人，眼睛不看人，6 6到到7 7岁后父母不在身边，岁后父母不在身边，和大他和大他3 3岁的姐姐生活。访谈中坐立不安，岁的姐姐生活。
6、访谈中坐立不安，能对话，但是逻辑简单，未引出幻觉、能对话，但是逻辑简单，未引出幻觉、妄想。妄想。 患病率患病率 国内国内： 1.5%10% 1.5%10% 国外学龄儿童：国外学龄儿童：3%5%3%5% 男性多于女性男性多于女性 4 4：1 19 9：1 1 美国儿童少年精神病学会美国儿童少年精神病学会（AACAP)AACAP)） 最近研究结果显示最近研究结果显示 ： 小学生中小学生中 男性男性10%10%，女性，女性5%5%。不清楚不清楚 目前认为是多种因素相互作用所致目前认为是多种因素相互作用所致 发病相关因素如下：发病相关因素如下： 1. 1. 遗传遗传 具有家族聚集现象。具有家族聚集现象
7、。 2.2.神经递质神经递质 近年来相继提出了多巴胺、去甲肾上腺近年来相继提出了多巴胺、去甲肾上腺素及素及5-5-羟色胺（羟色胺（5-HT5-HT）假说。患者血和）假说。患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5 5 -HT-HT功能亢进。功能亢进。3. 3. 神经解剖和神经生理神经解剖和神经生理lMRI MRI 发现额叶发育异常和双侧尾状核头发现额叶发育异常和双侧尾状核头 端不对称。端不对称。l正电子发射断层成像研究发现运动前区及正电子发射断层成像研究发现运动前区及 前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降低，而这些脑区
8、与中枢对注意和运动的控制低，而这些脑区与中枢对注意和运动的控制有关。有关。lEEG EEG 显示慢波增多，快波减少，在额叶显示慢波增多，快波减少，在额叶 导联最为明显。导联最为明显。4. 4. 发育异常发育异常 ：动作不协调，：动作不协调，语言发育迟缓语言发育迟缓5. 5. 家庭和心理社会因素家庭和心理社会因素 此外，发现部分患者血铅水此外，发现部分患者血铅水平升高，血锌水平降低。平升高，血锌水平降低。l1. 1. 注意障碍注意障碍 最主要的症状最主要的症状 注意难以持久，容易因外界刺激而分心，注意难以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不断从一种活动转向另一种活动。或常常不断从一种活动转向另一
9、种活动。活动中不能注意到细节，经常因为粗心发活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误。经常有意回避或不愿意从事需要生错误。经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中注意力的任务。较长时间持续集中注意力的任务。 2. 2. 活动过多和冲动活动过多和冲动l像个马达，精力旺盛，小动作多，爬高像个马达，精力旺盛，小动作多，爬高l话多，抢话，爱打扰别人话多，抢话，爱打扰别人l冲动，容易发脾气，和同伴打斗冲动，容易发脾气，和同伴打斗l3. 3. 学习困难学习困难 因因注意缺陷和多动影响听课效果、完成注意缺陷和多动影响听课效果、完成作业的速度和质量，需要监督，致使学业作业的速度和质量，需要监督，致使学业
10、成绩差，低于其智力所应该达到的学业成成绩差，低于其智力所应该达到的学业成绩。绩。 l4.4.神经和精神发育异常神经和精神发育异常 精细动作、协调运动、空间位置觉等发育精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。较差。 少数伴有语言发育迟缓、语言表达能力差、少数伴有语言发育迟缓、语言表达能力差、智力低下等问题。智力低下等问题。 智力检测：部分智商偏低，言语智商高于智力检测：部分智商偏低，言语智商高于操作智商，注意集中分量表得分较低。操作智商，注意集中分量表得分较低。5.5. 精神障碍精神障碍 品行障碍品行障碍：攻击性行为（辱骂、：攻击性行为（辱骂、打人、伤人、破坏物品、性攻击、打人、伤人、破坏物品
