1、 目 录1 45其它问题对比剂外渗管理6给药调查问卷表及患者突发意外处置流程3肾脏不良反应（对比剂肾病，CIN）一般不良反应管理及CPR复习21前言 目的：总结现有专家共识、指南与大家共同正确应对碘对比剂不良反应。 前言前言 碘对比剂是临床上最常用的对比剂广泛用于CT增强、血管CTA、DSA等检查应用于临床至今已近100年上世纪50年代因技术改良后碘对比剂水溶性更好，毒性更低全世界每年碘对比剂使用量超过7500万支碘对比剂不良反应难以避免 前言前言前言前言碘对比剂分类碘对比剂分类中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组. 碘对比剂使用指南（第2版）. 中华医学杂志, 2014, 94(43):
2、3363-3369.以下简称以下简称“指南指南”目前临床应用的含碘对比剂的基本结构是3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸，为含3个碘的苯环。对比剂依照不同性质不同性质可以分为：单体单体和二聚体二聚体对比剂；离子型离子型和非离子型非离子型对比剂高渗、次高渗高渗、次高渗和等渗等渗对比剂。备注：本次修订中用备注：本次修订中用“次高渗对比剂次高渗对比剂”替代替代“低渗对比剂低渗对比剂”概概念。念。次高渗对比剂是相对于高渗对比剂而言的，等渗对比剂是相对次高渗对比剂是相对于高渗对比剂而言的，等渗对比剂是相对于血浆渗透压而言的，而次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆渗于血浆渗透压而言的，而次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆
3、渗透压约透压约2倍倍(表表1) 不良反应分为：非剂量依赖性/过敏样，这种不良反应与碘对比剂剂量、注入方式和速度无关，其临床表现通常与一种药物或其他过敏原的过敏性反应相同，但极少识别出AgAb反应。剂量依赖性/生理样，机体对对比剂的生理性应答。与碘对比剂的剂量、注入方式、速度和理化性质相关（肾、心血管、神经）。共识P342 陈韵岱, 陈纪言, 傅国胜等. 碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志, 2014, 22(6):341-348. 以下简称以下简称“共识共识” 指南（P3363）及共识（P343）均提出：原则上不推荐进行碘对比剂过敏试验，除非产品书名特别注明。
4、因为碘对比剂过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值，甚至其本身也可以导致严重的不良反应发生。既然不需要进行碘过敏试验，那我们只能尽量预防过敏样反应的出现。对于高危人群（既往有碘对比剂过敏史）可考虑预防用药，也可以尝试换用不同成分的非离子型碘对比剂，但根据不前研究这两种方案均不能证明可有效预防不良反应发生或不能使重度过敏样反应患者获益。推荐预防用药方案.（共识P345） 一般不良反应 碘对比剂的急性不良反应碘对比剂的急性不良反应急性反应的危险因素与患者相关因素具有下列病史的患者l既往有中度或重度碘对比剂急性不良反应l不稳定性哮喘l需要医学治疗的过敏性疾病与对比剂相关因素高渗离子型对比剂减少急性
5、反应风险的措施对所有患者使用非离子型对比剂对不良反应发生风险高者l考虑一种无需使用碘对比剂的替代检查l对既往发生对比剂不良反应的患者，应用一种不同的碘对比剂l考虑预防用药对所有患者都应做好急性反应的应对准备l备妥用于复苏的药物和设备l注射对比剂后，患者在医疗环境内留观30分钟使用前对碘对比剂进行预热l根据临床观察，预热似乎使患者更舒适l可能降低一般不良事件的发生率，但该方面的数据有限l被公认为最佳应用方案碘对比剂的血管外使用当可能吸收或渗漏入血液循环时，采取与血管内给药一样的预防措施 急性不良反应的处理急性不良反应的处理 应在检查室备妥的一线急救药品和设备 出现急性反应时，检查患者是否出现下列
6、事项 疾 病类 型方 案恶心/呕吐短暂的支持性治疗重度、长时间的考虑给予止吐药 注：过敏反应期间可能发生重度呕吐荨麻疹散发、一过性给予支持性治疗，包括观察散发、长时间的应考虑肌注或静注H1-抗组胺药广泛性应肌注或静注H1-抗组胺药成人患者考虑肌注1:1,000的肾上腺素0.1-0.3mL（0.1-0.3mg）；对6-12岁儿童患者，使用50%的成人剂量；年龄低于6岁的儿童患者，使用25%的成人剂量；根据需要可重复用药 注：荨麻疹可能是过敏反应的前兆，应对患者进行仔细观察急性不良反应的处理急性不良反应的处理针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南急性不良反应的处理急性不良反应的处理疾 病类 型方
