1、器质性精神障碍器质性精神障碍organic disorders温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属第二医院邹胜珍邹胜珍目的及要求目的及要求 1.掌握掌握器质性精神障碍器质性精神障碍这一基本概念的内涵。这一基本概念的内涵。 2.掌握常见器质性综合征掌握常见器质性综合征(包括包括谵妄谵妄、痴呆痴呆、遗忘综遗忘综合征合征等等)的临床表现、诊断和治疗原则。的临床表现、诊断和治疗原则。 3.掌握常见脑器质性精神障碍的诊断、鉴别诊断和掌握常见脑器质性精神障碍的诊断、鉴别诊断和治疗原则。治疗原则。 4.掌握躯体疾病伴发的精神障碍的共同特点和治疗掌握躯体疾病伴发的精神障碍的共同特点和治疗原则。原则。器质性
2、精神障碍器质性精神障碍概念概念：指由于脑部疾病或躯体疾病引起的：指由于脑部疾病或躯体疾病引起的 精神障碍精神障碍 脑脑器质性精神障碍器质性精神障碍 (Mental disorders due to brain organic disease ) 躯体疾病躯体疾病所致精神障碍所致精神障碍(Mental disorders due to general medical conditions)功能性功能性精神障精神障碍碍器质性精神障碍器质性精神障碍 常见临床综合征：常见临床综合征： 谵妄谵妄（急性脑综合征）（急性脑综合征） 痴呆痴呆（慢性脑综合征）（慢性脑综合征） 遗忘综合征遗忘综合征（柯萨科夫综合
3、征）（柯萨科夫综合征）其他精神症状：其他精神症状： 幻觉、妄想、抑郁、焦虑、躁狂、幻觉、妄想、抑郁、焦虑、躁狂、 兴奋、木僵、行为问题、睡眠障碍兴奋、木僵、行为问题、睡眠障碍1.1.急性脑综合征急性脑综合征(acute brain syndrome)谵妄谵妄（delirium） 关于急性关于急性意识障碍意识障碍意识清晰度下降意识清晰度下降-主要由中枢神经系统脑干上行网主要由中枢神经系统脑干上行网状激活系统、丘脑弥散投射系统等结构受到损害所状激活系统、丘脑弥散投射系统等结构受到损害所致。其具体表现可以有嗜睡、意识混浊、昏睡和昏致。其具体表现可以有嗜睡、意识混浊、昏睡和昏迷。迷。早期意识障碍的识别
4、早期意识障碍的识别 ： 注意障碍注意障碍 、瞬时记忆障碍、瞬时记忆障碍 、言语应答反应、言语应答反应 、非言语应答反应是否正常非言语应答反应是否正常 、定向力是否完整、定向力是否完整 、与、与外界的情感交流外界的情感交流 、能否完成平时能顺利完成的某些、能否完成平时能顺利完成的某些特殊活动特殊活动 谵妄谵妄（delirium） 生动的错觉、幻觉生动的错觉、幻觉 思维不连贯；片段妄想思维不连贯；片段妄想 注意不集中；记忆下降注意不集中；记忆下降 情绪不稳、激越情绪不稳、激越 精神运动性兴奋精神运动性兴奋 睡眠、觉醒周期不规律睡眠、觉醒周期不规律特殊的认知、情感和精神运动障碍特殊的认知、情感和精神
5、运动障碍谵妄谵妄（delirium）常见引起谵妄的原因：常见引起谵妄的原因：严重感染严重感染CNS疾病：疾病：卒中、外伤、占位、癫痫物质滥用：物质滥用：酒精、镇静催眠药戒断代谢：代谢：肝肾衰竭、电解质紊乱、血糖紊乱中毒、营养缺乏中毒、营养缺乏住院病人多见住院病人多见治疗原则：治疗原则： 病因治疗：感染、外伤、中毒、代谢病因治疗：感染、外伤、中毒、代谢 支持治疗：环境、看护、营养、内环境支持治疗：环境、看护、营养、内环境 对症治疗对症治疗慎用苯二氮卓类药物慎用苯二氮卓类药物（除酒精或镇静催眠（除酒精或镇静催眠药物戒断引起）药物戒断引起）会诊病例会诊病例会诊申请：会诊申请： 患者64岁，男性，既往
6、有高血压病史，平素血压控制可。此次因“左髋关节疼痛半年”入院，诊断“左股骨头坏死”。2天前行天前行“左髋关节置换左髋关节置换术术”，手术顺利。但1天前患者出现日间嗜睡，夜日间嗜睡，夜间躁动不安，易激动，常大喊大叫，记忆下降。间躁动不安，易激动，常大喊大叫，记忆下降。故请贵科会诊，协助诊治，谢谢！会诊结果： 病史敬悉。考虑患者2天前曾在全麻下行“左髋关节置换术”；查体示患者有时间定向障碍、时间定向障碍、记忆下降、情绪不稳、易激惹；记忆下降、情绪不稳、易激惹；有明显的视幻觉，视幻觉，诉看到鬼怪在窗口看他；有错觉，；有错觉，指着输液管说那是蛇，坚决不愿意输液。症状呈昼轻夜昼轻夜重。重。会诊病例会诊病
