1、多发性硬化多发性硬化 (Multiple sclerosis)瑞安市人民医院瑞安市人民医院【目的及教学要求】 掌握多发性硬化临床表现与分型、诊断掌握多发性硬化临床表现与分型、诊断 熟悉多发性硬化治疗熟悉多发性硬化治疗 了解多发性硬化病因，发病机制，诊断了解多发性硬化病因，发病机制，诊断标准与鉴别诊断标准与鉴别诊断概念 多发性硬化（多发性硬化（MS）是）是一种免疫介导的中枢神一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘经系统慢性炎性脱髓鞘疾病。常累及的部位为疾病。常累及的部位为脑室周围、近皮质、视脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小神经、脊髓、脑干和小脑脑。临床特点为病灶的。临床特点为病灶的空间
2、多发性空间多发性和和时间多发时间多发性性。目录目录 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗【病因学及发病机制病因学及发病机制】1病毒感染与自身免疫反应：病毒感染与自身免疫反应：MS确切病因及发病机制确切病因及发病机制迄今不明。目前认为迄今不明。目前认为MS可能是可能是CNS病毒感染引起的自病毒感染引起的自身免疫病。身免疫病。2. 遗传因素：遗传因素：MS具有明显的家族性倾向。具有明显的家族性倾向。3. 环境因素：环境因素：MS发病率与高纬度寒冷地区有关。我国属发病率与高纬度寒冷地区有关。我国属于低发病区。于低发病区。【
3、病理病理】 病理可见中枢神经系统白质内多发脱髓鞘斑块病理可见中枢神经系统白质内多发脱髓鞘斑块，多位于侧脑室周围。，多位于侧脑室周围。 镜下所见：急性期髓鞘崩解和脱失，轴突相对镜下所见：急性期髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好，胶质细胞轻度增生，可见小静脉周围炎完好，胶质细胞轻度增生，可见小静脉周围炎性细胞浸润。晚期轴突崩解，神经细胞减少，性细胞浸润。晚期轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的硬化斑。代之以神经胶质形成的硬化斑。【临床表现临床表现】1. 年龄：年龄：20-40岁多发。岁多发。 2. 起病形式：亚急性起病多见，起病形式：亚急性起病多见，3. 临床特征：绝大多数患者在临床表现为临床特
4、征：绝大多数患者在临床表现为空间上多发性（病变部位的多发）和时空间上多发性（病变部位的多发）和时间上的多发性（缓解复发病程）间上的多发性（缓解复发病程）【临床表现】4.临床症状和体征临床症状和体征1）肢体无力）肢体无力 最多见，约最多见，约50%,包括一个或多个肢体无力，下肢无包括一个或多个肢体无力，下肢无力常见，不对称性痉挛性轻截瘫可能是力常见，不对称性痉挛性轻截瘫可能是MS最常见的最常见的表现。表现。2）感觉障碍：）感觉障碍： 主观感觉障碍：主观感觉障碍：70%,麻木、感觉异常。麻木、感觉异常。 客观感觉障碍形式：可以是各种形式，传导束性感客观感觉障碍形式：可以是各种形式，传导束性感觉障碍
5、、节段性、根性、单肢或偏身性。觉障碍、节段性、根性、单肢或偏身性。 【临床表现】3）眼部症状：）眼部症状： 视神经最常受累，多为急性起病的单眼视力下降视神经最常受累，多为急性起病的单眼视力下降, 30%有眼肌麻痹，累及内侧纵束可出现核间性眼有眼肌麻痹，累及内侧纵束可出现核间性眼肌麻痹肌麻痹 核间性眼肌麻痹和眼球震颤是高度提示核间性眼肌麻痹和眼球震颤是高度提示MS的两的两个体征。个体征。4）共济失调：）共济失调：30-40% 步态不稳、意向性震颤、小脑性语言步态不稳、意向性震颤、小脑性语言【临床表现】 5）发作性症状）发作性症状 指持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或指持续时间短暂、可被特殊因