7、 案低血压低血压孤立低血压1. 抬高患者下肢2. 面罩吸氧（6-10L/min）3. 快速经静脉补液：生理盐水或林格氏液4. 如果没有反应：肌注1:1,000肾上腺素0.5mL（0.5mg）；根据需要可重复用药。儿童患者中，6-12岁：肌注0.3mL（0.3mg）；6岁：肌注0.15mL（0.15mg）迷走神经反应（低血压和心动过缓）1. 抬高患者下肢2. 面罩吸氧（6-10L/min）3. 成人患者，阿托品0.6-1.0mg静脉给药，在3-5min后根据需要重复使用，达总剂量3mg （0.04mg/kg）。儿童患者，静脉给予0.02mg/kg（单次最大剂量0.6mg），根据需要可重复使用，达
8、总剂量2mg4. 快速经静脉补液：生理盐水或林格氏液针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南急性不良反应的处理急性不良反应的处理疾 病方 案支气管痉挛支气管痉挛1. 面罩吸氧（6-10L/min）2. -2肾上腺素受体激动药气雾吸入（深吸2-3次）3. 肾上腺素血压正常者血压正常者肌注1:1,000肾上腺素0.1-0.3mL（0.1-0.3mg） 对冠状动脉疾病或老年患者，使用较小剂量儿童患者：6-12岁儿童使用50%的成人剂量；年龄小于6岁者，使用25%的成人剂量。根据需要可重复用药。血压下降者血压下降者肌注1:1,000肾上腺素0.5mL（0.5mg）。儿童患者：6-12岁：肌注0.3mL
9、（0.3mg）；小于6岁：肌注0.15mL（0.15mg）喉头水肿喉头水肿1. 面罩吸氧（6-10L/min）2. 成人患者肌注1:1,000肾上腺素0.5mL（0.5mg）；根据需要可重复用药儿童患者：6-12岁：肌注0.3mL（0.3mg）；小于6岁：肌注0.15mL（0.15mg）。针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南急性不良反应的处理急性不良反应的处理疾 病方 案全身过敏样全身过敏样反应反应1. 联系复苏小组2. 根据需要进行气道内吸引3. 如出现低血压，抬高患者下肢4. 面罩吸氧（6-10L/min）5. 成人患者，肌注1:1,000肾上腺素0.5mL（0.5mg），根据需要可重
10、复用药 儿童患者：6-12岁：肌注0.3mL（0.3mg）；小于6岁：肌注0.15 mL（0.15mg）6. 静脉补液（如生理盐水、林格氏液）7. H1-受体阻滞剂，如苯海拉明25-50mg静脉给药针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南急性不良反应的记录急性不良反应的记录 须在患者的病历中对急性不良反应进行正确记录，这样在今后再行检查前可采取适当预防措施 所有需要治疗的反应均需记录在案 对比剂给药后出现无需治疗的轻度症状则不必记录 对急性过敏样反应进行完整记录时，需包括：血清类胰蛋白酶检测，该检测最好在发生反应后即刻和2小时后进行在发生反应一个月后进行皮试，以便明确是否触发对比剂的真正过敏反
11、应，同时明确是否与其它对比剂存在交叉反应治疗方案的复习治疗方案的复习工作人员（医师、技师、护士）一起定期对治疗方案进行复习（每12个月一次），以便于使每个人都能有效完成自己的工作。知识、培训和准备是保证对对比剂相关性不良事件实施适当和有效治疗的关键心肺复苏心肺复苏该配合出演绝对不能视而不见紧绷神经随时准备“即兴表演” 迟发性不良反应的定义与特点迟发性不良反应的定义与特点 定义定义：在血管内注射碘对比剂后3小时至2天期间发生的反应特点：目前指南中对该不良反应的描述以皮肤反应为主，且出现该皮肤反应的记录仅出现在应用碘对比剂后。以下是对该皮肤反应的描述：类型与症状：与其他药疹类似，常见者为斑丘疹、红
