1、温州医科大学附属第一医院烧伤伤口中心郭海雷概述概述热力烧伤：包括火焰、炽热金属所致的烧伤，热力烧伤：包括火焰、炽热金属所致的烧伤，也包括各种热液、蒸气所致的烫伤。也包括各种热液、蒸气所致的烫伤。放射性烧伤：是由射线所致的烧伤。放射性烧伤：是由射线所致的烧伤。由电，化学物质，激光等作用于人体引起的损由电，化学物质，激光等作用于人体引起的损伤也属于烧伤范畴。伤也属于烧伤范畴。 第一节第一节 热力烧伤热力烧伤 一、伤情判断一、伤情判断 烧伤面积的估算烧伤面积的估算 烧伤深度的识别烧伤深度的识别 烧伤严重程度的分类烧伤严重程度的分类 吸入性损伤的诊断吸入性损伤的诊断（一）烧伤面积（一）烧伤面积(tot
2、al burn surface (total burn surface areaarea，TBSA)TBSA) 的估算的估算九分法（九分法（ chinese rule of nines ）：根据实际测）：根据实际测量结果，按解剖部位将人体以量结果，按解剖部位将人体以“九九”为单位估计烧为单位估计烧伤面积，即头颈一个伤面积，即头颈一个“九九”，双上肢两个，双上肢两个“九九”，躯干三个躯干三个“九九”，双下肢，双下肢( (含臀部含臀部) )五个五个“九九”再加再加“一一”。儿童则因头部面积相对较大，双下肢相对。儿童则因头部面积相对较大，双下肢相对较小。随年龄而变，以较小。随年龄而变，以1212岁作
3、为年龄分界线，在计岁作为年龄分界线，在计算面积时，相应加减年龄因素。算面积时，相应加减年龄因素。口诀：口诀：“头面颈三三三，头面颈三三三， 上肢五六七，上肢五六七， 躯干十三躯干十三十三一，下面五七十三二十一。十三一，下面五七十三二十一。”333333， 567 567， 13 13 1 13 13 1，5 7 13 215 7 13 21 九分法（图示）九分法（图示）手掌法（ palm method for estimation of burn surface area ）手掌法：以伤员自己的手掌估计烧伤面积，五指并拢的手掌，相当于自己体表面积的1。 （二）（二） 烧伤深度的识别烧伤深度的识
4、别（ determination of burn depth ） 目前通用三度四分法，即目前通用三度四分法，即I I度烧伤，浅度烧伤，浅度烧伤，深度烧伤，深度烧伤和度烧伤和度烧伤。典型度烧伤。典型的临床表现可归纳为一口诀：的临床表现可归纳为一口诀：I I度红度红，度泡度泡，度皮肤全坏掉度皮肤全坏掉。度烧伤程烧伤程度度深度深度病理病理临床表现临床表现愈合过程愈合过程一度表皮浅层，生发层健在，再生能力强局部血管扩张充血渗出轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状3-7日痊愈，短期色素沉着，无瘢痕浅二度表皮生发层，真皮乳头层血浆渗出积于表皮和真皮之间剧痛，感觉过敏，大小不一的水疱，水疱剥脱可见
5、均匀发红、潮湿水肿明显1-2周，不留瘢痕，色素沉着，多数无瘢痕深二度真皮有附件残留局部组织坏死，皮下层渗出明显痛觉迟钝，可有或无水疱，基底红白相间3-4周，瘢痕愈合三度达真皮全层，有时深达皮下组织，肌肉和骨骼皮肤坏死，蛋白凝固，形成焦痂皮肤痛觉消失，无弹性，干燥无水疱，皮革样，蜡白，焦黄或炭化，局部温度低，数日后出现树枝状血管焦痂脱去形成肉芽创面，小则疤痕愈合，大则需整形植皮手术度烧伤度烧伤（first-degreeburn）浅浅度烧伤度烧伤（superficial second degree burn）深深度烧伤度烧伤（deep second degree burn）度烧伤度烧伤（third
