1、 持续性姿势持续性姿势-感知性头晕感知性头晕 陕陕西省人民西省人民医医院神院神经经三科三科 1 持续性姿势持续性姿势- -感知性头晕（感知性头晕（PPPDPPPD） 持续性姿势持续性姿势感知性头晕（感知性头晕（Persistent Postural and Perceptual Dizziness， PPPD） 是一种慢性前庭功能障碍性疾病。是一种慢性前庭功能障碍性疾病。 表现为持续性非旋转性头晕和表现为持续性非旋转性头晕和/或不稳，或不稳，持续时间超过三个月，不能用现有的临床证持续时间超过三个月，不能用现有的临床证据可以解释它持续存在的一种功能性疾病。据可以解释它持续存在的一种功能性疾病。
2、好发于女性好发于女性 ，发病高峰期为，发病高峰期为4060岁，岁，是慢性前庭综合征中最常见病因是慢性前庭综合征中最常见病因 。22017 版版眩晕诊治多学科专家共识眩晕诊治多学科专家共识 2017 版版眩晕诊治多学科专家共识眩晕诊治多学科专家共识重磅发重磅发布，这版最新共识与布，这版最新共识与 7 年前发表的年前发表的眩晕诊治专眩晕诊治专家共识家共识相比，在哪些方面做了更新？相比，在哪些方面做了更新？ 更新一：眩晕的概念更新一：眩晕的概念 更新二：眩晕更新二：眩晕/头晕的检查头晕的检查 更新三：眩晕更新三：眩晕/头晕的病因分类头晕的病因分类3 眩晕眩晕/头晕病因分类头晕病因分类 新版指南摒弃中
3、枢性眩晕及周围性眩晕的新版指南摒弃中枢性眩晕及周围性眩晕的概念，但按病因将眩晕概念，但按病因将眩晕/头晕分为头晕分为 5 类类 眩晕眩晕/头晕病因分类头晕病因分类4常见眩晕性疾病谱常见眩晕性疾病谱CSD CSD 慢性主观头晕慢性主观头晕持续性姿势持续性姿势- -感知性头晕感知性头晕5 1871年德国的神经病学专家年德国的神经病学专家Karl Vestphal首次提及了这种首次提及了这种关系，并把它命名为关系，并把它命名为“广场恐怖症广场恐怖症”（Agoraphobia）， PPPD前世前世 1986年年Brant和和Diet erich在德国医学文献上提出了在德国医学文献上提出了“恐惧恐惧性姿
4、势性眩晕性姿势性眩晕”（PPV）特点：直立及行走时感头晕或不稳，）特点：直立及行走时感头晕或不稳，伴有轻中度焦虑抑郁，有强迫人格特征。伴有轻中度焦虑抑郁，有强迫人格特征。 18世纪以前国外的医学文献记载世纪以前国外的医学文献记载-眩晕由脑部或胃功眩晕由脑部或胃功能障碍所引发，这为之后将眩晕描述为脑部疾病与抑郁症候群的能障碍所引发，这为之后将眩晕描述为脑部疾病与抑郁症候群的症状之一奠定了病因学的基础症状之一奠定了病因学的基础6 1995年英国年英国Bronstein教授提出，教授提出，视觉性眩晕（视觉性眩晕（VV）在周围及中枢急性前庭病变后，患者在复杂视觉刺激或在周围及中枢急性前庭病变后，患者在
5、复杂视觉刺激或移动视觉刺激的环境中出现头晕或不稳。移动视觉刺激的环境中出现头晕或不稳。 2004年美国梅奥医学中心年美国梅奥医学中心Staab和和Ruckensteind带领的团队带领的团队就生理就生理-心理交界面的疾病，是一类具有心理性后果的生理性疾心理交界面的疾病，是一类具有心理性后果的生理性疾病。引入了病。引入了慢性主观性头晕（慢性主观性头晕（CSD）。）。 1989年美国匹茨堡大学年美国匹茨堡大学Jacob提出提出空间运动不空间运动不适症状（适症状（SMD）特征是空间定向不适和对运动感觉刺特征是空间定向不适和对运动感觉刺激增强。在复杂的环境中易出现症状。激增强。在复杂的环境中易出现症状
6、。7 定义：持续性非旋转性头晕或不稳，对运动或环境定义：持续性非旋转性头晕或不稳，对运动或环境运动高度敏感，完成任务时需要准确的视角聚焦。并运动高度敏感，完成任务时需要准确的视角聚焦。并且有躯体症状且有躯体症状 。慢性主观性头晕（慢性主观性头晕（CSD）8 CSD是神经科、耳鼻喉科和精神科是神经科、耳鼻喉科和精神科对这种慢性疾病的总称，它的命名是根对这种慢性疾病的总称，它的命名是根据恐惧性位置性眩晕和慢性主观性头晕据恐惧性位置性眩晕和慢性主观性头晕的核心特征衍生出来的。的核心特征衍生出来的。 其本质是强调前庭系统的再其本质是强调前庭系统的再“适应适应”不良（增敏或者代偿不足）不良（增敏或者代偿
