1、文章来源：南阳胸科医院甲状腺癌的诊断与甲状腺癌的诊断与手术治疗进展手术治疗进展1分化型分化型甲状腺癌病理分型甲状腺癌病理分型乳头状癌：乳头状癌：约占约占 85。早、中期多为淋巴结转移。早、中期多为淋巴结转移。滤泡状癌：滤泡状癌：约占约占 5-10，中度恶性，早期血运转移。，中度恶性，早期血运转移。髓样癌：髓样癌：少见，占少见，占 5%。中度恶性，滤泡旁细胞。中度恶性，滤泡旁细胞。未分化癌：未分化癌：少见。高度恶性。少见。高度恶性。2中国中国1989-2008年新发病例数年新发病例数0 0500050001000010000150001500020000200002500025000300003
2、00003500035000400004000019891989199119911993199319951995199719971999199920012001200320032005200520072007年份年份例数例数总数总数女性女性男性男性资料来源：资料来源：A Cancer Journal for Clinicians3发病率上升的病理类型发病率上升的病理类型 4甲状腺癌的临床表现甲状腺癌的临床表现 颈部逐渐增大无痛性肿块。 体检无意发现。 部分病人以声音嘶哑，吞咽困难或淋巴结肿大为首发症状。 肿块质硬，表面光滑或不光滑。边界清楚或不清楚。侵犯气管或周围组织，则较固定。5甲状腺癌的诊
3、断 彩超：彩超： 可达可达90以上的诊断率以上的诊断率 同位素：同位素：冷、热结节，少用冷、热结节，少用 CT/MRI：结节和周围器官的关系结节和周围器官的关系 PET: 定性诊断和定位诊断定性诊断和定位诊断 细针穿刺：细针穿刺：定性诊断定性诊断678910Ca横:纵比11112131415细针穿刺和彩超的对比细针穿刺和彩超的对比穿刺穿刺84%87%85%彩超彩超82%91%87%Eur J Surg 2001 Sep;167(9):656329 nodules in 309 patients： 16甲状腺癌的手术变数最大的手术17甲状腺癌手术：三要点甲状腺癌手术：三要点甲状腺的手术淋巴结的手
4、术危险因素18肿瘤的危险因素肿瘤的危险因素高危组：1.年龄小于15岁或大于45岁。2.男性。3.结节直径大于4cm。4.甲状腺外膜受侵5.有放射性暴露史。6.颈部淋巴结广泛转移包膜受侵。19低危组： 1.年龄大于15岁或小于45岁。2.结节直径小于4cm。3.无放射暴露史。4.无远处转移。5.无颈部淋巴结转移。6.无其它侵润性变异。20甲状腺切多少？甲状腺切多少？21局部切除局部切除22单侧叶全切术？单侧叶全切术？ 182例：例：“一侧全叶一侧全叶+/-峡部切除术峡部切除术” 19.8个月后再次接受全切除术。个月后再次接受全切除术。 结果：结果： 44%（80/182）对侧叶有癌）对侧叶有癌
5、12%（22/182）有颈淋巴结转移）有颈淋巴结转移Thyroid 2001 Sep;11(9):877-81（It）23单侧腺叶全切术单侧腺叶全切术10年生存率：年生存率： 单侧腺叶切除术：69.4单侧全切单侧全切峡部对侧大部：峡部对侧大部：85* 全切或近全切：全切或近全切：92* Duren. World J Surg. 200324全甲状腺切除术全甲状腺切除术好处：好处：1. 切除甲状腺的多中心癌（高达切除甲状腺的多中心癌（高达 82%）2. 术后通过术后通过 131I 来检查和治疗转移灶来检查和治疗转移灶3. 术后通过术后通过 Tg 来监测癌是否复发来监测癌是否复发25全甲状腺切除的
6、弊端全甲状腺切除的弊端261. 甲状腺全切2. 甲状腺近全切1.5cm，或多个，或侵出甲状腺，或有淋巴结转移，或age45岁，或有远处转移，或分化差273. 患侧全切+对侧大部切除1cm，且单个，且未侵出甲状腺，且无淋巴结转移，且age:1545岁，且无远处转移，且分化好284. 患侧全切+峡部切除（最小的手术）0.5-1cm，且单个，且未侵出甲状腺，且无淋巴转移，且age:1545岁，且无远处转移，且分化好2930淋巴结清扫术？淋巴结清扫术？31淋巴结转移复发后预后不好的原因淋巴结转移复发后预后不好的原因高并发症再清扫难 Dedifferentiation Undifferentiation
7、生长迅速 对I131不敏感32术式发展情况术式发展情况一、传统颈清术：一、传统颈清术：Crile Crile 在在19061906年首创年首创( (132cases132cases) )： 颈内静脉区：切除包括颈内静脉颈内静脉区：切除包括颈内静脉 副神经区：切除副神经和胸锁乳突肌副神经区：切除副神经和胸锁乳突肌 全颈清扫术！全颈清扫术！ Crile GW, JAMA. 1906;47:1780-1785 33术式发展情况术式发展情况二、功能性颈清术：三保留手术或改良性颈清术功能性颈清术：三保留手术或改良性颈清术(MRND)(MRND)： 保留胸锁乳突肌保留胸锁乳突肌 保留颈内静脉保留颈内静脉