6、-degree burn）（三）（三） 烧伤严重性分度烧伤严重性分度轻度烧伤：总面积在轻度烧伤：总面积在1010以下的以下的度烧伤。度烧伤。中度烧伤：总面积中度烧伤：总面积11113030或或度烧伤不足度烧伤不足l0l0。重度烧伤：总面积重度烧伤：总面积31315050或或度烧伤度烧伤11112020，或烧伤面积虽末达上述标准，但有下列情况之一者：或烧伤面积虽末达上述标准，但有下列情况之一者：伴有休克；伴有复合伤或合并伤伴有休克；伴有复合伤或合并伤( (严重创伤、冲严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等击伤、放射伤、化学中毒等) )；中、重度吸入性损；中、重度吸入性损伤。伤。特重烧伤：总面积超过
7、特重烧伤：总面积超过5050或或度超过度超过2020；或已有；或已有严重并发症。严重并发症。（四）（四） 吸入性损伤吸入性损伤 （ Inhalation injury Inhalation injury ） 吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）是由热力、化学或这两种损伤同吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）是由热力、化学或这两种损伤同时存在而引起的呼吸道以至肺实质的损伤。时存在而引起的呼吸道以至肺实质的损伤。伤员有下列情况时，均应考虑有吸入性损伤的存在：伤员有下列情况时，均应考虑有吸入性损伤的存在： 面颈、前胸烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤者；面颈、前胸烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤者； 密闭或有限空间内烧伤（停
8、留时间较长者）；密闭或有限空间内烧伤（停留时间较长者）； 吞咽障碍或吞咽过程中喉部有异物感；吞咽障碍或吞咽过程中喉部有异物感； 声音嘶哑或有刺激性咳嗽，痰中带有炭粒；声音嘶哑或有刺激性咳嗽，痰中带有炭粒； 呼吸困难和（或）哮鸣音；呼吸困难和（或）哮鸣音； 纤维支气管镜检查（黏膜水肿、坏死、剥脱等，最直接准确方纤维支气管镜检查（黏膜水肿、坏死、剥脱等，最直接准确方法）。法）。二、烧伤病理生理二、烧伤病理生理 特点与临床分期特点与临床分期 体液渗出期（休克期）：组织烧伤后的立即反应是体液体液渗出期（休克期）：组织烧伤后的立即反应是体液渗出，渗出，6-126-12小时最快，持续小时最快，持续24-3
9、624-36小时，严重者延至小时，严重者延至4848小小时以上。时以上。急性感染期：烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主急性感染期：烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾，一直持续到创面愈合。要矛盾，一直持续到创面愈合。创面修复期：组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复创面修复期：组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤多能自行修复，深也已开始。浅度烧伤多能自行修复，深度烧伤靠残存度烧伤靠残存的上皮岛融合修复，的上皮岛融合修复，度烧伤靠皮肤移植修复。度烧伤靠皮肤移植修复。康复期：深度创面愈合后疤痕可严重影响外观及功能；康复期：深度创面愈合后疤痕可严重影响外观及功能；需锻炼、工疗