12、斑、肿胀和瘙痒程度：大多数皮肤反应为轻度至中度，而且为自限性危险因素：包括既往有迟发性对比剂反应、应用白细胞介素-2治疗及使用非离子型二聚体碘对比剂略。欧洲指南为1小时至1周！ 与技术相关的原因：穿刺技术水平问题；使用高压注射器；注射流率过高。 与患者有关的原因：不能进行有效沟通配合；被穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉，或化疗、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和（或）静脉引流受损。建议对于中、重度外渗患者的处理措施：抬高患肢，促进血液回流；早期使用50硫酸镁保湿冷敷，24小时后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用0.05的地塞米松局部湿敷；碘对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口
13、服地塞米松5mg/次，3次/天，连用3天；必要时，咨询临床医师用药。对比剂外渗管理 对比剂肾病（CIN）定义 肾功能的检测 碘对比剂的肾脏不良反应 服用二甲双胍的患者 透析和对比剂使用对比剂肾病（对比剂肾病（CIN）的定义）的定义 对比剂肾病（对比剂肾病（CINCIN）：指在无其他诱因的情况下，在对比剂血管内给）：指在无其他诱因的情况下，在对比剂血管内给药后药后3 3天内发生肾功能降低天内发生肾功能降低 血清肌酐升高血清肌酐升高25%25%或或44mol/L 44mol/L （0.5mg/dL0.5mg/dL）则表明发生）则表明发生CINCIN肾功能的检测肾功能的检测通过菊粉清除率或同位素法测
14、定的肾小球滤过率（GFR）是评估肾功能的最佳方法，但是不适合作为对比剂给药前的常规方法血清肌酐并不是评价肾功能的理想指标，可能漏诊肾功能下降 通过血清肌酐估算肾小球滤过率（通过血清肌酐估算肾小球滤过率（eGFReGFR）是在对比剂给药前估算肾功能的最）是在对比剂给药前估算肾功能的最佳佳方法方法通过通过CKD-EPICKD-EPI公式获得的公式获得的eGFReGFR最为准确：最为准确：eGFR141 min（SCr/k，1）amax（SCr/k，1）1.2090.993age1.018（女性）1.159（黑人）推荐最大对比剂用量=5 ml体重(kg)基础血清肌酐(mgd1)。SCr为血清肌酐（m
15、g/dL）；女性k 值为0.7，男性为0.9；女性a 值为-0.329，男性为-0.411；min 表示SCr/k 或1 的最小值；max 表示SCr/k 或1 的最大值。如果血清肌酐值的单位为mol/l，则将肌酐值除以88。碘对比剂的肾脏不良反应碘对比剂的肾脏不良反应对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的危险因素与患者相关因素在动脉给药前，eGFR小于60mL/min/1.73m2在静脉给药前，eGFR小于45mL/min/1.73m2特别是合并下述情况糖尿病肾病脱水充血性心力衰竭（NYHA分级3-4级）和低左心室射血分数近期的心肌梗死（24h）主动脉内球囊反搏泵围手术期低血压低血细胞比容水平年龄
16、大于70岁联合使用肾毒性药物已知或怀疑急性肾衰竭与操作相关因素对比剂经动脉给药应用高渗性对比剂对比剂的剂量大几天内多次使用对比剂碘对比剂的肾脏不良反应碘对比剂的肾脏不良反应识别需要测定肾功能的风险患者识别需要测定肾功能的风险患者l已知eGFR60mL/min/1.73m2的患者l将接受对比剂动脉给药的患者l年龄70岁l具有下述病史的患者：肾脏疾病、肾脏手术、蛋白尿、糖尿病、高血压、痛风、近期使用肾毒性药物测定对比剂给药前7天内的eGFR（或SCr）择期检查择期检查急诊检查急诊检查如有可能，识别风险患者： 测定eGFR，在检查可以延迟至获得eGFR结果而不会对患者造成伤害时进行 如果无法获得eG
17、FR，则在临床情况允许时，对动脉给药尽可能遵守eGFR小于60mL/min/1.73m2的患者方案，静脉给药则尽可能遵守eGFR小于45mL/min/1.73m2的患者方案转诊时转诊时碘对比剂的肾脏不良反应碘对比剂的肾脏不良反应择期检查择期检查有风险患者l考虑应用不使用碘对比剂的替代成像方法l与转诊医生讨论停用肾毒性药物l开始扩充血容量急诊检查急诊检查有风险患者l考虑应用不使用碘对比剂的替代成像方法l在对比剂给药前，尽早开始扩充血容量检查前检查前有风险患者l使用低渗或等渗对比剂l使用能获得诊断结果的最低剂量风险未增加者l使用能获得诊断结果的最低剂量有风险患者l继续扩充血容量l对比剂给药后48-
