1、口服抗抑郁药物患者手术麻醉口服抗抑郁药物患者手术麻醉Company Logo病例分享病例分享患者：男性，年龄：68岁，体重55kg， 主诉：反复声嘶，咽喉不适一年，加重1个月入院。 病历记载有糖尿病病史，口服降糖药控制血糖可，无高血压，脑梗塞等内科疾病。Company Logo术前访视术前访视v术前一天到病房访视：患者神清，精神较差。检术前一天到病房访视：患者神清，精神较差。检查配合，心肺功能未见异常。血压查配合，心肺功能未见异常。血压158/89mmHg，心率心率89次次/分。分。v胸部听诊时，发现胸背部遗留带状色素沉着，触胸部听诊时，发现胸背部遗留带状色素沉着，触之疼痛明显。追问病史，患者
2、一年前患带状疱疹之疼痛明显。追问病史，患者一年前患带状疱疹后遗症，在当地医院治疗效果欠佳。经熟人介绍，后遗症，在当地医院治疗效果欠佳。经熟人介绍，间断口服间断口服“阿米替林阿米替林”2个月，效果较好。个月，效果较好。v 建议患者停药两周后，再行择期手术。建议患者停药两周后，再行择期手术。v2天后患者自动出院天后患者自动出院Company Logov带状疱疹神经痛为何使用抗抑郁药物？带状疱疹神经痛为何使用抗抑郁药物？v1982年有学者通过对照研究证明阿米替林年有学者通过对照研究证明阿米替林（amitriptyline）治疗）治疗PHN是有效的。是有效的。v 阿米替林能影响神经元对阿米替林能影响神
3、经元对5-羟色胺羟色胺(5-HT)的摄入，的摄入，故其能起到止痛作用。止痛作用与其抗郁作用无故其能起到止痛作用。止痛作用与其抗郁作用无关。关。v羟色胺（）在神经系统调控疼痛中羟色胺（）在神经系统调控疼痛中起到重要作用，疼痛由下行抑制性和易起到重要作用，疼痛由下行抑制性和易化性两种通路共同参与调控。化性两种通路共同参与调控。Company Logo抑郁症表现抑郁症表现v抑郁症以显著而持久的心境低落为主要临床特征，抑郁症以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。念头和行为。v可分可分3类：隐匿性抑郁症，表现
4、睡眠障碍、食类：隐匿性抑郁症，表现睡眠障碍、食欲减退、体重减轻、便秘、全身不适或疼痛，但欲减退、体重减轻、便秘、全身不适或疼痛，但抑郁情绪尚不太明显；轻度抑郁症，表现情绪抑郁情绪尚不太明显；轻度抑郁症，表现情绪较以前低沉、精力和兴致均减退、睡眠不好、内较以前低沉、精力和兴致均减退、睡眠不好、内心焦虑、恐惧、重症抑郁症，出现妄想或幻觉、心焦虑、恐惧、重症抑郁症，出现妄想或幻觉、幻听、消极悲观、自责、厌世轻身等。幻听、消极悲观、自责、厌世轻身等。Company Logo病因病因v抑郁症的许多症状可能与中枢神经系统中两种递质去抑郁症的许多症状可能与中枢神经系统中两种递质去甲肾上腺素（甲肾上腺素（NE
5、）和）和5-羟色胺（羟色胺（5-HT）的功能异常）的功能异常有关。有关。v在治疗上往在治疗上往往也从增加此两种递质的有效量着手来选用往也从增加此两种递质的有效量着手来选用药物，目的使中枢神经系统神经元内的递质浓度增高，从药物，目的使中枢神经系统神经元内的递质浓度增高，从而促进情绪的正常恢复而促进情绪的正常恢复Company Logo抗抑郁症药物抗抑郁症药物v一一 三环类抗抑郁症药（三环类抗抑郁症药（TCA）为治疗抑郁症的首选）为治疗抑郁症的首选药（抑制药（抑制NE,5-HT再摄取的药物），包括再摄取的药物），包括v1）咪嗪类：丙咪嗪，氯丙咪嗪等）咪嗪类：丙咪嗪，氯丙咪嗪等v2）替林类：阿米替林