7、不足）-即前庭系即前庭系统对于姿势、视觉、运动的处理不良现统对于姿势、视觉、运动的处理不良现象的显示。象的显示。9慢性主观性头晕（慢性主观性头晕（CSD) 超过超过3 3个月以上持续存在的头晕症状个月以上持续存在的头晕症状或不稳感。或不稳感。 患者的运动应答模式常呈现多样化，患者的运动应答模式常呈现多样化，并且大多数患者伴有症状性焦虑。并且大多数患者伴有症状性焦虑。 在排除其他器质性疾病后考虑本疾在排除其他器质性疾病后考虑本疾病的诊断。病的诊断。 病因可分为病因可分为原发性（原发性（无器质性疾病）无器质性疾病） 继发性继发性（器质性疾病后出现）头晕。（器质性疾病后出现）头晕。10PPPD的前期
8、认识过程的前期认识过程11PPPD的诞生的诞生 随后随后Bisdorff 及及Staab进一步整合进一步整合了了PPV、SMD、VV及及CSD的临床症状的临床症状及行为特点，提出了这是一个前庭异常及行为特点，提出了这是一个前庭异常综合征。综合征。 2010-2012年巴拉尼前庭异常分类委年巴拉尼前庭异常分类委员会达成共识员会达成共识-确定异常综合征名称确定异常综合征名称持持续性姿势续性姿势-感知性头晕（感知性头晕（PPPD）的概念的概念12ICD- 11诊断疾病（诊断疾病（2014年）年） 国际前庭疾患分类（国际前庭疾患分类（International Classification of Ve
9、stibular Disorders, ICVD）经过讨论，根据经过讨论，根据PPV和和CSD核心特征，决定将两者整合为一核心特征，决定将两者整合为一个综合征，称为持续性姿势个综合征，称为持续性姿势-感知性头晕感知性头晕（PPPD），），成为一个可以独立诊断的成为一个可以独立诊断的疾病体，并将出现在疾病体，并将出现在ICD 11中。中。1314PPPD作为一个可以诊断的作为一个可以诊断的独立疾病体独立疾病体，经过了一个从，经过了一个从PPV到到CSD然后再到然后再到PPPD的过程。在这个过程中原始概念和认的过程。在这个过程中原始概念和认识也发生了变化识也发生了变化随着鉴别诊断研究的深入，发现他
10、们与其他神经耳源性疾患是可以区别的。因此PPPD是可以与其他神经耳源性疾患明确区别和界定的，PPPD的存在并不排除其他神经耳源性疾患的存在，两者可以并存。焦虑和抑郁症状原先曾包括在焦虑和抑郁症状原先曾包括在PPV的诊断中，现在不在包括的诊断中，现在不在包括在在PPPD的诊断之中了。因为临床研究发现的诊断之中了。因为临床研究发现25%的的PPV和和CSD病人没有任何精神性疾患。病人没有任何精神性疾患。PPPD病人的诊断不包括焦病人的诊断不包括焦虑或抑郁症状，但虑或抑郁症状，但PPPD病人可以同时合并精神性疾患如焦病人可以同时合并精神性疾患如焦虑或抑郁。虑或抑郁。15深入认识深入认识PPPD PP
11、PD的发病机制的发病机制 目前目前PPPD的病理生理学机制仍不清楚，尽管之的病理生理学机制仍不清楚，尽管之前的前的PPV、CSD及现在的及现在的PPPD 本身不是一种焦虑本身不是一种焦虑障碍疾病，但一直以来与焦虑相关的发病机制在神障碍疾病，但一直以来与焦虑相关的发病机制在神经生理学领域扮演着重要角色。经生理学领域扮演着重要角色。 PPPD诱发因素诱发因素 (1)以往的急性前庭功能障碍性疾病以往的急性前庭功能障碍性疾病-如良性阵发性位置性眩晕、如良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎等；前庭神经元炎等；(2)发作性前庭障碍性疾病如梅尼埃病、前庭发作性前庭障碍性疾病如梅尼埃病、前庭性偏头痛等；性偏头痛