6、素诱发的感觉或运动异常。持续数秒至数分钟不等，过度换气运动异常。持续数秒至数分钟不等，过度换气、焦虑或维持肢体某种姿势可诱发。是多发性、焦虑或维持肢体某种姿势可诱发。是多发性硬化比较特征性症状之一。硬化比较特征性症状之一。 如：如：Lhermitte征或痛性强直痉挛发作、感觉异常、疼征或痛性强直痉挛发作、感觉异常、疼痛不适痛不适 【临床表现】6）精神症状：）精神症状：抑郁、多怒和脾气暴躁，部分出现欣快抑郁、多怒和脾气暴躁，部分出现欣快、兴奋、淡漠、被害妄想、多疑，可出、兴奋、淡漠、被害妄想、多疑，可出现智能低下、记忆力减退等认知功能障现智能低下、记忆力减退等认知功能障碍。碍。7）其他症状：膀胱
7、、性功能障碍。）其他症状：膀胱、性功能障碍。总结 总之，总之，MS病灶散在多发，症状千变万化，病灶散在多发，症状千变万化，症状和体征不能用症状和体征不能用CNS单一病灶来解释，常单一病灶来解释，常为大脑、脑干、小脑、脊髓和视神经病变的不为大脑、脑干、小脑、脊髓和视神经病变的不同组合构成其临床症状谱。同组合构成其临床症状谱。【临床分型】 复发缓解型（复发缓解型（R-R） 继发进展型继发进展型 原发进展型原发进展型 进展复发型进展复发型 【临床分型】 复发缓解型（复发缓解型（R-R） 临床最常见，约临床最常见，约80-85%患者疾病早期出现患者疾病早期出现多次复发和缓解，多次复发和缓解，可急可急性
8、发病性发病, 之后可恢复之后可恢复, 伴伴完全或不完全缓解为特完全或不完全缓解为特征。征。【临床分型】 继发进展型继发进展型 约约50%R-R型患者发病型患者发病10年后为此型年后为此型, 残疾持续进残疾持续进展展, 伴或不伴复发，不完伴或不伴复发，不完全缓解。全缓解。【临床分型】 原发进展型：原发进展型： 约占约占10，发病时残疾持，发病时残疾持续进展，且持续至少续进展，且持续至少1年年，无复发。，无复发。【临床分型】 进展复发型：进展复发型： 少见少见(5%), 发病后病情逐渐进展发病后病情逐渐进展, 伴有复发和不伴有复发和不完全缓解完全缓解辅助检查对多发性硬化的诊断具有重要意义：对多发性
9、硬化的诊断具有重要意义： 1.脑脊液：脑脊液： 2.诱发电位诱发电位 3.MRI实辅助检查1.脑脊液：脑脊液：1.1 细胞计数：轻度升高，一般在细胞计数：轻度升高，一般在50 106/L以以内内1.2 蛋白：约蛋白：约40%轻度增高，一般小于轻度增高，一般小于1.0g/L1.3 CSF-IgG指数指数【 IgG鞘内合成定量指标鞘内合成定量指标】 70%增高增高1.4 CSF寡克隆寡克隆IgG带带(OB) 【定性指标定性指标】 活动期阳性率达活动期阳性率达95%以上以上辅助检查2.诱发电位诱发电位 视觉诱发电位视觉诱发电位(VEP)：异常率：异常率63-96% 脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位(
10、BAEP)：异常率：异常率40-70% 体感诱发电位体感诱发电位(SEP)：异常率：异常率50-70%辅助检查 磁共振成像磁共振成像(MRI)：分辨率高，可识别无临床症：分辨率高，可识别无临床症状的病灶，使状的病灶，使MS诊断不再只依赖临床标准。诊断不再只依赖临床标准。影像学检查 可见大小不一类圆形可见大小不一类圆形的的T1低信号、低信号、T2高高信号病灶，常见于侧信号病灶，常见于侧脑室周边，及脑干、脑室周边，及脑干、小脑和脊髓。小脑和脊髓。 病灶与脑室垂直呈梳病灶与脑室垂直呈梳状排列，状排列，MS的影像学表现的影像学表现短节段，偏一侧，可肿胀【诊断依据】 主要取决于临床表现，其基本临床特征为
