1、 消化道出血消化道出血 gastrointestinal hemorrhage上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 上消化道出血上消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。出血，常表现为呕血和便血。 上消化道出血上消化道出血胃胃肝胆肝胆胰腺胰腺食管食管十二指肠十二指肠下消化道出血下消化道出血下消化道出血下消化道出血常表现为便血常表现为便血小肠小肠结肠结肠直肠直肠肛管肛管 上消化道出血上消化道出血 Upper gastrointestinal hemorrhage 下消化道出血下消化道出血 lower gastrointestinal h
2、emorrhage 一、概述一、概述 二、病因二、病因 三、临床表现三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断 五、治疗五、治疗 六、思考题六、思考题上消化道出血上消化道出血 上消化道出血上消化道出血 一、病因一、病因 二、临床表现二、临床表现 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 四、治疗四、治疗 上消化道大量出血上消化道大量出血出血部位：出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1000ml或或循环血量的循环血量的20%。临床表现
3、：呕血、黑粪、临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭急性失血性周围循环衰竭。 一、病一、病 因因 （EtiologyEtiology） （一）上消化道疾病（一）上消化道疾病1、食管疾病、食管疾病 2、胃十二指肠疾病、胃十二指肠疾病 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病 食管溃疡食管溃疡食管炎食管炎食管癌食管癌食管异物损伤食管异物损伤胃角溃疡胃角溃疡胃体溃疡射血胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血十二指肠
4、球部溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球十二指肠球部对吻溃疡部对吻溃疡十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血胃癌胃癌胃息肉胃息肉胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃毛细血胃毛细血管扩张症管扩张症十二指肠炎十二指肠炎钩虫病钩虫病（二）门静脉高压（二）门静脉高压门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病 （三）上消化道邻近器官（三）上消化道邻近器官或组织的疾病或组织的疾病 1、胆道出血、胆道出血2、胰腺疾病、胰腺疾病 3、主动脉瘤破入食管、胃、主动脉瘤破入食管、胃或十
5、二指肠或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入、纵隔肿瘤或脓肿破入食管食管 （四）全身性疾病（四）全身性疾病1、血管性疾病、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血热、钩体病等、急性感染：流行性出血热、钩体病等 4、尿毒症、尿毒症5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡应激性溃疡6、结缔组织病、结缔组织病7、抗凝剂过量等、抗凝剂过量等常见的出血病因：常见的出血病因： 消化性溃疡消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 胃癌胃癌Clinical prese
6、ntation二、临床表现二、临床表现 1、呕血与黑粪：特征性表现、呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快， 亦可有呕血亦可有呕血。 呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 胃酸胃酸 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁2、失血性周围循环衰竭表现、失血性周围
7、循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、 血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、 面色苍白、面色苍白、唇发唇发 绀、呼绀、呼 吸急促、血压下降、吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。脉细速、尿少等。 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。 3、血像变化、血像变化（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数）网织红细胞数（3）WBC数数 4、发热：、发热：34天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有
8、肾脏病变肾衰竭肾衰竭 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 Diagnosis anddifferential diagnosis （一）上消化道出血诊断的确立（一）上消化道出血诊断的确立 （二）出血量的估计（二）出血量的估计 （三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断 （四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断（一）上消化道出血诊断的确立（一）上消化道出血诊断的确立 1 1、诊断根据、诊断根据 （1）呕血、黑粪）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC2、鉴别诊断、鉴别诊断 （1 1