11、、性攻击、抢劫等）或一些不符合道德规范抢劫等）或一些不符合道德规范及社会准则的行为（说谎、逃学、及社会准则的行为（说谎、逃学、流浪不归、纵火、欺骗等）。流浪不归、纵火、欺骗等）。 情绪障碍情绪障碍：焦虑、抑郁，自卑：焦虑、抑郁，自卑 抽动障碍抽动障碍共病共病l品行障碍品行障碍l焦虑、强迫、抑郁障碍焦虑、强迫、抑郁障碍l抽动障碍抽动障碍l睡眠障碍睡眠障碍l进食障碍进食障碍 近半数近半数4 4岁以前起病，岁以前起病， 约约30%30%在青春期在青春期以后症状逐渐消失，但大部分患者症状持以后症状逐渐消失，但大部分患者症状持续进入青春期，成人期时续进入青春期，成人期时40%50%40%50%仍然仍然存
12、在症状，存在症状，20% 30%20% 30%不仅有临床症状，不仅有临床症状，且合并反社会行为、物质依赖、酒依赖等且合并反社会行为、物质依赖、酒依赖等问题。问题。l7 7岁以前岁以前开始出现开始出现明显的注意缺陷和活动过明显的注意缺陷和活动过多多， 并且在学校、家庭和其他场合（并且在学校、家庭和其他场合（2 2个个场合）都有这些临床表现，场合）都有这些临床表现，持续持续6 6个月个月以上，以上，对社会功能（如学业成绩、人际关系等）对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响，则可诊断。产生不良影响，则可诊断。l学习困难、神经和精神发育异常等临床表学习困难、神经和精神发育异常等临床表现不是诊
13、断依据，但有助于明确诊断。现不是诊断依据，但有助于明确诊断。l如同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断如同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品行障碍的程度，则诊断注意缺陷与多动障碍品行障碍的程度，则诊断注意缺陷与多动障碍合并品行障碍。合并品行障碍。l美国分类：分为三种临床类型美国分类：分为三种临床类型 注意缺陷型注意缺陷型：以：以注意缺陷注意缺陷症状为主要表症状为主要表 现，多动和冲动症状不明显。现，多动和冲动症状不明显。 冲动多动型冲动多动型： 以以冲动和多动症状为主要临冲动和多动症状为主要临 床表现床表现，注意缺陷症状不明显。，注意缺陷症状不明显。 混合型混合型： 注意缺陷、冲动和多动注
14、意缺陷、冲动和多动两组症状都明显。两组症状都明显。l1.1.精神发育迟滞精神发育迟滞 学业成绩始终与智力水平相符合，还同时学业成绩始终与智力水平相符合，还同时有语言和运动发育垂直，判断力、理解力和有语言和运动发育垂直，判断力、理解力和社会适应能力都普遍性偏低。社会适应能力都普遍性偏低。 注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍 通过治疗，注意改善后，学业成绩能提高，通过治疗，注意改善后，学业成绩能提高，达到与智力相当水平。达到与智力相当水平。 l2 2品行障碍品行障碍 注意缺陷与多动障碍具有明显的注意缺注意缺陷与多动障碍具有明显的注意缺陷，经过中枢兴奋剂治疗和其他治疗以后陷，经过中枢兴奋剂治疗和其
15、他治疗以后病情能够改善可鉴别。病情能够改善可鉴别。l3. 3. 情绪障碍情绪障碍 首发和主要症状是首发和主要症状是情绪问题情绪问题，病程呈发，病程呈发作形式，持续时间较短。作形式，持续时间较短。 注意缺陷与多动障碍：注意缺陷与多动障碍：长期持续性注意长期持续性注意缺陷与多动障碍缺陷与多动障碍。 l4. 4. 抽动障碍抽动障碍 抽动易被误认为多动或顽皮抽动易被误认为多动或顽皮, ,但抽动症状具有但抽动症状具有不随意、突发、不随意、突发、快速、重复和非节律性，可以快速、重复和非节律性，可以受意志控制在短时间内暂时不受意志控制在短时间内暂时不发生，但却不能较长时间地控发生，但却不能较长时间地控制自己
