1、失眠病例讨论病例小结-1 基本信息：女性，75岁，农民，已婚 主诉：入睡困难10年，加重2年 现病史：10年前生气后开始入睡困难，卧床2-3小时才能入睡，间断服用艾司唑仑1mg治疗。最近2年失眠加重，几乎一夜不睡，换用氯硝西冸2mg/晚治疗，开始有效，但效果越来越差，现加量到6mg/晚，能入睡，但感觉睡眠质量差，不解乏，故来求治2病例小结-2 既往史：高血压10年，最高180/110mmHg，现服用硝苯地平30mg/天治疗，血压控制不理想。无药物过敏 家族史：无精神障碍家族史 个人史：性格内向敏感话少，夫妻关系好，10年前和儿媳生气，之后开始失眠。婆媳关系现已改善。无烟酒嗜好。50岁绝经3病例
2、小结-3 躯体检查：BP：145/95mmHg，体型偏胖（身高150cm，体重81kg） 神经系统检查：未见明显异常4病例小结-4 精神检查：意识清楚，被动接触好，回答切题，未查出幻觉、妄想。表情痛苦，诉入睡困难让自己心烦，但睡好后心情就挺好的，否认持续情绪低落和高涨表现，睡前感觉紧张，担心睡不着。无自杀观念和行为。平时可以做家务。感觉白天疲乏，容易打瞌睡5病例小结-5 睡眠检查：8pm上床，1am入睡，5am醒，9am起床；1pm-3pm卧床2小时但无法入睡；6pm-8pm躺床上看电视；无规律体育运动；喜欢饮茶；打鼾明显；无不安腿和腿动；白日感疲乏，容易打瞌睡；无猝倒发作6讨论-1 该患者可
3、能的诊断是什么？ 需要与哪些疾病鉴别？ 下一步需要完善哪些检查？7常见睡眠障碍 失眠障碍 发作性睡病 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 快速眼动睡眠行为障碍 非快速眼动睡眠唤醒障碍 不安腿综合征81.失眠障碍（DSM-5）A.主述对睡眠数量或质量不满意，伴有下列1项（或更多）相关症状： 1.入睡困难；2.睡眠维持困难，其特征表现为频繁的觉醒或醒后再入睡困难；3.早醒，且不能再次入睡B.该睡眠障碍引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业、教育、学习、行为或其他重要功能的损害C.每周至少出现3晚睡眠困难D.至少3个月存在睡眠困难E.尽管有充足的睡眠机会，仍出现睡眠困难9F.失眠不能用其他睡眠-觉醒障碍
4、来更好的解释，也不仅仅出现在其他睡眠-觉醒障碍的病程中G.失眠不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应H.共存的精神障碍和躯体疾病不能充分解释失眠主诉102.发作性睡病（DSM-5）A .在同一天内反复地不可抗拒地需要睡眠、陷入睡眠或打盹。在过去3个月内必须每周出现至少3次B.存在下列至少1项症状： 1.猝倒发作（维持清醒状态，可通过大笑或开玩笑诱发），每月至少出现几次 2.下丘脑分泌素缺乏 3.夜间多导睡眠监测呈现出快速眼动期睡眠潜伏期小于或等于15分钟，或多次小睡试验显示平均睡眠潜伏期小于或等于8分钟，以及2次或更多次的睡眠发作REM期113.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（DSM
5、-5）存在下列（1）或（2）症状 1.由PSG提供的每小时至少有5次阻塞性呼吸暂停或低通气的证据，以及下列睡眠障碍之一： A.夜间呼吸障碍：打鼾、打鼾/喘息，或在睡眠时呼吸暂停； B.日间有睡意，疲劳或尽管有充足的睡眠机会，但睡眠仍不能让人精力充沛，且不能用其他精神障碍来更好的解释，也不能归因于其他躯体疾病。 2.由PSG提供的每小时睡眠至少15次阻塞性呼吸暂停和/或低通气的证据，无论伴随症状如何 AHI小于15，轻度；15-30，中度；大于30，重度124.快速眼动睡眠行为障碍（DSM-5）A. 睡眠中反复发作的与发声和/或复杂的运动行为有关的唤醒B. 在REM睡眠期出现这些行为，因此通常出
