1、-1张皓张皓复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院2013.11妊娠滋养层细胞疾病妊娠滋养层细胞疾病 （ Gestational trophoblastic disease, GTD）-2l妊娠滋养细胞肿瘤：妊娠滋养细胞肿瘤： 与妇科卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌相比，有与妇科卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌相比，有什么特点？什么特点？思考题：思考题：-3胚胎胚胎足月分娩足月分娩葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌绒癌流产流产-4妊娠滋养细胞疾病（妊娠滋养细胞疾病（GTD）l一组来源于胎盘滋养细胞的疾病一组来源于胎盘滋养细胞的疾病l按组织学分为：按组织学分为：葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄
2、胎绒毛膜癌绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）-5学习内容学习内容葡葡 萄萄 胎胎妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤-6第一节第一节 葡萄胎葡萄胎-7葡萄胎（葡萄胎（hydatidiform mole）l定义：也称水泡状胎块定义：也称水泡状胎块因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名相连成串，形如葡萄得名 l分类分类完全性葡萄胎（完全性葡萄胎（CHM）部分性葡萄胎（部分性葡萄胎（
3、PHM）-8-9-10完全性和部分性葡萄胎的鉴别完全性和部分性葡萄胎的鉴别-11临床表现临床表现l停经后阴道流血停经后阴道流血停经后停经后812周，多少不定，反复出现周，多少不定，反复出现l子宫异常增大变软子宫异常增大变软与妊娠月份不符，无胎心、胎动与妊娠月份不符，无胎心、胎动l妊娠呕吐妊娠呕吐l子痫前期征象：高血压，蛋白尿，水肿子痫前期征象：高血压，蛋白尿，水肿l卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿l腹痛腹痛l甲状腺功能亢进征象甲状腺功能亢进征象-12-13葡萄胎排空后葡萄胎排空后HCGHCG的消退规律的消退规律l首次降至阴性的平均时间为首次降至阴性的平均时间为9 9周周l最长不超过最长不超过141
4、4周周 l葡萄胎排空后持续异常要考虑葡萄胎排空后持续异常要考虑GTNGTNl高危因素高危因素HCG100,000U/LHCG100,000U/L子宫明显大于相应孕周子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径卵巢黄素化囊肿直径6cm6cm年龄年龄4040岁和重复葡萄胎岁和重复葡萄胎-141病史病史滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反应，阴道流血，水泡状物应，阴道流血，水泡状物2妇科检查妇科检查3辅助检查辅助检查诊断诊断B B超超: : “落雪状落雪状” “” “蜂窝状蜂窝状”血、尿中血、尿中HCG流式细胞仪测定流式细胞仪测定（二倍体（二倍体/ /三倍体）三倍体
5、）-15-16处处 理理l一经确诊，应及时清宫一经确诊，应及时清宫有严重并发症或合并症时先对症处理，有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情稳定病情 首选吸刮术首选吸刮术每次刮出物，必须送组织学检查每次刮出物，必须送组织学检查-17处处 理理l卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 一般不作处理一般不作处理l预防性化疗预防性化疗不作常规推荐不作常规推荐 适用于有高危因素且随访困难者适用于有高危因素且随访困难者l子宫切除术子宫切除术不作为常规处理不作为常规处理适用于年龄较大、无生育要求者适用于年龄较大、无生育要求者 -18随随 访访l对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义l随访
6、内容随访内容HCGHCG定量测定定量测定注意有无异常阴道流血等症状注意有无异常阴道流血等症状妇科检查妇科检查定期或必要时作定期或必要时作B B型超声、胸片或型超声、胸片或CTCTl避孕：一年；避孕套或口服避孕药避孕：一年；避孕套或口服避孕药-19第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌绒毛膜癌-20妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤l60%继发于葡萄胎继发于葡萄胎l30%继发于流产继发于流产l10%继发于足月妊娠或异位妊娠继发于足月妊娠或异位妊娠-21葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌绒毛膜癌足月产、流产、异位妊娠足月产、流产、异位妊娠-22病
7、理病理-侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎l大体观：大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织状组织l镜下：镜下：可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影-23-24临床表现临床表现-无转移滋养细胞肿瘤无转移滋养细胞肿瘤l不规则阴道流血不规则阴道流血 l子宫复旧不全或不均匀性增大子宫复旧不全或不均匀性增大 l卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 l腹痛腹痛 l假孕症状假孕症状 -25临床表现临床表现-转移性滋养细胞肿瘤转移性滋养细胞肿瘤l原发灶症状原发灶症状l转移灶症状转移灶症