10、、体疗、整形、心理康复等。需锻炼、工疗、体疗、整形、心理康复等。 三、治疗原则三、治疗原则 保护烧伤创面，防止和清除外源性污染；保护烧伤创面，防止和清除外源性污染； 防治低血容量休克，维持气到通畅；防治低血容量休克，维持气到通畅； 预防局部和全身感染；预防局部和全身感染； 用非手术或手术的方法促使创面早日愈合；用非手术或手术的方法促使创面早日愈合； 积极治疗重度吸入性损伤，防治器官的并发症。积极治疗重度吸入性损伤，防治器官的并发症。 早期重视心理、外观及功能恢复。早期重视心理、外观及功能恢复。 现场急救现场急救 初期处理初期处理 四、烧伤的现场急救、四、烧伤的现场急救、 转送与初期处理转送与初
11、期处理 （一）（一） 现场急救现场急救 迅速去除致伤因素：迅速去除致伤因素： 脱去燃烧的衣服脱去燃烧的衣服( (或被热液浸渍或被热液浸渍的衣服的衣服) )，就地打滚，靠身体压灭火苗，或跳进附近的，就地打滚，靠身体压灭火苗，或跳进附近的水池与河沟内；及时冷疗。水池与河沟内；及时冷疗。 保护受伤部位：只求不再污染、不再损伤；忌涂有颜保护受伤部位：只求不再污染、不再损伤；忌涂有颜色药物（如龙胆紫、红汞等），以免影响对烧伤深度色药物（如龙胆紫、红汞等），以免影响对烧伤深度的判断。的判断。 维护呼吸道通畅。维护呼吸道通畅。危重烧伤避免早期器长途转运；及时建立静脉通道，危重烧伤避免早期器长途转运；及时建立
12、静脉通道，口服补液盐；鼓励患者、稳定情绪；酌情使用镇静止口服补液盐；鼓励患者、稳定情绪；酌情使用镇静止痛药物。痛药物。（二）（二） 初期处理初期处理 轻度烧伤主要为创面处理。轻度烧伤主要为创面处理。中、重度烧伤应按下列程序处理中、重度烧伤应按下列程序处理：简要了解受伤史，：简要了解受伤史，记录血压、脉搏、呼吸，有严重呼吸道烧伤，及早行记录血压、脉搏、呼吸，有严重呼吸道烧伤，及早行气管切开；立即建立静脉输液通道，开始输液；气管切开；立即建立静脉输液通道，开始输液；留置导尿管，观察每小时尿量；清创，估算烧伤面留置导尿管，观察每小时尿量；清创，估算烧伤面积和深度，有环形焦痂应切开减压；按烧伤面积深积
13、和深度，有环形焦痂应切开减压；按烧伤面积深度制定第一个度制定第一个2424小时的输液计划；根据创面情况选小时的输液计划；根据创面情况选择包扎或暴露疗法。择包扎或暴露疗法。创面污染重或有深度烧伤着，应注射创面污染重或有深度烧伤着，应注射TATTAT，并用抗生，并用抗生素治疗。素治疗。 五、烧伤休克的诊断与防治五、烧伤休克的诊断与防治 诊断：诊断： (1) (1) 口渴，烦躁不安；口渴，烦躁不安； (2) (2) 四肢末梢凉或厥冷；四肢末梢凉或厥冷； (3) (3) 心率增快，脉搏细弱，呼吸浅快；心率增快，脉搏细弱，呼吸浅快； (4) (4) 血压变化：早期脉压减少，随后下降；血压变化：早期脉压减