6、，氯普替林等）替林类：阿米替林，氯普替林等v3）二苯卓类：多虑平，异戊塞平等）二苯卓类：多虑平，异戊塞平等v4）四环类：麦普替林，甲庚吡嗪）四环类：麦普替林，甲庚吡嗪v5）其他：辛胺吲哚，三唑酮等）其他：辛胺吲哚，三唑酮等Company Logo注意事项：注意事项：v 1)TCA可阻止去甲肾上腺素回吸收，致使血浆中可利用的可阻止去甲肾上腺素回吸收，致使血浆中可利用的去甲肾上腺素增高。如果同时再给以外源性肾上腺素、麻去甲肾上腺素增高。如果同时再给以外源性肾上腺素、麻黄碱或去甲肾上腺素，可使血压剧升，甚至出现高血压危黄碱或去甲肾上腺素，可使血压剧升，甚至出现高血压危象，故应禁用。象，故应禁用。v
7、2)TCA还有较强的镇静作用，与镇静药、麻醉药可产生协还有较强的镇静作用，与镇静药、麻醉药可产生协同增强。同增强。v 3)TCA的副作用主要与其抗胆碱作用有关，常见口干、便的副作用主要与其抗胆碱作用有关，常见口干、便秘、较明显的心血管改变，如房室传导阻滞、秘、较明显的心血管改变，如房室传导阻滞、P - R间期间期延长、延长、QRS波增宽、波增宽、T波低平或倒置，以及直立性低血压波低平或倒置，以及直立性低血压等。等。Company Logov二二 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂(MAOI )1)MAOI是最早使用的抗抑郁药，其作用在阻止外源是最早使用的抗抑郁药，其作用在阻止外源性和内源性单胺的
8、氧化脱氢，结果使多巴胺、去甲肾性和内源性单胺的氧化脱氢，结果使多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素和上腺素、肾上腺素和5 - 羟色胺等胺类神经递质在神羟色胺等胺类神经递质在神经元内浓度增高，从而促使情绪提高。但因其副作用经元内浓度增高，从而促使情绪提高。但因其副作用较多，近较多，近20年来已逐渐被年来已逐渐被TCA所替代，但仍适用于对所替代，但仍适用于对TCA治疗无效的病人；轻型抑郁症病人。治疗无效的病人；轻型抑郁症病人。v目前常用的有苯乙肼，环苯丙胺等目前常用的有苯乙肼，环苯丙胺等Company Logo其副作用有：与许多药物和食物产生相互作用，例其副作用有：与许多药物和食物产生相互作用，例如肾上
9、腺素、去甲肾上腺素和苯丙胺类药如与如肾上腺素、去甲肾上腺素和苯丙胺类药如与MAOI联用，因前者的灭活受干扰，可造成严重高血压；联用，因前者的灭活受干扰，可造成严重高血压；服服MAOI的病人，如吃含酪胺类食物（如奶酪、鸡的病人，如吃含酪胺类食物（如奶酪、鸡肝、蚕豆、葡萄酒、啤酒等），因单胺氧化酶被抑制，肝、蚕豆、葡萄酒、啤酒等），因单胺氧化酶被抑制，使酪胺不能灭活，反而构成交感神经节后纤维末梢释使酪胺不能灭活，反而构成交感神经节后纤维末梢释放去甲肾上腺素的刺激物，由此可致高血压危象。治放去甲肾上腺素的刺激物，由此可致高血压危象。治疗此类高血压危象时，可用疗此类高血压危象时，可用A-肾上腺素能阻滞
