1、病病 例例 讨讨 论论男性男性 4 48 8岁岁 发作性手足抽搐发作性手足抽搐 2 2 年年诊断？诊断？进一步检查？进一步检查？临床资料血钙血钙 1.3mmol/l, 1.3mmol/l, 血磷血磷1.1mmol/l1.1mmol/l血血ALP 97 u/l ALP 97 u/l 血血 PTH 54 pg/mlPTH 54 pg/ml头颅头颅CT: CT: 双侧基底节钙化双侧基底节钙化 诊断？诊断？ 甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症甲状旁腺的解剖甲状旁腺的解剖约80%正常人有4个甲状旁腺，13%有3个，6%有5个，少数人可达10个之多。甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶的后面和甲状腺囊之间。甲状旁
2、腺素的分子结构 PTH1-84 5%-20%PTH1-84 5%-20%PTH1-34(PTH-N) PTH1-34(PTH-N) 很少量很少量PTH56-84(PTH-C)PTH56-84(PTH-C)PTH-MPTH-M75%95%75%95%PTHPTH由主细胞和嗜酸性细胞由主细胞和嗜酸性细胞分泌和合成。完整的人分泌和合成。完整的人PTHPTH为一单链蛋白质，含为一单链蛋白质，含8484个个氨基酸残基，分子量氨基酸残基，分子量9500Da9500Da。血循环中的。血循环中的PTHPTH包包括多种括多种PTHPTH肽段。肽段。PTHPTH活性活性主要集中在主要集中在134134位肽链上。位
3、肽链上。甲状旁腺激素的作用PTH骨细骨细胞骨胞骨盐溶盐溶解释解释放放刺激破骨刺激破骨细胞活动细胞活动增强，使增强，使骨组织溶骨组织溶解，钙与解，钙与磷大量入磷大量入血血 快速效应快速效应延缓效应延缓效应促进远促进远曲小管曲小管重吸收重吸收钙钙抑制近抑制近曲小管曲小管重吸收重吸收磷磷激活激活1-1-羟化酶羟化酶25-25-（OHOH）D3D31 1，25-25-（OHOH）2D32D3促进肠道吸收钙磷促进肠道吸收钙磷血钙血钙 血磷血磷轻度抑轻度抑制近曲制近曲小管重小管重吸收钙、吸收钙、镁镁甲旁减（甲旁减（HypoparathyroidismHypoparathyroidism）甲状旁腺素产生减少
4、或靶器官对甲状旁腺素产生减少或靶器官对PTHPTH不不反应造成的钙磷代谢和其他器官功能异反应造成的钙磷代谢和其他器官功能异常常 PTHPTH生成减少生成减少PTHPTH分泌受抑制分泌受抑制靶组织对靶组织对PTHPTH生物学作用反应的缺陷生物学作用反应的缺陷 病因病因甲状旁腺功能减退症甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症概 述PTH 合成 释放 与靶器官受体结合 最后发生生理效应甲旁减的病因：PTH生成减少 PTH分泌受到抑制 PTH作用障碍临床主要特点：手足搐搦、癫痫样发作 低钙血症、高磷血症长期口服维生素长期口服维生素D制剂和钙剂能控制病情制剂和钙剂能控制病情任何环
5、节障碍任何环节障碍甲旁减甲旁减PTH生成减少生成减少 手术、放疗破坏手术、放疗破坏 特发性甲旁减特发性甲旁减 甲状旁腺发育障碍甲状旁腺发育障碍 DiGeorgeDiGeorge综合症综合症兔唇、腭裂、不同种的先兔唇、腭裂、不同种的先天性心脏病、位于染色体天性心脏病、位于染色体22 22 q11.21-q11.23q11.21-q11.23第五对腮囊发育缺陷第五对腮囊发育缺陷主动脉弓右位或法鲁氏主动脉弓右位或法鲁氏四联症四联症BarakatBarakat综合症综合症神经性耳聋、肾病和其他异神经性耳聋、肾病和其他异常常Kearns-SayreKearns-Sayre综合症综合症腺粒体肌病伴眼肌麻痹
