1、心衰患者肺部感染的诊治进展心衰患者肺部感染的诊治进展李光辉李光辉复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院n心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。年存活率与恶性肿瘤相仿。n据我国据我国50家医院住院病例调查，心力衰家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的竭住院率只占同期心血管病的20 ，但，但死亡率却占死亡率却占40心力衰竭与医院感染心力衰竭与医院感染n心力衰竭患者医院感染发生率心力衰竭患者医院感染发生率为为7.7，例次例次发生率为发生率为8.8，明显明显高于平
2、均高于平均医院医院感染率感染率5.9n感染感染部位以肺部感染部位以肺部感染最多见（最多见（41.5），），其次为其次为上呼吸道感染（上呼吸道感染（24.6）和胃肠）和胃肠道感染（道感染（l3.9）中国医学研究与临床，2006;4(2):31-32为什么心衰患者容易合并肺部为什么心衰患者容易合并肺部感染？感染？n心力衰竭病人，肺毛细血管淤血，肺泡弹性心力衰竭病人，肺毛细血管淤血，肺泡弹性减弱，肺部气体交换障碍，为细菌在肺部的减弱，肺部气体交换障碍，为细菌在肺部的滞留和感染提供了有利条件滞留和感染提供了有利条件n患者心功能差，卧床多，活动少，不利于呼患者心功能差，卧床多，活动少，不利于呼吸道分泌物
3、引流；吸道分泌物引流；n心力衰竭在老年人群中发病率高，心力衰竭在老年人群中发病率高， 老年人呼老年人呼吸道粘膜萎缩，分泌功能减退，纤毛运动不吸道粘膜萎缩，分泌功能减退，纤毛运动不规则，中断，咳嗽反射减弱，不能及时排出规则，中断，咳嗽反射减弱，不能及时排出痰液痰液为什么心衰患者容易合并肺部为什么心衰患者容易合并肺部感染？感染？n老年病人经常存在多器官疾病，全身免疫老年病人经常存在多器官疾病，全身免疫功能降低，易于发生感染功能降低，易于发生感染n不合理使用广谱抗生素，导致细菌茵群失不合理使用广谱抗生素，导致细菌茵群失调，引起呼吸道感染；调，引起呼吸道感染；n大部分心衰患者需长期吸氧，若湿化液不大部
4、分心衰患者需长期吸氧，若湿化液不及时更换，湿化瓶、吸氧管道消毒不严格，及时更换，湿化瓶、吸氧管道消毒不严格，即使含少量细菌的气溶胶被吸入，沉积于即使含少量细菌的气溶胶被吸入，沉积于肺部的毛细血管和肺泡肺部的毛细血管和肺泡 ，都会增加感染，都会增加感染危险性危险性危害是什么？危害是什么？n心衰患者容易合并肺部感染，心衰患者容易合并肺部感染， 肺部感染肺部感染反过来会加重心力衰竭的症状，是心力反过来会加重心力衰竭的症状，是心力衰竭急性加重的诱因。衰竭急性加重的诱因。n肺部感染可增加机体的代谢率，从而提肺部感染可增加机体的代谢率，从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷，同时高心肌耗氧量而加重心脏的负荷，
5、同时由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、由于炎症所致的支气管黏膜分泌增多、支气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影支气管痉挛及支气管壁炎性改变都能影响气体交换，造成低氧血症，增加肺动响气体交换，造成低氧血症，增加肺动脉压，使右心负荷加重脉压，使右心负荷加重心力衰竭并发医院感染的危险心力衰竭并发医院感染的危险因素因素n高龄高龄n合并合并糖尿病糖尿病/慢性肺慢性肺疾患及疾患及其他疾病其他疾病n心功能心功能、级级n侵袭性操作多侵袭性操作多n长期卧床长期卧床n抗生素使用抗生素使用n住院时间长住院时间长n住多人病房住多人病房n夏季夏季广西医学 2009;30(9):1354中国实用医药2009;4(23):58
6、-60130例例CHF患者肺部感染临床患者肺部感染临床表现表现医学研究生学报 2002;15(3):263诊断诊断诊断分两个方面诊断分两个方面n临床诊断临床诊断nCXR有新的或进展的浸润表现有新的或进展的浸润表现n临床表现临床表现: 发热、脓痰、白细胞增多和氧饱和度降低发热、脓痰、白细胞增多和氧饱和度降低 n病原学诊断病原学诊断n下呼吸道标本的培养下呼吸道标本的培养n气管内吸出物、气管内吸出物、BAL或或PSB标本标本n血培养血培养n胸水培养胸水培养病原学病原学心力衰竭合并肺部感染的分类心力衰竭合并肺部感染的分类n根据感染场所，可将心力衰竭合并肺部根据感染场所，可将心力衰竭合并肺部感染分为感染
7、分为n社区获得性（社区获得性（CAP）n医院获得性（医院获得性（HAP）心力衰竭患者肺部感染病原的特点心力衰竭患者肺部感染病原的特点社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)病原分布病原分布Mandell et al. (ed.) Principles and Practice of Infectious Diseases 2000, P.728中国成人中国成人CAP监测资料监测资料 Total 665 subjects enrolled, 11.5% mixed infection mainly atypical pathogen Incidence rate among all the sub
8、jectsLiu Youning etc。Chin J of Tubercul Lung Dis 2006；29（1） 3-8Epidemiological Survey on the Pathogenic Spectrum of CAP in China总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原，下图为病原构成比Community-acquired pneumonia in Shanghai, China: microbialetiology and implications for empirical therapy in a prospectivestudy of 389 pati
9、entsEur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25:369374A specific pathogen was identified in 39.8% (155/389) of the patientsUSAEurope Latin AmericaN%N%N%Gram-negativesP. aeruginosa34518.759522.66611.1Acinetobacter spp.442.41847.014925.0Stenotrophomonas maltophilia603.3451.7101.7Enterobacteriaceae*33918
