1、恶性胸腔积液诊断与治疗恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识专家共识2014版版1编辑版ppt编辑版ppt2胸腔积液的常见病因胸腔积液的常见病因感染性胸腔积液感染性胸腔积液1. 结核性胸膜炎结核性胸膜炎2. 结核性脓胸结核性脓胸3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸肺炎旁胸腔积液及脓胸4.胸膜放线菌病胸膜放线菌病5.胸膜白念珠菌病胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病胸膜阿米巴病7.肺吸虫性胸膜炎肺吸虫性胸膜炎8.恙虫病性胸膜炎恙虫病性胸膜炎 恶性胸腔积液恶性胸腔积液1.肺癌合并胸膜转移肺癌合并胸膜转移2.乳腺癌合并胸膜转移乳腺癌合并胸膜转移3.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤4.恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤5.梅格斯（梅格斯（me
2、igs）综合征）综合征3编辑版ppt结缔组织病及变态反应结缔组织病及变态反应性疾病性疾病1.风湿性胸膜炎风湿性胸膜炎2.结缔组织病并发胸膜炎结缔组织病并发胸膜炎3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎嗜酸性细胞增多性胸膜炎其他原因的胸腔积液其他原因的胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎胆固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔积液乳糜性胸腔积液3.血胸或血气胸血胸或血气胸4.其他其他漏出性胸腔积液漏出性胸腔积液1.充血性胸腔积液充血性胸腔积液2.肝硬化肝硬化3.低蛋白血症低蛋白血症4.肾病综合征肾病综合征5.粘液性水粘液性水4编辑版pptMPE的定义的定义n 恶性胸腔积液（恶性胸腔积液（malignant pleural effu
3、sion， MPE）是指原发）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。目前国内外尚缺乏积液。目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料，据统计，流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年美国每年MPE的患者数超过的患者数超过150000人。人。编辑版ppt5编辑版ppt6恶性胸腔积液发生机制恶性胸腔积液发生机制 任何原因造成了胸膜毛细血管内压、胶体渗透压、毛任何原因造成了胸膜毛细血管内压、胶体渗透压、毛细血管通透性与胸腔内压力的改变，均可产生胸腔积液。细血管通透性与胸腔内压力的改变，均可产生胸腔积液。恶性肿瘤
4、引起胸水的机理主要包括以下几点：恶性肿瘤引起胸水的机理主要包括以下几点： 1 1影响淋巴管的回流是形成影响淋巴管的回流是形成MPEMPE的主要机制。的主要机制。 2 2 原发性或继发性胸膜肿瘤侵犯胸膜或胸膜种植、原发性或继发性胸膜肿瘤侵犯胸膜或胸膜种植、肿瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张（可使胸腔内肿瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张（可使胸腔内压进一步降低）压进一步降低）. . 3 3 肿瘤通过刺激胸膜产生的炎症反应导致伴发胸膜肿瘤通过刺激胸膜产生的炎症反应导致伴发胸膜炎，可使脏层、壁层胸膜毛细血管通透性增加，这是发炎，可使脏层、壁层胸膜毛细血管通透性增加，这是发生癌性胸水的主要原因之一液
