1、内容大纲nICD的发展简史n无痛治疗的定义及循证医学证据n无痛治疗的方法及最新进展 ICD是人类控制和征服猝死艰难曲折道路上的一座丰碑。先驱者Mirowski的开拓性工作永远被世人怀念。Dr. Michel Mirowski1924 - 1990历 史历史 60年代，年代，Dr. Michel Mirowski其良师益友因复发性室速住其良师益友因复发性室速住 院治疗不幸病故，他开始研究院治疗不幸病故，他开始研究ICD。 70年代，他制造并改进了年代，他制造并改进了ICD的试验模型的试验模型 1980年，第一例年，第一例ICD植入体内成功植入体内成功 1985年，美国年，美国FDA批准了批准了I
2、CD的商业应用的商业应用 1991年，年，ICD治疗的适应症拓宽为药物难治性室颤或室速。治疗的适应症拓宽为药物难治性室颤或室速。从此使从此使ICD成为治疗致命性心律失常高危患者的首选方法成为治疗致命性心律失常高危患者的首选方法。 ICD发展简史n第一代第一代ICD（1980年）年） n1、仅有高能量除颤功能、仅有高能量除颤功能n2、体积大、结构复杂、体积大、结构复杂n3、需外科医生开胸植入，、需外科医生开胸植入，ICD埋在腹部。埋在腹部。 缺点：第一代缺点：第一代ICD：体积硕大体积硕大 功能单一功能单一 植入及测试复杂植入及测试复杂人们曾怀疑其疗效的真实性，人们曾怀疑其疗效的真实性， 限制了
3、限制了ICD的推广和应用的推广和应用 ICD的发展简史第二代第二代ICD（1986年）年）1、增设、增设R波同步功能，波同步功能，2、增设低能量转复室速的功能，、增设低能量转复室速的功能，3、经静脉（非开胸）导联系统。、经静脉（非开胸）导联系统。 ICD的发展简史第三代第三代ICD（1994年）年）1、单根电极经静脉穿刺植入，既感知又、单根电极经静脉穿刺植入，既感知又 除颤除颤2、增加起搏功能、增加起搏功能3、增加电刺激终止室速功能，构成了、增加电刺激终止室速功能，构成了ICD 的分层治疗的分层治疗ICD的无痛性治疗技术从此诞生的无痛性治疗技术从此诞生 ICD的发展简史 n第三代第三代ICD（
4、1994年）年）n优点：小巧灵活优点：小巧灵活 具有高度可靠性具有高度可靠性 能实时程控能实时程控 能终止心律失常能终止心律失常 具有无痛性治疗技术具有无痛性治疗技术 具有现代起搏器的所有功能具有现代起搏器的所有功能 ICD 进展ICD 技术进展技术进展ICD 进展ICD无痛性治疗的定义又称又称ATP（Anti-tachycardia pacing)治疗治疗是一种程序期外刺激或短阵快速刺激起搏心室是一种程序期外刺激或短阵快速刺激起搏心室以终止心动过速的方法。以终止心动过速的方法。ATP治疗的机制折返回路是产生心律失常的主要原因ATP Efficacy = 90-95%有折返环的慢有折返环的慢V
5、T 400 ms ICD无痛性治疗的诞生过程有痛性治疗时代：有痛性治疗时代： -治疗的理念：拯救生命，救治猝死。治疗的理念：拯救生命，救治猝死。 -治疗的方法：应用高能量电击终止室颤或室速治疗的方法：应用高能量电击终止室颤或室速 -缺点：导致患者疼痛，焦虑和抑郁症的发生率缺点：导致患者疼痛，焦虑和抑郁症的发生率 达达25%85%，有明显症状者，有明显症状者15% 40%，严重者割断电极导线，甚至自杀。严重者割断电极导线，甚至自杀。有痛性治疗几乎要扼杀有痛性治疗几乎要扼杀ICDICD的重要作用。的重要作用。ICD无痛性治疗的诞生过程无痛性治疗时代无痛性治疗时代： -治疗的理念：拯救生命，救治猝死
6、，同时最大限度的减治疗的理念：拯救生命，救治猝死，同时最大限度的减 少患者痛苦，减少治疗后遗留不良作用。少患者痛苦，减少治疗后遗留不良作用。 -治疗的方法：以治疗的方法：以ATP无痛性治疗为主，而高能量除颤治无痛性治疗为主，而高能量除颤治 疗只用于比例很小的疗只用于比例很小的ATP治疗无效的室速治疗无效的室速 和室颤患者。和室颤患者。无痛性治疗使无痛性治疗使ICD在十分窘迫的困境中得以并赋予在十分窘迫的困境中得以并赋予新的活力。新的活力。ICD无痛性治疗的优点提高患者生活质量减少患者因为电击增加的随访次数增加植入装置的接受程度延长装置的使用寿命减少心肌的损伤，包括心肌缺血和心衰加重。PainF
