1、神志、瞳孔、皮肤观察与处理神神 志志 即患者的意识状态,指对周围环境和自身状态的识别与觉察能力。 意识清醒状态的维持,依赖于大脑皮质及脑干网状结构功能状态的完整性,当弥漫性大脑皮质或脑干网状结构发生损害或功能抑制时,都可以引起意识障碍。患者意识状态评估患者意识状态评估u意识清楚u嗜睡u昏睡u浅昏迷u深昏迷 意识清楚:对外界刺激有正常反应,对周围环境(时间、地点、人物)有健全的定向力,对事物有正确的理解判断力。 嗜睡:为病理性的睡眠状态,但能唤醒,唤醒后的正确回答问题,不问时又入睡。 昏睡:强呼或强刺激后方能叫醒,醒后回答问题含糊,反应与判断多不正确。 浅昏迷:不能被叫醒。意识活动与精神活动消失
2、,对较强的疼痛刺激(如按压眶上神经),可出现表情或运动反应。 深昏迷:对任何强烈刺激均无 反应。 特殊意识状态: 意识模糊:又称反应性迟钝状态,病人对外界反应迟钝,思维缓慢,注意、记忆、理解都有困难,对时间、地点、人物有定向障碍。 谵妄状态:在意识模糊基础上伴有知觉障碍,出现恐怖性错觉和幻觉,不协调性精神运动性兴奋。意识障碍的原因很多:中枢神经系统感染性疾病, 如脑膜炎、肺炎、囊肿;脑血管疾病,如脑出血、脑 梗死、SAH;颅脑外伤、颅内肿瘤; 中毒,如乙醇、一氧化碳中毒; 重要脏器系统疾病,如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。 其它,如癫痫、晕厥、中暑等。瞳 孔 是血管膜
3、的前部,位于角膜后方,为冠状位圆盘形虹膜中央有一圆孔称瞳孔。 正常情况下位置居中,边缘整齐,两侧等大等圆。普通光线下,正常瞳孔的直径一般为25mm,大于5mm为瞳孔扩大,直径小于2mm为瞳孔缩小。虹膜内有两种不同方向的平滑肌:一种是环形,环绕在瞳孔周围,收缩时使瞳孔缩小,称瞳孔括约肌,受动眼N支配 ;另一种是辐射状,收缩时使瞳孔开大,称瞳孔开大肌,受交感N支配。 观察瞳孔时要注意其大小、形状,双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视,用手电光从侧面照射瞳孔,正常瞳孔应缩小,当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩(直接对光反应),同时也使另一侧瞳孔收缩(间接对光反应)。瞳孔直接对光放射迟钝或
4、消失,表示视N受损,直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。 除眼疾以外,瞳孔的大小变化常见于以下病理情况: 双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧、阿托品毒及濒死状态等; 一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等;双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血,有机磷农药、氯丙嗪、吗啡及碱中毒等;单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感N麻痹等。 注意:注意: 主诉头痛、呕吐时; 患者由安静转为躁动,或由躁动转为安静; 鼾声呼吸时应密切注意观察神志瞳孔变化; 按意识障碍由浅变深(嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷)瞳孔对光反射变迟钝或消失及大小异常时(特别是一侧瞳孔进行性散大)及时报告医生处理。皮 肤
5、评估皮肤时应仔细检查皮肤的色泽、温度、湿润度、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。今天重点讲: 1、颜色:肤色因不同种族,不同人而异。 苍白:皮肤黏膜苍白,常见于休克或贫血患者,由于血红蛋白减少所致。 发绀:皮肤黏膜呈青紫色,主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致缺氧。 发红:由于毛细血管扩张充血,血液速度加快及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性疾病; 黄疸:皮肤、黏膜发黄,由于血中胆红素浓度增加所致,多见于胆道阻塞等疾病。 2、湿度:皮肤的湿度与汗腺的分泌功能、气温及湿度的变化有关系,在气温高、湿度大的环境中出汗增多。异常情况如疾
6、病肺结核有盗汗,应激情况时(如休克、低血糖、精神高度紧张时)交感神经兴奋,汗液异常分泌。 3、压疮各期的皮肤评估: 期淤血红润期: 局部受压,血液循环障碍,皮肤出现红、肿、热、痛或麻木,解除压力30分钟后,皮肤颜色不能恢复正常,此期可逆行性改变。 期炎性浸润期: 局部静脉淤血,皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死,受压部位呈紫红色,皮下产生硬结,常有水泡形成。 期浅度溃疡期:水泡逐渐扩大、破溃,全层皮肤破坏,可深及皮下组织和深层组织,水泡扩大、破溃、有黄色渗出液或脓液覆盖。 期坏死溃疡期:坏组织侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨面,脓液多,坏死组织发黑。 注意:对受压骨突处、石膏固定边缘、颈托边缘处皮肤注意保护、观察,对消瘦、肥胖、使用激素、腹泻患者皮肤重点观察。 护士是传播爱的事业,是美丽的事业,伟大的事业,护士工作最能体现人与人之间的关怀,促进社会的和谐。谢谢大家!