10、.444616.99215.4Haemophilus spp.884.82168.271.2Gram-positivesS. aureus 40522.056621.514324.2MRSA 41.271.947.6S. pneumoniae623.4853.2203.3Etiology of nosocomial pneumonia across the world医院获得性肺炎病原医院获得性肺炎病原呼吸道标本中分离的常见病原菌呼吸道标本中分离的常见病原菌 上海市11家医院9389份呼吸道标本资料，2000,4-2001,3病原体病原体Meta分析分析全国流调全国流调n%n%金葡菌金葡菌35
11、85.9 127010.0 肺炎链球菌肺炎链球菌611.0 2492.0 肠球菌属肠球菌属831.4 3793.0 克雷伯菌克雷伯菌60810.1 143311.2 大肠埃希菌大肠埃希菌3565.9 6815.3 肠杆菌属肠杆菌属2784.6 7966.2 沙雷菌属沙雷菌属2281.8 变形杆菌属变形杆菌属850.7 枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌1311.0 铜绿假单胞铜绿假单胞124120.6 182414.3 其他假单胞其他假单胞3462.7 不动杆菌不动杆菌2754.6 133610.5 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食1001.7 2842.2 嗜血杆菌属嗜血杆菌属500.8 1050.8 其他其他GNB
12、6164.8 厌氧菌厌氧菌530.4 真菌真菌 293323.0 分析菌株数分析菌株数12749伤口分泌物尿液血液呼吸道标本粪便克雷伯菌属(12.0)金葡菌 (12.0）不动杆菌(12.1)铜绿假单胞菌(17.0)大肠埃希菌(47.0)肠球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大肠埃希菌(19.0)铜绿假单胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大肠埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)肠球菌属（6.6）大肠埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志贺菌属(25.0)肠球菌属(11.0)7056株22BAD BUG,NO D
13、RUG, NO ESKAPEEnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter23上海地区MRS耐药性变迁检出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升MRSA和MRCNS对各种抗菌药的耐药率较MSSA和MSCNS高MRCNS对抗菌药的耐药率较MRSA低未发现VISA和VRSA上海地区上海地区ESBLs发生率逐年上升发生率逐年上升24Percent %Resistance of ESBLs(+) and ESBL(-) strains in E coli (%) , CHINET 200825
14、Percent %Resistance of ESBLs(+) and ESBLs(-) strains in Klebsiella spp (%) , CHINET 200826Percent %Resistance in Enterobacter sp, CHINET 2008（%）0.80.91.55.99.111.417.42142.4999997.581.578.285.173.173.5560%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%ImipenemMeropenemErtapenemCefoperazone/sulPiperacillin/tazAmikac
15、inCefepimeCeftazidimeGentamicinRSResistance and susceptibility in 13597 Enterobacteriaceae (%), CHINET 2008 28“用碳青霉烯吧，很有效！用碳青霉烯吧，很有效！?”Extended-spectrum Cephalosporins (e.g. ceftazidime)CarbapenemVancomycinFungiVRE, VISA, VRSAEnterococci, MRSAMultiresistent Enterobacteriaceae (e.g. ESBL-K. pneumonia
16、e, E. coli, E. cloacae)Multiresistant NFGNB(e.g. S. altophila, A. baumannii)KPCKPCs in EnterobacteriaceaeSpeciesCommentsKlebsiella spp.K. pneumoniae-cause of outbreaksK. oxytoca-sporadic occurrence Enterobacter spp. Sporadic occurrenceEscherichia coliSalmonella spp.Citrobacter freundiiSerratia spp.P
17、seudomonas aeruginosa Columbia & Puerto Rico32DDD per 1,000 patient daysYearNo. of patients per 10,000 discharges碳青霉烯类抗生素的过度使用碳青霉烯类抗生素的过度使用同样也使同样也使铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌耐药率逐年增高耐药率逐年增高33Po-Ren Hsueh, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2005;(26):463472.耐药率(%)抗生素年使用量(限定日剂量/1000人天)氨基糖甙类氟喹诺酮类碳青霉烯