7、REE无痛治疗的研究背景n许多被ICD 诊断为VF事件实际上是快速单形性VT1,2 nATP对“慢”VT 有很高的疗效(周长300 ms; 10% in CL)n=42%n=21%NS晕厥FVTn=20.7%n=20.7%NS死亡（总）心脏性猝死32 (10%)1 (0.3%)24 (7%)2 (0.6%)NSNSPainFREE IIWathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801.Schaumann A, et al. Circulation. 1998; 97: 66-74.Peinado R, et al.
8、Am J Cardiol. 1998; 82: 1422-1425 Bansch D, et al. J Am Coll Cardiol. 1998. 31: 608-615.PainFREETM临床研究-结论 3PainFREE Rx II （2004）n 有ICD适应证的患者n 与电击相比， FVT经验性的 n ATP 治疗:n非常有效n安全性相同n提高生活质量n “在大多数ICD患者中ATP 可能是FVT治疗的首选”PainFREETM临床研究总结Wathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801.Wathen
9、MS, et al. Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillators: PainFREE RxII Trial Results. Circulation 2004;110:2591-2596. PainFREE Rx （2001）n CAD 患者 n Fast
10、 VT 是常见的n ATP成功终止3/4 FVT事件 n ATP 没有增加晕厥或加速的风险ATP治疗的基本程序猝发起搏（Burst）扫描起搏（Scan)递增起搏（Ramp）复合起搏（Ramp+）猝发式抗心动过速起搏治疗）猝发式抗心动过速起搏治疗猝发猝发ATPATP治疗治疗(Burst)(Burst)是是ATPATP终止技术中应用最普遍的程序。终止技术中应用最普遍的程序。性质：性质：VOOVOO模式模式ATPATP快速起搏快速起搏数目：数目：脉冲数目脉冲数目个，常用个，常用个个间期：间期：心动过速周期的心动过速周期的阵数：阵数：通常阵，多数阵通常阵，多数阵联律间期联律间期 ：ATPATP的第一个
11、起搏脉冲与的第一个起搏脉冲与VTVT最后一个心搏间期之间的间期，常最后一个心搏间期之间的间期，常 程控为程控为VTVT间期的间期的79%79%90%90%特点：特点：各阵的各阵的ATPATP间期值不变间期值不变最短起搏间期值不低于最短起搏间期值不低于msms）猝发）猝发ATP (Burst Pacing)ATP (Burst Pacing)治疗治疗特征：阵内、阵间两不变特征：阵内、阵间两不变400320320 320）扫描式抗心动过速起搏治疗）扫描式抗心动过速起搏治疗(Scan)(Scan)扫描式扫描式ATPATP治疗治疗(Scan)(Scan)特点：特点：第一阵第一阵ATPATP起搏与起搏与
12、BurstBurst完全相同，随后各阵的完全相同，随后各阵的ATPATP间期值可递减间期值可递减msms（ msms ）数目：数目：脉冲数目脉冲数目个，常用个，常用个个间期：间期：心动过速周期的心动过速周期的阵数：阵数：通常阵，多数阵通常阵，多数阵最短起搏间期值不低于最短起搏间期值不低于msms）扫描式抗心动过速起搏治）扫描式抗心动过速起搏治(Scan)(Scan)特征：阵间递减，阵内不变特征：阵间递减，阵内不变400360400350400340Burst 1Burst 2Burst 3）递减式）递减式抗心动过速起搏治疗（抗心动过速起搏治疗（RampRamp）n递减式递减式ATP治疗（治疗（
13、RampRamp）n特点：特点：第一个起搏间期设定后，随后第二个起第一个起搏间期设定后，随后第二个起 搏间期可递减搏间期可递减msms（msms ），）， 以此类推，最短的起搏间期仍不能以此类推，最短的起搏间期仍不能msms， 相同的相同的ATP可以发放一阵，也可以发放多阵。可以发放一阵，也可以发放多阵。）递减式）递减式抗心动过速起搏治疗（抗心动过速起搏治疗（RampRamp）IA400320360 340300n特征特征：阵内递减，阵间不变阵内递减，阵间不变IA400320360 340300）复合式复合式抗心动过速起搏治疗（抗心动过速起搏治疗（ Ramp+ ）复合式复合式ATP治疗（治疗（