6、、腺粒体肌病伴眼肌麻痹、视网膜变性和心肌传导缺陷视网膜变性和心肌传导缺陷甲状旁腺发育障碍甲状旁腺发育障碍 甲状旁腺破坏甲状旁腺破坏 为最常见原因，分为为最常见原因，分为特发性特发性和继发性和继发性 家族性和散发性家族性和散发性 伴性遗传或常染色体隐性、显性遗传伴性遗传或常染色体隐性、显性遗传 多发内分泌缺陷、自身免疫及念珠菌病综合征多发内分泌缺陷、自身免疫及念珠菌病综合征 可伴艾迪生氏病、糖尿病和恶性贫血等可伴艾迪生氏病、糖尿病和恶性贫血等 甲状旁腺破坏甲状旁腺破坏 甲状腺术后发生率甲状腺术后发生率 0.2-5.8% 0.2-5.8% 甲旁亢术后发生率甲旁亢术后发生率0.5%0.5% 颈部放疗
7、后颈部放疗后 甲状腺甲状腺I I131131治疗后罕见治疗后罕见 继发性继发性 靶组织对靶组织对PTHPTH作用的抵抗作用的抵抗假性甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症继发于低镁血症：继发于低镁血症：镁离子为PTH释放所必需，严重低血镁暂时性抑制PTH的分泌，导致PTH明显降低或测不出，低镁血症还可影响PTH对周围组织的作用可逆的甲旁减破骨作用破骨作用减弱，骨减弱，骨吸收降低吸收降低1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3肠道钙吸收肠道钙吸收肾小管磷重吸收肾小管磷重吸收尿磷排出尿磷排出肾小管钙重吸收肾小管钙重吸收尿钙排出尿钙排出高血磷高血磷低血钙低血钙PTHPTH缺乏缺乏病理生理
8、神经肌肉神经肌肉兴奋性兴奋性白内障白内障手足搐搦手足搐搦惊惊 厥厥神经肌肉神经肌肉兴奋性兴奋性影响儿童智力影响儿童智力体格发育体格发育皮肤毛发指甲皮肤毛发指甲等外胚层改变等外胚层改变基底神经基底神经节钙化节钙化低血钙低血钙高血磷高血磷 临床表现临床表现 神经肌肉应激性增加神经肌肉应激性增加 精神、神经系统表现精神、神经系统表现 外胚层组织营养变性外胚层组织营养变性 其他其他甲旁减的症状取决于血钙降低的程度、持续时间以及下降速度 神经肌肉应激性增加神经肌肉应激性增加血总钙1.88mmol/l或游离钙0.95mmol/l,肢端或口唇麻木刺痛手足、面部肌肉痉挛手足搐搦手足搐搦伴喉痉挛与喘鸣 面神经叩
9、击征（面神经叩击征（Chvosteck signChvosteck sign）阳性）阳性束臂加压试验（束臂加压试验（Trousseau signTrousseau sign）阳性）阳性手足搐搦诱发实验手足搐搦诱发实验钙离子的生理作用之一是维持神经肌肉组织的正常兴奋性，缺钙时兴奋性升高，肌肉收缩痉挛。血清钙降低时，神经、肌肉组织钙供应不足，如再阻断血流，停止局部钙供应，缺钙会进一步加重，诱发肌肉痉挛。手足搐搦在不发作时，给予下列刺激可以证明神经肌肉兴奋性增加，从而有助于隐性手足搐搦的诊断。叩击肌肉时可能引起肌肉的收缩。 （1）面神经叩击征（Chvostek征）：用叩诊锤或手指叩击面神经，位置在耳