12、等；(3)轻度脑外伤；轻度脑外伤；(4) 惊恐发作或广泛性焦虑症；惊恐发作或广泛性焦虑症；(5)自主神经功能异常；自主神经功能异常；(6)心律失常；心律失常；(7)药物的不良反应或其他医药物的不良反应或其他医疗事件。疗事件。16 PPPD是一个慢性过程是一个慢性过程，可能持续数月到数年，包，可能持续数月到数年，包括括6个方面的基本特征：个方面的基本特征： (1)持续的摇晃或不稳感，通过物理检查不能检测；持续的摇晃或不稳感，通过物理检查不能检测； (2)站立后症状加重；站立后症状加重； (3)头部运动或复杂的视觉刺激症状加重；头部运动或复杂的视觉刺激症状加重； (4)在发病前经历过某种疾病或情感
13、打击；在发病前经历过某种疾病或情感打击； (5)并发疾病也可能导致症状加重；并发疾病也可能导致症状加重； (6)焦虑。焦虑。虽然虽然PPPD患者多具有焦虑特征，但焦虑并不是诊断患者多具有焦虑特征，但焦虑并不是诊断PPPD的核心症状。的核心症状。 PPPD缓慢的病程缓慢的病程17PPPD的诊断标准（的诊断标准（2017年年）（1）非旋转性头晕和）非旋转性头晕和/或不稳或不稳3个月个月 症状持续存在，但呈波动性；症状持续存在，但呈波动性； 在一天中症状常逐渐加重，但可能不持续一整天；在一天中症状常逐渐加重，但可能不持续一整天； 症状可在自发状态下和身体运动时突然加重。症状可在自发状态下和身体运动时
14、突然加重。（2）症状的出现可无特殊的诱发因素，但会因以下情况加重）症状的出现可无特殊的诱发因素，但会因以下情况加重 直立位；自身主动或被动运动，但与方向或位置无关；暴露于移动或复杂的直立位；自身主动或被动运动，但与方向或位置无关；暴露于移动或复杂的视觉刺激下视觉刺激下（3）常在急性前庭症状或平衡障碍事件发生后不久出现，尽管不常见，但进展较）常在急性前庭症状或平衡障碍事件发生后不久出现，尽管不常见，但进展较缓慢。缓慢。 激发事件包括急性、发作性、慢性前庭综合征，神经系统疾病、内科疾病和心激发事件包括急性、发作性、慢性前庭综合征，神经系统疾病、内科疾病和心理疾病理疾病 - a.当激发事件是由急性或
15、发作性疾病引发时，当疾病恢复后常表现为当激发事件是由急性或发作性疾病引发时，当疾病恢复后常表现为诊断标准（诊断标准（1）的症状，最开始时可能间歇性发作，逐渐演变为持续性发作；）的症状，最开始时可能间歇性发作，逐渐演变为持续性发作；b.当当激发事件是由慢性疾病引发时，症状常缓慢发展逐渐加重。激发事件是由慢性疾病引发时，症状常缓慢发展逐渐加重。（4）症状常引发显著的焦虑（严重的痛苦）和功能障碍。）症状常引发显著的焦虑（严重的痛苦）和功能障碍。（5）症状不能由其他疾病更好地解释。）症状不能由其他疾病更好地解释。18 核心症状核心症状 (1)头晕头晕-非旋转性头晕、不清晰、头沉或不稳感非旋转性头晕、不
16、清晰、头沉或不稳感/偏偏斜斜. (2)诱因（加重因素）诱因（加重因素）-站立、头或身体运动时，视站立、头或身体运动时，视觉刺激或暴露在复杂或运动密集的环境中如广场、超市、觉刺激或暴露在复杂或运动密集的环境中如广场、超市、小物体等，且头晕症状在坐立后减轻、卧床后基本消失特小物体等，且头晕症状在坐立后减轻、卧床后基本消失特点。点。 (3)触发疾病触发疾病-急性急性/慢性前庭功能障碍性疾病、脑外慢性前庭功能障碍性疾病、脑外伤、自主神经疾病、其他（药物），头晕症状出现伤、自主神经疾病、其他（药物），头晕症状出现/加重加重 。 (4) 焦虑焦虑/头晕的相互影响头晕的相互影响-焦虑人格，前庭性疾病焦虑人格
17、，前庭性疾病 PPPD的核心症状及基本特征的核心症状及基本特征1920眩晕门诊疾病谱眩晕门诊疾病谱21PPPD合并心理障碍合并心理障碍22PPPD的流行病学的流行病学 目前尚无准确大范围的流行病学资料，目前尚无准确大范围的流行病学资料，根据根据CSD及前庭疾病后头晕推测及前庭疾病后头晕推测 发病率发病率 25%。 平均病程平均病程 4.5年。年。 发病年龄发病年龄 45岁左右。岁左右。 出现率出现率 有急有急/慢性慢性/阵发性前庭疾病之后，阵发性前庭疾病之后，PPPD发生率高，单纯发生率相对低。发生率高，单纯发生率相对低。23PPPD的诊断的诊断 诊断的要点：诊断的要点： 病史，是目前的诊断的