10、药酚妥肾上腺素能阻滞药酚妥拉明或氯丙嗪；拉明或氯丙嗪；Company LogoMAOI 可与许多镇静药和麻醉性镇痛药（如降血压可与许多镇静药和麻醉性镇痛药（如降血压药、抗胆碱药、吗啡、哌替啶、巴比妥类等）产生相药、抗胆碱药、吗啡、哌替啶、巴比妥类等）产生相互作用，出现高血压、低血压、心率快、出汗、高热、互作用，出现高血压、低血压、心率快、出汗、高热、惊厥和昏迷等危象；惊厥和昏迷等危象；MAOI也与也与TCA产生相互作用而导致高血压危象，产生相互作用而导致高血压危象，故需先停用故需先停用MAO2周后，再开始服用周后，再开始服用TCA。Company Logo三三 NE再摄取抑制药，包括地昔帕明，
11、马普替林等再摄取抑制药，包括地昔帕明，马普替林等四四 5-HT再摄取抑制药，包括氟西汀，帕罗西汀等，再摄取抑制药，包括氟西汀，帕罗西汀等，药物镇静作用小，也不损伤精神运动功能，对心血管药物镇静作用小，也不损伤精神运动功能，对心血管和自主神经系统功能影响小，有抗焦虑及抗抑郁双重和自主神经系统功能影响小，有抗焦虑及抗抑郁双重作用作用Company Logo麻醉前准备麻醉前准备择期手术患者在手术前择期手术患者在手术前2 星期的时间里停用抗抑郁药星期的时间里停用抗抑郁药物，如三环类抗抑郁药物，如三环类抗抑郁药( TCA) 、单胺氧化酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂( MAOIs) v同时应避免吃酪胺丰富的食
12、物，如奶酪、鸡肝、蚕豆、同时应避免吃酪胺丰富的食物，如奶酪、鸡肝、蚕豆、葡萄酒、啤酒等，特别对伴有肝肾功能损害以及有心葡萄酒、啤酒等，特别对伴有肝肾功能损害以及有心脏功能不全的患者要进行必要的药物治疗，控制病情，脏功能不全的患者要进行必要的药物治疗，控制病情，对危重患者在手术前要有针对性的会诊评估对危重患者在手术前要有针对性的会诊评估。Company Logo麻醉过程麻醉过程v服用服用TCA 的病人，在安氟醚维持麻醉时，可能出的病人，在安氟醚维持麻醉时，可能出现惊厥样脑电波，或出现运动性癫痫，故以避用现惊厥样脑电波，或出现运动性癫痫，故以避用为妥为妥; vTCA 可增强吗啡的镇痛作用，但同样加
13、重其呼吸可增强吗啡的镇痛作用，但同样加重其呼吸抑制作用抑制作用;v也增强巴比妥类药的镇静效果，因此，围术期应也增强巴比妥类药的镇静效果，因此，围术期应用麻醉性镇痛药或巴比妥类药时，剂量均需相应用麻醉性镇痛药或巴比妥类药时，剂量均需相应减少减少; vTCA 具有抗胆碱作用，与术前药抗胆碱药的中枢具有抗胆碱作用，与术前药抗胆碱药的中枢抗胆碱作用可相加增强，而使抑郁症病人术后可抗胆碱作用可相加增强，而使抑郁症病人术后可能出现谵妄和意识模糊，需作镇静处理能出现谵妄和意识模糊，需作镇静处理; Company Logov当需用血管加压药时，可选用直接作用于血管当需用血管加压药时，可选用直接作用于血管（如多巴胺）的药物，而不宜用麻黄碱，肾上腺（如多巴胺）的药物，而不宜用麻黄碱，肾上腺素等素等; 对应用TCA 者，麻醉期间除应用常规严密监测Bp，ECG，SpO2 外，尚需预防潜在的房室传导阻滞，一旦出现可用阿托品治疗。Company Logo术后止痛术后止痛v术后止痛，可以应用吗啡，但剂量必须减小至术后止痛，可以应用吗啡，但剂量必须减小至最小有效剂量，而仍可能出现副作用，故宜采用替最小有效剂量，而仍可能出现副作用，故宜采用替代措施，如局部神经阻滞止痛或经皮电刺激镇痛代措施，如局部神经阻滞止痛或经皮电刺激镇痛等。等。
