1、任任 宗宗 海海消化内科主任医师消化内科主任医师 掌握消化道出血的临床表现和诊断 熟悉消化道出血的主要病因和治疗上消化道出血上消化道出血讲授主要内容讲授主要内容定义定义病因病因 临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗 屈氏（屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血韧带以上的消化道出血 大量出血大量出血 短期内失血量短期内失血量10001000mlml或失去循环血容量或失去循环血容量的的20%20% 表现：呕血和表现：呕血和/ /或黑粪，常伴有血容量减少引起的急或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。性周围循环衰竭。定定 义义病因常见原因：常见原因：消化性溃疡消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂出血
2、食管胃底静脉曲张破裂出血急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎胃癌胃癌少见原因：食管贲门粘膜撕裂综合征少见原因：食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征综合征) ，血管异常。，血管异常。 病病 因因一、上消化道疾病一、上消化道疾病食管疾病：食管疾病： 食管炎、食管癌、食管损伤：食管炎、食管癌、食管损伤：食管贲门粘膜撕裂症食管贲门粘膜撕裂症(Mallory-Weiss综合综合征征)，食管异物。，食管异物。胃、十二指肠疾病：胃、十二指肠疾病： 消化性溃疡、胃泌消化性溃疡、胃泌素瘤（素瘤（Zollinger-Ellison综合征）、急性综合征）、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常：糜
3、烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂（脉破裂（Dieulafoy病病)等等二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病破裂或门脉高压性胃病轻度中度重度三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管病、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管的胆道受压坏死、肝癌、肝脓肿或肝动的胆道受压坏死、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道脉瘤破入胆道胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、急性胰腺疾
4、病累及十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破胰腺炎并发脓肿溃破主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管四、全身性疾病四、全身性疾病血管性疾病血管性疾病血液病血液病尿毒症尿毒症结缔组织病结缔组织病急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等。病等。临床表现临床表现主要与病变性质、部位、主要与病变性质、部位、出血量与速度有关出血量与速度有关(1)呕血与黑便：呕血与黑便：咖啡样咖啡样(棕褐色棕褐色)，血液经胃酸形，血液经胃酸形成正铁血红素所致。血液中血红蛋白铁与肠成正铁血红素所致。血液中血红蛋白铁与肠道硫化
5、物作用形成道硫化物作用形成FeS。(2)失血性周围循环衰竭：失血性周围循环衰竭：表现为头昏、心悸、乏表现为头昏、心悸、乏力、晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血力、晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。严重者呈休克状态，表现为烦躁不压偏低。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清，面色苍白，四肢湿冷，口唇安或神志不清，面色苍白，四肢湿冷，口唇发绀，呼吸急促，血压下降，脉压差变窄发绀，呼吸急促，血压下降，脉压差变窄(120次次/分分)临床表现临床表现(3)贫血和血象变化：贫血和血象变化：急性失血后贫血，早期急性失血后贫血，早期HB/RBC/HCT可无明显变化，可无明显变化，34h以上才出现以
6、上才出现贫血，程度取决于失血量外，还和出血前有无贫血，程度取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础，失血后液体平衡状况等因素有关。贫血基础，失血后液体平衡状况等因素有关。 白细胞：出血白细胞：出血25h，计数升达计数升达1020109/L，血止后血止后23天才恢复正常。网织红细胞升高。天才恢复正常。网织红细胞升高。(4)发热：发热：24h内出现低热内出现低热38.5，持续，持续35天天,可可能与血容量减少，周围循环衰竭能与血容量减少，周围循环衰竭体温调节中体温调节中枢的功能障碍。枢的功能障碍。(5)氮质血症：氮质血症：血血BUN，称肠源性氮质血症。称肠源性氮质血症。 肾源性氮质血症？肾源性氮质血
