1、 深静脉血栓的预防 骨伤骨伤科科 1 1、概念、概念2 2、形成因素、形成因素3 3、预防要点、预防要点 下肢深静脉血栓形成（下肢深静脉血栓形成（DVTDVT）：是指血）：是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，液在下肢深静脉系统内不正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种阻塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。疾病。发病机理 症状来源于症状来源于血管壁周围组织的炎症血管壁周围组织的炎症 静脉回流障碍静脉回流障碍疼痛疼痛-Homans-Homans征阳性征阳性肿胀肿胀-股青肿、股白肿股青肿、股白肿全身非特异性反应：发热、心悸、血象增全身非特异性反应：发热、心悸、血象增高高浅静脉曲张浅静脉曲张但8
2、0%患者可以无症状 病例资料一 患者张某患者张某 男男 4242岁岁 左髌骨骨折左髌骨骨折2014-3-92014-3-9入院，入院，3 3月月1313日手术，日手术，3 3月月2121日出院，出院后日出院，出院后2 2周左下肢出现浮肿，周左下肢出现浮肿，4 4月月7 7日再次入院，下日再次入院，下肢彩超示：下肢深静肢彩超示：下肢深静脉栓塞。脉栓塞。患者刘某 男 76岁 因左股骨粗隆骨折于2014-8-11入院，入院时患者左下肢肿胀明显，本院下肢彩超示：下肢深静脉栓塞。 病病 例例 资资 料料 二二 高 危 人 群高危人群如果没有预防措施高危人群如果没有预防措施, ,患小腿患小腿DVTDVT的
3、机会为的机会为20%80% 20%80% 髋部骨折及术后髋部骨折及术后下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带原发下肢血管疾病原发下肢血管疾病高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有心功能不全和以往有DVTDVT形成史形成史相 关 因 素血流淤滞：血流淤滞：瘫痪、手术麻醉、长期卧床瘫痪、手术麻醉、长期卧床血管壁损伤：血管壁损伤：机械性损伤（静脉穿刺、手术损伤血机械性损伤（静脉穿刺、手术损伤血管、长期捆扎）和化学性损伤（输注各种刺激性或高渗管、长期捆扎）和化学性损伤（输注各种刺激性或高渗的溶液）的溶液）血液的高凝状态：血液的高凝状
4、态：手术、外伤、输血等引起手术、外伤、输血等引起 类 型周围型周围型：小腿小腿中央型：中央型：髂骨髂骨混合型：混合型：周围型向周围型向近心侧发展、中央型近心侧发展、中央型向远心侧发展向远心侧发展更新理念：院内筛查极其必要院内预防肺栓塞的工作基点应该前移，决不能等待病人肢体院内预防肺栓塞的工作基点应该前移，决不能等待病人肢体肿胀后才进行肿胀后才进行DVTDVT的检查，而应该对于高危病人群体进行的检查，而应该对于高危病人群体进行广泛筛查，一则尽早的发现潜在的、无症状的广泛筛查，一则尽早的发现潜在的、无症状的DVTDVT患者，患者，加以肺栓塞预防，二则及时对加以肺栓塞预防，二则及时对DVTDVT阴性
5、的高危患者进行阴性的高危患者进行DVTDVT的一级预防的一级预防抗凝及物理预防抗凝及物理预防。DVT高危因素的临床评分（高危3）肿瘤肿瘤 1 1瘫痪、或近期下肢石膏固定瘫痪、或近期下肢石膏固定 1 1近期卧床近期卧床33天，或大手术后天，或大手术后1212周内周内 1 1沿深静脉走行的局部压痛沿深静脉走行的局部压痛 1 1整个下肢的水肿整个下肢的水肿 1 1与健侧相比，小腿肿胀与健侧相比，小腿肿胀3cm 13cm 1既往有既往有DVTDVT病史病史 1 1凹陷性水肿凹陷性水肿 1 1有浅静脉的侧枝循环有浅静脉的侧枝循环 1 1其它诊断（可能性大于或等于其它诊断（可能性大于或等于DVTDVT）