5、体渗出增多，从而产生胸生癌性胸水的主要原因之一液体渗出增多，从而产生胸腔积液。腔积液。 4 4低蛋白血症，从而致胸膜毛细血管内胶体渗透压低蛋白血症，从而致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，从而产生胸腔积液。降低，从而产生胸腔积液。编辑版ppt7MPE的病因的病因n 几乎所有肿瘤均可出现几乎所有肿瘤均可出现MPE,肺癌最常见肺癌最常见,约占约占MPE的的1/3。n 乳癌乳癌居第二位。居第二位。n 淋巴瘤淋巴瘤也是导致出现也是导致出现MPE的重要原因。的重要原因。n 卵巢和胃肠道的肿瘤也可引起卵巢和胃肠道的肿瘤也可引起MPE，但较少见。，但较少见。n 约约5%10%的的MPE找不到原发肿瘤。找不到原发
6、肿瘤。编辑版ppt8预后预后n出现出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。患者预期寿命将显著缩短。MPE从确立从确立诊断开始计算，中位生存期为诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。这与原发肿瘤类型和分期有关。n已有证据显示，肺癌所致已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存患者生存期最短，卵巢癌所致期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，生存期最长，无法找至原发灶的无法找至原发灶的MPE患者生存期介于患者生存期介于上述两者之间。上述两者之间。编辑版ppt9MPE的诊断的诊断 n 临床表现临床表现n 影像学检查影像学检查
7、n 诊断性胸腔穿刺术诊断性胸腔穿刺术n 闭式胸膜活检术闭式胸膜活检术n 内科胸腔镜检查术内科胸腔镜检查术n 外科活检术外科活检术n 支气管镜检查术支气管镜检查术编辑版ppt10LOREM IPSUM DOLORl共识里首先强调，确定共识里首先强调，确定MPE诊断的诊断的“金金标准标准”是在胸水细胞沉淀中找至恶性细是在胸水细胞沉淀中找至恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察至恶性肿胞，或在胸膜活检组织中观察至恶性肿瘤的病理变化。瘤的病理变化。编辑版ppt11临床表现临床表现n 大部分大部分MPE患者均有临床症状，但约患者均有临床症状，但约25%的患者也可无症状，通的患者也可无症状，通过体检或过体检或X
8、线胸片检查偶然发现线胸片检查偶然发现MPE。n 呼吸困难是最常见的症状，反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活呼吸困难是最常见的症状，反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。动受限、纵隔移位和肺容积减少。n 胸痛不常见，是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨胸痛不常见，是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛，多局及其他肋间组织结构有关。恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛，多局限在病变部位，一般表现为钝痛。限在病变部位，一般表现为钝痛。n MPE患者出现咯血高度提示为支气管源性肿瘤。患者出现咯血高度提示为支气管源性肿瘤。n 除
9、呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。状，晚期可出现恶病质。n 既往病史亦很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他既往病史亦很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他致癌物质的接触史等。致癌物质的接触史等。编辑版ppt12影像学检查影像学检查n 胸片可表现中至大量胸水(5002 000 ml)，其中约10%的患者表现为大量胸水（胸水占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸水 500 ml。大量MPE的患者如果纵隔未向对侧移位，提示纵隔固定、支气管主干被肿瘤堵塞而出现肺不张、或胸膜广泛浸润（常
