1、消化性溃疡消化性溃疡(Peptic ulcer)溃疡糜烂定定 义义主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡流行病学流行病学 消化系统最重要常见病消化系统最重要常见病, 10%, 10%人一生中患过此病人一生中患过此病 病因和发病机制病因和发病机制CO2 +H2O HCO3 HCO3 HCO3 HCO3pH 2pH 3pH 4pH 5pH 6pH 7H+H+H+H+黏 液碳酸氢盐上皮细胞血流毛细血管黏膜下动脉胃 腔胃黏膜屏障模式图胃黏膜屏障模式图PGEEGF胃酸、胃蛋白酶幽门螺杆菌幽门螺杆菌Helicobacter pylori, HpHp是是PU的重要病因的重要病因
2、证据证据Hp在在PU患者的检出率患者的检出率1成功根除成功根除Hp后溃疡复发率后溃疡复发率2多因素(吸烟、遗传)Hp感染胃酸分泌增加生长抑素/胃泌素调节失常胃慢性Hp感染十二指肠胃上皮化生Hp十二指肠定植碳酸盐分泌减少十二指肠炎DUHp在在DU发病机制中的作用假说发病机制中的作用假说环氧合酶环氧合酶(COX)(COX)同功酶同功酶花生四烯酸花生四烯酸COX-1组织型组织型COX-2诱导型诱导型NSAIDs前列腺素前列腺素NSAIDs是是PU的笫二大病因的笫二大病因(-)(-)前列腺素前列腺素正常胃肠道正常胃肠道 生理功能生理功能炎症部位炎症部位炎症反应炎症反应胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶l“无
3、酸、无溃疡无酸、无溃疡” - - 胃酸在溃疡形成中的决定性作用胃酸在溃疡形成中的决定性作用l一般在粘膜防御和修复功能破坏时产生一般在粘膜防御和修复功能破坏时产生 ( (例外例外: : 胃泌素瘤胃泌素瘤) )消化性溃疡的病因和发病机制消化性溃疡的病因和发病机制诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断l症状是重要临床线索症状是重要临床线索 上腹痛上腹痛: 慢性过程慢性过程 周期性发作周期性发作 节律性疼痛节律性疼痛 (注意注意: 无症状性溃疡、症状不典型无症状性溃疡、症状不典型)特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡l复合溃疡复合溃疡l幽门管溃疡幽门管溃疡l球后溃疡球后溃疡l巨大溃疡巨大溃疡l老年人消化性溃
4、疡老年人消化性溃疡l无症状性溃疡无症状性溃疡l确诊有赖胃镜检查确诊有赖胃镜检查: 可以观察、活检、可以观察、活检、Hp检测检测lX线钡餐检查发现龛影也有确诊价线钡餐检查发现龛影也有确诊价值值 诊断准确性不如胃镜检查诊断准确性不如胃镜检查溃疡胃镜图溃疡胃镜图DUGUX线钡餐检查线钡餐检查-龛影龛影(溃疡直接征象溃疡直接征象)l 侵入性侵入性(胃粘膜活检标本胃粘膜活检标本) 组织学组织学 Hp培养培养 快速尿素酶试验快速尿素酶试验l 非侵入性非侵入性 13C或或14C尿素呼气试验尿素呼气试验 粪便粪便Hp抗原检测抗原检测 血清学检查血清学检查Hp检测检测(常规常规)HistologyCulture
5、Sensitive ResistantRapid Urease Test13C Urea Breath Test (UBT)鉴别诊断鉴别诊断l有上腹痛症状疾病鉴别有上腹痛症状疾病鉴别 肝胆胰疾病、功能性消化不良肝胆胰疾病、功能性消化不良l胃镜检查见到胃、十二指肠溃疡时胃镜检查见到胃、十二指肠溃疡时: 胃良、恶性溃疡的鉴别胃良、恶性溃疡的鉴别 胃泌素瘤胃泌素瘤(Zolinger(Zolinger-Ellison syndrome)-Ellison syndrome)活检是确诊的依据活检是确诊的依据胃溃疡胃溃疡胃癌胃癌胃良、恶性溃疡的鉴别胃良、恶性溃疡的鉴别并发症并发症l出血出血 (详见上消化道出