7、例谵妄！谵妄！2.慢性脑综合征慢性脑综合征(chronic brain syndrome)痴呆痴呆（dementia）临床特点临床特点：起病隐匿、进展缓慢起病隐匿、进展缓慢记忆减退（必备、早发）：近记忆减退（必备、早发）：近远远全面性智能衰退：全面性智能衰退： 理解、判断、计算、语言、执行、思维理解、判断、计算、语言、执行、思维情绪改变、人格改变、片段的妄想情绪改变、人格改变、片段的妄想定向障碍、大小便失禁、日常生活不能料理定向障碍、大小便失禁、日常生活不能料理痴呆痴呆（dementia）常见引起痴呆的原因：常见引起痴呆的原因：CNSCNS疾病：疾病： 阿尔茨海默病阿尔茨海默病（ADAD）、额
8、）、额- -颞叶痴呆、颞叶痴呆、 路易体痴呆、帕金森病、亨廷顿病路易体痴呆、帕金森病、亨廷顿病脑血管病变：脑血管病变：血管性痴呆血管性痴呆占位性病变：肿瘤、血肿、脓肿占位性病变：肿瘤、血肿、脓肿感染：脑炎、脑膜炎、神经梅毒、感染：脑炎、脑膜炎、神经梅毒、HIVHIV外伤：脑外伤外伤：脑外伤代谢、中毒代谢、中毒痴呆痴呆（dementia）治疗原则治疗原则 病因治疗病因治疗 支持治疗：环境、看护、营养、锻炼支持治疗：环境、看护、营养、锻炼 对症治疗：认知、精神症状对症治疗：认知、精神症状目的：目的： 延缓病情进展，改善生活质量，减轻家庭负担延缓病情进展，改善生活质量，减轻家庭负担痴呆痴呆（deme
9、ntia）遗忘综合征遗忘综合征(amnestic syndrome)3.3.柯萨科夫综合征柯萨科夫综合征（Korsakoffs syndrome）概念概念： 选择性、局灶性认知功能障碍选择性、局灶性认知功能障碍 近事记忆下降为主要特征近事记忆下降为主要特征 错构、虚构，人格改变错构、虚构，人格改变 无意识障碍，智能相对完好无意识障碍，智能相对完好 脑器质性脑器质性常见引起遗忘综合征的原因：常见引起遗忘综合征的原因：酒精酒精 维生素维生素B1B1缺乏缺乏 最常见病因最常见病因脑一过性缺血缺氧脑一过性缺血缺氧中毒中毒脑炎脑炎肿瘤肿瘤 多与下丘脑后部、近中线结构的大脑部分、双多与下丘脑后部、近中线结
10、构的大脑部分、双侧海马结构的损伤有关侧海马结构的损伤有关遗忘综合征遗忘综合征(amnestic syndrome) 病因治疗：病因治疗： 戒酒、补充维生素戒酒、补充维生素B1、治疗原发病、治疗原发病 记忆训练记忆训练治疗原则治疗原则遗忘综合征遗忘综合征(amnestic syndrome)器质性精神障碍器质性精神障碍诊断诊断：（一）脑器质性精神障碍（一）脑器质性精神障碍1.1.阿尔茨海默病阿尔茨海默病（Alzheimer disease, AD） 是一种原因未明的是一种原因未明的脑变性疾病脑变性疾病、女性多于男性、女性多于男性 全球疾病负担全球疾病负担（GBDGBD）研究提出）研究提出“伤残调
11、整生命年伤残调整生命年”（Disability Adjusted Life Year, DALY）的概念，我国痴呆的的概念，我国痴呆的DALYSDALYS增加的比例是最高的，由增加的比例是最高的，由0.7%(1990)0.7%(1990)升至升至1.3%(2020) 1.3%(2020) 一般将一般将6565岁以前发病的称为早发性岁以前发病的称为早发性ADAD；而；而6565岁以上的岁以上的则称为晚发性则称为晚发性AD AD Alzheimers Diseaseaffects 5% of people over 65affects 20% of people over 806565岁后每增加岁
12、后每增加5 5岁岁患病率就大约增加患病率就大约增加1 1倍倍8080岁时增加至岁时增加至8-10%8-10%9090岁时增加至岁时增加至30-40%30-40%阿尔茨海默病（阿尔茨海默病（AD）：病因病因 不清不清 遗传：家族聚集性遗传：家族聚集性 同病率同病率 单卵双生单卵双生 双卵双生双卵双生 2121、1919、1414号染色体基因突变号染色体基因突变 其他因素：脑外伤史、抑郁症史、低受教其他因素：脑外伤史、抑郁症史、低受教育水平育水平阿尔茨海默病（AD）：发病机制 病理解剖：皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，病理解剖：皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元减少，老年斑脑室扩大，神经元减少，