14、少，随后下降； (5) (5) 尿量减少（小于尿量减少（小于20ml/h20ml/h）。）。 (6) (6) 血液化验：血液浓缩，低钠、低蛋白、血液化验：血液浓缩，低钠、低蛋白、酸中毒。酸中毒。防治原则：液体疗法是防止休克的主要措施。防治原则：液体疗法是防止休克的主要措施。烧伤休克期补液公式烧伤休克期补液公式液体疗法注意事项液体疗法注意事项 烧伤总面积按照实际烧伤面积计算，烧伤总面积按照实际烧伤面积计算，I I度烧伤不计入内。度烧伤不计入内。胶体与电解质溶液的比例视烧伤面积和深度而定，大面积深度烧胶体与电解质溶液的比例视烧伤面积和深度而定，大面积深度烧伤以伤以1:11:1为佳。若在伤后第一个为
15、佳。若在伤后第一个2424小时中只输给电解质溶液，在小时中只输给电解质溶液，在伤后第二个伤后第二个2424小时开始时必须给予胶体，胶体通常选用血浆或全小时开始时必须给予胶体，胶体通常选用血浆或全血，以血浆为主，若有额外水分丧失，水分量应当相应增加，参血，以血浆为主，若有额外水分丧失，水分量应当相应增加，参照血清钠水平补充水分。照血清钠水平补充水分。胶体、电解质溶液和水分应当交替输注。胶体、电解质溶液和水分应当交替输注。若病人人院时已呈现休克，通常需超出公式预算的胶体和电解质若病人人院时已呈现休克，通常需超出公式预算的胶体和电解质溶液才能维持有效循环量。若由于第一个溶液才能维持有效循环量。若由于
16、第一个2424小时液体补充不足而小时液体补充不足而致严重休克，在第二个致严重休克，在第二个2424小时中液体量需相应增加。小时中液体量需相应增加。液体复苏需要量个体差异极大，并受一些因素影响如烧伤深度、液体复苏需要量个体差异极大，并受一些因素影响如烧伤深度、部位、原因、病人年龄、心血管代偿情况、转运距离和部位、原因、病人年龄、心血管代偿情况、转运距离和 开始液开始液体复苏的时间等，体复苏的时间等，因此液体复苏公式计算的预算量作参考。因此液体复苏公式计算的预算量作参考。六六、烧伤全身性感染、烧伤全身性感染原因体被系统破坏，坏死组织利于细菌生长肠粘膜破坏，肠道菌群、内毒素移位吸入性损伤，继发肺部感
17、染导管相关性感染，深静脉导管、尿管烧伤全身性感染的诊断与防治烧伤全身性感染的诊断与防治 诊断：诊断： (1) (1)性格的改变；性格的改变；(2)(2)体温的骤升忽骤降，波动幅度较体温的骤升忽骤降，波动幅度较大；大；(3)(3)心率加快（心率加快（140bpm)140bpm)；(4)(4)呼吸急促；呼吸急促；(5)(5)创创面骤变，常在一夜间出现坏死斑；面骤变，常在一夜间出现坏死斑；(6)(6)白细胞计数骤白细胞计数骤升或骤降。升或骤降。防治原则防治原则 (1) (1)及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护护 肠粘膜屏障；肠粘膜屏障； (2) (
18、2)正确的处理创面；正确的处理创面； (3) (3)合理的选择和应用抗菌素；合理的选择和应用抗菌素； (4) (4)加强营养支持治疗，纠正水、电解质和酸碱平衡加强营养支持治疗，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。紊乱。七、常见内脏并发症肺部并发症心功能不全肾功能不全烧伤应激性溃疡脑水肿八、烧伤创面的处理八、烧伤创面的处理浅浅IIII度：度：(1)(1)保护和清洁创面，减轻损害和保护和清洁创面，减轻损害和疼痛；疼痛；(2)(2)防止和减轻创面感染；防止和减轻创面感染； (3) (3)保存保存残存的上皮组织；残存的上皮组织；(4)(4)不妨碍创面的愈合过不妨碍创面的愈合过程；程；(5)(5)创面的处理方