10、见于恶性胸膜间皮瘤）。n CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。CT发现胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。n 超声检查有助于了解MPE患者的胸膜受累情况，并有助于少量MPE胸腔穿刺术的定位，从而减少胸腔穿刺术的并发症。n MRI对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。n 初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。 编辑版ppt13诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺n 胸穿无绝对禁忌证。胸穿无绝对禁忌证。n 相对禁忌症包括少量胸
11、水相对禁忌症包括少量胸水(侧卧时胸水至胸壁厚度侧卧时胸水至胸壁厚度50 000/ul)患者出血的机会。患者出血的机会。n 胸穿的主要并发症包括胸穿的主要并发症包括胸膜反应、气胸、出血、感染及脾脏或肝胸膜反应、气胸、出血、感染及脾脏或肝脏的刺伤。脏的刺伤。编辑版ppt14LOREM IPSUM DOLORn 当考虑MPE时,须行胸穿并行以下检查:有核细胞计数分类、总蛋白、LDH、葡萄糖、pH、淀粉酶及肿瘤细胞学。n 胸水细胞学检查胸水细胞学检查是确诊MPE最简单的方法。诊断率与病变范围和肿瘤类型等有关,在62%90%之间。多次细胞学检查可提高阳性率。n 某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段2
12、1-1、糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的诊断。这些可溶性指标的敏感度普遍不高，多为40%-60%，但特异度相对较高，可达到80%-90%，因此具有一定的参考价值。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断效率。n 其他方法如免疫组化染色和染色体分析可辅助诊断。但因敏感性及特异性低,不能作为确诊手段。染色体分析在白血病和淋巴瘤诊断中有帮助。编辑版ppt15渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表渗出性胸腔积液渗出性胸腔积液漏出性胸腔积液漏出性胸腔积液病因病因炎症性（ I感染、II恶性肿瘤 结缔组织病、变态反应性疾病 其他）非
13、炎症性（充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出）病例 多为一侧 多为双侧外观外观颜色深，多混浊，浆液纤维素色，脓性，血性，乳糜性、草绿色或绿色透明或微混，浆液状，无色或淡黄色凝固性凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH 6.990.12 7.10 0.25比重比重 1.018 1.018 30g/L 0.5 0.5血清-胸腔积液白蛋白梯度12g/L白细胞计数 0.5 109/L 200U/L 0.6 3.34mmol/L胸腔积液葡萄糖 1/血清葡萄糖溶菌酶 200g/L 200g/L细菌 或可找到结核杆菌 或其他病原菌17编辑版ppt结核性胸膜炎与恶性胸腔积
14、液的鉴别(1) 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液年龄 青、少年多见 中、老年多见病例 多为一侧 多为一侧PPD试验 阳性 阴性胸腔积液量 多为中、少量 多为大量，抽吸后生 长快胸腔积液颜色 草黄色 多为血性（90%）胸腔积液中细胞类型 淋巴C为主，间 大量间皮细胞 皮细胞65g/ml 1 LIM45u/L 1 ADA1癌胚抗原（CEA） 20g/L 胸腔积液CEA/血清 胸腔积液CEA/血清 CEA1 CEA500 U/L，LDH4 16%，对恶性胸，对恶性胸水诊断的符合率为水诊断的符合率为68%，敏感度为，敏感度为81%，特异，特异性为性为72%22。且恶性胸水以。且恶性胸水以LDH4增高尤为突增
