1、温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科颈部疾病温州医学院附属三院温州医学院附属三院普外科普外科戴华卫戴华卫温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科内容内容甲状腺临床解剖与生理甲状腺临床解剖与生理甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺癌甲状腺癌甲状腺良性肿块甲状腺良性肿块甲状腺占位的鉴别诊断甲状腺占位的鉴别诊断温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科甲状腺的解剖生理概要温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体， 由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜 （固有，外科）重约2030克，由悬韧
2、带连结于喉与气管 起始部，随吞咽活动温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科甲状腺的解剖特点甲状腺的解剖特点血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下 甲状腺颈干 ） 上V、中V（颈内V）；下V（无名V）， 5ml/克/分钟温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科甲状腺解剖特点甲状腺解剖特点甲状腺淋巴引流：甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴管网，流入颈内静脉淋巴结链，气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结 温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科甲状腺的血管和神经甲状腺上动脉喉上神经甲状腺下动脉喉返神经甲状腺最下
3、动脉甲状腺的静脉甲状腺上静脉甲状腺中静脉甲状腺下静脉温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科甲状腺的解剖特点甲状腺的解剖特点喉上N 内支-感觉；外支-环甲肌，声带紧张温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科v 甲状旁腺分泌的甲状旁腺激素与甲状腺C细胞分泌的降钙素及1，25-二羟维生素D3共同调节钙磷代谢，控制血浆中钙和磷的水平。 与喉返神经关系密切（术中易损伤）。甲状腺的解剖特点甲状腺的解剖特点温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科甲状腺的主要功能甲状腺的主要功能甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺激素甲状腺激素是含碘酪氨酸的衍生物，分为两种： 四碘甲
4、腺原氨酸（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3），在 甲状腺上皮细胞合成完毕后，与体内甲状腺球蛋白结合， 贮存于甲状腺滤泡腔中血液中T4占90%，T3占10%。温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科甲状腺素的生物学作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解促进人体的生长发育及组织分化交感神经兴奋性增强（易怒、烦躁、肌颤、胃肠蠕动增强对心血管系统的影响（心输出量增加，外周阻力下降）调节卵巢功能（月经周期、排卵、受精、妊娠）温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科甲状腺功能主要的调节机制甲状腺功能主要的调节机制温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通
5、外科普通外科甲状腺常见疾病 随着生活水平的提高，人们的防病意识的增高，甲状腺相关疾病的诊断率明显上升，甲状腺相关疾病成为大家熟知的疾病，常见以下几种。温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺肿甲状腺炎甲状腺肿瘤弥漫性非毒性（单纯性）弥漫性毒性甲状腺腺瘤甲状腺癌温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科单纯性甲状腺肿病因病因 ：环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要 因素。其病因可分为三类： 甲状腺素原料（碘）缺乏； 甲状腺素需要量增高和 甲状腺素合成和分泌的障碍。临床表现临床表现：女性多见，甲状腺功能和基础代谢 率大多正常。诊断诊断：性质可
6、疑时，可经细针穿刺细胞学 检查以确认。温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科病因与发病机制病因与发病机制温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科地方性甲状腺肿v地方性甲状腺肿碘缺乏病，成人每日摄碘量150微克，轻度碘缺乏100-80微克，中度：80-50微克；重度100pg/mL 提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC 的发病率低，血清 Ct 升高但不足 100ng/mL 时，诊断 MTC 的特异性较低，因此不建议也不反对。温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科超声检查在甲状腺结节评估中的作用超声检查
7、在甲状腺结节评估中的作用 某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性：1、纯囊性结节；2、由多个小囊泡占据 50%以上结节体积、呈海绵状改变 的结节，99.7%为良性。温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：v实性低回声结节；v结节内血供丰富（TSH 正常情况下） ；v结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；v微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙v同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙
8、化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。v横截面测量高度超过宽度温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB） 术前通过 FNAB 诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65-98%） ，特异度为 92%（72-100%） ，阳性预测率为75%（50-96%） ，假阴性率为 5%（1-11%） ，假阳性率为 5%（0-7%）。 但FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。 术前 FNAB 检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。 温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（
