1、第五篇 泌尿系统疾病 第六章 继发性肾病第一节 狼疮性肾炎（lupus nephritis）李 英一掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断二熟悉狼疮性肾炎的治疗原则三了解狼疮性肾炎的病因、发病机制、病理分型及预后讲授目的和要求主要内容概 述发病机制病 理临床表现实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治 疗预 后概 述 狼疮性肾炎（lupus nephritis）是SLE的肾脏损害。约50%以上SLE患者有肾损害的临床表现，肾活检显示肾脏受累几乎为100%。肾衰竭是SLE患者死亡的常见原因。 发病机制免疫复合物形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制。循环免疫复合物沉积及原位免疫复合物形成，可激活补体
2、，造成炎细胞浸润，凝血因子活化及各种炎症介质释放，引起肾脏损伤。 循环免疫复合物沉积1足突 2基底膜 3内皮细胞窗孔原位免疫复合物形成1足突 2基底膜 3内皮细胞窗孔狼疮性肾炎病理表现多种多样，世界卫生组织根据肾小球组织学病变及免疫复合物沉着部位于1982年进行了分型，2003年ISN及RPS又重新进行了修订。病 理终末期硬化型，90肾小球呈球性硬化型膜型，可以合并发生型或型，也可伴有终末期硬化型型弥漫型（累及50%肾小球）：节段增生性；球性增生性；节段增生硬化性；球性增生硬化性；节段硬化性；球性硬化性型 局灶硬化性肾炎 （C）型 活动性伴慢性病变：局灶增生硬化性肾炎 （A/C）型活动性病变：
3、局灶增生型狼疮性肾炎 (A)型局灶型（累及50%肾小球） 型系膜增生型，系膜细胞增生伴系膜区免疫复合物沉积 型系膜轻微病变型，光镜下基本正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积型 病理表现病理分型狼疮性肾炎病理分型 SLE的肾脏损害除累及肾小球外，肾小管-间质和血管也常受累。有间质或血管病变的患者肾脏受损往往较重，预后较差典型的肾小球免疫病理表现为IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q均阳性，称为“满堂亮（full house）”狼疮性肾炎自身病变的进展或经适当治疗后可发生病理类型的改变 左：型狼疮性肾炎（肾小球基本正常，PASM,200)右：型狼疮性肾炎（肾小球系膜细胞和基质轻度增生，PA
4、S,200)左：型狼疮性肾炎（肾小球局灶增生坏死，PASM,200)右：型狼疮性肾炎（肾小球毛细血管内增生，PASM,200)左：型狼疮性肾炎（PASM200) 右：型狼疮性肾炎（PASM100)临床表现狼疮性肾炎的肾脏表现有很大差异，可为无症状性蛋白尿和（或）血尿，或表现为高血压、肾病综合征、急进性肾炎综合征等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭。1. 蛋白尿：是狼疮性肾炎最常见的临床表现，轻重不一，除型外其他病理类型均有蛋白尿，大量蛋白尿常见于重症增生型和/或膜性狼疮性肾炎，少部分型和型患者也可表现为肾病综合征2. 血尿：以镜下血尿多见，持续肉眼血尿或大量镜下血尿主
5、要见于肾小球出现毛细血管襻坏死、有较多新月体形成的患者3. 管型尿：1/3患者尿液中出现管型，且主要为颗粒管型。红细胞管型常见于严重增生型狼疮性肾炎4. 高血压：部分狼疮性肾炎患者可出现高血压，且与肾脏病变程度有关，当存在肾内血管病变时，高血压更常见，甚至发生恶性高血压5.肾衰竭：出现肾小球弥漫性新月体形成、毛细血管襻内广泛血栓、非炎症坏死性血管病变、急性间质性肾炎等病理改变的狼疮性肾炎患者，可并发急性肾衰竭。血清抗磷脂抗体阳性患者易并发血栓，加剧肾功能恶化患者病情未有效控制时，则可进入慢性肾衰竭，多见于型、型+型及型+型狼疮性肾炎 实验室和其他检查 尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、某些自身