6、现在睡眠开始超过90分钟后，且在睡眠周期的后期更频繁，在白天打盹时不常出现C. 一旦从这些发作中觉醒，个体会完全清醒、警觉，而不是意识模糊或失定向D. 下列任1项：PSG显示REM睡眠期无肌张力缺乏；病史提示有RBD和已明确的共核蛋白病的诊断（如帕金森氏病、多系统萎缩）E. 此行为引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害F. 该障碍不能归因于某种物质的生理效应G. 共存的精神和躯体障碍不能解释此发作135.非快速眼动睡眠唤醒障碍（DSM-5）A. 反复发作的从睡眠中不完全觉醒，通常出现在主要睡眠周期的前三分之一，伴有下列任1项症状 1. 睡行 2. 夜惊B. 没有或很少梦
7、境能被回忆起来C. 存在对发作的遗忘D. 此发作引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害E. 该障碍不能归因于某种物质的生理效应F. 共存的精神和躯体障碍不能解释睡行或夜惊的发作146.不安腿综合征（DSM-5）A.移动双腿的冲动，通常伴有对双腿不舒服和不愉快的感觉反应，表现为下列所有特征： 1.移动双腿的冲动，在休息或不活动时开始或加重。 2.移动双腿的冲动，通过运动可以部分或完全缓解。 3.移动双腿的冲动，在傍晚或夜间比日间更严重，或只出现在傍晚或夜间。B.诊断标准A的症状每周至少出现3次，持续至少3个月。C.诊断标准A的症状引起显著的痛苦，或导致社交、职业、教育、学
8、业、行为或其他重要功能方面的损害。D.诊断标准A的症状不能归因于其他精神障碍或躯体疾病，也不能用行为状况来更好的解释。E.此症状不能归因于滥用的毒品、药物的生理效应。15讨论-2 该患者睡眠习惯存在什么问题？16病例小结-5 睡眠检查：8pm上床，1am入睡，5am醒，9am起床；1pm-3pm卧床2小时但无法入睡；6pm-8pm躺床上看电视；无规律体育运动；喜欢饮茶；打鼾明显；无不安腿和腿动；白日感疲乏，容易打瞌睡；无猝倒发作。17良好的睡眠习惯 不困不上床 尽量定时起床，醒了不赖床 不在床上做睡眠和夫妻生活以外的事情 规律运动，避免睡前剧烈运动 限制咖啡、茶等兴奋兴饮料的摄入 勿使用酒精等
9、物质帮助睡眠 睡前避免进行过度兴奋的活动18讨论-3 下一步需要完善哪些检查？19睡眠周期 非快速眼动睡眠和快速眼动睡眠生理功能不同 非快速眼动睡眠恢复体力 快速眼动睡眠恢复精力和记忆20进入非快速眼动睡眠期回到非快速眼动期(6080min)进入快速眼动睡眠（1520min) 人类睡眠主要分为快速眼动睡眠和非快速眼动睡眠。 整夜睡眠中，从非快速眼动睡眠到快速眼动睡眠大约每90-100分钟作为一个周期间歇交替出现，每夜56个周期睡眠不同时相的特点21脑代谢与脑血流量增加感觉功能显著减退，肌张力降低眼球快速运动，发生做梦现象全身代谢减慢、脑血流量减少呼吸平稳、心率减慢、血压和体温下降肌张力降低、无
10、明显眼球运动NREM_SLEEP多导睡眠监测（PSG）报告 睡眠分期：R 14%（20-25），N1 14.8%（5-10），N2 71.1%（45-50），N3 0%（20-25） 呼吸暂停低通气指数（AHI）：58次/小时（正常30） 周期性腿动指数：0.7次/小时（正常50） 诊断印象：OSA（重度）22讨论-4 如何制定下一步治疗方案？23中国失眠治疗路径20122425呼吸机治疗苯二氮类非苯二氮类褪黑素受体激动剂抗抑郁药物u 艾司唑仑、阿普唑仑、 地西泮、劳拉西泮等u唑吡坦、佐匹克隆 扎来普隆、右佐匹克隆u阿米替林、多塞平 文拉法新、度洛西汀u雷美尔通、阿戈美拉汀 特斯美尔通苯二氮类