13、老年斑，神经纤神经纤维缠结维缠结 病理生理：胆碱乙酰化酶病理生理：胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱乙酰胆碱 临床特点临床特点（AD） 起病隐袭起病隐袭 持续性进行性病程持续性进行性病程 症状包括症状包括 认知功能减退症状认知功能减退症状 非认知性精神症状非认知性精神症状 平均病程平均病程8-108-10年年 起病起病死亡死亡轻度轻度中度中度重度重度 首发症状首发症状-近记忆障碍近记忆障碍 时间定向障碍时间定向障碍 学习新知识困难学习新知识困难 计算力减退计算力减退 对工作和家务等漫不经心，主动性减退对工作和家务等漫不经心，主动性减退 可有轻度焦虑和抑郁可有轻度焦虑和抑郁 个人生活基本自理，需督促个人生活
14、基本自理，需督促轻度轻度中度中度 近记忆障碍日益严重近记忆障碍日益严重 远记忆也受损远记忆也受损 忘记工作经历和生日等忘记工作经历和生日等 错构和虚构错构和虚构 时间和地点定向障碍时间和地点定向障碍 甚至在家中找不到卫生甚至在家中找不到卫生间等间等 言语功能障碍、命名不能、失认、失用言语功能障碍、命名不能、失认、失用 精神和行为障碍精神和行为障碍 被偷窃妄想、嫉妒妄想、被偷窃妄想、嫉妒妄想、睡眠障碍、本能活动亢进睡眠障碍、本能活动亢进 日常生活需人帮助日常生活需人帮助重度重度 不知道自己的姓名、年龄不知道自己的姓名、年龄 不认识亲人不认识亲人 只有自发言语、到反复发出不可理解的声音、只有自发言
15、语、到反复发出不可理解的声音、到丧失语言功能到丧失语言功能 活动减少、到丧失行走能力、到终日卧床活动减少、到丧失行走能力、到终日卧床 出现原始反射如强握、吸吮反射出现原始反射如强握、吸吮反射 最后常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发最后常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡躯体疾病或衰竭而死亡诊断诊断 病史病史 体格体格 实验室检查实验室检查 CT MRI CT MRI 简易智力状态检查简易智力状态检查（mini mental state examination,MMSE） MMSEMMSE有有1111个问题个问题，总分，总分3030分分 18-2418-24分为轻度痴呆分为
16、轻度痴呆 16-1716-17分为中度痴呆分为中度痴呆 1515分为重度痴呆分为重度痴呆 老年期抑郁症老年期抑郁症 其他原因所致痴呆其他原因所致痴呆 如血管性痴呆、皮质下痴呆等如血管性痴呆、皮质下痴呆等 VitB1VitB1缺乏、脑肿瘤缺乏、脑肿瘤 鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗 首要的是生活照顾和护理首要的是生活照顾和护理 改善认知功能药物改善认知功能药物 AchEAchE抑制剂：抑制剂：多奈哌齐 （安理申）、利斯的明、多那培佐、石杉碱-甲 非竞争性非竞争性NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 ：美金刚（易倍申） 对症控制精神症状对症控制精神症状 已知的已知的ADAD发生的危险因素：年龄、基因和
17、发生的危险因素：年龄、基因和DownDown综合征综合征 年龄是年龄是ADAD发病最重要的危险因素发病最重要的危险因素 可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性疾可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性疾病病 可能的保护性因素：教育、非甾体抗炎药、雌可能的保护性因素：教育、非甾体抗炎药、雌激素激素 预预 防防2.2.血管性痴呆血管性痴呆（Vascular dementia, VD） 脑血管病变导致的痴呆，男性多于女性脑血管病变导致的痴呆，男性多于女性 患病率仅次于患病率仅次于AD AD 6565岁以上发病率岁以上发病率1.2-4.2%1.2-4.2% 常见危险因素：常见危险因素： HP、高脂血症、
18、吸烟、饮酒、糖尿病、高龄、脑卒中病史临床特点临床特点（VD） 起病相对较急起病相对较急 病程：阶梯式进展、波动性较大病程：阶梯式进展、波动性较大 症状包括症状包括 部分认知功能减退（记忆）部分认知功能减退（记忆） 非认知性精神症状非认知性精神症状 平均病程：平均病程：5 5年左右年左右ADAD与与VDVD的鉴别的鉴别鉴别点鉴别点 ADVD高血压病史或反复卒中史高血压病史或反复卒中史 无无有有病程特点病程特点 起病缓慢，进行性发展起病缓慢，进行性发展病情波动，阶梯式恶化病情波动，阶梯式恶化 早期症状早期症状 人格改变和记忆障碍人格改变和记忆障碍情绪不稳，近记忆障碍情绪不稳，近记忆障碍等脑衰弱综合