14、 Ramp+ Ramp+ ） 是是ATPATP治疗中最强的方式。治疗中最强的方式。特点：特点： RampRamp ScanScan特征：特征：阵内、阵间两递减阵内、阵间两递减）复合式复合式抗心动过速起搏（抗心动过速起搏（ Ramp+ ）特征：特征：阵内、阵间两递减阵内、阵间两递减基础起搏周期基础起搏周期 = 90 %扫描步长扫描步长 10 mSBurst内步长内步长 = 25 mS400360335310400350325300400340 315 290ATP的治疗结果的治疗结果）成功：）成功：终止心动过速。终止心动过速。定义：任何被电击前定义：任何被电击前ATP终止的心律失常（无终止的心律
15、失常（无论哪阵论哪阵ATP终止的心律失常）。终止的心律失常）。）无效：）无效：心动过速对心动过速对ATP治疗无反应。治疗无反应。定义：任何没有被电击前定义：任何没有被电击前ATP终止的心律失常终止的心律失常事件（任何尝试过事件（任何尝试过ATP的事件，只要有的事件，只要有电击释放）。电击释放）。）恶化：）恶化：加快了心动过速的发作频率甚至诱发室颤。加快了心动过速的发作频率甚至诱发室颤。ATP终止室速的结果终止室速的结果）心动过速重整）心动过速重整）有效终止）有效终止）心动过速未进入可激动间）心动过速未进入可激动间隙，不终止、不重整隙，不终止、不重整无痛性治疗的程序无痛性治疗的程序）快室速区的划
16、分：）快室速区的划分：既往既往ICD通常将心动过速的治疗区域分为室速和室颤两个区。患者通常将心动过速的治疗区域分为室速和室颤两个区。患者的快心室率一旦进入室颤区，就会触发的快心室率一旦进入室颤区，就会触发ICD放电治疗。放电治疗。现代现代ICD在传统的在传统的ICD室颤区又划分出一个相对较慢的频率带，称室颤区又划分出一个相对较慢的频率带，称之为之为快室速区（快室速区（FVT区）区），它介于室速区和室颤区之间，它介于室速区和室颤区之间，多为多为ms（次（次min）。）。当初次识别室颤成立时，用前个心动周期来鉴别是当初次识别室颤成立时，用前个心动周期来鉴别是FVT 还是室颤，如最后个心动周期中有一
17、个短于程控的还是室颤，如最后个心动周期中有一个短于程控的FVT 的最短周期，的最短周期， ICD则判断为室颤而发放室颤治疗。但当则判断为室颤而发放室颤治疗。但当 ICD判断为判断为FVT时，则首先进行时，则首先进行ATP治疗，如不成功再发治疗，如不成功再发 放高能量电击治疗。放高能量电击治疗。独特的快速心律失常识别区Optional VT ZoneFast VT ZoneVF ZoneFVT区via VF区先诊断VF， 再鉴别出FVT，确保不遗漏VF的诊断，给与正确的治疗无痛性治疗的程序无痛性治疗的程序）充电时间的再确认：）充电时间的再确认： 既往既往ICD充电后肯定放电，不管放电前快心室率充
18、电后肯定放电，不管放电前快心室率 事件是否被终止。事件是否被终止。现代现代ICD ICD在充电的同时观察事件是否终止。在充电的同时观察事件是否终止。 如终止，则放弃放电，如未终止，则如终止，则放弃放电，如未终止，则 放电。放电。 优点：节省时间，节省能源。优点：节省时间，节省能源。无痛性治疗的程序无痛性治疗的程序3）ATP during charging 既往既往ICD 确认室颤后开始充电，在充电区内不进行确认室颤后开始充电，在充电区内不进行 任何治疗。任何治疗。现代现代ICD（增强型（增强型Pain FREE）在充电区时进行在充电区时进行ATP 治疗，即所谓治疗，即所谓ATP during
19、charging，减少不减少不 必要的放电，也不延迟最终放电。必要的放电，也不延迟最终放电。ATP During Charging DetectionATPCapacitor ChargingATP During Charging with ATP SuccessConfirmation/SynchronizationDetectionATPCapacitor ChargingShockConfirmation/SynchronizationEpisode termination after 8 cyclesATP During Charging:ATP unsuccessful, follo