6、血详见上消化道出血) 最常见并发证,上消化道大出血最常见病因 临床表现, 诊断和治疗原则l穿孔穿孔 (详见外科学详见外科学)l幽门梗阻幽门梗阻l癌变癌变 (GU, 1%)幽门梗阻幽门梗阻 (DU、幽门管溃疡、幽门管溃疡)l暂时梗阻暂时梗阻(功能性功能性) vs 慢性梗阻慢性梗阻(瘢痕性瘢痕性)l呕吐物为发酵宿食呕吐物为发酵宿食l清晨空腹清晨空腹: 震水音、空腹胃液量震水音、空腹胃液量200mll胃镜或胃镜或X线钡餐证实线钡餐证实l水电解质平衡紊乱、营养不良水电解质平衡紊乱、营养不良治治 疗疗目的目的l消除病因消除病因 ( (根除根除Hp、停用、停用NSAIDs) )l缓解症状、促进溃疡愈合缓解
7、症状、促进溃疡愈合( (抗溃疡药物抗溃疡药物) )l防止复发、防治并发症防止复发、防治并发症一、一般治疗一、一般治疗 戒烟等戒烟等二、治疗消化性溃疡的药物及其应用二、治疗消化性溃疡的药物及其应用l主要起缓解症状及促进溃疡愈合作用主要起缓解症状及促进溃疡愈合作用l常与根除常与根除Hp治疗配合使用治疗配合使用l有些病例需长期使用以预防溃疡复发有些病例需长期使用以预防溃疡复发抑酸药物作用机制示意抑酸药物作用机制示意图图药物种类药物种类 常用药物常用药物 推荐治疗剂量推荐治疗剂量抑制胃酸药物抑制胃酸药物碱性抗酸剂 氢氧化铝、铝碳酸镁等 (antacid) 及其复方制剂H2受体拮抗剂 西咪替丁 800m
8、g qN或400mg bid (H2RA) 雷尼替丁 300mg qN或150mg bid 法莫替丁 40mg qN或20mg bid 尼扎替丁 300mg qN或150mg bid质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg qd (PPI) 兰索拉唑 30mg qd 潘托拉唑 40mg qd 雷贝拉唑 10mg qd(国外推荐剂量20mg qd) 埃索美拉唑 20mg qd保护胃粘膜药物保护胃粘膜药物硫糖铝 硫糖铝 1g qid前列腺素类药物 米索前列醇 200g qid含铋化合物 胶体次枸橼酸铋 120mg qid治疗消化性溃疡药物治疗消化性溃疡药物 三、根除三、根除Hp治疗治疗 凡凡Hp阳性的消化
9、性溃疡阳性的消化性溃疡, 无论是初发无论是初发 或复发、无论是活动或静止、无论有或复发、无论是活动或静止、无论有 无并发症无并发症, 均应予根除均应予根除Hp治疗治疗质子泵抑制剂质子泵抑制剂 雷尼替丁枸橼雷尼替丁枸橼 酸铋（酸铋（RBC） 两种抗生素两种抗生素胶体铋胶体铋阿莫西林阿莫西林, 克拉霉素克拉霉素, 四环素四环素, 甲硝唑甲硝唑, 呋喃唑酮呋喃唑酮+( (一一) )治疗方案的选择治疗方案的选择( (根除率高根除率高):):三联三联根除根除Hp三联疗法方案举例三联疗法方案举例l奥美拉唑奥美拉唑 20mg b.i.d20mg b.i.d + +l克拉霉素克拉霉素 500mg b.i.d5
10、00mg b.i.d + +l阿莫西林阿莫西林 1000mg b.i.d1000mg b.i.d 7 7天天下列患者需要完成下列患者需要完成常规疗程常规疗程：l有并发症的溃疡有并发症的溃疡l溃疡大、复发频者溃疡大、复发频者l根除根除Hp治疗结束后症状未有效缓解者治疗结束后症状未有效缓解者( (二二) )根除根除HpHp治疗结束后的抗溃疡治疗治疗结束后的抗溃疡治疗( (三三) )根除根除HpHp治疗后复查治疗后复查停抗停抗HpHp药药4 4周以上复查周以上复查l首选首选13C或或14C尿素呼气试验尿素呼气试验l有并发症的消化性溃疡、有并发症的消化性溃疡、GU无论有无并发症无论有无并发症需要胃镜复