18、类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂广谱头孢菌素耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯铜绿假单胞菌耐头孢噻肟肺炎克雷伯菌耐环丙沙星大肠杆菌耐头孢噻肟大肠杆菌年碳青霉烯类与碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉西林铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关Philipp M. Lepper et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2002, p. 292029
19、Resistance to ceftazidime and imipenem among P. aeruginosa isolates collected in association with ICU-acquired infections,1986-2004.35Clinical Infectious Diseases 2005; 41:84854上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁耐药率的变迁36耐药率%2008 CHINET4130株铜绿假单胞菌耐药率（%）对多数测试药的耐药率在1532。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25、30
20、Antimicrobial Resistance among Acinetobacter sp., From ICUs 1986-2003*Source: NNIS SystemClinical Infectious Diseases 2005; 41:84854上海地区不动杆菌属的耐药性变迁上海地区不动杆菌属的耐药性变迁39耐药率%2008年CHINET3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%)的耐药率（%）对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其他药耐药率均较高。两种碳青霉烯类耐药率均48%，高于2007年。Antimicrobial resistance in S. maltop
21、hilia , CHINE T(%)412005年 n=877, 2007年n=1180, 2008 n=131042Resistance and susceptibility rates in 10319 strains of non-fermentative organisms(%)， 2008 ，CHINET Avoid using Imipenem if possible- May decrease the frequency of imipenem resistance- Decrease cost 心力衰竭合并肺部感染的抗生心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗素治疗心力衰竭合并肺部感染
22、治疗的心力衰竭合并肺部感染治疗的 2 点特殊性点特殊性n出入量的平衡：存在控制入量与补液间出入量的平衡：存在控制入量与补液间的矛盾，治疗过程中应注意出入量的平的矛盾，治疗过程中应注意出入量的平衡衡n与无伴发疾病的肺部感染患者处理原则与无伴发疾病的肺部感染患者处理原则不同：需积极处理，伴发不同：需积极处理，伴发 CAP 时应住院时应住院治疗。治疗。IDSA/ATS CAP的经验治疗的经验治疗Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772IDSA/ATS CAP的经验治疗的经验治疗Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S
23、2772IDSA/ATS CAP的经验治疗的经验治疗Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27722022-3-1349HAP或或VAP初期经验性抗生素治疗初期经验性抗生素治疗 （早发、无（早发、无MDR危险因素），危险因素），ATS2005可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松头孢曲松，或，或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或左氧，莫西，环丙，或 MSSAMSSA 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 ，或，或抗生素敏感肠杆菌科抗生素敏感肠杆菌科厄他培南厄他培南 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎
24、克雷白杆菌 变形菌属变形菌属 沙雷氏菌属沙雷氏菌属 HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗初期经验性治疗 （晚发、（晚发、MDR危险因素）危险因素）可能的病原菌可能的病原菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗MDRMDR病原菌病原菌抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（ESBL+ESBL+） 不动杆菌属不动杆菌属抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 或或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 MRSA MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌 加加抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类 或或氨基糖苷类氨基糖苷类 加加利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或