15、高尤为突出，出，腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)(ADA) 恶性胸水恶性胸水ADAADA含量显著低于结核性胸水，含量显著低于结核性胸水，以以40 U/L40 U/L为界，为界，40 U/L40 U/L则则MPEMPE可能性大，可能性大，50U/L50U/L则结核性胸腔积液可能性大则结核性胸腔积液可能性大2323。97.9%97.9%恶性胸水低于此值，而结核性胸水均超过此值。恶性胸水低于此值，而结核性胸水均超过此值。以以35 U/L35 U/L为临界值，恶性胸水的阳性率为为临界值，恶性胸水的阳性率为93.2%93.2%。以。以PADA/SADA1PADA/SADA500 mg/L应怀疑恶性，应怀疑
16、恶性，1 000 mg/L有助于有助于恶性胸水的诊断恶性胸水的诊断 编辑版ppt21 恶性胸水恶性胸水CEA含量明显高于其含量明显高于其SCEA和良性组。采用不同的临界值其诊断率和良性组。采用不同的临界值其诊断率各异。以各异。以510g/L为界值，其敏感性为为界值，其敏感性为55%77%，特异性为，特异性为95%100%32。以以PCEA12 g/L诊断腺癌的敏感性为诊断腺癌的敏感性为92.6%，特异性为，特异性为100%。以。以PCEA/SCEA1.5为诊断恶性胸水的临界为诊断恶性胸水的临界值，其敏感性为值，其敏感性为93.5%，特异性为，特异性为93.3%，正确诊断率为正确诊断率为93.5
17、%33。说明。说明PCEA/SCEA比值对恶性胸水诊断更有比值对恶性胸水诊断更有参考价值。参考价值。编辑版ppt22CA15-3CA15-3 以胸水以胸水CA15-3 29 U/ml为界，诊断腺癌为界，诊断腺癌的敏感性为的敏感性为49%，特异性为，特异性为97%32。以。以16 U/ml为界，诊断恶性胸水的敏感性为为界，诊断恶性胸水的敏感性为38%，特异性为特异性为100%。尤其对乳腺癌所致胸水诊。尤其对乳腺癌所致胸水诊断意义较大。断意义较大。编辑版ppt23 要确立要确立MPEMPE诊断尚须做下列检查：诊断尚须做下列检查：胸腔积液的细胞学检查：大约胸腔积液的细胞学检查：大约5050的的MPE
18、MPE患者基于第一次胸穿标本的细胞学检患者基于第一次胸穿标本的细胞学检查获得阳性结果，基于第二次胸穿标本查获得阳性结果，基于第二次胸穿标本的细胞学检查又可增加的细胞学检查又可增加1010的阳性率的阳性率 , ,连续检查连续检查3 3次，则阳性率可提高到次，则阳性率可提高到90%90%。通过胸腔镜，可直接观察或和切取通过胸腔镜，可直接观察或和切取病变，并进行快速病理检查，诊断准确病变，并进行快速病理检查，诊断准确率几乎可达率几乎可达100100。编辑版ppt24闭式胸膜活检闭式胸膜活检n 闭式胸膜活检术的禁忌证包括出血倾向、正在接受抗凝治疗、胸闭式胸膜活检术的禁忌证包括出血倾向、正在接受抗凝治疗
19、、胸壁感染及患者不配合等。壁感染及患者不配合等。n 主要并发症有气胸、血胸和胸膜反应等。主要并发症有气胸、血胸和胸膜反应等。n 闭式胸膜活检术对闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，其诊断率诊断的敏感度低于细胞学检查，其诊断率为为40%-75%。n 有研究显示，细胞学检查阴性的有研究显示，细胞学检查阴性的MPE患者仍有患者仍有7%-12%可通过闭可通过闭式胸膜活检术确诊。式胸膜活检术确诊。编辑版ppt25内科胸腔镜内科胸腔镜n 由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较