8、保留副神经保留副神经 也是全颈清扫术！也是全颈清扫术！Bocca E. Ann Otol Rhinal Laryngol, 1967,76:97534VIIIIIIIVVI35Copyright restrictions may apply.Central and lateral cervical compartments淋巴结的清扫中央组先于侧方组二大区域： 中央组 侧方组36甲状腺癌淋巴结转移规律甲状腺癌淋巴结转移规律0 0101020203030404050506060707080809090VIVIIVIVIIIIIIIIIIV VI I转移率转移率n=9737Palazzo Eur
9、J Surg Oncol 2006 Palazzo Eur J Surg Oncol 2006 N=20838术式发展情况术式发展情况 非全颈性清除术，有利于功能的保留非全颈性清除术，有利于功能的保留 针对不同的肿瘤针对不同的肿瘤 淋巴结转移的规律淋巴结转移的规律三、选择性颈清术三、选择性颈清术(SND)(SND)：1991991 1年提出年提出Robbins KT. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991;117.Robbins KT. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991;117.39SND手术指征手术指征 主要是用
10、于具有淋巴结转移风险因素，但还没有明显的淋巴结转移的患者，主要是指早期或中早期的患者。40风险因素风险因素 1.肿瘤较小（0.5-1cm),但年龄大于45岁 2.肿瘤较小（小于1cm），但侵出甲状腺外膜，超声没有提示淋巴结转移 3.肿瘤虽然位于甲状腺包膜内，但肿瘤大于1cm。 4虽然超声没有提示淋巴结转移，但肿瘤较大（1-2cm）。4120012001版：版：SND SND 名称的正确写法名称的正确写法(Selective Neck dissection)(Selective Neck dissection) SND (VI)SND (VI) SND (VI+IV)SND (VI+IV) SN
11、D (II+III+IV)SND (II+III+IV) .Robbins KT. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128.Robbins KT. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128.42甲状腺癌术后处理甲状腺癌术后处理TSH抑制治疗 手术131I放疗43碘碘131治疗治疗 机理：由于分化型甲状腺癌细胞有摄碘功能，因此，病灶可以聚集碘131，通过辐射生物效应，发挥治疗作用。44碘碘131治疗适应症治疗适应症 一、和期（TNM分期）分化型甲状腺癌 二、所有年龄小于45岁期分化型甲状腺癌患者 三、大多数年龄
12、大于45岁期甲状腺癌患者 四、术后评估为复发转移高危险的其他情况。 五选择性期分化型甲状腺癌患者，特别是 肿瘤病灶多发性，出现淋巴结转移，甲状腺包膜侵润或血管侵润的患者 注：1.肿瘤高危组是否一定行碘131治疗，需做临床评估，不能一律作为碘131治疗的适应症。 2.术后残留甲状腺组织超过一叶，在碘131治疗前，应争取再次手术切除腺叶。45TSH治疗治疗 机理：甲状腺癌做次全切除术或全切除术者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状癌和滤泡状癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。46TSH抑制治疗抑制治疗 高危人群：TSH0.1mu/L 低危组：0.1mu/LTSH0.5mu/L 多年低危组：0.3mu/LTSH2.0mu/L 由于抑制性TSH可对机体造成一定的毒性作用。如快速心率失常，骨质脱钙及甲状腺毒症相关行表现。 要保证每天摄取一定量的钙和维生素D.47分子靶向治疗分子靶向治疗 索拉非尼 范得他尼 放射性I131治疗失败晚期分化型甲状腺癌甲状腺髓样癌。近期效果良好，远期效果有待观察。下一个标志性的药物：伊马替尼48Thanks!49