8、状-局部出血局部出血 肺转移肺转移 常见常见阴道转移阴道转移 第二常见第二常见肝转移肝转移脑转移脑转移 主要致死原因主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等-26诊诊 断断l临床诊断临床诊断血血HCG测定测定X线胸片线胸片CT和磁共振检查和磁共振检查超声检查超声检查l组织学诊断组织学诊断-27诊断诊断-症状和体征症状和体征l症状和体征症状和体征葡萄胎排空后或流产葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征和（或）转移灶及其相应症状和体征l应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能应考虑妊娠滋养
9、细胞肿瘤可能-28诊断诊断-血血-HCG测定（主要依据）测定（主要依据）l葡萄胎后诊断标准葡萄胎后诊断标准HCG 4次呈平台状态，持续次呈平台状态，持续3周或更长时间周或更长时间HCG 3次升高，至少持续次升高，至少持续2周或更长时间周或更长时间HCG水平持续异常达水平持续异常达6个月或更长个月或更长非葡萄胎后非葡萄胎后GTN诊断标准诊断标准足月产、流产和异位妊娠后足月产、流产和异位妊娠后 4周以上，血周以上，血HCG持续高水平，或一度下降后又上升持续高水平，或一度下降后又上升l排除妊娠物残留或再次妊娠排除妊娠物残留或再次妊娠-29侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎子宫肌层或子宫外转移灶中见到绒毛结构子
10、宫肌层或子宫外转移灶中见到绒毛结构或退化的绒毛阴影或退化的绒毛阴影绒毛膜癌绒毛膜癌仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构未见绒毛结构组织学诊断组织学诊断-30-31-32-33处理原则处理原则l以以化疗为主化疗为主、手术和放疗为辅的综合治、手术和放疗为辅的综合治疗疗l根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到以达到分层和个体化治疗分层和个体化治疗-34第三节第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤-35胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 PST
11、Tl起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤l临床罕见，多数预后良好，但少数可发临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良生转移，预后不良 -36-37临床表现临床表现l发生于生育期年龄，可继发于足月产、发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎流产和葡萄胎l症状：症状：闭经后不规则阴道流血或月经过多闭经后不规则阴道流血或月经过多l体征：体征： 子宫均匀性或不规则增大子宫均匀性或不规则增大l仅少数病例发生子宫外转移仅少数病例发生子宫外转移-38辅助检查辅助检查l血血 -HCG-HCG：多数阴性或轻度升高多数阴性或轻度升高与
12、肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值lHPLHPL：一般为轻度升高或阴性一般为轻度升高或阴性l超声检查：超声检查：缺乏特异性缺乏特异性l确诊多数靠手术切除子宫做病理组织学检查确诊多数靠手术切除子宫做病理组织学检查-39-40临床分期临床分期&预后预后l采用采用FIGOFIGO分期中的解剖学分期分期中的解剖学分期l预后评分系统不适用于预后评分系统不适用于PSTTPSTTl预后相关高危因素：预后相关高危因素：肿瘤细胞有丝分裂指数肿瘤细胞有丝分裂指数5 5个个/10HPF/10HPF距先前妊娠时间距先前妊娠时间2 2年年有子宫外转移病灶有子宫外转移病灶-41处处 理
13、理l手术：首选手术：首选切除一切病灶，全子宫及双附件切除术切除一切病灶，全子宫及双附件切除术年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢可保留卵巢l术后辅助性化疗：术后辅助性化疗：有高危因素者有高危因素者首选首选EMA-COEMA-CO滋养细胞疾病-42滋养细胞疾病鉴别滋养细胞疾病鉴别滋养细胞疾病-43课间休息课间休息-44病例讨论病例讨论-45病例一病例一-46初步考虑哪些疾病初步考虑哪些疾病?-47诊断依据？诊断依据？-48如何治疗？如何治疗？-49病例二病例二-50诊断和诊断依据？诊断和诊断依据？-51绒癌与侵蚀性葡萄胎的鉴别？绒癌与侵蚀性葡萄胎的鉴
14、别？-52治疗方案？治疗方案？-53病例三病例三l患者女性，患者女性，28岁，已婚，于岁，已婚，于4年前停经年前停经4个月阴个月阴道少量流血而在当地就诊，道少量流血而在当地就诊，B超提示超提示“过期流过期流产产”，而行清宫术，术中刮出物未送病理，术，而行清宫术，术中刮出物未送病理，术后经常有阴道少量不规则出血，持续一年多，后经常有阴道少量不规则出血，持续一年多，曾行曾行B超：超：“未见异常占位未见异常占位”，但尿，但尿HCG持续阳持续阳性。近一个月出现咳嗽、痰中带血而转入院。性。近一个月出现咳嗽、痰中带血而转入院。l胸片：右侧少量胸腔积液，右下肺见一结节影胸片：右侧少量胸腔积液，右下肺见一结节影lB超：子宫质地欠均，饱满，未见明显病灶超：子宫质地欠均，饱满，未见明显病灶-54l诊断及诊断依据是什么？诊断及诊断依据是什么？l需要做哪些检查？需要做哪些检查？l属于哪一期？属于哪一期？l如何治疗？如何治疗？-55病病 例四例四病例：女，停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。 问题：考虑什么诊断？ 进一步做什么检查？ -56l完全性葡萄胎和部分性葡萄胎病理及核型完全性葡萄胎和部分性葡萄胎病理及核型鉴别。鉴别。l葡萄胎刮宫术后如何随访？葡萄胎刮宫术后如何随访？l葡萄胎和妊娠滋养细胞肿瘤的病理特点？葡萄胎和妊娠滋养细胞肿瘤的病理特点？复复 习习-57