20、早期诊断、组此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。织学分类及临床分期。n 有研究显示胸腔镜的诊断率高于细胞学和胸膜活检的联合检查。有研究显示胸腔镜的诊断率高于细胞学和胸膜活检的联合检查。三者联合的诊断率为三者联合的诊断率为97%。胸腔镜在各种类型。胸腔镜在各种类型MPE中诊断敏感性中诊断敏感性类似。类似。n 胸腔镜还可发现胸膜肥厚、串珠样病变、钙化等异常变化，此时胸腔镜还可发现胸膜肥厚、串珠样病变、钙化等异常变化，此时可考虑良性石棉性胸水，并排除间皮瘤或其他恶性疾病。可考虑良性石棉性胸水，并排除间皮瘤或其他恶性疾病。n 经内科胸腔镜检查后，经内科胸腔镜检查
21、后，90%以上的胸腔积液将得至明确的病因诊以上的胸腔积液将得至明确的病因诊断。极少数患者胸腔镜检查后仍难以确诊，可考虑行外科活检术断。极少数患者胸腔镜检查后仍难以确诊，可考虑行外科活检术包括外科胸腔镜术或开胸活检术。包括外科胸腔镜术或开胸活检术。编辑版ppt26外科活检术外科活检术n 外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。n 行外科胸腔镜通常需要全麻和单肺通气。由于术中单侧肺通气，行外科胸腔镜通常需要全麻和单肺通气。由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作
22、。与治疗操作。n 患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。虑开胸活检术。n 术前胸片或超声检查发现明显的胸膜粘连则应行开胸活检术。术前胸片或超声检查发现明显的胸膜粘连则应行开胸活检术。编辑版ppt27支气管镜检查术支气管镜检查术n 当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时则应行支气管镜检查术。量胸水无纵隔移位时则应行支气管镜检查术。n 当治疗性胸穿后肺仍不能复张时当治疗性胸穿后肺仍不能复张时,在胸膜固定术前也应行纤支镜检
23、在胸膜固定术前也应行纤支镜检查查,除外支气管内堵塞。除外支气管内堵塞。 编辑版ppt28MPE的治疗的治疗n MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。治疗的主要目的是的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。减轻呼吸困难症状。n MPE治疗方案的选择取决于多种因素，包括患者的症状和体能状治疗方案的选择取决于多种因素，包括患者的症状和体能状况、预期生存时间、原发肿瘤类型及对全身治疗的反应、胸水引况、预期生存时间、原发肿瘤类型及对全身治疗的反应、胸水引流后肺复张程度等。流后肺复张程度等。n 治疗方法包括临床观察、治疗性胸腔穿刺、肋间置管引流及胸膜治疗方法包括临床观察、
24、治疗性胸腔穿刺、肋间置管引流及胸膜固定术、门诊长期留置胸腔引流管、胸腔镜、及其他治疗等。固定术、门诊长期留置胸腔引流管、胸腔镜、及其他治疗等。编辑版ppt29胸腔穿刺术胸腔穿刺术 适用于：适用于： 病人体质较弱，不可能耐受其他治病人体质较弱，不可能耐受其他治疗。疗。 MPE患者急需缓解呼吸困难、胸闷患者急需缓解呼吸困难、胸闷等症状等。等症状等。 预计生存时间较短者。预计生存时间较短者。 创伤性治疗创伤性治疗编辑版ppt30 胸穿应注意：抽液的量应限制在胸穿应注意：抽液的量应限制在1500 mL以内，速度并不能过快，以免造成复张性以内，速度并不能过快，以免造成复张性肺水肿。胸穿放液后平均胸水重新
25、集聚的时间肺水肿。胸穿放液后平均胸水重新集聚的时间最短者最短者4d，30d复发率为复发率为98。而且反复的胸。而且反复的胸穿抽液可产生胸壁种植及侵犯，并导致蛋白质穿抽液可产生胸壁种植及侵犯，并导致蛋白质及电解质的大量丢失，感染机会增多，甚至造及电解质的大量丢失，感染机会增多，甚至造成气胸、血胸、包裹性积液等并发症，加速病成气胸、血胸、包裹性积液等并发症，加速病情恶化。情恶化。 编辑版ppt31 胸腔闭式引流术很少单独使用于治疗胸腔闭式引流术很少单独使用于治疗MPE，的胸腔闭式引流术有效率范围为，的胸腔闭式引流术有效率范围为1140，即很少能使，即很少能使MPE获得长期的控获得长期的控制，多与胸