20、wed by a shock如果ATP During Charging 治疗成功，不释放电击 如果ATP During Charging 治疗不成功，即刻释放电击 无痛性治疗的程序无痛性治疗的程序） ATP before charging即在充电前进行即在充电前进行ATP治疗。治疗。如果如果ATP Before Charging 治疗成功治疗成功，不需要充电不需要充电如果如果ATP Before Charging 治疗失败治疗失败，再识别再识别VF，在充电时释放第，在充电时释放第二阵二阵ATP（ATP During Charging）ATP Before Charging 如果ATP Befo
21、re Charging 治疗成功，不需要充电如果ATP Before Charging 治疗失败，再识别VF，在充电时释充电时释放第二阵放第二阵ATP（ATP During Charging）ATP During Charging 与的异同与的异同 ATP Before Charging相同：两者都工作在快于相同：两者都工作在快于FVT的室颤区，其目的的室颤区，其目的都是为了那些频率比都是为了那些频率比FVT更快而落入室颤更快而落入室颤区的快室速获得无痛治疗的机会。区的快室速获得无痛治疗的机会。不同：不同： ATP During Charging 治疗成功后不终止治疗成功后不终止充电，但不再放
22、电；而充电，但不再放电；而ATP Before Charging治疗成功后根本不充电。治疗成功后根本不充电。ChargeSaver如果连续如果连续4次次ATP During Charging成功，成功，装置会转换为装置会转换为ATP Before Charging，以，以达到减少电容器充电次数，延长达到减少电容器充电次数，延长ICD使用使用寿命的目的寿命的目的ATP During Before ChargingSwitch Back如果程控ATP Before Charging且连续两次不成功，装置转换回ATP During Charging，以缩短治疗时间，保证治疗有效性ATP Before
23、 ChargingATP During ChargingChargeSaver4 consecutive ATP successesSwitchback2 consecutive ATP failuresATP During Before ChargingSmart Mode 的治疗转换ATP During ChargingATP Before Charging2 consecutive ATP failures4 consecutive ATP successesSwitchbackChargeSaverNon-Committed Defib4 consecutive ATP failure
24、s4 consecutive ATP failuresSmart Mode Smart Mode计数器应用于所有释放计数器应用于所有释放ATP治疗的事件治疗的事件 ATP During Charging ATP Before Charging Smart Mode自动关闭自动关闭 ATP during/before charging 如果如果4个连续个连续ATP During/Before Charging 治疗失败治疗失败在确保安全的基础下在确保安全的基础下减少减少FVT患者的电击次数患者的电击次数(18/24250ms)4.51.76 1.55.9(18/24250ms)ATP无痛治疗无痛治疗（充电时间（充电时间5.9s）4.59.0(18/24250ms) （充电时间充电时间9.0s）4.51.76 1.57.5(18/24250ms)4.514.0（充电时间（充电时间14s）13.66s13.5s15.26s18.5s优化电池的优化电池的ICD BOL典型电池的典型电池的ICD优化电池的优化电池的ICD ERI典型电池的典型电池的ICD无痛治疗无痛治疗ATP无痛治疗无痛治疗（充电时间（充电时间7.5s）改良的电池性能 快速充电快速充电: 711s缩短为5.9s