10、前2-3cm处，相当于面神经分支处，或口角与耳垂联线的外1/3，可引起口轮匝肌、眼轮匝肌及鼻翼抽动为阳性反应。+ 口轮匝肌抽动+ 口轮匝肌+鼻翼抽动+ 口轮匝肌+鼻翼+眼轮轧机抽动+ 整侧面肌抽动（2）束臂加压试验（Trousseau征：陶瑟征）：捆缚充气袖带（与测量血压的方法相同），充气加压至收缩压以上（20mmHg）处。多数要求持续3min，亦有要求达5分钟者，若诱发出手足搐搦则为阳性反应。Trousseau征阳性是由于充气袖带使压迫处缺血，局部神经的缺钙更明显而兴奋神经所致，而不是由于前臂缺血。作双袖带试验可证明此点，并对诊断有帮助。Trousseau征阳性：手部肌肉强直性手部肌肉强直性
11、收缩，拇指内收，收缩，拇指内收，其他手指并紧，其他手指并紧，指间关节伸直，指间关节伸直，掌指关节及腕关掌指关节及腕关节屈曲（助产士节屈曲（助产士手或握拳手）手或握拳手）神经、精神症状惊厥或癫痫样抽搐易被误为癫痫大发作长期慢性低血钙椎体外系症状（不自主运动、手足徐动、舞蹈病、震颤麻痹、走路不稳等）少数患者可出现颅内压增高和视乳头水肿自主神经功能紊乱多汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛、肠道、胆道、膀胱平滑肌痉挛精神症状神经衰弱、多梦、烦躁、易激动、抑郁或精神病脑电图异常见于严重低钙血症脑电图异常见于严重低钙血症经治疗可好转或恢复经治疗可好转或恢复 外胚层营养变性外胚层营养变性低钙性白内障低钙性白内障出
12、牙延迟、出牙延迟、牙齿钙化不全、牙釉发育障碍，呈黄点、横纹、小孔等病变 皮肤角化过度、头发稀疏脱落皮肤角化过度、头发稀疏脱落指（趾指（趾 ）甲变脆、粗糙和裂纹）甲变脆、粗糙和裂纹念珠菌感染可见于特发性甲旁减（白色念珠菌感染、甲旁减、Addison病） 血钙纠正后，逐渐好转血钙纠正后，逐渐好转 其他改变其他改变骨骼疼痛，以腰背和髋部多见骨骼疼痛，以腰背和髋部多见骨密度正常或增加骨密度正常或增加假性甲旁减有掌骨和跖骨变短假性甲旁减有掌骨和跖骨变短对骨骼有反应者有纤维性囊性骨炎对骨骼有反应者有纤维性囊性骨炎心电图心电图QTQT时间延长时间延长脑电图癫痫样波 转移性钙化转移性钙化多见于脑基底节（苍白球
13、、壳核和尾状核多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核）常对称性分布常对称性分布重者小脑、豆状核、脑额叶、顶叶可见钙化重者小脑、豆状核、脑额叶、顶叶可见钙化软组织如肌腱、脊柱旁韧带等均可有钙化软组织如肌腱、脊柱旁韧带等均可有钙化与高磷血症有关，纠正高磷后可抑制病变进展与高磷血症有关，纠正高磷后可抑制病变进展 图：甲旁减病人脑基底节钙化图：甲旁减病人脑基底节钙化实验室检查一、PTH生成减少或分泌受抑制血清总钙2.5克/日 活性维生素D1.5ug/日 阿法骨化醇3ug/日3）高钙血症或肾结石肾钙化或eGFR60ml/min4）高磷血症5）与吸收不良相关的胃肠道疾病、生活质量降低 钙剂及维生素钙剂及维生
14、素D D制剂制剂PTHPTH缺乏性甲旁减和假性甲旁减的共同治疗缺乏性甲旁减和假性甲旁减的共同治疗方案方案 此治疗方法为过去此治疗方法为过去4040多年和今后相当多年和今后相当 长一段时间甲旁减的主要治疗方法长一段时间甲旁减的主要治疗方法. .钙剂钙剂l口服：长期应用口服：长期应用l元素钙元素钙1 11.51.5/ /日，日，l碳酸钙含钙量高，最常应用，在胃酸较少的病碳酸钙含钙量高，最常应用，在胃酸较少的病人中，推荐餐后即服。人中，推荐餐后即服。钙钙 制制 剂剂 碳碳 酸酸 钙钙 40 氯氯 化化 钙钙 27 醋醋 酸酸 钙钙 22.2 柠檬酸钙柠檬酸钙 21.0 氨基酸钙氨基酸钙 19.021