16、不发生抽动症状。制自己不发生抽动症状。l5. 5. 精神分裂症精神分裂症 早期易混淆，但逐渐出现特征症状：幻早期易混淆，但逐渐出现特征症状：幻觉、妄想、情感淡漠、行为怪异等。觉、妄想、情感淡漠、行为怪异等。6. 6. 儿童孤独症儿童孤独症 多数伴有多动、冲动和注意障碍等症状。多数伴有多动、冲动和注意障碍等症状。但同时表现人际交往和沟通困难，言语障但同时表现人际交往和沟通困难，言语障碍，兴趣和活动内容局限等症状。碍，兴趣和活动内容局限等症状。 综合性治疗综合性治疗 药物治疗：可短期缓解部分症状。药物治疗：可短期缓解部分症状。 对于疾病给患者和家庭带来的一系对于疾病给患者和家庭带来的一系 列列不良
17、影响则更多地依赖非药物治疗。不良影响则更多地依赖非药物治疗。l1. 1. 心理治疗心理治疗 行为治疗和认知治疗行为治疗和认知治疗 心理治疗形式：个别治疗、小组治疗。心理治疗形式：个别治疗、小组治疗。 l2. 2. 特殊教育特殊教育 避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高自信心和恰当运用表扬和鼓励的方式提高自信心和自觉性。自觉性。l3. 3. 药物治疗药物治疗 改善注意缺陷，降低活动改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系。者与家庭成员的关系。（1
18、 1）中枢兴奋剂中枢兴奋剂 哌甲酯哌甲酯: : 有效率有效率75%80%75%80% 可维持可维持812812小时。小时。 苯异妥因苯异妥因（匹莫林）：（匹莫林）： 有效率有效率65%70%65%70% 苯丙胺苯丙胺（安非他命）（安非他命）: : 有效率有效率 70%75% 70%75% 中枢兴奋剂中枢兴奋剂仅限于仅限于6 6岁以上使用岁以上使用， 早晨上早晨上学前口服。学前口服。 早期可能会引起体重下降，长期没有显著早期可能会引起体重下降，长期没有显著影响。影响。 其他副作用有食欲下降、失眠、头痛、其他副作用有食欲下降、失眠、头痛、烦躁和易怒等，烦躁和易怒等， 一般用药一般用药4 4周到周到
19、6 6个月内消个月内消失。失。l疗程疗程 据病情而定，可间断用药据病情而定，可间断用药数月至数年数月至数年。l 治疗时常可能诱发或加重抽动症状，但治疗时常可能诱发或加重抽动症状，但停药后抽动症状可以消失。若抽动症状轻停药后抽动症状可以消失。若抽动症状轻可继续使用，重时则换用其他药物。如非可继续使用，重时则换用其他药物。如非常严重或合并抽动秽语综合征时，中枢兴常严重或合并抽动秽语综合征时，中枢兴奋剂与抗精神病药物合用。奋剂与抗精神病药物合用。l 注意物质依赖和物质滥用问题注意物质依赖和物质滥用问题（2 2） 非中枢兴奋剂非中枢兴奋剂 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（托莫西选择性去甲肾上腺素再摄取
20、抑制剂（托莫西汀）：起效慢，副作用少，维持汀）：起效慢，副作用少，维持2424小时，没小时，没有成瘾性，对情绪有改善作用。有成瘾性，对情绪有改善作用。 （3 3）三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 米帕明、氯米帕明或阿米替林米帕明、氯米帕明或阿米替林 一般不作为首选一般不作为首选，只有当中枢兴奋剂无效或，只有当中枢兴奋剂无效或合并抑郁症、品行障碍和抽动障碍时选用合并抑郁症、品行障碍和抽动障碍时选用（4 4）2 -2 -去甲肾上腺素能激动剂去甲肾上腺素能激动剂： 苯氨咪唑啉（可乐定）苯氨咪唑啉（可乐定）4. 4. 针对父母的教育和训练针对父母的教育和训练 适用于伴有品行障碍或其他心理问题、适用于伴有品行障碍或其他心理问题、父母不同意接受药物治疗或父母教育方式父母不同意接受药物治疗或父母教育方式不恰当的患者。不恰当的患者。 给父母提供良好的支持性环境，让他们给父母提供良好的支持性环境，让他们学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子共学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子共同制定明确的奖惩协定，有效地避免与孩同制定明确的奖惩协定，有效地避免与孩子之间的矛盾和冲突，掌握正确使用阳性子之间的矛盾和冲突，掌握正确使用阳性强化方式鼓励孩子的良好行为。强化方式鼓励孩子的良好行为。