18、72小时测定eGFR检查时检查时检查后检查后碘对比剂的肾脏不良反应碘对比剂的肾脏不良反应注意注意：还没有药物预防措施药物预防措施（使用肾血管扩张药、内源性血管活性介质的受体拮抗剂或细胞保护药物）被证实能提供一致的对比剂肾病保护作用多发性骨髓瘤患者多发性骨髓瘤患者l 只要给予充分水化，而且使用低渗或等渗碘对比剂，肾功能正常的多发性骨髓瘤患者发生CIN的风险并不会增加l 多发性骨髓瘤患者通常存在肾功能减退，此类患者发生CIN的风险增加服用二甲双胍的患者使用服用二甲双胍的患者使用碘对比剂注意事项碘对比剂注意事项 eGFR60mL/min/1.73m2（CKD 1和和2级）患者级）患者可以继续正常服用
19、二甲双胍 eGFR在在30-59mL/min/1.73m2（CKD 3级）患者级）患者对经静脉注射对比剂、eGFR45mL/min/1.73m2的患者，可以继续正常服用二甲双胍的患者，可以继续正常服用二甲双胍对经动脉和经静脉、eGFR介于30-44mL/min/1.73m2的患者的患者，应在对比剂给药前给药前48小时停小时停用二甲双胍用二甲双胍，若肾功能无恶化，应在对比剂给药后48小时重新服用二甲双胍 eGFR30mL/min/1.73m2（CKD 4和和5级）或合并疾病导致肝功能减退或低氧的患者，级）或合并疾病导致肝功能减退或低氧的患者，禁止使用二甲双胍，并避免使用碘对比剂 急诊患者急诊患者
20、。从给予对比剂开始停用二甲双胍。检查后应监测患者是否有乳酸酸中毒体征。如果血清肌酐/eGFR比值与成像前比较无变化，则在对比剂给药后48小时重新开始服用二甲双胍透析患者使用碘对比剂注意事项透析患者使用碘对比剂注意事项患者类型患者类型注意事项注意事项接受血液透析的患者l 无需将对比剂注射与血液透析时间进行关联l 无需进行额外血液透析来清除对比剂接受持续不卧床腹膜透析的患者l 无需进行血液透析以清除对比剂所有碘对比剂可通过血液或腹膜透析被清除。但是，无证据表明血液透析但是，无证据表明血液透析可以保护肾功能受损患者不出现对比剂肾病可以保护肾功能受损患者不出现对比剂肾病对比剂与分泌儿茶酚胺的肿瘤对比剂
21、与分泌儿茶酚胺的肿瘤 （嗜铬细胞瘤和副神经节瘤）（嗜铬细胞瘤和副神经节瘤）准备准备 在静脉使用碘对比剂之前，无需特殊准备 在动脉使用碘对比剂之前：推荐在转诊医生的监督下，给予口服和-肾上腺素阻断剂推荐使用的对比剂类型：推荐使用的对比剂类型：非离子型碘对比剂妊娠和哺乳妊娠和哺乳妊娠 在例外情况下，必须进行放射检查时，对妊娠妇女可给予碘对比剂 在对妊娠过程中母亲用过碘对比剂者，在第一周期间应该检查新生儿的甲状腺功能哺乳对母亲给予碘对比剂后，可以正常继续进行哺乳具有肾损害的妊娠和哺乳母亲请参见肾脏不良反应对胎儿或新生儿，无需其它预防措施与其它药物和临床检验的相互作用与其它药物和临床检验的相互作用一般
22、推荐一般推荐l了解患者的用药史l对对比剂的注射进行适当记录（时间、剂量、名称）l不得在注射器和注射管路中将对比剂与其它药物混合需要特殊注意的药物需要特殊注意的药物二甲双胍请参见肾脏不良反应章节肾毒性药物（环孢菌素、顺铂、氨基糖苷类、非甾体抗炎药）请参见肾脏不良反应章节-受体阻滞剂-受体阻滞剂可能削弱对支气管痉挛的处理和对肾上腺素的反应白细胞介素-2请参见迟发性不良反应章节生物化学检验生物化学检验推荐不得收集对比剂注射后24小时内的血液和尿液进行非紧急情况下的生物化学分析同位素检查和同位素检查和/或治疗或治疗甲状腺正在接受放射性碘治疗的患者，应在治疗之前至少2个月内不得应用碘对比剂在碘对比剂注射
23、后2个月内应避免进行甲状腺同位素成像骨组织、红细胞标记在同位素检查之前至少24小时内应避免注射碘对比剂对比剂在儿童中的使用对比剂在儿童中的使用 安全性方面的考虑和成人相似，但并不完全相同 应使用非离子型碘对比剂 必须根据患儿的年龄和体重调整对比剂用量 在使用血清肌酐等指标时，必须应用和具体年龄相对应的正常值 在使用前应详细阅读相关对比剂的说明书 如果没法获得被批准用于儿童的适当对比剂，则在进行适应证外使 用前应 获得患儿家长的知情同意；但是若患儿具有某种对比剂的绝对禁忌证，则即使获得知情同意，也不能使用欧洲指南与国内指南明显区别之处 区别一：该指南着重提及碘对比剂，经过多年研究，人们逐渐发现碘对比剂超敏反应存在特异性抗原-抗体反应，因此推测该超敏反应可能为过敏反应而不是过敏样反应。 区别二：该指南提出原来在采集病史时医生比较关注的患者是否对富含碘的食物过敏，作为对碘对比剂过敏可能性大小的预测作用很小。 对比剂使用调查问卷表 患者突发意外处置流程表