6、2 2血栓一旦形成血栓一旦形成 往往造成严重后果往往造成严重后果DVT防治关键：主动预防1 1、如何及早发现潜、如何及早发现潜在的在的DVTDVT病人？病人？2 2、如何防范肺栓塞？、如何防范肺栓塞？ 守株待兔？守株待兔？ 主动主动出击？出击？ 认知能力的提高：经历了一个多世纪为什么我们看到的DVT那么少？70%70%的致死性的致死性 PE PE死死后才能被发现后才能被发现25%25%的会发生猝死的会发生猝死1 1提高认知水平：薄弱环节管理DVTDVTDVTDVT 健 康 教 育将将DVTDVT防范列为出入院教育内容，以防范列为出入院教育内容，以图片、图片、文字文字等通俗易懂的形式向患者及家属
7、讲等通俗易懂的形式向患者及家属讲解预防解预防DVTDVT的重要性、方法等。有针对性的重要性、方法等。有针对性地建议患者改善生活方式，戒烟戒酒。地建议患者改善生活方式，戒烟戒酒。 预防措施（一） 基础预防基础预防 1 1、手术操作轻柔、精细；使用止、手术操作轻柔、精细；使用止血带规范，避免损伤血管内膜。血带规范，避免损伤血管内膜。 2 2、避免在同一静脉和部位反复穿刺，、避免在同一静脉和部位反复穿刺，尽量使用留置针，慎用刺激性强的药尽量使用留置针，慎用刺激性强的药物，避免在下肢静脉输液，避免静脉物，避免在下肢静脉输液，避免静脉内膜损伤。内膜损伤。 基础预防基础预防 3 3、术中和术后适当补充液体
8、，纠正脱水，、术中和术后适当补充液体，纠正脱水，维持水电解质平衡，防止血液浓缩。维持水电解质平衡，防止血液浓缩。 4 4、保持患肢高于心脏水平、保持患肢高于心脏水平202030cm30cm，髋膝，髋膝关节轻度屈曲，不在腘窝下垫枕。关节轻度屈曲，不在腘窝下垫枕。 预防措施（一） 预防措施（一） 基础预防基础预防 5 5、手术后患者回到病房即被动进手术后患者回到病房即被动进行肌肉按摩和踝关节屈背伸运动；麻醉行肌肉按摩和踝关节屈背伸运动；麻醉消失后鼓励患者主动翻身、深呼吸及咳消失后鼓励患者主动翻身、深呼吸及咳嗽，进行踝泵、股四头肌等长收缩运动；嗽，进行踝泵、股四头肌等长收缩运动；拔除引流管后尽早下床
9、，主动进行髋关拔除引流管后尽早下床，主动进行髋关节的屈伸及行走训练。节的屈伸及行走训练。 预防措施（一）基础预防基础预防 6 6、术后、术后1 1天、天、1 1周、周、2 2周动态监测周动态监测D2D2聚体及双下聚体及双下肢彩色肢彩色B B超。如出现下肢肿胀随时检查。超。如出现下肢肿胀随时检查。 7 7、饮食护理：清淡易消化的饮食，多吃新鲜蔬菜、饮食护理：清淡易消化的饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，每日饮水量达水果，每日饮水量达1500ml1500ml以上。以上。 8 8、不穿过紧衣裤，避免血液瘀滞。、不穿过紧衣裤，避免血液瘀滞。 预防措施（二） 物理预防物理预防 1 1、患肢使用足底静脉泵和梯度、