19、法应简易、方便。创面的处理方法应简易、方便。深深IIII度：尽早削痂植皮。度：尽早削痂植皮。IIIIII度：尽早切痂植皮度：尽早切痂植皮。 第二节第二节 电烧伤和化学烧伤电烧伤和化学烧伤电烧伤电烧伤化学烧伤化学烧伤一、电烧伤一、电烧伤特点：人体与电源接触时，电能转变成热能，造成特点：人体与电源接触时，电能转变成热能，造成体表及深层组织的损伤，更因机体导电会造成局部体表及深层组织的损伤，更因机体导电会造成局部和远位的广泛烧伤，造成毁损性破坏，电流入口处和远位的广泛烧伤，造成毁损性破坏，电流入口处损伤重于出口处，是破坏性最重的烧伤。损伤重于出口处，是破坏性最重的烧伤。处理原则处理原则: : (1)
20、 (1)现场急救：立即切断电源；有呼吸心跳骤停者，现场急救：立即切断电源；有呼吸心跳骤停者，立即进行心肺复苏；立即进行心肺复苏； (2) (2)液体复苏；液体复苏； (3) (3)清创时应注意切开减压，包括筋膜切开减压；清创时应注意切开减压，包括筋膜切开减压； (4) (4)早期全身应用较大剂量的抗生素。早期全身应用较大剂量的抗生素。 二、化学烧伤二、化学烧伤 特点：伤处界限分明，局部渗出少，水肿轻。特点：伤处界限分明，局部渗出少，水肿轻。处理原则：处理原则： 在受伤现场，立即脱去污染的衣服、鞋、袜等。在受伤现场，立即脱去污染的衣服、鞋、袜等。 用大量地流动清水持续冲洗用大量地流动清水持续冲洗
21、20203030分钟，越早越好。忌涂油分钟，越早越好。忌涂油膏和甲紫、红汞等有色药物。膏和甲紫、红汞等有色药物。 应用中和剂应用中和剂/ /专用冲洗剂减轻致伤的化学物质的继续损害或吸专用冲洗剂减轻致伤的化学物质的继续损害或吸收中毒。收中毒。 切除沾有中毒物质的创面，以防毒物继续吸收。切除沾有中毒物质的创面，以防毒物继续吸收。 对于可能引起全身中毒的化学烧伤，应严密观察病情变化，对于可能引起全身中毒的化学烧伤，应严密观察病情变化，并根据致伤因素的性质和病理损害的特点，选用相应的解毒剂或并根据致伤因素的性质和病理损害的特点，选用相应的解毒剂或对抗剂治疗。对抗剂治疗。 有些毒物迄今尚无特效的解毒药物
22、，应尽快使毒物排出体外，有些毒物迄今尚无特效的解毒药物，应尽快使毒物排出体外，以减少其危害。以减少其危害。 强酸、强碱和磷烧伤的急救处理强酸、强碱和磷烧伤的急救处理 强酸烧伤可用强酸烧伤可用5 5碳酸氢钠或食用碱水冲洗；强碱烧碳酸氢钠或食用碱水冲洗；强碱烧伤可选弱酸或食醋冲洗。值得注意的是，酸碱中和反伤可选弱酸或食醋冲洗。值得注意的是，酸碱中和反应时亦会产热，仍需冷水冲洗，中和不能取代冷水冲应时亦会产热，仍需冷水冲洗，中和不能取代冷水冲洗，切勿为寻找中和剂而耽误冲洗时间。洗，切勿为寻找中和剂而耽误冲洗时间。 磷烧伤亦该先用干布擦掸磷颗粒，如有条件可在暗室磷烧伤亦该先用干布擦掸磷颗粒，如有条件可
23、在暗室内根据内根据“磷光磷光”判断去除是否彻底。大量冷水冲洗后，判断去除是否彻底。大量冷水冲洗后，用用1 1硫酸铜溶液擦洗，以便与残存的磷反应生成磷硫酸铜溶液擦洗，以便与残存的磷反应生成磷化铜，再以化铜，再以5 5碳酸氢钠溶液冲洗湿敷以中和磷酸。碳酸氢钠溶液冲洗湿敷以中和磷酸。也可用湿敷料包裹，禁用油纱，防止磷溶解在油脂内也可用湿敷料包裹，禁用油纱，防止磷溶解在油脂内被吸收中毒。被吸收中毒。思考题：思考题：1 简述烧伤面积计算和烧伤深度判断的方法。2 烧伤严重性如何分度？3 中重度烧伤初期处理的程序是什么？4 简述防治烧伤休克的补液方案。如何判断休克缓解？5 简述电、强酸、强碱和磷烧伤的急救处理。谢谢 谢！谢！