15、.0 乳乳 酸酸 钙钙 13 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 9 . 3 名名 称称 含钙量含钙量(%)钙剂碳酸钙，含元素钙40%，与餐同服吸收好柠檬酸钙，含元素钙21%，适合胃酸缺乏以及服用质子泵抑制剂的患者，利于吸收，降低肾结石风险。L-T4与钙形成不可溶性化合物，减少吸收，间隔4小时l对于严重低血钙症引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥对于严重低血钙症引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或癫痫大发作、心衰、精神异常者，立即静脉补或癫痫大发作、心衰、精神异常者，立即静脉补钙钙l立即静脉推注立即静脉推注1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙/ /氯化钙氯化钙10102020mlmll缓慢注射缓慢注射l必要时必要时1 12 2小时后
16、重复给药小时后重复给药钙剂钙剂搐搦不缓解者搐搦不缓解者, , 可持续静脉滴注钙剂可持续静脉滴注钙剂1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100100mlml（含元素钙含元素钙930930mgmg）稀释稀释于生理盐水或葡萄糖液于生理盐水或葡萄糖液50050010001000mlml定时监测血清钙水平，避免高钙血症造成的致定时监测血清钙水平，避免高钙血症造成的致死性心律紊乱。死性心律紊乱。钙剂钙剂 内源性内源性 皮肤皮肤7-脱氢胆固醇脱氢胆固醇 前维生素前维生素D3外源性外源性 维生素维生素D3 25(OH)D 25(OH)D3 3 1,25(OH) 1,25(OH)2 2D D3 3 紫外线紫外线 皮皮
17、温温 肝肝PTHPTH、肾肾维生素维生素1（OH）3（阿法骨化醇、萌格旺、（阿法骨化醇、萌格旺、药友立庆、霜叶红、盖诺真药友立庆、霜叶红、盖诺真）1，25（OH）23（钙三醇、罗盖全（钙三醇、罗盖全） 维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物维生素维生素D2D2或或D3D3（1mg1mg4 4万万IUIU）l治疗剂量治疗剂量2.52.5万万2 20 0万万IU/IU/日日l需超生理剂量需超生理剂量维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物骨化三醇骨化三醇 1,25( 1,25(OH)2D3OH)2D3l初始剂量为初始剂量为0.250.25 g gl最大量最大量2
18、.02.0 g/g/日日l适用于肝肾功能损害者适用于肝肾功能损害者 阿法骨化醇阿法骨化醇 0.5-4.00.5-4.0 g/g/日日各种各种VitDVitD制剂治疗甲旁减的效力比较制剂治疗甲旁减的效力比较 1 1，2525（OHOH）2 2D 1D 1（OHOH）D AT10 D AT10 维生素维生素D D2 2或或D D3 3每日剂量每日剂量 0. 0.2 25-2.05-2.0ugug 0.0.5-4.05-4.0ugug 0.3-1.0mg0.3-1.0mg 25000-200000iu25000-200000iu（ugug）效力比较效力比较 1500 1500 1000 1000 5