9、）排除消化道出血以外的因素）排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血咯血咯血药物、食物引起的黑粪：如药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。 （2）上消化道大量出血的早期识别）上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。黑粪，有助于早期诊断。（3）区分上消化道出血与下消化道出血）区分上消化道出血与下消化道出血 （二）出血量的估计（二）出血量的估计
10、1、根据临床表现、根据临床表现粪便隐血（）粪便隐血（）黑粪黑粪呕血呕血全身症状全身症状周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml400500ml250300ml/次次50100ml/日日510ml/日日出血量出血量出血量出血量胃内积血胃内积血出血量出血量出血量出血量、根据根据Bp、P动态观察动态观察、根据输血、输液后的患者病情稳定情况、根据输血、输液后的患者病情稳定情况、体位变化：平卧、体位变化：平卧坐位坐位1520mmHg、P10 次次/分分示血容量明显不足，需紧急输血。示血容量明显不足，需紧急输血。120次次/分，伴休克表现分，伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救。示严重大量出血，需积极抢救。、
11、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血，变化：但不能反应早期急性出血，且受出血前有无贫血的影响。且受出血前有无贫血的影响。 （三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断继续出血或再出血征象：继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况：）呕血、黑粪情况：反复呕血，反复呕血， 或黑粪次数增多、或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。 （2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。后无明显改善，或虽暂时好转又恶化。（3）血像变化：）血像变化：H
12、b、RBC继续下降，网织继续下降，网织红细胞持续增高。红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。量足够的情况下）。 （四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断1、病史、体征：初步诊断、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害药物史药物史酗酒史酗酒史应急状态应急状态消化性溃疡消化性溃疡 有肝病史，及肝病、门脉高压表现有肝病史，及肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病门脉高压性胃病
13、消化性溃疡消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎等急性糜烂出血性胃炎等 2、实验室检查、实验室检查肝功能肝功能血常规等血常规等3、胃镜检查、胃镜检查: 最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。 胃底溃疡出血胃底溃疡出血胃角溃疡出血胃角溃疡出血 4 4、钡餐检查、钡餐检查现少用，基本被胃镜检查所替代。现少用，基本被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌仅用于：胃镜检查有禁忌疑病变在降段以下者。疑病变在降段以下者。不愿胃镜检查者不愿胃镜检查者 5 5、其他检查、其他检查 选择性动脉造影选择性动脉造影 小肠镜检查小肠镜检查
14、胶囊内镜等胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血。主要用于原因不明的小肠出血。 四、治四、治 疗疗 TreatmentTreatment 一般急救措施一般急救措施补充血容量补充血容量止止 血血治疗并发症治疗并发症 治疗原发病治疗原发病治治疗疗措措施施 （一）一般急救措施（一）一般急救措施卧床休息卧床休息保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，吸氧吸氧活动性出血时暂禁食活动性出血时暂禁食严密监测：严密监测：Bp、P、R、尿量、尿量、神志、呕血与黑粪量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。等。（二）（二） 迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首
15、。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征：紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降25%）（3）Hb 6 , 是促是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。 H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 西米替丁西米替丁 200 400mg 静注或静滴静注或静滴 Q6h雷尼替丁雷尼替丁 50mg 静注或静滴静注或静滴 Q6h法莫替丁法莫替丁 20mg 静注或静滴静注或静滴 Q12h 用法：奥美拉唑用法：奥美拉唑
16、 40mg 40mg 静注或静滴静注或静滴 Q12hQ12h潘托拉唑潘托拉唑 40mg 40mg 静注或静滴静注或静滴 Q12hQ12h质子泵抑制剂质子泵抑制剂作用：抑制胃酸分泌作用强而持久作用：抑制胃酸分泌作用强而持久, ,不易产生耐药性，有明显止血效果。不易产生耐药性，有明显止血效果。氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid30 50ml Q12h出血控制后改出血控制后改Q46h出血停止出血停止12小时后停药。小时后停药。去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水冰生理盐水100ml，局部止血药局部止血药其他止血药其他止血药 巴曲酶（巴曲酶（ batroxobin ） 维生素维生