11、时主要取决于临床表现，其基本临床特征为时间和空间多发，既病程多次缓解、复发，有间和空间多发，既病程多次缓解、复发，有中枢神经系统不连续的多个部位病灶，中枢神经系统不连续的多个部位病灶，MRI、脑脊液及诱发电位可作为支持诊断的手段、脑脊液及诱发电位可作为支持诊断的手段。诊断分类诊断分类诊断标准诊断标准临床确诊临床确诊MS2次发作，次发作，2个分离病灶临床个分离病灶临床(亚）证据。亚）证据。实验室检查支持确诊实验室检查支持确诊MS 2次发作，次发作，1个病灶临床个病灶临床(亚）证据。亚）证据。 1次发作，次发作，2个分离病灶临床个分离病灶临床(亚）证据。亚）证据。 CSF OB/IgG(+)临床可
12、能临床可能MS2次发作，次发作，1个病灶临床个病灶临床(亚）证据。亚）证据。1次发作，次发作，2个分离病灶临床个分离病灶临床(亚）证据。亚）证据。实验室检查支持可能实验室检查支持可能MS2次发作（累及不同次发作（累及不同CNS部位，间隔部位，间隔1月）月） CSF OB/IgG(+)Poser（1983年）诊断标准年）诊断标准2010McDonald诊断标准诊断标准 其形成的证据主要来源于欧美国家的以典其形成的证据主要来源于欧美国家的以典型临床孤立综合征型临床孤立综合征(CIS)*发病的成人和复发发病的成人和复发缓解性缓解性MS(RRMS)患者。患者。 优势：优势：MRI标准的进步以及与临床表
13、现的整标准的进步以及与临床表现的整合有助于便捷且尽早诊断合有助于便捷且尽早诊断MS。*CIS：为单次发病的视神经炎，脊髓炎及颅内脱髓鞘。：为单次发病的视神经炎，脊髓炎及颅内脱髓鞘。临床表现临床表现附加检查附加检查2次发作，具有次发作，具有2个以上客观临床证据个以上客观临床证据的病变。的病变。无无2次发作，具有次发作，具有1个病变的客观临床证据个病变的客观临床证据空间多发证据空间多发证据(DIS)1次发作，具有次发作，具有2个病变的客观临床证据个病变的客观临床证据时间多发证据（时间多发证据（DIT）有有1次发作，存在次发作，存在1个病变的客观临床证个病变的客观临床证据据(临床孤立综合征临床孤立综
14、合征)存在存在DIS与与DIT证据证据提示提示MS的隐匿的神经功能障碍进展的隐匿的神经功能障碍进展(原原发进展型发进展型MS)疾病进展疾病进展1年，同时具有下列年，同时具有下列3项标准的项标准的2项：项：(1)脑病变的空间多发证据；根据脑病变的空间多发证据；根据MS特征性的病变区域特征性的病变区域(脑室周围、近皮脑室周围、近皮质或幕下质或幕下)内内1个病变；个病变；(2)脊髓病变的空间多发证据：脊髓脊髓病变的空间多发证据：脊髓2个个病变；病变；(3)脑脊液阳性：寡克隆带证据和脑脊液阳性：寡克隆带证据和(或或)IgG指数增高。指数增高。临床发作：一次临床事件需持续24小时以上。2010McDon
15、ald诊断标准MRI标准 空间多发的证据空间多发的证据(DIS)：4个个MS典型区域典型区域(脑脑室周闱、近皮质、幕下和脊髓室周闱、近皮质、幕下和脊髓)中至少有中至少有2个区域有个区域有1个个T2病变。病变。MRI标准 时间多发的证据时间多发的证据(DIT)：在任何时间同时存：在任何时间同时存在无症状的增强与非增强的病变；或者在在无症状的增强与非增强的病变；或者在随后的随后的MRI检查可见新病变。检查可见新病变。【鉴别诊断】1急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎： 是具有广泛性分散病灶是具有广泛性分散病灶的急性脱髓鞘脑病，表现发的急性脱髓鞘脑病，表现发热，意识障碍，呈自限性和热，意识障碍，呈自