26、膜固定术联合应用。此法适于制，多与胸膜固定术联合应用。此法适于积液生长较快、液体粘稠度较高、需反复积液生长较快、液体粘稠度较高、需反复引流者，由于引流管管腔较大，胸腔积液引流者，由于引流管管腔较大，胸腔积液较易引流、不易阻塞，其缺点是损伤大、较易引流、不易阻塞，其缺点是损伤大、易感染、局部疼痛比较明显，拔管后胸腔易感染、局部疼痛比较明显，拔管后胸腔内液体容易从胸部插管处外溢。内液体容易从胸部插管处外溢。 编辑版ppt32 此法是目前治疗恶性胸腔积液最此法是目前治疗恶性胸腔积液最常用及合适的方法，其硅胶管的外常用及合适的方法，其硅胶管的外径仅为径仅为3434毫米左右，适合注射各毫米左右，适合注射
27、各种药物，创伤小、感染机会小且疗种药物，创伤小、感染机会小且疗效高，适于恶性胸腔积液尤其是胸效高，适于恶性胸腔积液尤其是胸腔积液量大者，不适合于胸膜增厚腔积液量大者，不适合于胸膜增厚较明显者。较明显者。编辑版ppt33 主要用于顽固性主要用于顽固性MPE。这种方法是将。这种方法是将中间带有一泵腔的细管通过手术置于胸腹中间带有一泵腔的细管通过手术置于胸腹部皮下组织内，一端在胸腔、一端在腹腔，部皮下组织内，一端在胸腔、一端在腹腔，而泵腔有而泵腔有2个向腹腔开放的单向瓣膜，从体个向腹腔开放的单向瓣膜，从体表面每按动泵一次即有表面每按动泵一次即有1.5ml胸液转移至腹胸液转移至腹腔，病人只需每日挤压分
28、流器的泵腔，病人只需每日挤压分流器的泵4次，每次，每次次10分钟，胸水便会自动地从胸膜腔流入分钟，胸水便会自动地从胸膜腔流入腹膜腔，通过大面积腹膜吸收，达到控制腹膜腔，通过大面积腹膜吸收，达到控制胸水的目的。胸水的目的。 胸、腹腔分流术胸、腹腔分流术编辑版ppt34 胸膜切除术在过去主要是通过开胸切胸膜切除术在过去主要是通过开胸切除壁层胸膜，其胸水控制率可达除壁层胸膜，其胸水控制率可达100100。但由于有较多的并发症以及但由于有较多的并发症以及MPEMPE患者生存患者生存时间在时间在6 6个月左右，电视胸腔外科扩大了个月左右，电视胸腔外科扩大了胸膜切除术的指征，但死亡率仍较高，胸膜切除术的指
29、征，但死亡率仍较高，30d30d胸水控制率胸水控制率100100，围手术，围手术30d30d死亡率死亡率达达1010， 胸膜切除术胸膜切除术编辑版ppt35胸腔内化疗胸腔内化疗编辑版ppt36 通过胸腔内化疗可以刺激通过胸腔内化疗可以刺激胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜胸膜造成化学性胸膜炎致胸膜粘连，起到胸膜固定术的作用，粘连，起到胸膜固定术的作用，还可通过化疗药物直接杀灭癌还可通过化疗药物直接杀灭癌细胞，达到消除胸水的目的。细胞，达到消除胸水的目的。 编辑版ppt37顺铂（DDP) DDP是一种广谱、高效的化疗药物，渗透力强，胸腔给药副作用轻。顺铂胸腔内灌注是目前治疗恶性胸腔积液首选且有效的方法之
30、一。胸水内药物浓度是血浆的1220倍。胸腔穿刺排尽胸水后，将DDP40mg/m2用生理盐水3040ml溶解后注入患者胸腔，每周1次,3次为一疗程，总的疗效为6080。具有疗效好，毒副反应少, 患者能耐受等特点 。编辑版ppt38l 卡铂是第二代铂络合物，其抗癌活性与顺卡铂是第二代铂络合物，其抗癌活性与顺铂类似，但毒副反应较少。可引起靶细胞铂类似，但毒副反应较少。可引起靶细胞DNA的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，从而破坏的链间及链内交联，阻止其螺旋解链，从而破坏DNA，抑制肿瘤细胞的生长，抑制肿瘤细胞的生长, 可直接杀伤癌细胞，可直接杀伤癌细胞，而且可以溶栓再通小血管和淋巴管、促进积液吸而且可