19、征等脑衰弱综合征核心症状核心症状 全面性痴呆全面性痴呆以近记忆障碍为主的部以近记忆障碍为主的部分性痴呆分性痴呆人格与自知力人格与自知力 早期即丧失自知力早期即丧失自知力自知力与人格相当长时自知力与人格相当长时间保持完好间保持完好神经系统局灶症状、体征神经系统局灶症状、体征 早期常无早期常无早期常有早期常有脑影像等检查脑影像等检查 弥漫性脑皮质萎缩弥漫性脑皮质萎缩多发性梗塞、腔隙性梗多发性梗塞、腔隙性梗塞，或软化灶塞，或软化灶HachinskiHachinski缺血指数量表缺血指数量表评分评分 低于低于4 4分分高于高于7 7分分3.3.其他脑器质性精神障碍其他脑器质性精神障碍颅内感染：颅内感染
20、： 病毒性脑炎、脑膜炎、脑脓肿病毒性脑炎、脑膜炎、脑脓肿脑外伤脑外伤颅内肿瘤颅内肿瘤癫痫癫痫梅毒梅毒HIVHIV感染感染 （二）躯体疾病所致精神障碍（二）躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍概念概念： 指脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内脏指脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引起脑更能紊乱而产生的精神障碍引起脑更能紊乱而产生的精神障碍躯体疾病躯体疾病CNS功能紊乱功能紊乱精神障碍精神障碍预后：取决于躯体疾病预后：取决于躯体疾病（性质、系统、严重程度、病程、治疗）（性质、系统、严重程度、病程、治疗）
21、病因：肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、伤寒、病因：肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、伤寒、 副伤寒、疟疾、副伤寒、疟疾、HIVHIV感染感染临床特点临床特点：意识障碍意识障碍 最常见最常见 高热期、昼轻夜重高热期、昼轻夜重 清晰度下降清晰度下降 嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷 意识范围狭窄意识范围狭窄 谵妄状态（清晰度下降谵妄状态（清晰度下降+ +错觉、幻觉、妄想错觉、幻觉、妄想）精神病性症状精神病性症状 行为紊乱、情绪改变行为紊乱、情绪改变1 1躯体感染所致精神障碍：躯体感染所致精神障碍：2 2内脏疾病内脏疾病心血管：冠心病、风心病、心内膜炎、先脏病心血管：冠心病、风心病、心内膜炎、先脏病呼吸：肺性
22、脑病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺呼吸：肺性脑病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺 部疾病部疾病肾脏：肾透析、慢性肾脏疾患肾脏：肾透析、慢性肾脏疾患消化：肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病消化：肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病 胰腺炎，胰腺癌胰腺炎，胰腺癌 3 3内分泌疾病内分泌疾病（1 1）甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进、减退减退（2 2）甲状旁腺机能亢进、减退。）甲状旁腺机能亢进、减退。（3 3）垂体前叶机能亢进、减退。尿崩症）垂体前叶机能亢进、减退。尿崩症（4 4）肾上腺皮质机能亢进、减退。）肾上腺皮质机能亢进、减退。（5 5）性腺功能异常：月经期，妊娠期，产后，）性腺功能异常：月经期，妊娠期，产后，更年期综合征，周期性精神病更年期综合征，周期性精神病（6 6）糖尿病糖尿病、低血糖、低血糖4 4营养缺乏：烟酸、维生素营养缺乏：烟酸、维生素B1B1、叶酸，、叶酸， 水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱5 5结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、 多发性肌炎与皮肌炎多发性肌炎与皮肌炎 风湿、类风湿风湿、类风湿6 6血液病：白血病，贫血血液病：白血病，贫血7 7其他其他 手术前后手术前后 癌症癌症 烧伤烧伤 躯体外伤躯体外伤