11、和非苯二氮类合称为苯二氮受体激动剂(BZRAs)中国成人失眠诊断与治疗指南. 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组, 2012. 常用失眠治疗药物26失眠的认知行为治疗27背 景 失眠的认知行为治疗（Cognitive Behavior Therapy for Insomnia， CBT-I）是目前运用最广泛和被研究最多的非药物治疗方法 疗效已被肯定 患者更倾向于接受非药物治疗 大部分的专业人员及失眠患者对这种治疗方法并不熟悉28CBT-I的疗效与应用 CBT-I与药物的随机对照研究表明了CBT-I维持疗效更持久1 采用CBT-I 治疗6-10周的短期疗效与药物相当或更优，长期效果（随访三年）要
12、优于药物治疗2 先结合药物与行为治疗，再单独采用CBT-I治疗可以产生更长期的疗效31. Edinger JD, et al. Clinical Psychology Review.2005:539-558.2. Mitchell MD, et al. BMC Fam Pract.2012:40.3. Morin CM, et al.JAMA.2009,2005-2015.29失眠障碍的认知行为治疗（CBT-I） 失眠的认知和行为疗法(CBT-I)包括刺激控制疗法、睡眠限制、放松训练、认知策略、睡眠卫生教育，以及这些方法的联合应用，我们称之为认知行为治疗，主要的指导治疗观点和原则是行为治疗30
13、认知行为治疗的优势认知行为治疗的弊端 治疗干预开始后大约2-4周才能起效，可能会降低患者对治疗方式的信心 睡眠习惯的改变及药物的减量可能会导致在失眠改善之前病情加重的情况发生 帮助减少药物的用量，避免药物的副作用及后遗效应 从根本上改变患者的态度和信念，主动控制失眠，提高患者的治疗依从性并获得稳定的长期疗效刺激控制疗法 刺激控制目的在于消除床/卧室与睡眠的负性联系，重建床/卧室与正常睡眠的联系，即打破条件性觉醒和加强床和卧室做为睡眠的刺激 主要内容有：A.仅仅在有睡意的时候上床；B.设置固定的起床时间；C.长时间醒来后就离开床/卧室，避免在床或卧室里做与睡眠不合适的行为；D.避免瞌睡 刺激控制
14、疗法无论是作为单一疗法还是与其他方法联合使用，均被证实有效31睡眠限制 通过限制在床时间来储存睡眠驱动，需要患者将在床时间限制为平均总睡眠时间，随着睡眠效率的提高，逐步增加在床时间 研究显示采用睡眠限制单一治疗对改善慢性失眠患者睡眠日记中的指标有效，但对于客观睡眠指标的疗效尚缺乏足够的证据32放松训练 减低与失眠相关的躯体和心理焦虑，使内心平静并放松身体，达到降低高唤醒状态的目的 放松方法有渐进式肌肉放松、自主训练、生物反馈、想象练习、冥想、催眠、腹式呼吸等33练习：放松训练 平躺在床上或坐于舒适的椅子上，调整到最舒服的姿势 闭眼，然后深吸气，缓慢呼气 缓慢呼气时，感受双肩下沉，肩部肌肉放松
15、继续深吸气，然后缓慢呼气，感受肩膀下沉、放松的同时，感受肌肉放松逐渐扩展到上肢、指尖、躯干、下肢、脚趾等部位 继续深吸气，缓慢呼气，感受肩膀、躯干、四肢的肌肉放松，颈部和头部也同时得到放松 继续几个循环的深呼吸，缓慢呼气时感受全身肌肉的放松，感到全身放松、心情平静时，便可入睡34认知治疗 CBT-I以行为策略为主，加入认知策略主要是用于处理睡眠相关的认知和担忧，减少认知的和情绪的高唤醒，增加行为策略的依从性 主要技术有：思维记录，挑战不适应想法，行为试验推翻不现实的期待，苏格拉底式提问促进个人的学习和自我效能35睡眠卫生教育 做为单一干预策略的疗效尚缺乏足够的证据支持，与其他更有力的干预方法联合使用疗效更明确 睡眠卫生教育也许作为失眠的预防策略比治疗策略更为合适363738