31、以溶栓再通小血管和淋巴管、促进积液吸收。其腔内注射治疗胸腔积液的有效率在收。其腔内注射治疗胸腔积液的有效率在50%80%之间，常用剂量为之间，常用剂量为300500mg+生理盐水生理盐水20ml腔内注射腔内注射 编辑版ppt39 博莱霉素本身是一种抗癌抗生博莱霉素本身是一种抗癌抗生素，其控制胸腔积液的作用主要素，其控制胸腔积液的作用主要和其具有类似硬化剂的作用有关。和其具有类似硬化剂的作用有关。在这方面，欧美研究较多，常用在这方面，欧美研究较多，常用剂量为剂量为60U，增大剂量可使疗效提，增大剂量可使疗效提高，但也可相应增加其毒性，尤高，但也可相应增加其毒性，尤其是老年人。临床观察其其是老年人
32、。临床观察其30d有效有效率约率约6080 编辑版ppt40生物免疫治疗生物免疫治疗编辑版ppt41白细胞介素白细胞介素-II 白细胞介素白细胞介素-II能够显著地增强能够显著地增强T细胞、细胞、B细胞、巨噬细胞、细胞、巨噬细胞、NK细胞的免疫功能，细胞的免疫功能，又能诱导新型的杀伤细胞又能诱导新型的杀伤细胞LAK细胞和激细胞和激活肿瘤浸润性淋巴细胞活肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)，并与其他，并与其他多种细胞因子之间有协同增强免疫功能多种细胞因子之间有协同增强免疫功能的作用。胸腔内每次注入的作用。胸腔内每次注入rIL-2 200万万U, 12次次/W,连用连用23周周, 其有效率为其有效率为70
33、%90.9% 编辑版ppt42干扰素干扰素(Interferon(Interferon，INF)INF) 干扰素具有激活自然杀伤细胞干扰素具有激活自然杀伤细胞和吞噬细胞的功能，常和化疗药和吞噬细胞的功能，常和化疗药物合用可以显著提高疗效，用量物合用可以显著提高疗效，用量常在数十万单位至上百万单位不常在数十万单位至上百万单位不等。其有效率为等。其有效率为64.29%64.29%89.4%, 89.4%, 有效缓解时间有效缓解时间2 21414月月, ,平均缓解平均缓解期为期为6.56.5月。月。编辑版ppt43肿瘤浸润淋巴细胞肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)(TIL)和淋巴和淋巴因子激活的杀伤细胞因子
34、激活的杀伤细胞(LAK)(LAK) 从目前研究证实，从恶性胸腔积液从目前研究证实，从恶性胸腔积液中分离自体中分离自体TIL和和LAK体外扩增体外扩增34周，周，重新输入胸腔，对恶性胸水的治疗总有重新输入胸腔，对恶性胸水的治疗总有效率达到效率达到80以上。胸液以上。胸液TIL经体外培经体外培养养34周周,扩增达扩增达741000倍倍,扩增后的扩增后的CD4+/CD8+比例及细胞毒活性明显增高比例及细胞毒活性明显增高;经经TIL治疗后胸液中治疗后胸液中CEA水平不同程度水平不同程度下降下降,ADA活性升高活性升高,部分患者胸水癌细部分患者胸水癌细胞消失。胞消失。 编辑版ppt44胸膜固定术胸膜固定
35、术 编辑版ppt45滑石粉滑石粉(Purifide talc)(Purifide talc)l首次采用滑石粉胸腔内用药治疗恶性胸腔首次采用滑石粉胸腔内用药治疗恶性胸腔积液，是在积液，是在19351935年，至今已有年，至今已有6060余年历史，余年历史，滑石粉以其价格低廉、应用方便、疗效肯滑石粉以其价格低廉、应用方便、疗效肯定等特点，是较理想的粘着剂，应用最为定等特点，是较理想的粘着剂，应用最为广泛，目前仍在使用。广泛，目前仍在使用。l 滑石粉使用方法有两种：一种是将滑石粉滑石粉使用方法有两种：一种是将滑石粉10g加生理盐水加生理盐水150 mL制成滑石粉浆注入制成滑石粉浆注入胸腔；另一种方法
36、是经传统的胸腔镜将滑胸腔；另一种方法是经传统的胸腔镜将滑石粉剂直接喷撤于胸膜表面，文献报告其石粉剂直接喷撤于胸膜表面，文献报告其30d控制率在控制率在90以上。以上。 编辑版ppt46中医药治疗恶性胸水中医药治疗恶性胸水编辑版ppt47中药制剂的应用中药制剂的应用l用榄香烯乳注射液用榄香烯乳注射液200mg/m2,每周注射每周注射1次次,连用连用12周。结果表明周。结果表明,该制剂对恶性该制剂对恶性胸腔积液的有效率为胸腔积液的有效率为77.6%。l康莱特乳剂抽尽积液后注入康莱特乳剂康莱特乳剂抽尽积液后注入康莱特乳剂100ml/次。次。l鱼腥草注射液鱼腥草注射液l香菇多糖香菇多糖编辑版ppt48