18、主要病史，是目前的诊断的主要依据。依据。 查体与辅助检查：查体与辅助检查： 目的是了解共患病或者目的是了解共患病或者其他疾病类似的症状。其他疾病类似的症状。 （1）神经系统查体，（）神经系统查体，（2）听力检查，前庭功）听力检查，前庭功能检查，（能检查，（3）影像学检查，（）影像学检查，（4）化验检查）化验检查. 焦虑抑郁量表测评焦虑抑郁量表测评 PPPD的诊断标准的诊断标准24PPPD治治 疗疗 PPPD是一种具有身心交互作用模是一种具有身心交互作用模式特点的疾病，目前尚无规范化治疗式特点的疾病，目前尚无规范化治疗方法，目前临床上常用的治疗方法包方法，目前临床上常用的治疗方法包括精神科药物治
19、疗、行为康复治疗和括精神科药物治疗、行为康复治疗和心理治疗等方法。心理治疗等方法。25 (1)药物治疗药物治疗(Medication)：主要是五羟色胺再摄取抑制剂：主要是五羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)和五和五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs)； (2)心理治疗心理治疗(Psychotherapy)：主要是自律训练：主要是自律训练(autogenic training，AT)； (3)
20、前庭和平衡康复治疗前庭和平衡康复治疗(vestibular and balance rehabilitation therapy, VBRT)； (4)认知行为治疗认知行为治疗(cognitive behavior therapy，CBT)，每种治疗方法均有大量的临床实验研究予以支持，结果均每种治疗方法均有大量的临床实验研究予以支持，结果均能够明显改善患者的头晕症状，甚至能够缓解患者焦虑抑能够明显改善患者的头晕症状，甚至能够缓解患者焦虑抑郁情绪，但还没有任何一种方法具有特异性，因此在临床郁情绪，但还没有任何一种方法具有特异性，因此在临床上常常是一种或几种治疗方法的组合。上常常是一种或几种治疗方
21、法的组合。2627坐位训练眼训练头运动体位训练坐立训练站立训练行走训练2829坚持药物治疗坚持药物治疗6月后，月后， 前庭康复训练前庭康复训练56.7%22.1%12.0%9.8%3031病例分析病例分析 张XX，女性，65岁 主诉：头晕、不稳7年 既往史既往史：高血压病：高血压病1010年，药物治疗维持年，药物治疗维持 头颅核磁头颅核磁：脑腔梗，脑萎缩：脑腔梗，脑萎缩 31症状特点32体格检查3334诊断诊断持续性姿势持续性姿势-感知性头晕感知性头晕PPPD35361. PPPD作为一种新的疾病独立体，经历了漫长的认识过程作为一种新的疾病独立体，经历了漫长的认识过程 2. 对对PPPD的认识
22、才刚刚起步，需要临床医师在实践中进一的认识才刚刚起步，需要临床医师在实践中进一步总结归纳其临床特点、发病规律及危险因素，其具体的发病步总结归纳其临床特点、发病规律及危险因素，其具体的发病机制尤其是分子病理机制还是一片空白，需要进一步深入研究机制尤其是分子病理机制还是一片空白，需要进一步深入研究 3.PPPD具有慢性病程、症状随时间波动的典型特点具有慢性病程、症状随时间波动的典型特点,其临床其临床诊断目前还是一种排除性诊断，尚缺乏特异性的分子标志物诊断目前还是一种排除性诊断，尚缺乏特异性的分子标志物 4. PPPD目前的治疗方法还没有一种是通用的，这需要在以目前的治疗方法还没有一种是通用的，这需要在以后的临床实践中不断探索和挖掘，也许不久的将来，我们在深后的临床实践中不断探索和挖掘，也许不久的将来，我们在深究其发病的分子机制的同时，可能会发现新的作用靶点，为临究其发病的分子机制的同时，可能会发现新的作用靶点，为临床治疗提供更多选择，更好的为床治疗提供更多选择，更好的为PPPD患者服务。患者服务。 总总 结结3738