7、症？四、诊断诊诊 断断诊断包括以下五个部分诊断包括以下五个部分 是否有消化道出血是否有消化道出血 是上还是下消化道出血是上还是下消化道出血 原发病诊断原发病诊断 出血量估计出血量估计 是否还有活动性出血是否还有活动性出血一、是否有消化道出血一、是否有消化道出血 所有黑便都是消化道出血？所有黑便都是消化道出血？ 没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？ 呕血：一定是上消化道出血 黑便：上消化道出血可能性大 血便：下消化道出血可能性大 是呕血还是咯血？是呕血还是咯血？呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 呕呕 血血 咯咯 血血 疾病疾病 溃疡、肝硬化、糜烂性溃疡、肝
8、硬化、糜烂性 结核、支扩、肺癌、风结核、支扩、肺癌、风 胃炎、胃癌等胃炎、胃癌等 心、二尖瓣狭窄等心、二尖瓣狭窄等 出血前症状出血前症状 上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等 喉头发痒、咳嗽、胸闷喉头发痒、咳嗽、胸闷 出血方式出血方式 呕出呕出 咯出咯出 出血量出血量 较多较多 较少较少 出血物性状出血物性状 黑褐色咖啡样，有食物黑褐色咖啡样，有食物 鲜红混有痰，有气泡，鲜红混有痰，有气泡， 呈酸性呈酸性 呈碱性呈碱性 出血后情况出血后情况 有黑粪有黑粪 无黑粪，可有痰中带血无黑粪，可有痰中带血 出血多，有休克出血多，有休克 无休克无休克 肝硬化可诱发肝昏迷肝硬化可诱发肝昏迷 无昏迷无
9、昏迷二、出血量的估计二、出血量的估计大便隐血试验阳性：每日消化道出血大便隐血试验阳性：每日消化道出血510ml黑便：每日消化道出血黑便：每日消化道出血50100ml呕血：胃内储积血量在呕血：胃内储积血量在250300ml出现全身症状：出血量超过出现全身症状：出血量超过400500ml出现周围循环衰竭：短期内超过出现周围循环衰竭：短期内超过1000ml血容量减少所致的周围循环衰竭是判断血容量减少所致的周围循环衰竭是判断急性大出血严重程度最有价值的指标急性大出血严重程度最有价值的指标动态观察：血压、心率动态观察：血压、心率表表1 1 上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级分级分级
10、失血量失血量（ml）血压血压（mm Hg）脉搏脉搏（次（次/min）血红蛋白血红蛋白（g/ L）症状症状休克休克指数指数轻度轻度10070100晕厥、口晕厥、口渴、少尿渴、少尿1.0重度重度1500收缩压收缩压120 1.5三、出血是否停止的判断三、出血是否停止的判断不能以黑便作为继续出血的指标不能以黑便作为继续出血的指标 临床上出现下列情况提示再出血临床上出现下列情况提示再出血1)反复呕血，或黑便次数增多，粪质变稀薄，反复呕血，或黑便次数增多，粪质变稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑便变为暗红色，伴甚至呕血转为鲜红色，黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进。有肠鸣音亢进。2)周围循环衰竭的表现经补液输血未
11、见明显改周围循环衰竭的表现经补液输血未见明显改善或暂时好转而又恶化。善或暂时好转而又恶化。3)血红蛋白浓度，红细胞计数与血细胞压积继血红蛋白浓度，红细胞计数与血细胞压积继续下降续下降,网织红细胞计数持续增高。网织红细胞计数持续增高。4)在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。或再次增高。四、出血的病因诊断四、出血的病因诊断 临床与实验室检查提供的线索：临床与实验室检查提供的线索： 胃镜检查，首选胃镜检查，首选 关键检查方法。关键检查方法。 急诊胃镜急诊胃镜(出血后出血后2448h) X线钡餐检查：主张在出血停止和病情线钡餐检查：主张在出血停止和病
12、情基本稳定数天后进行。基本稳定数天后进行。 其他检查：选择性动脉造影，放射性核其他检查：选择性动脉造影，放射性核素素99m锝标记红细胞扫描，小肠镜等主锝标记红细胞扫描，小肠镜等主要适用于不明原因的小肠出血。要适用于不明原因的小肠出血。关于关于Forrest分级分级n目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统n对于治疗选择和判断预后有重要价值 IaIbIIbIIaIIIIIc喷射状出血基底洁净黑色基底血痂黏附血管裸露活动性渗血James Lau, Hongkong DuGu五、预后估计五、预后估计早期识别再出血及死亡危险性高的患者，是急早期识别再出血及死亡危险性高的患者，是急性上消化道大出血的重点
13、。性上消化道大出血的重点。提示预后不良的因素：提示预后不良的因素： 高龄高龄 严重伴随疾病严重伴随疾病 出血量大或短期内反复出血出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，近期出血征消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，近期出血征Rockall评分系统分级：评分系统分级：Rockall评分系统评分系统积分5为高危 34分为中危 02分为低危 )变量变量评评 分分0123年龄（岁）年龄（岁）60607980休克状况休克状况无休克无休克心动过速心动过速低血压低血压伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心脏病心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病和其他重要