37、中药外治中药外治中药外敷治疗恶性胸水的机理可能是通过中药化瘀消癥，芳香开窍，攻逐水饮等作用来改善肿瘤引起的血管、淋巴管的压迫情况，使引流通畅，从而有利于胸腔积液的吸收。同时中药外敷对改善肺通气功能有一定作用，如对气急、胸痛的改善等。动物实验证明皮肤透皮吸收良好，对西医方法治疗无效者仍可继续发挥作用。编辑版ppt49 李佩文教授从1985年起探讨用中药外敷治疗胸、腹水的方法，以健脾利水、温阳化瘀为主要治法，筛选出有效药物研制而成消水膏。具体药物及方法：生黄芪60g，牵牛子20g，桂枝10g，猪苓20g，莪术30g，桃仁10g，薏苡仁60g等。水煮2次，浓缩后酌加冰片少许及赋型剂，装入200ml瓶
38、内封口，消毒灭菌。使用方法：洗净患侧胸壁，将消水膏涂于胸壁皮肤约12mm厚，涂药范围大于患侧胸水投影范围2 cm左右，覆盖薄塑料纸或纱布，使药膏保持潮湿状态，每日更换1次，连用15天。编辑版ppt50编辑版ppt51编辑版ppt52胸腔内注射纤维蛋白胸腔内注射纤维蛋白溶解剂溶解剂n 胸腔内注射纤维蛋白溶解剂是通胸腔内注射纤维蛋白溶解剂是通过降解胸膜腔中的纤维蛋白，从过降解胸膜腔中的纤维蛋白，从而降低胸腔积液的黏稠度，清除而降低胸腔积液的黏稠度，清除胸膜粘连及分隔，避免或减少多胸膜粘连及分隔，避免或减少多房性包裹性胸腔积液形成。房性包裹性胸腔积液形成。n 与全身用药不同，胸腔内注射纤与全身用药不
39、同，胸腔内注射纤维蛋白溶解剂极少出现免疫介导维蛋白溶解剂极少出现免疫介导的不良反应或出血倾向等并发症。的不良反应或出血倾向等并发症。n 对多房性对多房性MPE、单纯引流效果不、单纯引流效果不佳的患者，推荐胸腔内注射纤维佳的患者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶尿激酶、链激酶等等减轻胸膜粘连、改善减轻胸膜粘连、改善MPE引流以引流以缓解呼吸困难症状。缓解呼吸困难症状。编辑版ppt53其他治疗方法其他治疗方法l热灌洗疗法热灌洗疗法具体方法：用具体方法：用B超定出两个穿刺点，两点水平距超定出两个穿刺点，两点水平距离约离约5cm，垂直距离，垂直距离13 cm。坐位，取高位的。坐
40、位，取高位的穿刺点，先抽胸水约穿刺点，先抽胸水约1000 ml，然后灌注加热到，然后灌注加热到4045的生理盐水或蒸馏水，再取低位的穿刺的生理盐水或蒸馏水，再取低位的穿刺点同时继续抽胸水，使抽水的速度与灌注同步，点同时继续抽胸水，使抽水的速度与灌注同步，操作均匀平缓。灌洗术中，灌洗的生理盐水量是操作均匀平缓。灌洗术中，灌洗的生理盐水量是预测余下的胸水量的预测余下的胸水量的16倍，灌洗到胸水颜色变倍，灌洗到胸水颜色变浅或接近无色最好。浅或接近无色最好。 编辑版ppt54l用凝血酶治疗恶性胸腔积液也是目前常采用的用凝血酶治疗恶性胸腔积液也是目前常采用的方法之一。由于凝血酶促进纤维蛋白原变为纤方法之
41、一。由于凝血酶促进纤维蛋白原变为纤维蛋白，还能和其他血液成分形成凝块，堵塞维蛋白，还能和其他血液成分形成凝块，堵塞出血点，也能促进上皮细胞生长，加速创面愈出血点，也能促进上皮细胞生长，加速创面愈合，减少胸液渗出，从而达到控制胸水的目的。合，减少胸液渗出，从而达到控制胸水的目的。研究表明凝血酶加用化疗药物如：顺铂、卡铂、研究表明凝血酶加用化疗药物如：顺铂、卡铂、丝裂霉素可以增强治疗胸水的效果，常用剂量丝裂霉素可以增强治疗胸水的效果，常用剂量为为1.51.5千千U U1 1万万U U不等。不等。编辑版ppt55活性炭吸附疗法活性炭吸附疗法l用中药金钢藤制成的药用炭微粒载用中药金钢藤制成的药用炭微粒载附化疗药物如：丝裂霉素、顺铂等，附化疗药物如：丝裂霉素、顺铂等，经胸腔内注射治疗恶性胸腔积液，经胸腔内注射治疗恶性胸腔积液，可使药物在局部维持较高浓度，可可使药物在局部维持较高浓度，可以提高化疗药物的疗效。以提高化疗药物的疗效。编辑版ppt56谢谢！编辑版ppt57