16、限性和单相性病程，与单相性病程，与MS不同。不同。【鉴别诊断】2、视神经脊髓炎视神经脊髓炎(NMO)： 累及视神经、脊髓的中枢神经系统脱髓鞘病。累及视神经、脊髓的中枢神经系统脱髓鞘病。 （1）血脑屏障上星形胶质细胞足突上的水通道蛋白）血脑屏障上星形胶质细胞足突上的水通道蛋白(aquaporin，AQP-4)抗体多为阳性。抗体多为阳性。 （2） NMO初期头部初期头部MRI多正常，病情进展可出现分布于多正常，病情进展可出现分布于AQP4分布区的病灶。分布区的病灶。 （3）NMO患者脊髓纵向融合病变超过患者脊髓纵向融合病变超过3个以上脊柱节段，通个以上脊柱节段，通常常6-10个节段，而个节段，而M
17、S脊髓病变极少超过脊髓病变极少超过1个节段。个节段。主要分布主要分布于于AQP4的分布区的分布区NMOClassic MS治疗时机治疗时机何时开始治疗？何时开始治疗？越早越好，时间就是髓鞘！越早越好，时间就是髓鞘！确诊确诊为复发缓解型多发性硬化为复发缓解型多发性硬化早期早期 【治疗治疗】 1、急性期治疗、急性期治疗1）激素，大剂量，短疗程）激素，大剂量，短疗程(A级）级）2）无效，可用丙球、血浆置换，但证据欠充分）无效，可用丙球、血浆置换，但证据欠充分3）缩短病程，不改变预后，不预防发作）缩短病程，不改变预后，不预防发作临床常用的激素治疗有2种方法：(1)病情较轻者，从1 gd开始，35 d，
18、如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用，如疾病仍进展则转为 (2)阶梯减量方法，从1 gd开始，每3天减半量 ，共3周左右。若在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和(或)出现新的MRI病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗。 2、疾病调节治疗（缓解期）、疾病调节治疗（缓解期） 1）一线药物： -干扰素Interferon beta-1a（利比）44ug 皮下注射，隔日1次，1-2年Interferon beta-1b（倍泰龙）250ug，皮下注射，隔日1次。原则：使用早，剂量大，频率高，时间长原则：使用早，剂量大，频率高，时间长干扰素可减少发作，延缓残疾进展干扰素可减少发作，延缓残疾进展2）二线药
19、物：米托蒽醌）二线药物：米托蒽醌 那他珠单抗那他珠单抗 其他药物：硫唑嘌呤其他药物：硫唑嘌呤【治疗治疗】【治疗】原发进展型原发进展型 尚无成熟治疗方法尚无成熟治疗方法 环磷酰胺环磷酰胺(CTX) 米托蒽醌米托蒽醌(MTX)【治疗】对症治疗：对症治疗：乏力可用金刚烷胺；乏力可用金刚烷胺； 尿潴留可用氨甲酰甲胆碱或导尿；尿潴留可用氨甲酰甲胆碱或导尿； 痉挛性膀胱可用普鲁本辛；痉挛性膀胱可用普鲁本辛； 三叉神经痛和痛性痉挛可用卡马西平；三叉神经痛和痛性痉挛可用卡马西平； 痉挛明显可用巴氯芬或肉毒素局注，痉挛明显可用巴氯芬或肉毒素局注，【预后】 MS不同临床类型的病程及预后不同。绝大多不同临床类型的病程及预后不同。绝大多数数MS患者预后较乐观，存活期可长达患者预后较乐观，存活期可长达2030年。病程为良性过程预后最好，进展型预后最年。病程为良性过程预后最好，进展型预后最差。差。 谢谢！
