1、 急诊科 电电 复复 律律 主要内容概述原理组成、分类适应症除颤时机选择使用、操作规范 心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。 通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常，恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。原理 用高功率与短时限的电脉冲通过胸壁或直接通过心脏 在短时间内使全部心肌纤维同时除极，中断折返通路， 消除易位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常 的窦房心律。 电复律 （同步电复律） 是利用病员心电图中的R波来进行放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动。适用于房颤等不甚严重的其他心律失常
2、，并不会造成严重的血流动力学障碍，而且在一定程度上也可以被药物所控制。患者处于清醒状态，复律前需先进性麻醉，由专业的心内科医生进行。 电除颤（非同步电复律） 则是紧急非同步瞬间高能放电以终止心室颤动或扑动。适用于室颤、室扑及无法识别R波的快速心律失常，这些情况存在严重的血流动力学障碍，需立即进行抢救，尽早除颤，病员意识丧失，不需麻醉 ，所有医护人员均能操作。l监护显示仪监护显示仪l电源开关电源开关l蓄能显示蓄能显示l能量释放开关能量释放开关l电极板电极板l同步开关和非同步开关同步开关和非同步开关电极板直径 成人：1013cm 儿童：8cm 婴儿：45cm 12cm的电极板除颤成功率高于 8cm
3、的电极板。 4.3cm的小电极板比8cm或12cm的大电极板明显增加心肌损害。根据电流脉冲通过心脏的方向：u单相波除颤仪单相波除颤仪u双相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置：u体外除颤仪体外除颤仪u体内除颤仪体内除颤仪单向波缺缺 点点：u除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤肌功能可能造成一定程度的损伤u对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳高经胸阻抗者除颤效果不佳双向波优优 点：点：1 1、随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高、随经
4、胸阻抗而变化，首次电击成功率高 电复律是要求有足量电流通过心脏，而经胸电阻抗则是双向波除颤仪的另一优势，可通过电复律是要求有足量电流通过心脏，而经胸电阻抗则是双向波除颤仪的另一优势，可通过改变电击的电压和间期或释放剩余膜电荷来调整病人的阻抗差异。决定经胸电阻抗的因素包改变电击的电压和间期或释放剩余膜电荷来调整病人的阻抗差异。决定经胸电阻抗的因素包括：能量选择、电极板大小、除颤仪电极板与皮肤的结合物、电击次数和时间间隔、电极板括：能量选择、电极板大小、除颤仪电极板与皮肤的结合物、电击次数和时间间隔、电极板之间的距离（有胸廓大小决定）以及电极板置于皮肤上的压力。成人平均电阻抗为之间的距离（有胸廓大
5、小决定）以及电极板置于皮肤上的压力。成人平均电阻抗为7080O欧姆。欧姆。2 2、选择的能量较小，电流峰值较低或相对、选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定恒定”对心对心肌功能的损伤轻微肌功能的损伤轻微一、根据电极安放位置可分为胸外与胸内复律一、根据电极安放位置可分为胸外与胸内复律l胸外复律：胸外复律： 将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。 胸内电复律胸内电复律 如病人已开胸，可直接将电极板直接放与心室壁进行电击如病人已开胸，可直接将电极板直
6、接放与心室壁进行电击。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。二、根据放电形式可分为二、根据放电形式可分为 交流电复律交流电复律 由于难以控制发放电量反而易损伤心脏由于难以控制发放电量反而易损伤心脏目前已不采用。目前已不采用。 直流电复律直流电复律 先向除颤器内的高压电容器充电，储存先向除颤器内的高压电容器充电，储存安全剂量的最大电能（一般当安全剂量的最大电能（一般当400400焦耳），然后在数秒焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全电脉冲宽度控制在
7、一定范围内，故比较安全。 电复律三、三、根据脉冲发放与根据脉冲发放与R R波关系波关系 同步电复律同步电复律 利用特殊的电子装置，自动检索利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，波群，以病人心电中以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的波的下降支或下降支或R波开始后波开始后30毫秒以内，从而避免落在毫秒以内，从而避免落在易颤期易颤期，可用于，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50200焦耳。焦耳。 非同步电复律非同步电复律电除颤电除颤 无须用无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、
8、室扑。功率可波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在设在200400焦耳。焦耳。非同步直流电转复适应症（紧急适应症）非同步直流电转复适应症（紧急适应症）心室颤动心室颤动 心室扑动心室扑动无脉性室速无脉性室速同步直流电复律同步直流电复律心房颤动心房颤动心房扑动心房扑动室上性心动过速室上性心动过速室性心动过速室性心动过速(1)(1)洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。颤等严重的心律失常。(2)(2)严重低钾血：可使室颤阈值