10、患肢使用足底静脉泵和梯度压力袜，术后第六天使用足底静脉泵，压力袜，术后第六天使用足底静脉泵，每天每天2 2次，每次次，每次3030分钟。分钟。大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHg间歇加压式静脉泵在间歇加压式静脉泵在DVTDVT中的应用中的应用 工作原理工作原理 间歇加压式静脉泵是模仿行走式的自然循间歇加压式静脉泵是模仿行走式的自然循环过程环过程1 1 5 5 秒快速充气可将秒快速充气可将 45 mmHg45 mmHg的的充气压作用于足底静脉丛，与行走时脚掌充气压作用于足底静脉丛，与行走时脚掌承受重力过程相似。承受重力过程相似。人的足底静脉丛是一人的足底静
11、脉丛是一个有效的静脉泵，它个有效的静脉泵，它的压力可将血液泵回的压力可将血液泵回心脏，但当病人卧床心脏，但当病人卧床时这种有效的循环运时这种有效的循环运动就停止了动就停止了使用间歇加压式静使用间歇加压式静脉泵，将血液泵回脉泵，将血液泵回心脏，促进下肢血心脏，促进下肢血液循环，有效的防液循环，有效的防止下肢深静脉血栓止下肢深静脉血栓(DVT)(DVT)的发生的发生 预防措施（二）物理预防物理预防 2 2、术前及术后均可使用中医护理技术术前及术后均可使用中医护理技术-中药离子透药疗法，以达到消肿止痛、中药离子透药疗法，以达到消肿止痛、促进血液回流加速，防止血液瘀滞。促进血液回流加速，防止血液瘀滞。
12、 预防措施（三）药物预防药物预防 可采用中西结合药物方法：主要可采用中西结合药物方法：主要用于降降低血液的高凝性，可分口服、外用于降降低血液的高凝性，可分口服、外用、注射三种。用、注射三种。 预防措施（三）药物预防药物预防 1 1、口服抗凝药物：阿司匹林、口服抗凝药物：阿司匹林、潘生丁、潘生丁、 华法林结合我院制剂服用上肢方、下肢方、华法林结合我院制剂服用上肢方、下肢方、脊柱方等活血化瘀、行气止痛之中药，脊柱方等活血化瘀、行气止痛之中药， 2 2、外用：患肢肿胀者可采用我院、外用：患肢肿胀者可采用我院特制中药消肿止痛膏外敷。特制中药消肿止痛膏外敷。 预防措施（三）药物预防药物预防 3 3、注射
13、制剂：小剂量肝素和右旋、注射制剂：小剂量肝素和右旋糖酐，抗凝药物一般术后糖酐，抗凝药物一般术后12122424小时应用，小时应用，使用时间至少使用时间至少1010天。应用期间应密切观察患天。应用期间应密切观察患者口腔黏膜和牙龈有无出血，大小便颜色以者口腔黏膜和牙龈有无出血，大小便颜色以及伤口渗血情况，定期监测凝血功能有无异及伤口渗血情况，定期监测凝血功能有无异常。但脊髓损伤患者急性期（常。但脊髓损伤患者急性期（36h36h内）术前内）术前12h12h至术后至术后2424小时内不建议使用药物预防，小时内不建议使用药物预防，有增加椎管内血肿危险。有增加椎管内血肿危险。 最佳的治疗方案最佳的治疗方案
14、每天间歇性充气泵压迫治疗两次，每次每天间歇性充气泵压迫治疗两次，每次1515分钟以上；分钟以上；气泵压迫治疗后穿戴压力中级以上的弹力袜；气泵压迫治疗后穿戴压力中级以上的弹力袜；口服利伐沙班一天一次，每次一片。口服利伐沙班一天一次，每次一片。有急性血栓形成的病人需要使用肝素和华法林，行抗凝治有急性血栓形成的病人需要使用肝素和华法林，行抗凝治疗。疗。每每6 6个月复查深静脉个月复查深静脉B B超了解再通情况，一年后复查髂静脉超了解再通情况，一年后复查髂静脉C T.C T. 结 论评估预防早期发现参与治疗降低DVT的发生率 思 考 1 1、DVTDVT的类型？的类型？ 2 2、一例髋关节置换术后的病人，术后第一天，在预防、一例髋关节置换术后的病人，术后第一天，在预防DVTDVT方面我们给予哪些护理及健康宣教？方面我们给予哪些护理及健康宣教？