9、DTCDTC） 的治疗的治疗 DTC 的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I 治疗和 TSH 抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关. DTC 治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。 温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科手术治疗（争议很大）全全/ /近全甲状腺切除术近全甲状腺切除术原发灶切除范围（病灶在一侧腺叶者）腺叶腺叶+ +峡部切除术峡部切除术温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科建议行全甲状腺切除术建议行全甲状腺切除术v儿童期有头颈部放疗史或放射性尘埃接触史v肿瘤最大直径4cmv多灶癌，尤其是双侧腺叶多灶癌者v有
10、远处转移，术后需行核素治疗v伴有双颈淋巴结转移v伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵膈侵犯）v病理不良亚型温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科腺叶腺叶+ +峡部切除术峡部切除术v原发肿瘤1cmv肿瘤位于一侧腺叶v无远处转移介于两者之间者介于两者之间者可以根据患者的复发危险因素选择手术方式可以根据患者的复发危险因素选择手术方式温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科v 建议对cN1的患者均行颈清扫颈淋巴结清扫术建议对所有患者行建议对所有患者行VI区淋巴结清扫术区淋巴结清扫术cN0患者不行预防性颈清扫温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科“两个至少两个至
11、少”概念概念对单侧病灶患者对单侧病灶患者至少至少行中央区淋巴结清扫术至少至少行患侧腺叶+峡部切除术温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科 DTC DTC 手术的并发症手术的并发症 DTC 手术的并发症包括： 出血、 切口感染、 呼吸道梗阻、 甲状旁腺损伤 （一过性或永久性低钙血症） 、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。 国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为 4.3%，双侧喉返神经损伤率为 0.6%（其中半数患者行气管切开） ， 有症状的低钙血症发生率为 14.0% （永久性低钙血症为 2.2%） ， 术后出血发生率为 8.0%，切口感染率为 0.4%。手术
12、并发症的发生率与术者经验有关。 温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科甲状旁腺保护技术甲状旁腺保护技术重视每一枚旁腺 至少保留两枚血供良好的甲状旁腺原位保护 精细化被膜解剖 保护血供 减少淤血自体移植 判断甲状旁腺活性 术中监测PTH温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科分化性甲状腺癌的TNM分期T1 肿瘤直径2 cm T2 原发肿瘤直径为 2-4 cm T3 原发肿瘤直径4 cm,肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外, 并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管 或喉返神经 T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵隔血管 TX 原发肿瘤大
13、小未知,但未延伸至甲状腺外 N0 无淋巴结转移 N1a 肿瘤转移至VI 区气管前、气管旁和喉前(Delphian)淋巴结 N1b 肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结 NX 术中未评估淋巴结 M0 无远处转移灶 M1 有远处转移灶 MX 未评估远处转移灶温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科v TNM分期分期(预测死亡危险度预测死亡危险度)v I期期 任何任何T 任何任何N M0 年龄年龄45岁岁 v II期期 任何任何T 任何任何N M1v I期期 T1 N0 M0 年龄年龄45岁岁 v II期期 T2 N0 M0v III期期 T3 N0 M0v T1-3 N1a M
14、0v IVa期期 T4a N0 M0v T4a N1a M0v T1-4a N1b M0v IVb期期 T4b 任何任何N M0v IVc期期 任何任何T 任何任何N M1温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科分化型甲状腺癌的内分泌治疗分化型甲状腺癌的内分泌治疗vTSH抑制治疗的宗旨：降低肿瘤的复发、转移和疾病相关死亡率，又能减少药物所致的副作用v提高患者的生活质量，结合患者复发危险度分层，TSH抑制治疗副作用风险分层及双风险模型，指导患者正确用药温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科DTCDTC术后术后TSHTSH抑制治疗作用和副作用抑制治疗作用和副作用 DTC
15、术后 TSH 抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将 TSH 抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充 DTC 患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制 DTC 细胞生长。 TSH 抑制水平与 DTC 的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危 DTC 者，这种关联性更加明确。 TSH2 mU/L 时癌症相关死亡和复发增加。 高危 DTC 患者术后 TSH 抑制至0.1 mU/L 时， 肿瘤复发、转移显著降低。低危 DTC 患者术后 TSH 抑制于 0.1-0.5mU/L 即可使总体预后显著改善，而将 TSH 进一步抑制到0.1mU/L 时，并无额外收益温州医学院附属三院温州医学