6、抗体滴度与狼疮性肾炎的活动和缓解密切相关。肾活检病理改变及活动性评价对狼疮性肾炎的诊断、治疗和判断预后有较大价值。血管硬化纤维素样坏死血管病变间质纤维化肾小管萎缩单个核细胞浸润肾小管坏死水肿肾小管-间质病变 肾小球硬化纤维性新月体陈旧性球囊粘连细胞增生纤维素样坏死多形核细胞浸润/核碎裂细胞性新月体微血栓白金耳样改变苏木素小体肾小球病变慢性化病变活动性病变狼疮性肾炎病理改变的活动性评价 诊断和鉴别诊断 1. 在确诊为SLE的基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿（0.5g/d或+）或管型（可为红细胞、血红蛋白、颗粒等），则可诊断为狼疮性肾炎 2. 狼疮性肾炎易误诊为原发性肾小球疾病，可通过有无多
7、系统、多器官受累表现，多次检查血中ANA、抗dsDNA、抗Sm抗体阳性等可资鉴别治 疗目前狼疮性肾炎尚无统一的治疗方案，以控制狼疮活动、阻止肾脏病变进展、最大限度地降低药物副作用为主要目的。应根据临床表现、病理特征及疾病活动程度制定个体化治疗方案，同时应重视其肾外损害的治疗。 （一）轻度肾脏损害：1.尿蛋白1g/d2.尿沉渣无活动性变化3.血压、肾功能正常4.病理表现为型或型仅给予对症治疗，无需特殊处理，但要注意控制肾外狼疮病变活动。 1. 无临床和严重组织学病变活动的型患者，可继续给予对症治疗或小剂量糖皮质激素和/或环磷酰胺，以控制狼疮病变活动, 阻止病理类型进展2. 如有弥漫性节段性肾损害
8、、大量蛋白尿、活动性尿沉渣（主要指明显血尿）和血肌酐升高者，治疗同弥漫增殖性狼疮性肾炎（二）局灶增生性狼疮性肾炎1. 应给予积极治疗，处于急性期者应先给予诱导疗法，待病情稳定，转入维持治疗2. 活动性型伴近期肾功能显著恶化者，可使用甲泼尼龙15mg/（kgd）静脉滴注冲击治疗，1次/日，3次为一疗程，一般不超过3个疗程。冲击后常规激素治疗，泼尼松1mg/（kgd）8周，此后逐渐减量，直至510mg/d维持（三）弥漫增殖性和严重局灶增殖性狼疮性肾炎 3. 目前认为，环磷酰胺冲击（0.51g/m2/月，共6个月）联合静脉应用甲泼尼龙（1g/m2）是治疗重症狼疮性肾炎, 防止进展至肾衰竭的最佳治疗方
9、案4. 对大剂量激素及环磷酰胺治疗无效或不能耐受患者，可用环孢素或吗替麦考酚酯，常与中小剂量泼尼龙联合使用5. 口服吗替麦考酚酯（1.5g，2/d）诱导重症狼疮性肾炎缓解同样有效。6个月诱导阶段后，维持治疗采用吗替麦考酚酯（0.51g，2/d）或硫唑嘌呤（13mg/(kgd)）比持续静脉应用环磷酰胺其药物毒性较小6. 此型中临床表现较轻者是否给予免疫抑制治疗尚有争议，一般认为低剂量糖皮质激素和/或细胞毒药物可防止肾功能进一步受损（四）膜性狼疮性肾炎1. 表现为无症状蛋白尿和肾功能稳定者可给予对症治疗，控制肾外表现2. 肾病综合征者则需使用大剂量糖皮质激素1mg/（kgd）联合免疫抑制剂如环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗3. 环孢素A和他克莫司可用于膜性狼疮性肾炎治疗，但应注意其潜在的肾毒性狼疮性肾炎治疗后虽能缓解，但易复发，且有病情逐渐加重的趋势。近年来由于对狼疮性肾炎诊断水平的不断提高，轻型病例的早期发现以及糖皮质激素和细胞毒药物的合理应用，预后有明显改善，狼疮性肾炎患者10年存活率已提高到80%90%。预 后