19、 1 5 1起效时间（日）起效时间（日）1-21-2 1-21-2 4-74-7天天 10-1410-14停药后作用停药后作用 2-32-3天天 5-75-7天天 7- 7-2121天天 14 14天天- -9090天天消失时间消失时间 活性维生素活性维生素D D半衰期短、代谢快、可随时调半衰期短、代谢快、可随时调整剂量，维持血钙水平整剂量，维持血钙水平降磷治疗降磷治疗碳酸钙与食物同服，可在一定程度上降低血磷。注意低磷饮食控制肉类、乳制品、蛋黄、坚果等摄入食品添加剂是饮食磷酸盐的重要来源高钙尿症出现高钙尿症，减少药物剂量，低钠饮食或加用噻嗪类利尿剂。噻嗪类利尿剂可促进肾小管回吸收钙，尿钙排泄减
20、少注意监测血钾、镁 低镁血症低镁血症 建议补镁PTH缺乏性甲旁减缺乏性甲旁减治疗目标及监测治疗目标及监测治疗目标治疗目标l 控制病情，缓解低钙血症症状控制病情，缓解低钙血症症状l 血钙纠正至正常低限，或接近正常血钙纠正至正常低限，或接近正常l 减少并发症发生减少并发症发生l 避免维生素避免维生素D D中毒中毒l不引起尿钙升高不引起尿钙升高破骨作用破骨作用减弱，骨减弱，骨吸收降低吸收降低1 1，25-25-（OHOH）2 2D D3 3肠道钙吸收肠道钙吸收肾小管磷重吸收肾小管磷重吸收尿磷排出尿磷排出肾小管钙重吸收肾小管钙重吸收尿钙排出尿钙排出高血磷高血磷低血钙低血钙PTHPTH缺乏缺乏一旦血钙补
21、至正常，尿钙必然升高寻找一个平衡点寻找一个平衡点血钙达到或接近正常低限24小时尿钙不高24小时尿钙欧洲指南推荐：24小时尿钙参考范围男性=7.5mmol/24小时女性=6.25mmol/24小时美国指南推荐： 7.5mmol/24小时女性6.25mmol/24小时成人甲旁减患者24小时尿钙上限可至8.75mmol/24h协和医院分析认为，泌尿系结石风险未见明显增加，还可保证血钙在目标范围。注意事项注意事项l钙剂和维生素钙剂和维生素D D的剂量个体化的剂量个体化l定期监测血钙、肌酐和尿钙、血磷、肾脏超声，定期监测血钙、肌酐和尿钙、血磷、肾脏超声，l谨防高钙血症和泌尿系结石谨防高钙血症和泌尿系结石
22、l噻嗪类利尿剂可促进肾小管对钙的重吸收，减少尿噻嗪类利尿剂可促进肾小管对钙的重吸收，减少尿钙排出，适用于血钙钙排出，适用于血钙2mmol/l2mmol/l，已有高尿钙，注意，已有高尿钙，注意补钾。补钾。l低血镁注意补镁。低血镁注意补镁。注意事项血钙接近正常（2mmol/l）或正常低值尿钙维持在8.75mmol/24小时以下一旦摸索到这个平衡点，就可维持维生素D及钙剂的使用量数年不变必须3-6月复查血、尿钙。假性甲旁减假性甲旁减治疗目标及监测治疗目标及监测治疗目标血钙维持在正常范围中间尿钙不会超出正常PTH维持正常治疗小结钙剂维持不变：每日1-1.5克元素钙调整维生素D用量1）使血钙接近正常（2mmol/l）或正常低值，同时尿钙维持在8.75mmol/24小时以下2）使假性甲旁减患者血钙及PTH均在正常范围3）女性月经期间，血钙会短暂下降，短期增加钙剂用量。 病病 例例 讨讨 论论男性男性 4 48 8岁岁 发作性手足抽搐发作性手足抽搐 2 2 年年血钙血钙 1.3mmol/l, 1.3mmol/l, 血磷血磷1.1mmol/l1.1mmol/l血血ALP 97 u/l ALP 97 u/l 血血 PTH 54 pg/mlPTH 54 pg/ml头颅头颅CT: CT: 双侧基底节钙化双侧基底节钙化诊断：甲状旁腺功能减退症诊断：甲状旁腺功能减退症 谢谢大家谢谢大家