16、院附属三院普通外科普通外科DTCDTC术后术后TSHTSH抑制治疗作用和副作用抑制治疗作用和副作用 长期使用超生理剂量甲状腺激素，会造成亚临床甲亢。特别是 TSH 需长期维持在很低水平（0.1mU/L）时，加重心脏负荷和心肌缺血（老年者尤甚，引发或加重心律紊乱（特别是心房颤动），引起静息心动过速、心肌重量增加、平均动脉压增大、舒张和/或收缩功能失调等，甚至导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高。减少甲状腺素剂量后则上述诸多受损情况可逆转。 TSH 长期抑制带来的另一副作用是增加绝经后妇女骨质疏松症（OP）的发生率，并可能导致其骨折风险增加。温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外
17、科TSH TSH 抑制治疗的目标抑制治疗的目标 近年来，TSH 抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾 DTC 患者的肿瘤复发危险度和 TSH 抑制治疗的副作用风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。本指南借鉴这一理念，根据双风险评估结果，建议在DTC 患者的初治期（术后 1 年内）和随访期中，设立相应 TSH 抑制治疗目标 。 温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科分化型甲状腺癌的复发危险度分层分化型甲状腺癌的复发危险度分层复发危险度组别复发危险度组别符合条件符合条件低危组符合以下全部条件者1.无局部或远处转移2.所有肉眼所见的肿瘤均被彻底清除3.肿瘤没有侵犯周围组织4.肿瘤不是侵
18、袭型组织学亚型，并且没有血管侵犯5.如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取中危组符合以下任一条件者1.初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯2.有颈部淋巴结转移或清甲后行全身核素显像发现有异常放射性摄取3.肿瘤为侵袭型的组织学亚型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者1.肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官2.肿瘤未能完整切除，术中有肿瘤残留3.伴有远处转移4.全甲状腺切除后血清甲状腺球蛋白水平仍较高5.有甲状腺癌家族史温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科TSH抑制治疗的副作用风险分层TSHTSH抑制治疗的抑制治疗的副作用风险分层副作用风险分层适
19、应人群适应人群低危符合下述所以情况：（1）中青年；（2）无症状者；（3）无心血管疾病；（4）无心律失常；（5）无肾上腺能受体激动的症状或体征；（6）无心血管疾病危险因素；（7）无合并疾病；（8）绝经前妇女；（9）骨密度正常；（10）无骨质疏松症（OP）的危险因素中危符合下述任一情况：（1）中年；（2）高血压；（3）有肾上腺能受体激动的症状或体征；（4）吸烟；（5）存在心血管疾病危险因素或糖尿病；（6）围绝经期妇女；（7）骨量减少；（8）存在OP的危险因素高危符合下述任一情况：（1）临床心脏病；（2）老年；（3）绝经后妇女；（4）伴发其他严重疾病温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外
20、科基于双风险评估的分化型甲状腺癌患者术后TSH抑制治疗目标（mU/L）分化型甲状腺的复发危险度分化型甲状腺的复发危险度初治期（术后1年）随访期（术后1年以上）高中危低危高中危低危TSHTSH抑制抑制治疗的副治疗的副作用风险作用风险高中危0.10.5-1.00.1-0.51.0-2.0低危0.10.1-0.50.10.5-2.0温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科TSH 抑制治疗的 L-T4剂量和调整 L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。以甲状腺已完全清除者为例：年轻患者直接启用目标剂量(1.4-1.6ug/kg)；50 岁以上的患者，如无心脏病及其倾向，初始剂量 5
21、0g/d；如患者有冠心病或其它高危因素，初始剂量为 12.5- 25g/d，甚至更少，增量更缓、调整间期更长，并严密监测心脏状况。L-T4最终剂量的确定有赖于血清 TSH 的监测。L-T4剂量调整阶段，每 4 周左右测定 TSH，达标后 1 年内每 2-3 个月、2 年内每3-6 个月、5 年内每 6-12 个月复查甲状腺功能，以确定 TSH 维持于目标范围。温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科DTC 术后131I 治疗的含义 131I 是 DTC 术后治疗的重要手段之一。131I 治疗包含两个层次：一是采用131I 清除 DTC 术后残留的甲状腺组织（131I ablatio
22、n for thyroid remnant） ，简称131I 清甲；二是采用131I 清除手术不能切除的 DTC 转移灶，简称131I 清灶。温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科为什么需要对 DTC 患者进行长期随访 尽管大多数 DTC 患者预后良好、死亡率较低，但是约 30%的 DTC 患者会出现复发或转移，其中 2/3 发生于手术后的 10 年内，有术后复发并有远处转移者预后较差。对 DTC 患者进行长期随访的目的在于：对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；对 DTC 复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；监控 TSH 抑制治疗的效果；对
23、 DTC 患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。 温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科发现 DTC 复发或转移后的处理 针对复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为2：手术切除（可能通过手术治愈者） 、131I 治疗（病灶可以摄碘者） 、外放射治疗、TSH 抑制治疗情况下观察（肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者） 、化学治疗和新型靶向药物治疗（疾病迅速进展的难治性 DTC患者） 。特殊情况下，新型靶向药物治疗可在外放射治疗之前最终采取的治疗方案必须考虑患者的一般状态、合并疾病和既往对治疗的反应。 温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科三高一低：高血钙、高尿钙、高三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷和低血磷腺瘤腺瘤86，增生，增生12，癌，癌12肾型、骨型肾型、骨型定位诊断：定位诊断：99mTcMIBI扫描扫描手术：腺瘤切除，手术：腺瘤切除，31/2切除切除术后补钙术后补钙原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科颈淋巴结结核颈淋巴结结核温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科颈部肿块颈部肿块温州医学院附属三院温州医学院附属三院普通外科普通外科