14、伴发病肝衰竭、肝衰竭、肾衰竭和肾衰竭和癌肿播散癌肿播散内镜诊断内镜诊断无病变，无病变，Mallory-Weiss综合征综合征溃疡等其溃疡等其他病变他病变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出血内镜下出血征象征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血血凝块，血管显露或喷血 上消化道大出血病情急、变化快，危及上消化道大出血病情急、变化快，危及生命。应积极采取措施抢救。抗休克，生命。应积极采取措施抢救。抗休克，迅速补充血容量。迅速补充血容量。治治 疗疗一、一般急救措施一、一般急救措施 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕
15、血时血液吸入引起窒息。吸氧、禁食。心时血液吸入引起窒息。吸氧、禁食。心电监护、行中心静脉压测定、生命体征电监护、行中心静脉压测定、生命体征监测。定期复查血红蛋白浓度、红细胞监测。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积和血尿素氮。计数、红细胞压积和血尿素氮。二、积极补充血容量二、积极补充血容量紧急输血指征：紧急输血指征：1) 患者改变体位出现晕厥，血压下降，心患者改变体位出现晕厥，血压下降，心率加快率加快2) 失血性休克：收缩压失血性休克：收缩压90mmHg(或较基或较基础下降础下降25%)3) 血红蛋白低于血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%应注意输液输血过快过多
16、的问题应注意输液输血过快过多的问题三、止血措施三、止血措施(一一)食道胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：食道胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：1、药物止血：垂体后叶素，推荐剂量：、药物止血：垂体后叶素，推荐剂量：0.2u/min静脉滴注持续，可增加剂量静脉滴注持续，可增加剂量0.4u/min。副作副作用：腹痛，血压升高，心律失常，心绞痛，用：腹痛，血压升高，心律失常，心绞痛，甚至可发生心肌梗塞。目前主要加用硝酸甘甚至可发生心肌梗塞。目前主要加用硝酸甘油，抵抗副作用，可静脉滴注或舌下含服。油，抵抗副作用，可静脉滴注或舌下含服。（特利加压素）（特利加压素） 生长抑素生长抑素(somatostatin)
17、：止血效果肯定，不止血效果肯定，不伴有全身血流动力学改变，短期内使用几乎伴有全身血流动力学改变，短期内使用几乎无严重不良反应，但较昂贵。无严重不良反应，但较昂贵。(施他宁、善宁施他宁、善宁)2、气囊压迫止血：止血效果肯定，但缺点是、气囊压迫止血：止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大，并发症多，其应用宜限于药物患者痛苦大，并发症多，其应用宜限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效治疗措施。间去准备其他更有效治疗措施。3、内镜治疗：注射硬化剂，皮圈套扎法。、内镜治疗：注射硬化剂，皮圈套扎法。4、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流、外科手术或
18、经颈静脉肝内门体静脉分流术。术。食管食管曲张曲张静脉静脉套扎套扎(二二)非曲张静脉上消化道出血的止血措施，非曲张静脉上消化道出血的止血措施，以消化性溃疡所致出血最为常见。以消化性溃疡所致出血最为常见。抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药内镜治疗内镜治疗 (手术治疗手术治疗介入治疗：选择性肠系膜动脉造影，血管介入治疗：选择性肠系膜动脉造影，血管栓塞栓塞多种内镜止血技术的应用多种内镜止血技术的应用热凝止血热探头肾上腺素盐水止血夹药物注射机械止血电 凝微 波APC激 光硬化剂等学无止境复习要点复习要点名词解释：名词解释： Dieulafoy病病 上消化道大量出血上消化道大量出血 肠源性氮质血症肠源性氮质血症
19、 急诊胃镜急诊胃镜问答题：问答题： 1、试述上消化道出血的临床表现？、试述上消化道出血的临床表现？ 2、上消化道出血、上消化道出血严重程度的判断和停止判断严重程度的判断和停止判断 ？ 3、试述上消化道出血的病因？、试述上消化道出血的病因？ 呕血与咯血的鉴别？呕血与咯血的鉴别？ 4、一位乙肝后肝硬化失代偿病人发生上消化道大出、一位乙肝后肝硬化失代偿病人发生上消化道大出血，急诊胃镜检查显示食管静脉曲张破裂出血，如血，急诊胃镜检查显示食管静脉曲张破裂出血，如何救治？何救治？ Blatchford 评分评分n自2000年建立n范围：023n积分6分为中高危， 6分为低危 n优点：包含了血、尿素氮、血红
20、蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得到认可Blatchford O, et al. Lancet 2000; 356: 1318-1321.Stanley AJ, et al. Lancet, 2009, 373: 42-47. 项项 目目检测结果检测结果评评 分分收缩压（收缩压（mmHg）100-109 190-99 2 90 3血清尿素氮血清尿素氮(mmol/L)6.5-7.928.0-9.9310.0-24.9425.06血红蛋白（血红蛋白（g/L） 男性男性 女性女性120-1291100-11931006100-11911006其他表现其他表现脉搏脉搏1001黑便黑便1晕厥晕厥2肝脏疾病肝脏疾病2心力衰竭心力衰竭2Blatchford 评分评分