9、降低。严重低钾血：可使室颤阈值降低。(3)(3)房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。(4)(4)病态窦房结综合征。（窦房结功能不全引起起搏和传病态窦房结综合征。（窦房结功能不全引起起搏和传导功能障碍）导功能障碍）(5)(5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。(6)(6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复。常心律的恢复。l心律失常：室颤或心动过缓心律失常：室颤或心动过缓l急性肺水肿，心肌酶升高急性肺水肿，心肌酶升高 l栓塞：肺栓塞或其
10、他部位栓塞，可用抗凝治疗栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗 l皮肤烧伤：由电极板与皮肤连接吸抑制、皮肤烧伤：由电极板与皮肤连接吸抑制、l喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起 l低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关 l心肌损伤：可发不紧密所致心肌损伤：可发不紧密所致 （1 1）早期启动）早期启动EMSEMS系统系统 （2 2）早期）早期CPRCPR （3 3）早期电除颤）早期电除颤 （4 4）早期高级生命支持）早期高级生命支持 心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动心脏骤停时最常见的心律失常是
11、心室颤动治疗室颤最有效的方法是电除颤治疗室颤最有效的方法是电除颤未行转复室颤数分钟内就可能转为心脏停搏未行转复室颤数分钟内就可能转为心脏停搏成功除颤的机会转瞬即逝成功除颤的机会转瞬即逝基本基本CPRCPR技术并不能将室颤转为正常心律技术并不能将室颤转为正常心律 早期电除颤的原则：早期电除颤的原则：越早越好越早越好 早期除颤的目标（对所有医务人员）：从发病早期除颤的目标（对所有医务人员）：从发病至电除颤的时间限在至电除颤的时间限在3 31 1分钟内分钟内除颤的次数：1次除颤与3次除颤 国际复苏联盟 (ILCOR) 两项研究得到的证据表明，与 3 次电击相比，单次电击除颤可显著提高存活率。如果1次
12、电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小，与马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。研究还表明中断胸外按压会产生有害影响，所以支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。能量选择2010指南 仅1次单相波360J或双相波200J电击除颤 儿童除颤2到4JKg作为初始除颤能量，后续能量至少4JKg，但不超过10JKg 电除颤后立即进行5组CPR ，约2分钟，2分钟后再次判断心律除颤器释放的电流应是能够终止室颤的最低能量！除颤器释放的电流应是能够终止室颤的最低能量！除 颤 部 位 1、 两种电极片安放位置（前-侧、前-后）对于治疗心房或心室心律失常的效
13、果相同。 为便于进行培训，美国心脏协会课程传授的默认位置是前-侧电极位置。除颤部位-前-侧电极位置。 两个电极片位置： 右侧(S)(S)置于胸骨右缘，右锁骨下; ; 左侧（A A）置于左乳头外侧 （心尖区） ，电极板中心在腋中线上；紧贴皮肤； 两电极板相距101015cm15cm。 前-侧 电除颤后，一般需要电除颤后，一般需要202030s30s才能恢复正才能恢复正常窦性节律，因此电击后仍应继续进行常窦性节律，因此电击后仍应继续进行CPR(CPR(心心肺复苏肺复苏) )，直至能触及颈动脉搏动为止。，直至能触及颈动脉搏动为止。1.1.电能量的大小。电能量的大小。 2.2.心脏异位兴奋性高低，若异
14、位兴奋性过高，心肌除极后心脏异位兴奋性高低，若异位兴奋性过高，心肌除极后仍然可波及控制起搏心律。仍然可波及控制起搏心律。 3.3.窦房结功能，若窦房结功能低下，除极后难以建立窦性窦房结功能，若窦房结功能低下，除极后难以建立窦性心律。心律。 经典的经典的123123步骤步骤电除颤操作流程操作前准备评估体位电除颤除颤后评估后续处理操作前准备人员准备 操作者、病人的准备用物准备 除颤仪-性能完好，处于功能备用状态评估意识病情大动脉搏动呼吸除颤指征 心电监护体位 复苏体位 暴露胸部 评估除颤部位皮肤 完整、清洁干燥、无异物 除颤仪准备就绪前先进行CPR.操作1.开机 紧急电除颤开机即默认选择非同步方式
15、2.均匀涂抹导电糊 缺少导电糊可用盐水纱布替代操作3.选择能量 单相波360J或双相波200J4.充电，嘱旁人离开操作5.电极板置于除颤部位，并用力下压6.再次确认除颤指征及无人员接触患者7.放电 双手同时按压放电按钮除颤后评估除颤后立即行5个循环CPR再进行判断1、CPR(30：2),5个循环2、检查心电图波形，判 断除颤效果3、重复“除颤-CPR-评估”操作后l协助病人取舒适卧位，密切观察生命协助病人取舒适卧位，密切观察生命体征变化，继续做好后续治疗体征变化，继续做好后续治疗l整理用物，记录。整理用物，记录。AED除颤仪1、操作前准备2、开机3、贴上电极板（前-侧）4、连接电极线5、分析心
16、律，必要时除颤。AED开始自动分析心律，分析完毕后会发出“除颤”指令，当接收到该指令后，不要与患者接触，同时告知周边人远离患者，操作者按下“除颤”键除颤。6、根据指令行5个循环的CPR.除颤注意事项1、除颤部位皮肤完整，清洁干燥，无异物,电极板上必须涂满导电糊，避免烫伤。2、电极板放置的位置要准确，并与患者皮肤紧密接触，保证导电良好。3、对于细颤型室颤患者，应先进行心脏按压、氧疗及药物，使之转为粗颤，再进行电击。4、避开内置式起搏器部位5、紧贴皮肤并施加一定压力，电极放电后应立即移开电极板，行5个循环的CPR，再观察是否恢复自主心律。6、电击部位可有轻度红斑、疼痛，也可出现肌肉酸痛 一般3-5天自行缓解。7、电极板与病人皮肤紧密贴合，两块电极板之间的距离不能小于10cm。8、放电之前提醒所有人不得接触患者。9、心律转复后，应密切观察病人的呼吸、心律和血压直 到苏醒。1、应专人保养和维护，保证仪器整洁、干燥、完好，随时处于备用状态。2、定期检查，确认日期、时间是否正确，心电纸是否安放妥当。3、使用后清洁导联线、电极板，注意保护屏幕，严禁用粗糙的布擦拭屏幕；4、每次用后及时充电，超过一周未用重新充电；5、每日应开机测试仪器的性能，保持备用状态。6、特别注意每次使用后对手柄是的清洁，除颤后手柄上积累的导电糊会对心电监护信号有干扰，并且有可能使操作者遭遇意外电击。谢 谢 聆 听！