11、查了解溃疡是否溃合需要胃镜复查了解溃疡是否溃合四、四、NSAID溃疡的防治溃疡的防治治疗治疗l停用停用NSAID，予常规，予常规H2RA或或PPI治疗治疗l不能停用不能停用NSAID者，予者，予PPI治疗治疗, 且于溃疡愈合且于溃疡愈合后还要长程维持治疗后还要长程维持治疗lHp阳性者，同时根除阳性者，同时根除Hp (NSAID(NSAID和和HpHp是引起溃疡的两个独立因素是引起溃疡的两个独立因素) )预防预防下列患者应常规预防下列患者应常规预防:l溃疡病史溃疡病史l高龄或有严重伴随病高龄或有严重伴随病l同用糖皮质激素或抗凝剂同用糖皮质激素或抗凝剂(包括低剂量Asprin)预防方法预防方法:P
12、PI或米索前列醇常量或米索前列醇常量(续)五、溃疡复发的预防五、溃疡复发的预防下列患者宜考虑长程维持治疗下列患者宜考虑长程维持治疗:l不能停用不能停用NSAIDNSAID者者lHpHp未根除未根除lHpHp已根除已根除, ,又溃疡复发，又溃疡复发，HpHp仍阴性，无仍阴性，无NSAIDNSAID服用服用史（非史（非Hp Hp 、非非NSAIDNSAID溃疡）溃疡）l高龄，严重伴随病者高龄，严重伴随病者预防方法预防方法: H2RA或PPI成功根除成功根除HpHp及彻底停用及彻底停用NSAIDNSAID可预防大部分溃疡复发可预防大部分溃疡复发六、外科手术指征六、外科手术指征少数有并发症者少数有并发
13、症者:l大出血内科治疗无效大出血内科治疗无效l急性穿孔急性穿孔l瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻l胃溃疡疑有癌变胃溃疡疑有癌变l(正规内科治疗无效的顽固性溃疡正规内科治疗无效的顽固性溃疡)PU的主要病因? 发病机制的关键?如何作出如何作出PU的诊断的诊断?l慢性过程、周期性发作的节律性上腹痛慢性过程、周期性发作的节律性上腹痛l胃镜胃镜(或或X线钡餐线钡餐)确诊确诊l同时检测同时检测Hp 什么情况下什么情况下PU出现不典型的临床表现出现不典型的临床表现?l特殊类型的溃疡特殊类型的溃疡 复合溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年人消化性复合溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年人消化性溃疡、无症状性溃疡溃疡、无症状性
14、溃疡l有并发症的溃疡有并发症的溃疡PU的常见并发症的常见并发症?l出血出血 (详上消化道出血详上消化道出血)l穿孔穿孔 (详外科学详外科学)l幽门梗阻幽门梗阻l癌变癌变 (GU, 1%)一个有合并出血病史的年青一个有合并出血病史的年青DU患者患者, Hp阳性阳性, 如何治疗如何治疗?l根除根除Hp(如如PPI+Amo+Cla, 1w)l继续抗溃疡药物治疗继续抗溃疡药物治疗(如奥美拉唑如奥美拉唑20mg qd, 2w)l胃镜复查溃疡愈合胃镜复查溃疡愈合l停药停药4w, 13C尿素呼气试验阴性尿素呼气试验阴性一个需长期服用一个需长期服用NSAID的的GU患者患者,Hp阳性阳性, 如何治疗如何治疗?l根除根除Hp(如如PPI+Amo+Cla, 1w)l继续继续PPI治疗治疗(如奥美拉唑如奥美拉唑20mg qd, 4w)l胃镜复查溃疡愈合胃镜复查溃疡愈合l继续继续PPI长程维持治疗以预防溃疡复发长程维持治疗以预防溃疡复发(如奥美拉如奥美拉唑唑20mg qd)谢谢 谢谢 大大 家家!