17、素K1 止血敏止血敏凝血酶原复合物等。凝血酶原复合物等。（2 2）内）内镜治疗镜治疗 内镜下药物喷洒止血内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血内镜下激光止血 内镜下注射药物止血等内镜下注射药物止血等 内镜下高频电凝止血内镜下高频电凝止血 内镜下药物喷洒止血内镜下药物喷洒止血内镜下微波止血内镜下微波止血内镜下局部注射止血内镜下局部注射止血 （3 3）手术治疗）手术治疗（4 4）介入治疗）介入治疗选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法 治疗并发症治疗并发症 治疗原发病治疗原发病 下消化道出血下消化道出血 一、病因一、
18、病因 二、临床表现二、临床表现 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 四、治疗四、治疗 一、病因一、病因（一）肠道疾病（一）肠道疾病: :恶性肿瘤恶性肿瘤息肉息肉溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、CrohnCrohn病病肠结核肠结核 、肠伤寒、肠伤寒血管病变血管病变憩室（憩室（MeckelMeckel憩室）憩室）肛裂等痔肛裂等痔（二）（二） 全身性疾病全身性疾病结肠息肉结肠癌结肠癌溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎CrohnCrohn病病肠结核肠结核 （2 2）失血性贫血与周围循环衰竭表现）失血性贫血与周围循环衰竭表现（1 1）便血）便血多为鲜红色或暗红色血便多为鲜红色或暗红色血便亦可为柏油样黑便亦可为柏油样
19、黑便二、临床表现二、临床表现 青壮年：多见于肠结核、青壮年：多见于肠结核、CrohnCrohn病、病、 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）下消化道出血的定位和病因诊断（一）下消化道出血的定位和病因诊断1 1、病史：、病史：（1 1）年龄：）年龄：儿童：多见于憩室、肠息肉、肠套叠儿童：多见于憩室、肠息肉、肠套叠感染性肠炎等感染性肠炎等溃疡性结肠炎等溃疡性结肠炎等中老年：多见于大肠癌、缺血性结肠炎等中老年：多见于大肠癌、缺血性结肠炎等 鲜血便：肛门、直肠、乙状结肠出血鲜血便：肛门、直肠、乙状结肠出血便后滴血或喷血：痔、肛裂便后滴血或喷血：痔、肛裂暗红色或柏油样便：右半结肠或小肠出血暗红色或
20、柏油样便：右半结肠或小肠出血粘液脓血便：菌痢、溃疡性结肠炎、直肠癌粘液脓血便：菌痢、溃疡性结肠炎、直肠癌（3 3）粪便性状和颜色）粪便性状和颜色（2 2）出血前病史）出血前病史 （4）伴随症状伴随症状 发热：急性传染病、肿瘤等发热：急性传染病、肿瘤等 急性腹痛：急性出血性死性肠炎、肠套叠急性腹痛：急性出血性死性肠炎、肠套叠等等 皮肤粘膜出血：血液病、钩体病等皮肤粘膜出血：血液病、钩体病等 里急后重：痢疾、直肠炎、直肠癌等里急后重：痢疾、直肠炎、直肠癌等 便后滴血或射血，色鲜红：直肠、肛管疾便后滴血或射血，色鲜红：直肠、肛管疾病病 重点：重点： （1 1）皮肤粘膜检查）皮肤粘膜检查 （2 2）腹
21、部检查）腹部检查 （3 3）肛门、直肠检查）肛门、直肠检查 2、体格检查、体格检查 3、实验室检查 血、尿、粪常规检查，生化检查血、尿、粪常规检查，生化检查 4 4、影像学检查、影像学检查 （1 1）结肠镜检查：首选）结肠镜检查：首选 （2 2）X X线钡灌肠、钡餐检查线钡灌肠、钡餐检查 （3 3）选择性腹腔动脉造影）选择性腹腔动脉造影 （4 4）胶囊内镜检查）胶囊内镜检查 （5 5）小肠镜检查）小肠镜检查 5 5、吞棉线试验、吞棉线试验 6 6、手术探查、手术探查 （二）下消化道出血的诊断步骤 便血便血 明确诊断明确诊断 结肠镜结肠镜 病因不明病因不明 胃镜：与上消化道出血鉴别胃镜：与上消化
22、道出血鉴别 病因不明病因不明 出血停止出血停止 出血不止出血不止 小肠气钡造影小肠气钡造影 腹腔动脉造影腹腔动脉造影 胶囊内镜胶囊内镜 手术探查手术探查 小肠镜小肠镜 四、治疗四、治疗（一）一般急救措施（二）补充血容量（三）止血 1、凝血酶保留灌肠 2、血管活性药物：血管加压素、生长抑素 3、内镜下止血 4、动脉栓塞治疗 5、手术治疗（四）病因治疗 1 1、名词解释：上消化道大量出血、名词解释：上消化道大量出血2 2、上消化道与下消化道出血的常见、上消化道与下消化道出血的常见 病因有哪些？病因有哪些？3 3、如何诊断和处理急性上消化道大、如何诊断和处理急性上消化道大 出血？出血？4 4、病案分
23、析、病案分析思考题思考题 病案分析病案分析李某，男性，李某，男性，30岁，晨起感头晕、乏力，岁，晨起感头晕、乏力，上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往本院。既往体健。本院。既往体健。体查：体查：T 37.5 P128次次/分分 R 24次次/分分Bp 70/50mmHg，神志清楚，精神差，面色苍，神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。 病案分析病案分析双肺呼吸音清晰，心界不大，心率双肺呼吸音清晰，心界不大，心率128次次/分，分，节律齐，未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，无节律齐，未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音18次次/分，移动性分，移动性浊音阴性。四肢冷，膝反射正常。血常规：浊音阴性。四肢冷，膝反射正常。血常规：Hb70g/L，WBC 9.0109/L，N 70% L 30%。 （1）本病最可能的诊断是什么？）本病最可能的诊断是什么？（2）如何进一步检查明确诊断？）如何进一步检查明确诊断？（3）如何治疗？）如何治疗？问题：问题：