25、万古霉素 American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. ATS指南：伴有MDR危险因素的VAP经验治疗方案 ATS指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素早发性早发性HAP致病菌和致病菌和MDR菌菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（
26、亚胺培南或美罗培南）亚胺培南或美罗培南）或或-内酰胺类内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 + 氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类 + 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或氟喹诺酮（环丙沙星）氟喹诺酮（环丙沙星）+ 氨基糖苷类氨基糖苷类联合联合利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素联合联合阿奇霉素或阿奇霉素或 氟喹诺酮氟喹诺酮 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌
27、 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+) 不动杆菌属不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌512008年亚洲HAP 工作组抗生素选择策略晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素MDR菌菌抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）（亚胺培南或美罗培南）或或-内酰胺类内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（哌拉西林（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦）+/-氟喹
28、诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+ 氟喹诺酮氟喹诺酮 或或 氨基糖苷类氨基糖苷类+ 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+/- 利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素或或氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类+/- 利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+) 不动杆菌属不动杆菌属MRSA522008年亚洲HA
29、P工作组抗生素选择策略晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.针对性病原治疗针对性病原治疗 n一旦根据可靠的微生物学方法确定一旦根据可靠的微生物学方法确定了了AP的病的病原菌，抗微生物治疗应针对该原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌病原菌Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72产产ESBL菌株感染的抗菌药物选择菌株感染的抗菌药物选择n碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕碳青霉烯类（亚胺培南、美
30、罗培南、帕尼培南）为最有效的药物尼培南）为最有效的药物n根据药敏可选用酶抑制剂合剂根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦)、头霉素、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）nESBLs 阳性菌不选用任何青霉素类、头阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南孢菌素类及氨曲南54铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n治疗选择治疗选择n抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类n哌拉西林、哌拉西林哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/克拉
31、维酸克拉维酸n抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类n头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟舒巴坦、头孢吡肟n碳青霉烯类碳青霉烯类n亚胺培南、美罗培南、帕尼培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南n氨基糖苷类氨基糖苷类n庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星n氟喹诺酮类氟喹诺酮类n环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星n除尿路感染外通常联合用药，除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类（内酰胺类（AG或或FQ），），必要时必要时+阿奇霉素以溶解生物膜阿奇霉素以溶解生物膜55碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌
32、感染的治疗治疗n选用药物选用药物n头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦n 环丙沙星（根据药敏）环丙沙星（根据药敏） n氨基糖苷类（根据药敏）氨基糖苷类（根据药敏） n粘菌素静脉给药粘菌素静脉给药n备注备注n许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或AP Pen敏敏感感nAP Pen或或+AG、或头孢他啶、或头孢他啶+AG可能有效可能有效56鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌n治疗选择治疗选择n舒巴坦（舒巴坦（头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦）n碳青霉烯类碳青霉烯类n氨基糖苷类氨基糖苷类n氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（环丙沙星环丙沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星）n四环素类
33、（四环素类（米诺环素米诺环素、多西环素多西环素）n甘氨酰环素（甘氨酰环素（替加环素替加环素）n多粘菌素多粘菌素、粘菌素粘菌素n抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类n抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类5758泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌59How to treat infections caused by MDR OR XDR A. baumanniiSulbactam combinationsColistintigecycline被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 19
34、90; 34(11): 2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布Acinetobacter spp. Antimicrobial therapyIDSA/ATS: 特定病原菌的推荐抗菌治疗特定病原菌的推荐抗菌治疗Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772IDSA/ATS: 特定病原菌的推荐抗菌治疗特定病原菌的推荐抗菌治疗Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772IDSA/ATS: 特定病原菌的推荐抗菌治疗（续）特定病原菌的推荐抗菌治疗（续）
35、 Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772病原菌病原菌等级等级推荐抗生素方案推荐抗生素方案MRSA12万古霉素万古霉素 或或 替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺 或或 替加环素替加环素MDR 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌12哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 或或 碳青霉烯类碳青霉烯类+/-氨基糖氨基糖苷类或氟喹诺酮苷类或氟喹诺酮 （环丙沙星）（环丙沙星）多粘菌素多粘菌素B 或或 多粘菌素多粘菌素E +/- 环丙沙星环丙沙星MDR 不动杆菌不动杆菌12头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦和和/或替加环素或替加环素多粘菌素多粘菌素B 或或 多粘菌素多粘菌素E 肺
36、炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)12碳青霉烯类碳青霉烯类 或或 替加环素替加环素哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦大肠埃希菌大肠埃希菌(ESBL+)12碳青霉烯类碳青霉烯类 或或 替加环素替加环素哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦652008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略特殊耐药菌感染的抗生素方案21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.治疗无反应者的评价治疗无反应者的评价无反应性肺炎的原因无反应性肺炎的原因n非感染因素非感染因素( 15%)n新生物新生物n肺
37、出血肺出血n肺水肿肺水肿nBOOPn嗜酸性肺炎嗜酸性肺炎n药物诱发浸润药物诱发浸润n血管炎血管炎n病因不明病因不明 ( 45%)n感染因素感染因素( 40%):n耐药病原体耐药病原体n肺炎链球菌肺炎链球菌 n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 n军团菌军团菌n少见病原体少见病原体:n结核分枝杆菌结核分枝杆菌 n曲霉曲霉/真菌真菌n奴卡菌奴卡菌n肺孢菌肺孢菌无反应性肺炎的对策无反应性肺炎的对策1.升级治疗升级治疗 2.诊断试验诊断试验3.治疗转变治疗转变注意事项注意事项n积极积极治疗原发病和并发症，治疗原发病和并发症，纠正纠正心衰、加心衰、加强营养、改善患者基础状况，提高机
38、体抵强营养、改善患者基础状况，提高机体抵抗力；抗力；n提高提高对心衰患者医院感染的认识水平，对对心衰患者医院感染的认识水平，对心衰患者出现心衰患者出现咳嗽咳嗽、咳痰，应详细询问咳、咳痰，应详细询问咳嗽的特点、性状，嗽的特点、性状，完善实验室检查，鉴别完善实验室检查，鉴别是否为心衰所致。是否为心衰所致。n避免盲目预防性使用抗生素；避免盲目预防性使用抗生素；预防预防n如无禁忌症，将床头抬高如无禁忌症，将床头抬高3045度；度；n做好口腔护理或用口泰漱口；做好口腔护理或用口泰漱口；n严格执行手卫生措施；严格执行手卫生措施；n室内保持适宜的温度并定时通风，但避免室内保持适宜的温度并定时通风，但避免对流对流n经常协助病人翻身，拍背，鼓励病人排痰，经常协助病人翻身，拍背，鼓励病人排痰，预防坠积性肺炎的发生预防坠积性肺炎的发生n把好消毒灭菌质量关，对氧气湿化瓶、吸把好消毒灭菌质量关，对氧气湿化瓶、吸氧管道要严格消毒，定期更换湿化液氧管道要严格消毒，定期更换湿化液；HOB ElevationHOB at 30-45oCDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003Drakulovic et al, Lancet 1999;354:1851
